住院病历填写注意事项

住院病历填写注意事项

根据病历书写存在的细节问题，特从以下几个方面提醒注意：

一、病历首页

1、所有项目不能空白，空白就会扣分。基本信息写全，如果没有，就写“无”。选择项目要选择其中一项填写。

2、工作单位：有单位的要具体。没工作单位的填“无”。

3、户口地址：城市要到街道、门牌号；农村要到乡镇、村组。

4、邮政编码：各病区可发一本，以便患者或医务人员查阅，病历上不能空白。

5、电话号码若是外地要填写区号。

6、联系人不能写患者本人，如患者不愿意提供，要在入院录后注明。在出院时填写“拒绝提供”。

7、身份证号码要填写，确无法提供的，要签署知情同意书，承担不提供身份证的全部后果。

8、转科科别：没有转科的填写“无”

9、有数量单位的项目，如没有进填写数字“0”

10、出院诊断：主要诊断只能一种疾病；若同时有数种疾病，按每种疾病一行书写在其他诊断栏。

11、医院感染、病理诊断、损伤、中毒的外部因素、药物过敏如没有就填写“无”。有药物过敏的用红笔书写过敏药物。

12、若不是抢救，抢救与成功均填写“0”

13、医生和主任签名栏：如主治医师管床，该科又无其他主治医师时，主治医师和住院医师均由同一医生签名。科内有副主任医师以上职称的，主（副主）任医师栏不能空白。进修医师、研究生实习医师、实习医师如不是，划“/”。

14、病历首页反面信息：住院费用有清单不用填写。其他均要填写或选择。

15、手术、操作：不论是哪一科病历，无手术者在此栏填写“无”。

16、血型：要填写。输血品种：未输的均填写“0”

