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医院感染管理领导小组的通知

医院为了加强院内感染的控制减少病员在院内发生医院性感染经院管理委员会研究决定现特成立感染管理领导小组组长

职责制订全院感染控制规划及管理制度搞好卫生院感染监测定期召开会议分析现状考评效果提出对策对感染进行管理和监督检查制度落实情况负责医院感染管理有关人员会议对有关感染问题进行讨论提出对策当发生感染流行、暴发大事件时立即上报并采取果断措施处理组织落实和评价全院感染管理知识和技术的普及教育。

医院感染临床管理小组组成及职责

医院感染临床管理小组组成及职责一、临床医院感染管理小组人员组成临床医院感染管理小组由科室主任、主治医师、护士长组成。二、临床医院感染管理小组工作职责 1、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染监控工作。 2、监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术并建立无菌物品使用登记制度。要求记录使用日期、无菌包名称、无菌操作名称、医师签名、护士签名、灭菌指示卡、消毒日期等项目。 3、督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况、研究存在问题，并及时采取有效控制措施。 4、负责医院感染的诊断把关，负责督促主管医师及时填报医院感染病例登记表、医院感染病例登记本，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。 5、指导本科室合理使用抗菌药物，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。 6、可疑或发现医院感染暴发流行时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。 7、负责本科室预防和控制医院感染的宣教培训工作。 8、负责本科室实施侵袭性操作次数、紫外线照射累计时间记录数据资料的统计工作，并每月上报医院感染管理科。 9、严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。 10、负责本科室紫外线强度监测及环境微生物监测报告的收集留档工作。 11、建立医院感染管理记录本，及时记录本科室感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。 12、配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。三、医院感染兼职医师职责 1、在科主任领带下，负责本病区感染管理工作。 2、负责对本科室工作人员进行医院感染知识的培训及宣教工作。 3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，及时采样做细菌培养、药敏实验和其他必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断。 4、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染

医院感染管理相关法律、法规内容3

院感知识培训记录时间：地点：主讲人：记录人：参加人员医院感染管理相关法律、法规内容一、《医疗废物管理条例》（全员知晓） 1、什么是医疗废物？指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品（如注射器、输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等）、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。 2、医疗机构是是否需要对医疗废物进行登记？应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。 3、医疗废物在运送过程中应注意哪些？ ⑴禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。 ⑵禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。 ⑶禁止邮寄医疗废物。 ⑷禁止通过铁路、航空运输医疗废物。 ⑴禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。 ⑹禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。 ⑺有陆路通道的、禁止通过水路运输医疗废物；没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准，应采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输。 4、医疗卫生机构产生的污水有何要求？医疗卫生机构产生的污水、传染病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。二、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（全员知晓）

5、医疗垃圾分哪几类？感染性垃圾、病理性垃圾、化学性垃圾、损伤性垃圾、药物性垃圾。 6、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？包装物或者容器的3 /4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 7、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理呢？应当对被污染处进行消毒处理或者加一层包装。 8、医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故报告时限是多少？在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，应在12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，应在2小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。 9、医疗垃圾流失该如何处理？ ⑴确定流失、泄露、扩散的医疗垃圾的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。 ⑵组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄露、扩散的现场进行处理。 ⑶对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。 ⑷采取适当的安全处置措施，对泄露物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。 ⑸对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。 ⑹工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。三、《关于明确医疗废物分类有关问题的通知》（全员知晓） 10、使用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物？根据卫生部和国家环境保护总局联合下发的《医疗废物分类目录》（卫医发〔2003〕287号）规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。 11、使用后的输液瓶是否属于医疗废物？

2020年整理2019年医院感染管理工作总结.pdf

2019年医院感染管理工作总结 2019年卫生院医院感染工作总结伴随着医院前行的脚步，我们已迈入新的一年。辞旧迎新的时刻，总是会回望一下走过的路，盘点一下捧在手里的收获。今年对我院来说院感是一个崭新的起点，是一个从无到有的阶段，在院部及分管院长的领导下，在各部门的密切配合支持下，根据医院的实际情况，经过全院人员共同努力，工作初步有了起色，现将一年来的工作汇报如下：一、完善管理体系，发挥体系作用为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年3月分我院重新调整了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，以领导班子为组长，各科室主任为成员，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报分管领导解决问题，在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。二、加强组织管理，完善工作制度我院十分重视医院感染管理工作，成立有医院感染管理领导小组及医院感染管理工作小组，定期召开工作会议，研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题。医护办具体负责院感各项工作组织实施，制定有《消毒隔离制度》、《医院感染监测制度》、《无菌操作制度》等一系列工作制度，认真贯彻医院感染管理技术

