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维持性血液净化患者微炎症状态的临床研究

* 本课题为浙江省科技厅科研基金资助项目(No.2006C33061A 类),杭州市医药卫生科技基金资助项目(No.2006B002)

浙江省杭州市第一医院肾内科 (杭州 310006) 通讯作者

徐群红费晓

王鸣谢祥成朱秋香

!摘要? 目的:观察血液透析患者与腹膜透析患者微炎症状态存在情况,比较两种不同类型血液净化治疗微炎症状态的差别。方法:选择我院透析中心血液透析患者58例,腹膜透析患者49例,健康对照组57例,空腹采取静脉血检测超敏CRP(hs-CRP )、IL-6、IL-8、T N F- ,比较各组数值的情况。结果:血液透析组、腹膜透析组超敏CRP (hs-CRP)、IL -6、T NF - 均高于健康对照组(P <0.05);IL -8均高于对照组,但无统计学差异(P >0.05)。血液透析组与腹膜透析组比较,超敏CR P(hs-CRP)高于腹膜透析组(P <0.05);两组比较IL -6、IL -8、T N F- 均无统计学差异。结论:血液透析、腹膜透析患者均存在较高的微炎症状态,两者相比血液透析患者微炎症状态高于腹膜透析,但腹膜透析患者的前炎症因子与血液透析水平相同。

!关键词? 血液透析腹膜透析微炎症状态

Clinical Study on Micro Inflammatory State in Maintain blood Purification

XU Qunhong,FEI Xiao,W ANG Ming,et al

Dep artment o f Nep hrology Hangz hou First Peop le #s H osp ital,H angz hou (310006)

ABSTRACT Objective:T o compar e wit h the different micro inflammator y states in maintenance hemodialysi s patients and

peritoneal dialysis patients,to compare the differ ence in these tw o g roups.Methods:T his study included 58HD patients and,49PD patients and 57nor mal controls,use hs-CR P,IL-6,I L-8,T NF - wit h empty stomach and venous-blood-detect,and then compare ev er y gr oup #s number.Results:the levels o f inflammatory cytokines (hs -CRP ,IL -6,T NF - )in maintenance hemodialysis patiests and dialysis patients were much higher than those in health control group.IL -8was higher too,but no signifi gance w as found.Hs-CRP in HD pat ients w as hig her than that in PD patients (P <0.05),but ther e w as no significance of IL -6,T NF - ,IL -8.C onclusion:T here ex ists a rasied inflammatory cytokines levels in maintenance hemodialysis patients and PD pa tients,t he inflammatory cytokines(hs-CR P)in HD is higher than in PD,but the proinflammator y cytokines(IL -8,I L -6,T NF - )were in the same level.

KEY WORDS M aintenance hemodialysis Per itoneal dialysis M icr oinflammatory state

维持性血液净化治疗是终末期肾衰竭患者的有效替代治疗方法,包括维持性血液透析和维持性腹膜透析,对其并发症的早期预防,早期干预,是提高患者存活率和延长患者生存期的关键,成为临床普遍关注的重点。2000年Schoming 等

[1]

提出了?微炎症状态%

(m icroinflammatory state)这一概念,认为尿毒症患者存在着反映炎症状态的标志物在血液中浓度的升高,它将预测未来心血管事件发生的风险,被视为预防并发症的关键,对于维持性血液透析患者也具有同样的价值。随后又有报道心血管疾病、感染和营养不良是腹膜透析患者常见并发症,是导致死亡和预后不良的主要原因,与血液透析并发症类似[2]。那么对于两种不同的透析方式微炎症状态有何不同呢?本文通过对常见微炎症因子的检测,观察血液透析患者、腹膜

透析患者及健康者微炎症状态的情况,比较两种不同血液净化治疗方式微炎症状态的差异。

资料与方法

1 一般资料血液透析患者58例,年龄34岁~89岁,透析时间6月~68月;原发病为慢性肾炎21例,糖尿病15例,高血压13例,多囊肾4例,梗阻性3例,痛风2例;均采用碳酸盐透析,日本东丽B3-1.3A 聚砜膜透析器,每周透析2~3次,透析充分性KT/V &1.3。腹膜透析患者49例,年龄45岁~85岁,腹透时间6月~91月;原发病为慢性肾炎22例,糖尿病14例,高血压11例,痛风2例。采用多种透析处方,均使用美国百特公司生产的双联腹透液系统,透析充分性KT/V 均达&1.7/周,Ccr &