二、病历记录

1、抬头空二个汉字字符。

2、反面要书写（反面印刷有书写格的）。

3、要规范涂改，不得在字上刮、涂。

三、检查、化验报告粘贴单

1、检查与《化验报告粘贴单》纳入护理病历管理，基本信息在建立病历时应该及时填写。

2、分检查（功能、放射、其他）、化验二大类，按报告时间顺序粘贴。

3、质控护士要审核检查、化验报告单填写的完整性，不合格的及时退回开单医生或报告科室修正、完善。

4、医保、新农合住院病历的门诊资料（检查、化验报告结果应录入首次病程录和入院记录中，并在报告单上右上角加注明“门诊”字样。

5、住院检验报告单要有核对者签名。

6、住院化验报告单在粘贴时，左上角注明检查日期、检查项目（与医嘱对应）。按时间顺序折叠。A4纸幅面的检查报告单，归在化验单粘贴单后面。

7、有关疾病治疗的观察指标（检查、化验），必须有复查的检查报告。患者拒绝复查的要注明，并请患者/家属在相应的病程记录旁签字。

8、体内金属异物取出、器官摘除术或腔内、体内手术，出院前要有相应X线、B超检查或复查。（以确认异物取出，无异物残留。）

9、所有住院患者应有三大常规、重要传染病、肝肾功能的化验检查，腹部B超、X光胸片

等常规检查报告单。

10、为保证住院病历首页信息不遗漏，满足国家应激急救需要，住院病人应有血型信息。住院病人在入院记录中询问血型，不能明确的，在住院做检查明确血型。

四、入院录

1、确诊应有主治医生签名及日期。

2、补充或修正诊断应注明日期。

3、内科高血压病要有分级、分型，分级用阿拉伯数字。

五、病程录

1、首次病程记录要写具体时间，不能只写日期，统一写“病例特点”，不写“病历特点”。

2、病程记录：上级医生查房记录要相对具体，要审修与签名。

3、使用麻醉的手术，病程记录中要有麻醉医师术前、术后看病人的记录内容。

4、出院前记录一定要有上级医师同意出院的记录内容。

5、要求自动出院患者，要请上级医生查房，签医患谈话记录，或在出院病程记录中注明，并有患者/家属签字，家属拒绝签字的要注明。

6、次要诊断涉及其他科室疾病范围，且较重或需要治疗的，需要有会诊记录。

六、医嘱：

1、医嘱必须与病程记录相符合。

2、新增加的药物与治疗，须在当天的病程记录中体现，并要有相关治疗需要的病情记录。

3、医嘱中的药物用量须符合医保、新农合的相关规定。

4、药品禁止使用商品名称，应书写通用名称。服务项目名称应与医保目录名称严格一致。

4、出院带药：单位剂量×每盒数量×盒数一次剂量服用频率服用方法。

5、护理等级用罗马数字，住院病人如治愈、好转出院，不能一直是Ⅰ级，病情缓解后要修改护理等级。

6、陪护：统一使用“陪护1人”格式。

7、取消医嘱：用红笔在取消项目上注“DC”旁加签医师名。已经取消的医嘱，护士不得再签执行时间和签字。

8、心电监护：统一在临时医嘱中开，要开具体时间。

七、病历装订顺序

（一）出院病历排序表（妇产科另有专科排序表）

病历首页

出院记录（或死亡记录）

入院志

首次病程记录

病程记录(包括术前、术后病程记录、死亡病例讨论等)

手术同意书

手术记录

手术护理记录单

麻醉同意书

麻醉前访视记录

麻醉记录

输血治疗同意书

输血记录单

输血不良反应监测单

会诊单

医患谈话记录

自费协议书

其他知情同意书

化验单

心电图、胸透报告单

彩超报告单、脑血流图报告单等（按时间先后排序）

长期医嘱单（顺序）

临时医嘱单（顺序）

体温单（顺序）

护理记录单

门诊资料粘贴单

粘贴单（住院通知单、住院费用清单）

（二）在院病历排序表

体温单（逆序）

长期医嘱单（逆序）

临时医嘱单（逆序）

入院志

首次病程记录

病程记录(包括术前、术后病程记录、死亡病例讨论等) 手术同意书

手术记录

手术护理记录单

麻醉同意书

麻醉前访视记录

麻醉记录

输血治疗同意书

输血记录单

输血不良反应监测单

会诊单

医患谈话记录

自费协议书

其他知情同意书

护理记录

化验单

心电图、胸透报告单

彩超报告单、脑血流图报告单等

门诊资料粘贴单

出院记录

病历首页

粘贴单（住院通知单）

病历书写注意事项

病历书写注意事项 1、首页部分：门诊诊断；入院诊断在入院第三天前需要填写清楚。 2、诊断记录：在入院第三天前需要填写清楚。尤其是有癌症、感染性疾病的诊断需要及时填写，并且要求准确，与确定诊断一致。 3、出院记录：入院时间、出院时间要求精确到分钟。中医舌脉象要体现出好转，不能入院时舌脉象与出院时没有变化。 4、入院记录：①入院时间、记录时间要求精确到分钟。②体格检查部分应用模板时要注意作必要的修改。③确定诊断要与首次主治查房的诊断要一致。 ④补充西医诊断要及时补充，并要在诊断记录上补充。⑤修正诊断在出院前填写，或在修正之日填写。⑥补充西医诊断、修正诊断由住院医师在知晓主治医师后，由住院医师及时填写。⑦记录要按时完成。 5、病程记录：①首程要在规定时间内全部完成，包括辨病辩证分析、中医诊断分型、诊疗计划。其中诊疗计划要充分、准确，体现出主要诊断的治疗原则。②中医诊疗治疗法则要求准确，用药与用法要相符，中药汤剂要有用法。 ③首次主治查房记录在入院的第二天书写，首次主任查房记录在入院的第三天书写。一级护理病历首次主任查房记录在入院当日书写，并且需要有处理意见，入院前三天都需要有主任查房记录，首次主治查房记录在入院的第二天书写。 ④主治、主任查房记录按照正常查房日期书写，即周一、周五书写主治查房，周三书写主任查房，不能随意书写。特殊查房例外。特殊查房指由于患者病情变化随时请上级医师进行的查房。⑤要求每周两次主治查房记录、一次主任查房记录，只能多不能少。⑥日常病程记录要求周一至周五都要有记录，周六、周日只记录特殊处置记录。一级护理病历每个值班人员都要有其值班期间的病程记录。如果患者是周五、周六入院，则在周六、周日记录首次主治查房记录