规范。三、加强医院感染知识的培训与考核加强医务人员院感知识培训，树立医务人员无菌操作的观念和职业安全防护的意识，对医院感染预防及控制有重要意义。我院根据3月份制定的培训计划，每季度开展一次全员院感知识培训，并在培训后通过考试的形式对医务人员进行相关知识的考核。2017年共开展专题院感培训四期，全员医护人员全部参加。四、加强质量管理，确保医疗安全我院认真落实先清洁后消毒的基本要求，加强对诊室及物品卫生。每天由各科室人员对诊室及物体表面用消毒剂进行擦拭消毒，晚间利用紫外线灯进行物理消毒，并做好消毒记录。同时对发热、感染性疾病患者使用过的物品进行终末消毒，严防生物感染。医疗物品与污染物分开放置，擦拭用品用具做到分类分区。五、重点科室和重点环节的管理和监督我院每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是口腔科、妇产科、护理部化验室等重点科室进行不定期检查、督导。检查发现的问题及时告知，帮助其发现问题，希望工作中进一步整改。六、做好消毒及无菌物品的储存管理各类医疗物品按规范摆放整齐，严格分开无菌、非无菌物品，并标记清晰。对一次性无菌物品集中定点、分类存放，遵守消毒、无菌物品使用的有效期。碘酒、酒精密闭保存，开启有效期≤7天。棉球、棉签、纱布等使用小无菌包装。

医院感染管理核心制度(最新修订)

1 含山县中医院康复二科感染管理核心制度

核心制度目录一、医院感染管理组织建设及管理责任度…………………………… 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度…………………… 三、医院感染病例监测、报告与控制制度…………………………… 四、医院感染培训制度………………………………………………… 五、医院感染质量控制与考评制度…………………………………… 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度………………………… 七、医疗废物、医院污水管理制度…………………………………… 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度……………………………… 九、消毒隔离制度……………………………………………………… 十、消毒管理制度…………………………………………………… 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度……………十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度………………十三、手卫生管理制度……………………………………………………十四、无菌技术操作规范…………………………………………………十五、安全注射……………………………………………………………十六、普通病区感染预防与控制制度………………………………… 一医院感染管理组织建设及管理责任制度

(一)组织建设 1、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下：兼职监控医师、监控护士 ↓ 住院医生、临床护士 ↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、临床科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理工作，落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 (7)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (8)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查和培训活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)督促临床医师合理使用抗菌药物，从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。 (4)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。 3、科室护士长在医院感染管理工作中职责： (1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100％。 (2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。 (3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。(4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效

医院感染管理系统要求规范

医院感染管理规范为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。医院感染预防与控制医院感染既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题，医院感染既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。加强医院感染管理是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作，护理人员如能正确认识及掌握各项有关的知识和技术，可以减少医院感染的发生和扩散。因此，护理工作在医院感染管理中有着重要的作用。 4 加强医院感染相关知识的培训主要学习内容有：（1）医院感染的概念；（2）医院感染的危害与现状；（3）医院感染的诊断标准；（4）医院感染暴发与流行的处理措施；（5）正确的洗手方法在预防医院感染中的重要作用；（6）医院感染管理与消毒灭菌技术；（7）医院感染与隔离技术；（8）环境卫生与医院感染管理；（9）合理使用抗生素的原则等知识。

