附表1 自杀风险及肇事肇祸评估表

附表1自杀风险评估表（Suicidality）

姓名：性别：■男□女年龄：岁拟诊：

附表2肇事肇祸危险性评估表

姓名：性别：■男□女年龄：岁拟诊：

评估医生评估日期2015年月日

安全风险辨识评估报告

安全风险辨识评估报告 ----------煤业有限公司 2017年7月5日

前言 为贯彻执行《煤矿安全生产标准化基本要求及评分方法》的通知、山西安监函〔2017〕47号《关于认真做好<煤矿安全生产标准化考核评级办法（试行）<煤矿安全生产标准化基本要求及评分方法（试行）>宣贯和煤矿安全生产标准化建设试点工作的通知，进一步推进煤矿安全生产标准化中煤矿安全风险分级管控标准化建设工作。 为高质量地搞好安全风险分级和辨识评估工作，我矿成立了以矿长为组长的评估专家组，对矿井上下所有主要作业场所和相关作业范围，进行全面排查和分级，针对水、火、煤尘、瓦斯、顶板等主要灾害和运输系统、大型机械设备、电气设备等可能导致事故发生的致灾因素，进行了全面的辨识和分级评估，通过全方位、全过程对事故多发的重点区域、重点部位、重点环节以及生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行排查、分级和评估，建立安全风险数据库、绘制空间分布图，制定相应的防控措施，提升全体员工的风险意识，强化各级管理人员对风险的管控能力，从而确保安全生产，有效防控重特大事故。

目录 第一部分矿井危险因素 (1) 第二部分风险辨识范围 (8) 第三部分风险辨识评估 (8) 第四部分风险管控措施 (13) 附件： (16)

安全风险辨识评估参与人员签字表 序号姓名职务签字备注 1 矿长 2 总工程师 3 生产副矿长 4 机电副矿长 5 安全副矿长 6 机电副总 7 采掘、防治水副总 8 通风副总 9 生产科长 10 安检科工程师 11 机电科工程师 12 通风队工程师 13 采煤工程师 14 掘进工程师 15 防治水主管 16 测量主管 17 监控主管

跌倒危险因素评估表【精】

住院病人跌倒/坠床危险因素评估表 科室床号姓名性别年龄住院号 备注：1、病人入院或转入24小时内评估。 2、病情改变（意识、肢体活动改变）重新评估。 3、总分≥4分，需列为高危跌倒／坠床病人，落实跌倒／坠床护理防范措施。 评分 评估者 评估日期年月日 住院病人高危跌倒、坠床的告知书 患者：

根据我院的住院病人跌倒/坠床危险因素评估表的评分标准，您的分值是分，属高危跌倒／坠床病人，现告知您及家属预防病人跌倒/坠床方法： □1.呼叫器放于患者易取位置,引导患者熟悉病房环境。 □2.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。 □3.无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。 □4.注意患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。 □5.若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。 □6.至卫生间入厕时，陪伴请勿随意离开患者。 □7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。 □8.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 □9.有高危跌倒病人的标识。 患者家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日 预防住院病人跌倒/坠床护理措施表科室床号姓名性别年龄住院号

责任护士： 日期： **医院患者自理能力评估表

Morse跌倒危险因素评估量表

评分评价： 分，如果没有为0分。2、病人有两个或两个以上医学诊断评分为15分，只有一个诊断为0分。3、病人使用拐杖/手杖/助行器则评分为15分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。4、静脉输液：病人正在进行静脉输液（留有静脉置管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药)均评分为20分，没有为0分。5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。功能障碍/残疾步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。6、认知状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。 预防压疮监控上报表 为低风险；评分12-14分为中风险，评分9-12分为高风险，评分≤9分为极高风险。

