特种设备作业人员体检表(详实参照)

特种作业人员体检表

姓名性别出生年

月日

（照片）

籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位

身份证号

既往病史

外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴

医师意见：

签字：

四肢脊椎

关节泌尿生殖

其它

内科血压KPa（mmHg）心率次/分

医师意见：

签字：神经及精神呼吸系统

心脏及血管腹部器官

其它

五官科眼睛

视力

左：

右：

矫正

视力

左：

右：

医师意见：

签字：色觉

彩色图案及编码

单色识别：红绿紫三黄

其它

眼病

耳鼻

听力

左：米

右：米

耳疾

医师意见：

签字：嗅觉

耳及

鼻窦

口腔医师签字：

胸部X光检查化验

检查

血、肝功、尿（检验单附后）

体检结论

体检医院

一类# 1

（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。

附件2

特种设备作业人员体检表（审证）

姓名性别出生年

月日

（照片）

籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位

身份证号

既往病史

外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴

医师意见：

签字：

四肢脊椎

关节泌尿生殖

其它

内科血压KPa（mmHg）心率次/分

医师意见：

签字：神经及精神呼吸系统

心脏及血管腹部器官

其它

五

官科眼睛

视力

左：

右：

矫正

视力

左：

右：

医师意见：

签字：色觉

彩色图案及编码

单色识别：红绿紫三黄

其它

眼病

一类# 1

耳鼻听力

左：米

右：米

耳疾

医师意见：

签字：

嗅觉

耳及

鼻窦

口腔医师签字：

体检结论

体检医院

（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格

者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。

一类# 1