专题讲座内容： 1. 建筑布局与医院感染 2. 医院环境物表清洁与监测进展 3. 压力蒸汽灭菌器的选择和使用 4. 医院感染管理持续质量改进提交者：佚名发表时间：2012-5-7 15:59:39 点击次数：697 来源:转载为深入开展“医院管理年”活动，提高医疗质量、保障人民群众的身体健康和就医安全，根据卫生部要求，在广东省卫生厅的领导和组织下，我有幸参加了2005--2009年我省部分地区的医院感染管理专项督导检查。检查发现, 我省的医院感染管理工作取得了一定的成绩, 但也存在不少问题,。本文主要汇报有关情况，并针对存在的问题进行讨论,提出相应对策。 1 主要成绩 1.1 卫生行政部门对医院感染管理普遍重视。总体情况较好的地区有如下工作经验: (1) 卫生行政部门重视医院感染管理工作,加强对医院感染管理方面法规、规范、文件的学习、贯彻,加强有关部门的协调,形成合力,加强对医疗机构的监督检查。(2) 注意集中省内专家优势力量,加强医院感染技术指导、人员培训和质量考核工作。(3) 发挥部分重点医院的示范作用,以点带面,促进本地区医院感染预防与控制工作的共同提高。 1.2 一些医疗机构医院感染管理工作较为规范,制定并能落实医院感染管理的规章制度,建立健全医院感染管理组织,配备专业结构合理、具备医院感染管理知识和能力的人员开展工作,重视医院感染的重点科

医院感染知识专职人员培训制度

医院感染专职人员知识培训制度一、培训要求： 1.上岗前需参加省级以上岗位培训并通过考核。 2.每年至少参加40学时的医院感染相关继续教育学习班或会议。二、分阶段培训： 1.第一阶段（基础培训）新上岗、转岗医务人员、在医院感染管理岗位工作不满2年的专业人员应参加基础培训。此阶段培训以基本理论、基本知识、基本技能、相关法律法规等培训为主。培训以集中式讲授为主，自学和网络学习为辅。 2.第二阶段（实践培训）从事医院感染管理工作两年以上五年以下的专业人员应参加实践培训。在掌握第一阶段知识的基础上应以了解医院感染暴发的识别、调查和防控，医院感染目标性监测，以及重点部门、重点环节的医院感染防控等内容为主。培训以集中式讲授为主，自学和网络学习为辅。3.第三阶段（提高培训）对从事医院感染管理工作五年以上专业人员的培训宜以医院感染新理论、新知识、新技术为主。使其能够应用所学知识培训医疗机构医务人员，开展与医院感染相关的科研工作。培训形式可以是自学、参加医院感染管理及相关学科继续医学教育培训班或参加专业学术交流会等。三、培训方式 1.集中讲授培训：以多媒体课堂讲授为主，可安排适当的课堂讨论。 2.集中讲授与带教结合培训: 可安排适当的感染控制场景讨论和课堂讲授，以及带教实践培训。 3.网络视频培训：以网络视频教学为主，结合网络答题进行考核。 4.自学：对基础理论和技能、法规，学习者可按照大纲要求进行自修，并参加网络答题进行考核。四、培训内容（一）第一阶段（基础培训） 1.法律法规（1）《中华人民共和国传染病防治法》及其实施细则（2）《医疗废物管理条例》及相关配套文件（3）《医疗机构管理条例》及其实施细则（4）《医院感染管理办法》（5）《消毒管理办法》（6）其它法规等 2.基础理论与基本知识（1）医院感染管理的组织构架（2）医院重点部门医院感染管理（3）医院感染的概念及其分类（4）医院感染常见病原体（5）医院感染的判定与防治措施（6）清洁、消毒与灭菌的概念（7）其它相关理论知识等 3.基础技能

医院感染管理基本要求内容

肥城市新城街道社区卫生服务中心医院感染管理基本要求为加强我中心医院感染管理工作，提高医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，结合我中心实际工作情况，特制定本要求。一、组织管理（一）健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。（二）制定我中心的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。（三）医院感染管理专职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。二、基础措施（一）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、

生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。（二）环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。（三）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌应达到如下要求： 1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。 2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。 3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 4.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。（四）消毒供应室应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。

新医院感染管理制度

华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。

湖南省医院感染管理专职人员管理办法

?湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）第一章总则第一条为不断提高医院感染管理专职人员的业务素质及管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，依据卫生部《医院感染管理办法》的有关规定，制定本办法。第二条医院感染管理专职人员（以下简称专职人员）是指医疗机构中专门从事医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。第三条本办法适用于全省二级以上医疗机构（含二级，下同），二级以下医疗机构参照执行。第四条专职人员的考核管理作为重要指标纳入医院等级评审、等次复核与机构校验工作。第二章科室设置与人员配备第五条100张床位以上的医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门，直属院长或业务副院长领导，不得隶属于医务管理、护理管理等职能部门。第六条每250张实际开放床位应配备专职人员1名。根据各医院实际情况，专职人员由临床医学、护理、公共