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

天津现代女子医院 住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明 一、病案首页使用说明 1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。 2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。 3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。 二、病案首页的填写要求 1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。 2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。（过敏药物栏除外） 3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。 4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。 5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。 6、疾病名称应写全称。 7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。 8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。 9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

三、住院病案首页填写说明 （一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。 （二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。 （三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗； 3、大病统筹； 4、商业保险； 5、自费医疗； 6、其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。 （五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。 （六）工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。城市地址应写至门牌号，农村地址应写至“组”、“号”。 （七）户口地址：按户口所在地填写。 （八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。 （九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。 （十）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （十一）入院时情况 1、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。 （十二）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的

病历首页填写要求

病历首页填写要求 我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。 一、页眉栏 1、医疗付费方式（按实际情况选择） 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费8.其他社会保险 9.其他 2、第次住院 根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 二、患者一般情况 1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。 2、性别 3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。 4、国籍：中国 5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克× 6、出生地指患者出生时所在地点； 7、籍贯指患者祖居地或原籍； 8、现住地址指患者来院前近期的常住地址； 9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；

10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址； 11、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。 13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”； 注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！ 14、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业： 1.国家公务员 2.专业技术人员 3.职员 4.企业管理员 5.工人 6.农民 7.学生8.现役军人9.自由职业者10.个体经营者11.无业人 12.退（离）休人员13. 其他 15、婚姻 （1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。 16、入院途径指患者收治入院治疗的来源 （1）本院急诊、门诊诊疗后入院; （2）其他医疗机构诊治后转诊入院; （3）其他途径入院 注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。 17、转科科别 （1）有转科，用“→”表示转接，写清楚转科科别； （2）没有转科的情况下转科科别填无。 18、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天；

住院病案首页填写规范

. 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当

新版住院病案首页填写说明

附件1 医疗机构（组织机构代码：） 医疗付费方式：口住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号：

救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001 〕286 号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“ - ”。如：联系人没有电话，在电话处填写“ -。” （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2. 城镇居民基本医疗保险； 3. 新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日 历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不

住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病

住院病案首页填写说明

住院病案首页填写说明 1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。 2、付款方式：按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。 按真实情况选择其中1种填写。 3、性别：选择1（男）、2（女），不能出现第3种情况。 4、出生日期：按身份证填写。 5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。 6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。 7、职业：须填写具体的工作类别： 如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但不能笼统填写工人。 8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶 按真实情况选择其中1项，不可不选。 9、现住地址：不可空缺。 10、户口地址：按户口所在地填写。要具体到xx省xx市xx县xx乡（xx镇） xx村（xx街道xx组）。 11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。 12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它） 13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情 况填写。 14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。例如：2015年6月12日 入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾，算尾不算头。 15、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填 写的门（急）诊诊断。 16、入院时情况：（①危重、②急症、③一般） 危重：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命需立即抢救的。 急症：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外、损伤等，需立即明确诊断和治疗的。

