(完整版)肛肠科常见疾病以及诊疗方案
肛肠科常见疾病及诊疗方案
痔是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成的柔软静脉团。是发生在肛门内外的常见病、多发病。任何年龄均可发病，以20?40岁多见，大多数病人随年龄增长而加重。有关痔的发病机制目前尚无定论，多数学者认为是“血管性肛管垫”，是正常解剖的一部分，只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。
症状与体征：
①便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血，
继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对
诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。
②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期
痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大
便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加
腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。
③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿，感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。
④瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适。
临床分期或分度：根据内痔病变程度可分为：
I度：齿状线上仅可见有半球状以下隆起（早期内痔）。
H度：齿状线上有半球状内痔结节，但无痔脱出（初期内痔）。
川度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自然还纳（中期内痔）。
W度：内痔扩张到齿状线以下的肛管部分，大便时内痔脱出，需手法复法（后期内痔）。
检查方法：
1.直肠指诊内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，较
大内痔可在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。血栓外痔在痔体中心可触及卵圆的血栓，质硬、可活动、有压痛。此外通过直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。
2.肛门镜检查先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、
肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿状线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其部位、大小、数目和形态。原发内痔一般有右前、右后与左中，继发内痔的位置常有变异。以往认为原发性内痔好发于右前、右后、左中与直肠上动脉主要分支，与直肠右前、右后和左中部有关。现代研究认为主要是肛垫呈“ 丫”字型裂沟分为3块，位于右前、右后和左外的原因。
3.吸引器检查对中、晚期有痔脱出史者，可用吸引器
将
痔体吸引于肛门外观察，也可嘱病人排便后不要复位进行观察。
治疗
1.非手术治疗
无症状的痔不需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治
疗为主。
（1）一般治疗适用于绝大部分的痔，包括血栓性和嵌顿性痔的初期。注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动，睡前温热水（可含高锰酸
钾）坐浴等。
(2)局部用药治疗已被广泛采用，药物包括栓剂、膏剂和洗剂，多数含有中药成分。
(3)口服药物治疗一般采用治疗静脉曲张
的药物。
(4)注射疗法对I、H度出血性内痔效果较好；将硬化
剂注射于黏膜下层静脉丛周围，使引起炎症反应及纤维化，从而压闭曲张的静脉；1月后可重复治疗，避免将硬化剂注入黏膜层造成坏死。
(5)物理疗法激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗，较少用。
(6)胶圈套扎套扎痔根部，阻断其血供以使痔脱落坏死；适用于II、山度内痔，对于巨大的内痔及纤维化内痔更适合。
2.手术治疗
(1)手术指征保守治疗无效，痔脱出严重，较大纤维化内痔、注射等治疗不佳，合并肛裂、肛痿等；
(2)手术原则通过手术使脱垂肛垫复位，尽可能保留肛垫的结构，从而术后尽可能少地影响精细控便能力；
(3)术前准备内痔表面有溃疡、感染时，先行通便、温热水坐浴保守治疗，溃疡愈合后再手术；做肠道准备。
(4)手术方式①血栓性外痔剥离术适用于血栓性外痔
保守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者。②传统痔切除术，即外
剥内扎术。③痔环切术(Whitehead术)教科书上的经典术式，易导致肛门狭窄，目前临床很少应用。④PPH手术吻合器痔上
直肠黏膜环切钉合术。为意大利Longo医生所创，1998年开始
推广，主要适用于脱垂型HI-IV 度混合痔、环形痔，以及部分出血严重的II度内痔。PPH治疗脱垂痔的机理：环形切除直肠下端2?3厘米黏膜和黏膜下组织，恢复正常解剖结构，即肛垫回位；黏膜下组织的切除，阻断了痔上动脉对痔区的血液供应，使术后痔体萎缩。PPH 手术与传统痔切除术相比，手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少，但器械的价格较昂贵。
(5)术后处理观察有无并发症发生，注意饮食，保持大便通畅。
肛痿是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、痿管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见
的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。
病因：大部分肛痿由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在
齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛
周皮肤上。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复
发作破溃或切开，形成多个痿管和外口，使单纯性肛痿成为复杂性肛痿。痿管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉
芽组织，后期腔内可上皮化。
肛痿的分类方法很多，简单介绍下面两种：
1 .按痿管位置高低分类
（1）低位肛痿痿管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛痿（只有1个痿管）和低位复杂性肛痿（有多个痿口和痿管）。
（2）高位肛痿痿管位于外括约肌深部以上。可分为高位单
纯性肛痿（只有1个痿管）和高位复杂性肛痿（有多个痿口和痿管）。此种分类方法，临床较为常用。
2.按痿管与括约肌的关系分类
（1）肛管括约肌间型约占肛痿的70%多因肛管周围脓肿引起。痿管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛痿。
（2）经肛管括约肌型约占25%多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛痿。痿管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。
（3）肛管括约肌上型为高位肛痿，较为少见，约占4%痿管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周
皮肤。
(4)肛管括约肌外型最少见，仅占1%多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果。痿管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直肠。这类肛痿常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。
临床表现：痿外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。较大的高位肛痿，因痿管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，痿管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是痿管的临床特点。
检查：确定内口位置对明确肛痿诊断非常重要。肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及索样痿管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛痿时有造成假性通道的可能，宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入亚甲蓝溶液1?2ml，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置；碘油痿管造影是临床常规检查方法。
治疗：肛痿不能自愈。不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，因此必须手术治疗。治疗原则是将痿管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术方式很多，手术应根据内口位置的高低、痿管与肛