（三）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医疗机构新医疗技术的临床准入提出医院感染管理措施和流程；（五）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训；（九）参与抗菌药物临床应用的管理与技术指导；（十）参与医院感染性疾病诊疗会诊和医院组织的全院性医疗质量检查工作；（十一）对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十二）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

医院感染管理相关法律、法规内容

院感知识培训记录时间：地点: 主讲人: 记录人：参加人员___________________________________________________ 医院感染管理相关法律、法规内容一、《医务人员手卫生规范》（全员熟记） 1、什么叫手卫生？为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 2、洗手与卫生手消毒的原则是什么？ ⑴当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 ⑵手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 3、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？ ⑴直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时

⑵接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 ⑶穿脱隔离衣前后，摘手套后。 ⑷进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。、 ⑸接触患者周围环境及物品之后 ⑹处理药物或配餐前。 4、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？ ⑴接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 ⑵直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。二、《血源性病原体职业接触防护导则》（全员知晓） 5、什么是标准预防？是指认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 6、标准预防防护措施有哪些？包括手卫生，根据预期可能的暴露选用口罩、帽子、手套、隔离衣、护目镜或防护面屏，以及安全注射。三、《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》 7、多重耐药菌定义？卫生部要求医疗机构应当对哪些耐药菌加强目标性监测？（医生熟记）是指有多重耐药性的病原菌，为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B-内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药，而不是同一

医院感染管理制度87662

医院感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

各级各类人员医院感染管理职责

各级各类人员医院感染管理职责（一）院内感染控制兼职人员职责兼职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。在院长、主管院长以及医院感染管理小组领导下开展工作，主要职责是： 1、检查和指导全院有关医院感染预防和控制规章制度的落实情况。 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理小组或者医疗机构负责人报告。 4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。 11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 12、完成医院感染管理小组或者医疗机构负责人交办的其他工作。（二）临床、医技科室医院感染监控小组职责 1、小组成员在科室主任的领导下以及院内感染控制科指导下进行工作。 2、根据卫生部以及卫生行政主管部门对医院感染管理相关的法律法规以及文件等制定本科室医院感染管理制度、职责、流程，并组织实施。 3、按照医院感染诊断标准，经常了解病人的病情变化。怀疑有院内感染发生时，督促经治医生及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素。 4、发现感染病例及时督促经治医生填报好医院感染病例报告卡并向院内感染控制科报告。科室漏报率不能高于10%。

医院感染管理制度(完整版 )