一般：指除危、急情况以外的其它情况。 17、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多， 住院时间最长的疾病诊断。特别注意：外伤原因、中毒原因不能作为主要诊 断，例：自缢，自服农药，中毒，机动车撞伤等等。 18、损伤中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。 如：意外触电，房子着火，公路上汽车翻车，误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 19、血型：不能为空。 20：手术病人：一定要选择切口等级和愈合类别不可不选。 Ⅰ/甲：无菌切口/切口愈合良好。 Ⅰ/乙：无菌切口/切口愈合欠佳。 Ⅰ/丙：无菌切口/切口愈合化脓。 Ⅱ/甲：沾染切口/切口愈合良好。 Ⅱ/乙：沾染切口/切口愈合欠佳。 Ⅱ/丙：沾染切口/切口愈合化脓。 Ⅲ/甲：感染切口/切口愈合良好。 Ⅲ/乙：感染切口/切口愈合欠佳。 Ⅲ/丙：感染切口/切口愈合化脓。 21：做病理住院切片的，一定要填写病理诊断。 22：诊断符合情况：门诊与住院，入院与出院，不能为空；有手术的要填写手术前与手术后符合情况做病理的要有临床与病理符合情况。 23、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡的，则前 几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 24、出院费用不能为0。

病历首页填写要求

病历首贞填写要求 我院病案首页共有四页,包括患者基本情况、诊断治疗悄况、手术悄况、其它悄况、医疗 质量监测与住院费用悄况6个组成部分，近10 0个信息点。 一、 页眉栏 1、 医疗付费方式(按实际情况选择) 1、城镇职工基本医疗保险 3、新型农村合作医疗 5、商业医疗保险 7、全自费 9、其她 2、 第 根据患者基 本信息，如实填写患者住院次数 二、 患者一般情况 1、姓名 (1) 按患者有效证件(身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等)如实填写； (2) 若为患者口述姓名,注意同音字、相近字。 说明:姓名得错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便,最严重 得就是患者在以后得复印病案时对病案得真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。 2、 性别 3、 出生日期:要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。 4、 国籍:中国 5、 新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院得患儿应当填写“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得得重量，要求精确到1 0克;新生儿入院体 重指患儿入院时称得得重量，要求精确到I 0克。 注：注意重量单位克，3 800克J 3.8克X 出生地指患者出生时所在地点； 籍贯指患者祖居地或原籍； 现住地址指患者来院前近期得常住地址； 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写； 10、 匸作单位指患者在就诊前得工作单位及地址； 11、 联系人“关系” 2、城镇居民基本医疗保险 4、贫困救助 6、全公费 8、其她社会保险 次住院 6、 7、 8、 9、

指联系人与患者之间得关系，参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4 7 61)填写订、配偶, 2、子,3、女，4、孙子、孙女或外孙子、外孙女，5、父母,6、祖父母或外祖父母，7、兄、 弟、姐、妹,8、其她。根据联系人与患者实际关系情况填写，如:孙子。对于非家庭关系人员, 统一使用“其她”，并可附加说明，如:同事。 12、 电话：患者本人与联系人得电话都应该如实填写。 13、 身份证 (1) 按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期得核对； (2) 若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定得填 “不祥”； 注:除无身份证号或因其她特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写1 8位身份证 号，不能空 项！ 14 .职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261、0)要求填写，共1 3种职业: 1、国家公务员 2、专业技术人员 3、职员 农民 7、学生 8、现役军人 9、自曲职业者 12、退(离)休人员 13、 其她 15、 婚姻 (1 )指患者在住院时得婚姻状态。可分为：1、 她。 应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 (2) 儿童一律填1未婚，不能填写9其她。 16、 入院途径指患者收治入院治疗得来源 (1)本院急诊、门诊诊疗后入院； (2 )其她医疗机构诊治后转诊入院： (3) 其她途径入院 注:当为从它院转入时要填3其她医疗机构转入，不能填9其她。 17、 转科科别 (1) 有转科，用“一”表示转接，写清楚转科科别； (2 )没有转科得情况下转科科别填无。 1 8、实际住院 (1)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天， 例如:20 1 1年6月12日入院,20 11年6月15日出院，计住院天数为3天； (2) 入院时间不能大于出院时间。 三、诊断治疗情况 4、企业管理员 5、工人 6、 1 0、个体经营者 11.无业人 13、 未婚;2、已婚：3、 丧偶;4、离婚;9、其