安全风险辨识评估报告

2017年度安全风险辨识 评估报告 编制单位名称（加盖公章） 2017年7月5日

目录

煤矿2017年度安全风险辨识评估参与人员签字表

第一部分矿井危险因素 ××煤矿生产能力600万吨／年，采用平硐开拓，布置主平硐、副平硐、进风斜井、回风斜井四条井筒；主采2号煤层，平均厚度米；井下布置2个综采工作面，全部垮落法管理顶板。矿井主要危险因素如下： 1.顶板：2号煤层顶板为泥岩，粉砂岩，基本顶为细粒砂岩，中等稳定。 2.瓦斯：矿井相对瓦斯涌出量t，绝对瓦斯涌出量min，采煤工作面相对瓦斯涌出量t，绝对瓦斯涌出量min，掘进绝对瓦斯涌出量为min，属高瓦斯矿井。 3.煤尘：2号煤挥发分%，煤尘具有爆炸性。 4.自然发火：2号煤层不易自燃，自然发火期大于12个月。 5.矿井水：矿井正常涌水量37m3/h，最大涌水量56m3/h。各含水层富水性较弱，水文地质条件中等。 6.冲击地压：2号煤层顶底板均为有弱冲击倾向性岩层，煤层无冲击倾向性。 7.运输提升：主运输采用阻燃型带式输送机，辅助运输采用无轨胶轮车。 … … 第二部分风险辨识范围 风险辨识范围包括矿井各大生产系统及下一年度采掘范围。根据矿井五年生产接续规划，下一年度矿井采掘作业集中在三采区、四采区两个采区，各采区分别布置1个综采工作面和2个综掘工作面，总产量600万吨，进尺7300米，采掘范围具体为： 综采一队回采三采区2303工作面，采完接2304工作面。 综采二队回采四采区2401工作面，采完接2402工作面。

综采活动范围为：2303、2304、2401、2402工作面回采。 综掘活动范围为：2304、2305、2402工作面回采巷道掘进。 … …。 第三部分风险辨识评估 ××××年××月××日，矿长×××组织各分管负责人和相关业务科室、区队（名单详见签字表）召开了年度安全风险辨识会议，布置年度风险辨识评估工作、职责分工，并由安全副矿长组织风险辨识评估知识培训。 ×至×日各小组分头收集资料，开展风险辨识评估；×日安检科对辨识评估报告、清单和管控措施进行汇总整理；×日，矿长组织会审。 一、风险辨识 通过经验判断法，重点对辨识范围内瓦斯、水、火、煤尘、顶板、冲击地压及提升运输系统等容易导致群死群伤事故的危险因素开展安全风险辨识，共辨识出主要安全风险××项，具体如下： 1.顶板： （1）2303、2304、2401、2402综采工作面初次放顶前悬顶距离过大，有可能突然大面积垮落，瓦斯涌出；……。 （2）2402综采工作面运回两巷掘进过程中将穿过一条位于四采区东北部空巷，且空巷位置处围岩破碎，易冒顶；……。 （3）2304运回两巷的掘进及综采工作面回采将穿过三采区西北部DF4断层，断层落差0～3m，断层带围岩破碎，易冒顶；……。 （4）2303、2401综采工作面撤架通道，巷道跨度较大易冒顶；……。 ……。

风险辨识及评估报告

风险辨识及评估报告 目录 一、项目概况 (2) 1.1 车站概况 (2) 1.2 区间概况 (2) 1.3 水文地质概况 (2) 1.4 周边环境 (2) 二、评估的目的和依据 (2) 2.1评估目的 (2) 2.2评估依据 (3) 三、评估内容和范围 (3) 四、评估程序 (3) 五、风险识别原则及分级标准 (3) 5.1工程自身施工风险： (3) 5.1.1基坑工程安全风险分级： (3) 5.1.2盾构隧道安全风险分级： (4) 5.2 工程周边环境风险 (4) 5.2.1 环境风险分级原则 (4) 5.2.2 环境风险分级参考 (5) 六、风险估计与评价 (6) 七、风险评估结论 (8) 7.1工程自身风险 (8) 7.2 周边环境风险 (8) 7.2 风险源清单 (8) 八、风险预控措施及处置预案 (9) 8.1风险预控措施 (9) 8.2 处置预案 (12) 8.2.1基坑开挖专项应急预案 (12) 8.2.2盾构施工专项应急预案 (17) 8.2.3联络通道施工专项应急预案 (18)

一、项目概况 1.1 车站概况 1、欣嘉园北站位于滨海新区黄港片区，周边多为规划用地，现状为芦苇空地，车站影响范围内无重要建构筑物及重要管线。 1.2 区间概况 1、欣嘉园站～欣嘉园北站区间隧道东起欣嘉园站，出站后往西北斜穿欣嘉园地块，再折向西沿规划道路敷设，到达欣嘉园北站，沿线的建构筑物除欣嘉园站端一处棚房区外，无建构筑物及管线。区间右线长1276.58m，左线长1262.267m。区间最小曲线半径为400m，设置2座联络通道。 2、欣嘉园北站～欣嘉园西站区间隧道东起欣嘉园北站，出站后往西南方向斜穿地块后继续沿规划道路往南敷设，到达欣嘉园西站，沿线无建构筑物及管线。区间右线长889.514m，左线长866.073m。区间最小曲线半径为400m，设置1座联络通道。 1.3 水文地质概况 拟建场地地层分布较稳定，场地内30m深度范围内地基土属第四系全新统（Q4）、上更新统（Q3）的海陆交互沉积土层。主要由粘性土、粉土及砂土组成，一般呈水平向分布。 1.4 周边环境 1、区域现状 欣嘉园北站是本线第三座车站，位于滨海欣嘉园小区西北方向，处于黄港欣嘉园地块内，沿规划路路中东西向布置，车站处于黄港生态湿地中，车站周边环境简单，现状为荒地。 二、评估的目的和依据 2.1评估目的 为加强项目施工环境风险评估管理工作和工程建设期间的风险管理，最大限度地规避风险，降低事故可能造成的损失，编制本评估报告。