一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

浅析医院感染管理专职人员应具备的素养

浅析医院感染管理专职人员应具备的素养发表时间：2012-04-06T09:08:39.260Z 来源：《中外健康文摘》2012年第5期供稿作者：赵巧敏 [导读] 有了健康的身体，才能更好地工作，否则一切都是空谈。赵巧敏 (新乡医学院第三附属医院感染管理科河南新乡 453003) 【中图分类号】R192【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）5-0375-02 【关键词】医院感染管理专职人员素养近年来全国医院感染事件频发，给病患者带来极大痛苦与生命威胁，也给发生感染暴发流行的医院造成社会效益与经济效益的双重损失。防控医院感染的重要性愈加突显。而防控医院感染的发生，除需医院领导与全体员工高度重视外，拥有高素养的医院感染专职人员也是关键所在。现就专职人员应具备的素养做一探讨。 1 道德素养医务人员职业操守的优劣直接关系病人生命的安危。作为医院感染管理专职人员除需严格遵守职业道德规范外，着重从以下几个方面加强培养。 1.1 爱岗敬业态度：我国自从在各分级医院成立感染管理部门以来，人们对医院感染管理重要性的认识逐年增加，对专职人员的要求也越来越高。爱岗敬业态度是做好此项工作的首要保证。感染管理专职人员应心系全院病人的安危，以极大的热情投入到工作中，对本职工作充满自豪感神圣感，兢兢业业，任劳任怨，主动、用心做好各项感染管理与监测工作。 1.2 实事求是作风：在感染防控工作中，有许多情况发生，有许多数据资料汇总，专职人员应实事求是地分析总结，避免弄虚作假，言过其实，一旦发现有感染暴发流行时，应严格按照规定及时逐级上报以便采取相应防范措施以防造成更大的危害，不能因各种原因而瞒报迟报。 1.3 认真负责精神：做为院感专职人员应时刻保持高度的职业敏感性，高度的责任心，牢记自己的职责，认真做好每一项工作，对于各种监测、质量检查等不能敷衍了事走形式，而应对临床一线切实起到督促、监管及指导作用。 1.4 “慎独”细心品格：“慎独”是指人们在独自活动或无人监督的情况下，仍然坚持道德信念，按照道德规范行事，是道德修养境界高的体现。医院感染的防范是高度自觉性的工作，属于“良心”工程，如正确实施无菌操作、及时进行手卫生等，医院感染管理同样也是良心工程，“慎独”与细心品格很重要，专职人员在任何情况下都要按照规范要求去做，并能时刻担负起应负的责任。细心监测每一项指标，不可疏忽而酿成大祸。 2 业务素养 2.1 专业能力：感染管理专业属于新兴学科，在我国各医学院校尚无此专业。它涉及学科多，范围广，涵盖了全院的医疗护理质量控制及污物等处理管理，因此对专业能力的要求也较高。临床上院感专职人员由医疗、护理、检验等专业人员担任，无论是哪个专业的专职人员，都应在新的职业岗位上努力进取，好学多问，刻苦钻研，迅速掌握各类监测技术、熟悉重点部门合理的流程布局，学习相关的专科知识如药理学、微生物学、流行病学、消毒隔离、建筑学等，学习感染管理领域专家的论著，并能及时总结、积累经验，积极参加省内外学术交流活动，促进专业能力的提高。 2.2 管理水平：感染管理科不仅是医院的业务部门，也是全院医疗质量医疗安全监督管理的重要组成部分。做为医院应给予科室相应的管理权利，而做为专职人员也必须具有一定的管理水平，在质量监管中对全院与防范感染有关的人、事、物实施良好的管理，做到人尽其责，物尽其用。 2.3 沟通技巧：感染管理科在医疗质量安全方面起着上传下达作用，有宣传相关法规的义务。与全院各方位人员打交道中，掌握良好的沟通技巧，能起到事半功倍的作用，赢得院领导的支持，并充分调动医务人员的积极性，配合做好防控工作。 3 心理素养 3.1 乐观豁达心态：感染管理工作牵涉面广，接触人多，与医院各级人员有关联。因起到一定的监管作用，对不符合感染管理规范的科室与个人会给予相应的指正与处罚，因而难免会因个别人的不配合而影响情绪。另外，近年来因多重耐药菌的增多等各种原因，院内感染较从前更难以控制，不可预测，致专职人员普遍感到心理压力较大。因此，专职人员必须有乐观豁达的心态，能及时调整心情，舒缓压力，大度宽容，始终保持良好的心理状态投入工作。 3.2 不怕挫折据理力争勇气：感染管理因其只见投入而无明显可见的可观经济效益，许多医院领导虽强调重视但却不能给予实质性的大力支持，一些必须按要求执行的工作也会因影响经济效益而得不到落实。专职人员应有不怕挫折据理力争的勇气，向领导阐述各项合理化建议，督请医院各项防范措施尽量按规范得到落实，并配备必需的设施和物品。 3.3 保持平常心：感染管理科工作繁杂、忙碌与不易是其他人不能理解的，而每个专职人员都深知其责任重大而一刻不敢懈怠。有时做了大量工作得不到上级领导的肯定，略有不足却引来指责。这几年上级部门对感染管理方面的检查越来越多越细化，检查结果好与不好都会出现。这时保持平常心尤为重要，应看淡荣辱得失，胜不骄败不馁，向优秀单位学习，努力改进不足之处，一如既往地无私奉献，尽心尽力做好本职工作。 4 身体素养有了健康的身体，才能更好地工作，否则一切都是空谈。院感专职人员也一样，自己有了好的身体，才能去防范院内感染的发生。因此不能因为工作繁忙而忽略了对身体保护。加班要适度，工作时提高效率，合理安排，尽量不延长工作时间以免过度疲劳影响下一步工作。整理资料数据久坐电脑前易引起颈椎、腰椎疾病及眼部不适等，应每间隔1－2小时起身改变体位、活动锻炼，避免引发相应疾病。合理饮食、充足睡眠、适当体育锻炼、保持良好心态等都是增进身体健康必须注意的事项，做为院感专职人员也应多加注意。