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60L?(1.73m3)-1?周-1。健康对照组57例,年龄26岁~84岁。所有入选者在1个月均无感染,心脑血管事件和肿瘤、创伤等。各组基本情况及血红蛋白、血浆白蛋白值见表1。

表1 各组入选者基本情况及血红蛋白、血浆白蛋白值比较 ( x(s)

组别性别(男/女)年龄(岁)透析时间(月)Hb(g/L)Alb(g/L)血液透析组30/2866.3(11.424.5(13.3108.2(9.436.6(3.11腹膜透析组25/24 61(12.7*23.8(12.7119.4(8.634.3(2.96健康对照组27/30 63(12.5*131.6(9.140.1(4.02

2 检测项目与方法腹膜透析患者及健康对照者早晨6点空腹采取静脉血3ml,血液透析患者透析当天早晨6点空腹采取静脉血3ml,用于超敏CRP (hs-CRP)、IL-6、IL-8、TNF- 测定。hs-CRP 仪器为BECKMAN COULTER公司生产的IM MAGE Immunochemistry system(全自动特定蛋白分析仪),采用乳胶增强免疫比浊法。IL-6、IL-8、T NF- 试剂由晶美生物工程(北京)有限公司提供,仪器为BIO-RAD公司生产的Automated EIA Ana lyzer(全自动酶免疫分析仪)。

3 统计学方法数据用( x(s)表示,多个均数间全面比较采用SNK-q检验,多个实验组与对照组比较采用Dunnettc检验,采用SPSS13.0统计软件, P<0.05为有统计学差异。

结果

结果表明,两种透析方式组超敏CRP(hs-CRP)、IL-6、T NF- 均明显高于对照组,有统计学差异(P<0.05);IL-8亦高于对照组,但无统计学差异(P>0.05)。血液透析组与腹膜透析组比较,超敏CRP(hs-CRP)血液透析组明显高于腹膜透析组(P<0.05),而IL-6、IL-8、TNF- 均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组超敏CR P(hs-CRP)、IL-6、IL-8、T NF- 比较 ( x(s)

组别n hs-CRP(mg/L)IL-6(ng/L)IL-8(ng/L)TNF- (ng/L)血液透析组588.05(3.21*#14.65(1.88*30.21(11.3524.26(5.17*腹膜透析组49 3.51(2.69*8.14(2.61*38.48(12.5421.42(6.24*健康对照组57 1.24(0.61 1.25(0.4112.71(4.279.85(2.46 注:与健康对照组比较,*P<0.05;与腹膜透析组比较,#P<0.05

讨论

在Schoming等提出的?微炎症状态%概念中[1],是指患者没有全身或局部急性的临床感染征象,但存在低水平持续的炎症状态,表现为炎症因子的轻度升高,可预示未来心血管事件的发生,具有持续及相对隐匿性的特点,其实质是免疫性炎症。

对于慢性肾衰竭患者在未接受透析治疗时,疾病本身可诱发炎症状态,原因主要有以下几点[3]:(1)尿毒症毒素包括肌酐、尿素、 2-微球蛋白、甲状旁腺素、晚期糖基化终末产物(AAGES)和晚期蛋白氧化产物(APOOS)的积累,均为导致微炎症状态的因素;(2)白细胞介素类(如IL-1、IL-6IL-6、IL-8、IL-10)、T NF- 等与肾脏疾病最密切的细胞因子此时出现急性时相反应,肝脏合成、分泌CRP;(3)高容量负荷;

(4)代谢性酸中毒;(5)贫血。

血液透析患者微炎症状态除尿毒症本身的影响因素外,还存在:(1)透析膜生物不相容性,如Wil helmina等[4]研究发现生物透析膜不相容性是HD过程中急性时相反应蛋白(APP)变化的一种原因,不论使用相容性好的或不好的膜进行H D,其过程中都存在APP动态变化;(2)透析液的污染;(3)血管通路不同类型及其感染。