安全风险辨识评估报告

2018年度安全风险辨识 评估报告 ×××煤业有限公司 二〇一八年一月 目录

第一部分矿井危险因素 ×××煤业有限公司生产能力90万吨／年，采用四个斜井单水平开拓，分别为主井、副井、回风井和行人井；批准开采4、7、9#煤层，4、7#煤层为剥蚀层，仅井田东北角存在，设计首采区9#煤层，平均厚度；初步划分为两个采区，采用综合机械化放顶煤采煤方法，采用全部垮落法管理顶板，矿井主要危险因素如下： 1.顶板：9号煤层顶板为石灰岩，泥灰岩为主，局部为泥岩，砂质泥岩，中等稳定。 2.瓦斯：矿井最大相对瓦斯涌出量t，矿井最大绝对瓦斯涌出量min，属低瓦斯矿井。 3.煤尘：9号煤煤尘具有爆炸性。 4.自然发火：9号煤层属自燃煤层，倾向性等级为Ⅱ类。 5.矿井水：矿井正常涌水量430m3/d，最大涌水量550m3/d。各含水层富水性较弱，水文地质条件中等。 6.冲击地压：9号煤层无冲击倾向性。 7.运输提升：主运输采用阻燃型带式输送机，辅助运输采用绞车运输。

地面建设主要危险因素：各施工建设场所 第二部分风险辨识范围 风险辨识范围包括矿井地面建设施工场所和各大生产系统及采掘施工范围。井巷工程计划进行井底附属硐室及集中轨道运输巷、三条采区上山等工程施工，共施工2个炮掘工作面和3个综掘工作面，施工范围具体为： 掘进一队进行行人井及等候室、集中轨道运输巷、无极绳牵引车硐室、消防材料库、永久避难硐室工程施工。 掘进二队进行井底车场、水泵房、变电所、水仓、管子道工程施工。 掘进三队进行井底联络排水巷、集中轨道运输巷、轨道上山工程施工。 掘进四队进行回风上山、截水联络巷、胶带上山工程施工。 地面绞车房、联合建筑等其他建设施工场所。 第三部分风险辨识评估 2018年1月2日矿长×××组织各分管负责人和相关业务科室、项目部召开了年度安全风险辨识会议，布置年度风险辨识评估工作、

morse跌倒危险因素评估量表

: Morse 跌倒危险因素评估量表 高危险防止跌倒措施 除一般及标准措施外，还应包括以下 措施： △ ? △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 △ △ 告知家属应有专人陪护患者 △ 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 △ 加强对患者夜间巡视 △ 将两侧四个床栏抬起 △ 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施

` Morse跌倒评分表 《 Morse跌倒评分说明： 1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是 视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没 有为0分。 3、病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不 需要任何物品辅助二步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉 药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过 65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走。 6、精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对

跌倒坠床危险因素评估记录表

跌倒坠床危险因素评估 记录表 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】

患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单 科室：床号：姓名：性别： 年龄：岁 住院号：诊断：入院/转入日期：

评估说明 1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。 2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。 3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。 4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。 5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。

6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。 7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。 8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。

安全风险辨识评估报告范例

案例示范： ××煤矿 ××××年度安全风险辨识 评估报告 编制单位名称（加盖公章） 年月日

目录 第一部分矿井危险因素 (1) 第二部分风险辨识范围 (2) 第三部分风险辨识评估 (2) 第四部分风险管控措施 (7) 附件重大安全风险清单 (10)

××煤矿××××年度安全风险辨识评估参与人员签字表 序号姓名职务签字备注 1 矿长 2 书记 3 生产副矿长 4 机电副矿长 5 安全副矿长 6 总工程师 7 … … 8 9 10 11 12