关于成立医院感染管理委员会的通知

东成镇中心卫生院关于成立医院感染管理委员会的通知各科室：为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理条例》等法律法规的规定，结合我院的具体情况，经院领导班子研究决定成立“医院感染管理委员会”。委员会组成如下：主任委员：副主任委员：委员：医务科二〇一四年二月二十四日

医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理委员会工作制度一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。五、每年至少召开2次医院感染工作会议，安排有关事宜。六、对传染病的医院感染控制工作提供指导。七、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。八、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。九、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。十、参与抗菌药物临床应用的管理工作。十一、对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。十二、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。十三、完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。

医院感染管理工作计划实施方案

2019年医院感染管理及合理用药管理领导小组年医院感染管理工作计划实施方案为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，提升医院感染管理能力及水平，预防控制医院感染，制定该实施方案。一、成员组成组长：高春丽成员：许丽静、彭红格、王春爱、郭靖、郭春燕、樊翠芬、万玮、赵圣蕾、付凤琳、杨兰春、任源源、崔梅红、李秀来、郭森、宋灵芝、王慧芳、李若男、黄海娜、李楠、李洁、窦煜琪、张文静、王莉莉、林军花、杨艳芳、王海宁二、指导思想以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，按照我院《医院感染管理百分制考核标准》，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。三、实施范围各临床、医技科室以及重点部门。四、工作目标加强医院感染管理质量控制工作，完成《山东省医院感染管理控制指标》及本院医院感染管理考核标准等要求。五、工作内容1、医院感染管理会议2、医院感染知识培训3、医院感染监测 4、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理5、医疗废物管理6、手卫生 7、医院感染质量控制8、指令性任务六、工作安排（一）医院感染管理会议 1、医院感染管理委员会会议：每半年一次，如遇紧急情况随时召开； 2、多重耐药菌联席会议：每半年一次，如遇紧急情况随时召开；3、医院感染管理质控小组会议：每月一次，如遇紧急情况随时召开。（二）医院感染知识培训 1、医院感染管理专职人员参加一次省级以上举办的医院感染控制培训班学习，时间以上级通

知为准； 2、按照医院感染管理培训计划对医务人员进行医院感染知识培训、考核，具体时间以通知为准，并及时完成总结分析； 3、根据医院招聘及实习安排，对来院实习及新上岗的医护人员进行医院感染基本知识培训、考核，考核合格后方可上岗，具体时间以通知为准，并及时完成总结分析； 4、对全体保洁人员进行“保洁员清洁、消毒及手卫生知识培训”，七月份完成； 5、对医疗废物回收人员进行“医疗废物运送知识培训”，现场随时进行； 6、各科室根据本科室具体情况制定培训计划自行培训，每月下科室对培训完成情况进行检查，并现场进行培训效果评价，抽查1-2人笔记，由质控小组完成。（三）医院感染监测 1、按照医疗机构重点科室环境卫生学监测项目和监测频率要求，对手术室（空气、物体表面、医务人员手）、供应室、产房、口腔科、胃镜室、检验科、监护室、急诊抢救室、血透室的物体表面进行采样做细菌学监测，每月一次，由科室医院感染管理小组成员完成； 2、按照医疗机构环境卫生学监测项目和监测频率要求，对全院科室的空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂进行采样做细菌学监测，每季度一次，由科室医院感染管理小组成员完成； 3、多重耐药菌的监测：加强对多重耐药菌的管理，指导临床合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。检验科发现多重耐药菌立即电话通知感染办及科室，感染办立即进行监测，督促科室做好多重耐药菌感染患者的感染控制工作，杜绝交叉感染，严防医院感染暴发； 4、手术部位感染目标性监测，有手术病人即监测：上半年（疝气）、下半年（静脉曲张），由管床医生填写