住院病案首页书写要求及格式

住院病案首页书写要求及格式 一、住院病案首页书写要求 （一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。 （二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。 （三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 （四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 （五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。 （六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。 （八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 二、住院病案首页填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

简易门诊病历书写要求

急诊病历书写制度 1.急诊科医护人员应当按病历书写有关规定书写医疗文书，确保每一位急诊患者都有急诊病历，要记录诊疗的全过程和患者去向。急诊病历包括有急诊门诊病历、急诊留观病历和急诊住院病历，均按照《病历书写规范》要求管理，要简明扼要、重点突出、及时、准确、完整、字迹清晰。写明就诊具体时间（几点几分），一律按24小时制记录。 2.急诊门诊病历和急诊留观病例均参照门诊病历书写规范书写。 3.急诊住院病历（参照住院病历书写规范），针对复合性疾病，中毒，急性软组织损伤以及其他不能及时收入住专科病房的病人，办理急诊住院手续，原则上时间限定在两周内。 4.体格检查要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。 4.1.要有一般情况及生命体征的记录。 4.2.对心率不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。 4.3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。 4.4.记录心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。 4.5.对中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量、来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。 4.6.对急腹症病人要记录腹痛时间、部位、疼痛性质、有无包快及腹膜刺激征等情况。 4.7.对女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。 6.每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间（24小时制）。 7.留观病人如病情稳定，交接班时病程记录必须至少各记录一次，病情变化随时记录。 8.留观病人出院时需在急诊病历上写明离院时病情，包括生命体征，写明医嘱及注意事项。 9.因抢救当时来不及记录者，必须在6小时之内认真追记。 10.死亡病历不给家属及单位，由当事人完善整理后由急诊科交病案室统一保管。

1...住院病案首页数据填写质量规范(暂行)

住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章基本要求 第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，

应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断 作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊

门诊病历书写格式及内容要求

门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至） (8)、处理意见； (9)、辅助检查结果： (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、

脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (6)、诊断： a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？” (7)、处理意见： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要注意事项。 d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所采取的各种治疗措施； (9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求 一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查

新版中医病历书写规范

中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

新版住院病案首页填写说明

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贫困救助5、商业医疗保险 6、全公费 7、全自费 8、其她社会保险9、其她 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单得，住院病案首页中可不填写“住院费用". 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订得病案首页与前一版病案首页相同得项 目，未就项目填写内容进行说明得,仍按照《卫生部关于修订 下发住院病案首页得通知》(卫医发〔2００1〕28６号）执 行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠得电子签名。 （三)凡栏目中有“□"得,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容得，填写“-"。如:联系人没有 电话，在电话处填写“-”. （四)疾病编码：指患者所罹患疾病得标准编码。目前按照全国统一得ＩＣD-10编码执行.

(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目. 二、部分项目填写说明 （一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在得医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记得机构名称填写。组织机构代码目前按照WS２18-2００2卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由８位本体代码、连字符与１位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：１、城镇职工基本医疗保险； 2、城镇居民基本医疗保险; 3、新型农村合作医疗；４、贫困救助；５、商业医疗保险；6、全公费;7、全自费；8、其她社会保险；9、其她。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其她社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等. （三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共与国居民健康卡”得地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”得地区填写“就医卡号"等患者识别码或暂不填写。

病历首页填写要求

。 病历首页填写要求 我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。 一、页眉栏 1、医疗付费方式（按实际情况选择） 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 2、第次住院 根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 二、患者一般情况 1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。 2、性别 3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。 4、国籍：中国 5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克× 6、出生地指患者出生时所在地点； 7、籍贯指患者祖居地或原籍； 8、现住地址指患者来院前近期的常住地址； 9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；