第一部分矿井危险因素 ××煤矿生产能力600万吨／年，采用平硐开拓，布置主平硐、副平硐、进风斜井、回风斜井四条井筒；主采2号煤层，平均厚度3.3米；井下布置2个综采工作面，全部垮落法管理顶板。矿井主要危险因素如下： 1.顶板：2号煤层顶板为泥岩，粉砂岩，基本顶为细粒砂岩，中等稳定。 2.瓦斯：矿井相对瓦斯涌出量 1.41m3/t，绝对瓦斯涌出量15.41m3/min，采煤工作面相对瓦斯涌出量0.76m3/t，绝对瓦斯涌出量7.61m3/min，掘进绝对瓦斯涌出量为0.31m3/min，属高瓦斯矿井。 3.煤尘：2号煤挥发分18.05%，煤尘具有爆炸性。 4.自然发火：2号煤层不易自燃，自然发火期大于12个月。 5.矿井水：矿井正常涌水量37m3/h，最大涌水量56m3/h。各含水层富水性较弱，水文地质条件中等。 6.冲击地压：2号煤层顶底板均为有弱冲击倾向性岩层，煤层无冲击倾向性。 7.运输提升：主运输采用阻燃型带式输送机，辅助运输采用无轨胶轮车。 … …

第二部分风险辨识范围 风险辨识范围包括矿井各大生产系统及下一年度采掘范围。根据矿井五年生产接续规划，下一年度矿井采掘作业集中在三采区、四采区两个采区，各采区分别布置1个综采工作面和2个综掘工作面，总产量600万吨，进尺7300米，采掘范围具体为： 综采一队回采三采区2303工作面，采完接2304工作面。 综采二队回采四采区2401工作面，采完接2402工作面。 综采活动范围为：2303、2304、2401、2402工作面回采。 综掘活动范围为：2304、2305、2402工作面回采巷道掘进。 … …。 第三部分风险辨识评估 ××××年××月××日，矿长×××组织各分管负责人和相关业务科室、区队（名单详见签字表）召开了年度安全风险辨识会议，布置年度风险辨识评估工作、职责分工，并由安全副矿长组织风险辨识评估知识培训。 ×至×日各小组分头收集资料，开展风险辨识评估；×日安检科对辨识评估报告、清单和管控措施进行汇总整理；×日，矿长组织会审。 一、风险辨识

危险源辨识风险评价表

编号：ZNJ-4.3.1-3 序号作业活动危险因素 可能导致 的事故 涉及相 关方 危险性评价现有控 制措施 危险级 别 L E C D 一、三通一平 1 挖沟作业人员间距太小人身伤害作业人员 1 5 7 35 运行 2 2`埋管碰撞伤人人身伤害作业人员 1 5 3 15 运行 1 3回填土操作不当人身伤害作业人员1515运行1 4压实操作不当人身伤害作业人员1515运行1 5 埋设线杆倒塌物体打击作业人员0.5 5 1 2.5 运行 1 6杆上作业未系安全带高空坠落作业人员1515运行1 7架设电线违章操作触电作业人员151575运行、预案3 8装卸变压器物体打击人身伤害作业人员0.5537.5运行1 9变压器使用超负荷运转电器火灾作业人员0.551 2.5运行1 10 使用大型机械机械伤人人身伤害作业人员 1 5 7 35 运行 2 11 拆除地面附属物物体坠落人身伤害作业人员 3 5 3 45 运行 2

编号：ZNJ-4.3.1-3 序号作业活动危险因素 可能导致 的事故 涉及相 关方 危险性评价现有控 制措施 危险级 别 L E C D 12 使用运输车辆违章驾驶人身伤害作业人员 1 5 7 35 运行 2 二、临时设施 13 搭设临时建筑倒塌人身伤害作业人员 3 6 3 54 运行、预案 3 14 使用电器违规操作触电作业人员 1 3 15 45 运行 2 15 使用电器违规操作火灾作业人员 1 3 15 45 运行 2 16 拆除临时设施物体伤人人身伤害作业人员 1 6 3 18 运行 1 17 砌围挡围挡倒塌人身伤害作业人员 1 6 1 6 运行 1 18 机械就位物体倒塌人身伤害作业人员 1 3 3 9 运行 1 三、土方工程 19 临时支护坍塌人身伤害作业人员 1 6 15 90 运行、预案 3 20 打夯噪声噪声危害作业人员 1 3 1 3 运行 1 21 打夯震动震动伤害作业人员 1 3 3 9 运行 1

跌倒危险因素评估量表

Morse跌倒危险因素评估量表 高危险防止跌倒措施 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 在床头卡上做明显标记 尽量将患者安置距离护士站较近病房 告知家属应有人陪护患者 通知医生患者的高危情况有针对性的治疗