对于腹膜透析患者也同样存在着它自身的微炎症状态的影响因素,主要表现为:(1)腹膜透析患者的白蛋白水平受到急性时相反应蛋白的影响[5];(2)腹膜暴露于含增塑剂的透析液可激发慢性炎症状态[6];

(3)肠道屏障作用减弱导致肠道内毒素吸收增加;(4)隧道出口、瘘管潜在感染。

国内外学者对腹膜透析患者与血液透析患者的微炎症状态已作了一些对比研究。2004年T eehan 等[7]对血液透析及腹膜透析患者检测CRP并加以对照,结果显示腹膜透析CRP升高率较血液透析低, 75%腹膜透析患者无炎症表现,CRP<10mg,而血液透析患者仅占47%。国内高志军等[8]将CRP作为炎症指标,Scr、Alb、SF、Hb、LP( )作为相关营养、贫血、心血管疾病指标,比较血液透析及腹膜透析组发现,血液透析患者微炎症反应与腹膜透析患者比较有差异,微炎症反应与Alb、Hb、La(a)有关。

本文研究中血液透析和腹膜透析组入选病人在营养状况(血红蛋白、血浆白蛋白)等方面无明显差别,两组透析充分性评估值均达到充分透析,血液透

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析KT/V&1.3,腹膜透析KT/V&1.7/周,Cc r&60L?(1.73m3)-1?周-1[9],结果显示维持性血液净化的两种不同治疗方式微炎症因子超敏CRP(hs-CRP)、炎症性细胞因子(也即前炎症因子)IL-6、IL-8、TNF - 均高于健康对照者,这一结果与国内外一些研究的结果是相符的[10,11],说明血液净化治疗后微炎症仍然存在。这些患者微炎症的存在主要有三方面的原因:尿毒症疾病本身诱导的微炎症因素、透析治疗导致的微炎症因素及潜在的感染因素,对于微炎症因子的检测可以作为观察血液透析、腹膜透析患者心血管疾病、感染和营养不良等常见并发症的发生、预测不良后果的手段之一。

本文对于两种不同透析方式微炎症状态作比较后,发现血液透析组微炎症因子超敏CRP(hs-CRP)高于腹膜透析组,前炎症因子IL-6、IL-8、T NF- 明显差异,说明透析方式对微炎症的影响是存在的,主要表现在对超敏CRP(hs-CRP)的影响,前炎症细胞因子的驱动倾向不变。分析血液透析和腹膜透析治疗对微炎症状态的不同影响因素主要有:(1)透析后残余肾功能因素。腹膜透析较血液透析更利于残余肾功能的保护[12]。据研究表明肾排泄功能与微炎症具有直接相关性,肾功能不良者尿中IL-6水平显著下降[13]。肾小球滤过(GFR)越低,血浆IL-6及CRP水平越高[14]。(2)对中分子毒素清除[10]。(3)贫血程度较轻。血液透析中透析器对血红蛋白的黏附及血路管中消耗的血使血液透析患者贫血加重。

(4)本组治疗采用多种处方、剂量,并不一味的标准CAPD处方,而只要求透析的充分性KT/V均达& 1.7/周,Ccr&60L?(1.73m3)-1?周-1,这就使得腹膜透析患者蛋白质的丢失减少,残余肾功能得到较好保护[15],大部分病人采用DAPD处方,使得腹膜暴露于含增塑剂的透析液时间也相应减少。

通过本研究我们看到,尿毒症患者在维持性血液净化治疗后,无论是血液透析还是腹膜透析,微炎症状态仍明显存在,对微炎症常见因子的检测,可以作为预测血液净化治疗患者心脑血管事件的发生、潜在感染、营养不良等并发症的指标。腹膜透析治疗因其治疗上的一些特点,微炎症状态因子超敏CRP(hs-CRP)与血液透析治疗相比较有差异,和国内外一些学者得出的结论相仿,这也可能是解释腹膜透析患者心脑血管稳定性较血液透析患者好的一个因素,与我们目前提倡的肾替代一体化治疗方案相符。但是腹膜透析患者微炎症状态的前炎症细胞因子,如IL-6、T NF- 仍较高,与血液透析相仿,说明腹膜透析治疗后微炎症驱动倾向较高,随时有可能出现较高的微炎症状态。

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(收稿:2007-07-08 修回:2007-09-14)

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