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初中学业水平考试个人健康调查及安全考试承诺书

初中学业水平考试个人健康调查

及安全考试承诺书

姓名准考证号现住址联系电话健康码情况(如实填写显示颜色)

一、一周内是否有发热症状?

1.体温正常

2.发热(≥37.3),请填写体温

二、有无咳嗽,气粗等呼吸道症状?

1.没有

2.有

三、14天内有无去过境内新冠肺炎防控中高风险地区?

1.没有

2.有(请填写地点)

四、14天内有无接触过来自有病例报告的社区的发热或有呼吸

道症状的患者?

1.没有

2.有(请填写社区名称)

五、14天内有无小范围(如家庭、学校班级、办公室、车间等

场所出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例?

1.没有

2.有(请填写地点)

六、14天内有无接触过新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性

者)?

1.没有

2.有(请填写感染者姓名)

七、14天内是否有境外居住史,旅游史或接触过境外返回的发

热或有呼吸道症状的患者?

1.没有

2.有(请填写境外国家或地区)

八、是否保证上述填写内容属实?

1.没有

2.否

承诺人:

家长:

时间:2020年7月日