10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址； 11、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。 13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”； 注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！ 14、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业： 1.国家公务员 2.专业技术人员 3.职员 4.企业管理员 5.工人 6.农民 7.学生 8.现役军人 9.自由职业者 10.个体经营者 11.无业人 12.退（离）休人员 13. 其他 15、婚姻 （1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。 16、入院途径指患者收治入院治疗的来源 （1）本院急诊、门诊诊疗后入院; （2）其他医疗机构诊治后转诊入院; （3）其他途径入院 注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。 17、转科科别 （1）有转科，用“→”表示转接，写清楚转科科别； （2）没有转科的情况下转科科别填无。 18、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天；

门诊病历书写要求及注意事项

门诊病历书写要求及注意事项 一、门诊初诊病历的书写要求 门诊初诊病历(紫边首页)： （1）就诊日期 （2）就诊科室 （3）药物过敏 （4）主诉：扼要记录病人就诊的主要症状及持续时间。（5）现病史：确切记录病人的患病经过情况，对重要的阴性症状也要询问并加以记录，对发病以来在外院就诊的情况应 该记载，要突出重点和特点。 （6）既往史：对重要的过去病史和家族病史应扼要记录（包括与现病史有密切关系的阴性病史）。 （7）体格检查：一般情况，浅表淋巴结，本专科的查体项目，与疾病有关的常规查体不能漏项。 （8）特殊检查：指已在外院进行的有参考价值检查结果。（9）初步诊断或印象：将确定的或可能性最大的疾病分行列举，主要病排列在前，次要病排列在后。不能明确诊断的 应在写出待查 （10）处理与意见：建病历“√”，并写明日期；需做的辅助检查项目；所用药品（名称、剂量、单剂量、具体用法、

总剂量），建议治疗方法，开住院证等，以及其他重要医 嘱（如请他科会诊或请病人到其他医院就诊等）。（11）医师签名：要签全名，字迹务求清楚易辨。 以上需按格式逐项书写，不得遗漏，当患者未来时，需记录代诊者关系，并追问相关情况，尽可能记录。 二、复诊病历的书写要求： ㈠、连日就诊、复诊 （1）就诊日期就诊科别； （2）新续页纸必须填写患者姓名、病案号 （3）主诉应记录:“病史同前” （4）记录前次各项检查回报结果 （5）综合分析检查结果后，写出诊断意见 （6）进一步处置或继续观察、注意事项等 （7）患者三次来诊未能确诊者，需向专家门诊医师请示，专家门诊医师有责任指导进一步检查处理意见。 ㈡、间隔一段时间后复诊 ⑴新添病历续页纸必须填写患者姓名、病案号 ⑵就诊日期就诊科别 ⑶需按主诉、现病史项目书写 重点记录：ｘｘｘ治疗后Ｘ月，复查

病历书写之日常病程

住院病历书写－病程记录书写 病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及其家属告知的重要事项。病程记录要分段连续书写。 （一）首次病程记录 经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。 书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果，其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划。医师在末行右顶格签名并注明职称。 书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完整。诊断已经明确者写出确诊的依据，不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。诊疗计划应具体可行。进修医师书写的首次病程记录由本院医师审核签名并注明职称。 （二）日常病程记录 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由实习医师和试用期医师书写，但须由本院经治医师审核签字。 书写内容：第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录重点显示确定诊断的时间和依据，治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况，临床观察指标，预测可能出现的病情变化和处理方法，疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。每段末端同行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够签名时，可另起一行在右顶格签名。 书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。出院当日应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。避免使用“继观”、“多观”等无用词语。 （三）上级医师查房记录 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。 书写内容：第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。 书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。上级医师每周查房记录不少于2次。上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师用红笔审核签名。首行未显示查房医师姓名和职称者，查房医师签名时需注明职称。 （四）穿刺操作记录 进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。 书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针

住院病案首页部分项目填写说明(完整版)

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、