加强患者夜间巡视 将两侧四个床档抬起 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 Morse跌倒评分说明： 1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或之后曾 经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上 医学诊断评分为15分，没有为0分。 3、病人使用丁形拐杖/学步车则评分为15分，行走时需要的 辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内

针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然 挺胸，肢体协调。年龄超过65岁或存在体位性血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼镜看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。 6、精神状况，病人表现行为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、 睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。

Morse跌倒危险因素评估量表

。 玉龙县医院跌倒 / 坠床危险因素护理评估表 跌 倒 、 坠 床 危 险 因 素 评 估 标准 护理 措施 科室 床号 姓名 性别 年龄 入院日期 住院号 诊断： 项目 各项得 1分 评估日期 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 年龄 ＜8 岁或≥ 70 有跌倒 / 坠床史 有 意识状态 有意识障碍 躁动不安 有 活动能力 无法稳步行走 镇静安眠 使用药物情况 麻醉镇痛 利尿、降压扩血管 自理能力 需他人协助下床入厕或使用便盆轮椅 视力或听力障碍 有 总分 1、提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍。 2、保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴） 3、将日常物品放于患者易取处 4、教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处。 5、指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 6、专人陪护，患者活动（上卫生间）有人陪伴 7、穿舒适的鞋及衣裤 1、床头悬挂风险警示标识，严格交接班 高危 2、尽量将患者安置距离护士较近病房 险防 3、告知家属应有专人陪护患者 止跌 4、通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 倒措 施5、加强对患者夜间巡视6、 将两侧床挡拉起 未发生跌倒 / 坠床 发生跌倒 / 坠床 危险程度：低度危险：＜ 3 分，采取一般措施；中度危险： 3~5 分，采取标准防止 跌倒措施；高度危险： 6~7 分，除一般及标准护理措施外，还应包括高危险防止跌倒措施。 评估时间：患者入院初次评估后，中度危险 1 次/ 周，高度危险 1 次/3 天，病情变化随时评估 。 。 1 预防 效果 护士签名

患者跌倒(坠床)危险因素评估记录表

患者跌倒(坠床)危险因素评估记录表

——————医院 患者跌倒/坠床危险因素评估记录单 姓名：性别：年龄：岁/月/天科室：床号：

备注：已实施的在相应的空格内打“√”。 总评分≤2分为低度危险，每周评估1次；3-5分为中度危险，每周评估2次；＞5分为高度危险每天评估。评估由责任护士完成。 评估说明 1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。 2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。 3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。 4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。 5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。 6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。 7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。 8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。

危险源辨识及风险评估表.

危险源辨识及风险评估表 工作任务工序危险源风 险 类 型 风险及其后果描述事故类型 风险评估 可 能 性 损 失 风 险 值 风 险 等 级 1、职工更衣室管理职工更衣室 管理 1、供暖火炉人工作服离火炉近或烘烤工作服，引起火灾火灾事故J3 F1 3 一 般 2、电源电缆人电缆过载，着火火灾事故J2 E2 6 一 般 2施工前准备工作1、入井劳动 保护 1、工作人员不穿雨衣人造成疾病，其他事故K2 F1 2 低 2、工作人员不用保险带 或生根不牢固 人易造成坠井事故其他事故K2 D3 6 一 般 3、工人不戴安全帽人井筒坠物及工作面片帮伤人其他事故L1 E2 2 低2、工具 1、工具超长绑扎不牢固管 碰撞井筒内吊挂设备，吊挂设备损坏，造成停工 维修 运输事故K2 E2 4 一 般 2、使用小型工具不设留 绳 人工具坠落入井伤人其他事故L1 D3 3 一 般 3、吊盘上工具摆放不规 范 人工具坠落伤人其他事故L1 D3 3 一 般

危险源辨识及风险评估表（掘进队） 工作任务工序危险源风 险 类 型 风险及其后果描述事故类型 风险评估 可 能 性 损 失 风 险 值 风 险 等 级 2施工前准备工作3、上下井乘 坐吊桶 1、乘坐人数不控制管 人员拥挤，身体露出吊桶外，被井桶悬吊设备划 伤 运输事故L1 B5 5 一 般 2、上下吊桶不使用爬梯管吊桶过高，磕碰脸部或脚下不稳摔伤运输事故K2 F1 2 低 3、施工工序管理1、措施贯彻 1、措施贯彻不到位管造成施工盲目性或质量事故其他事故L1 D3 3 一 般 2、技术监督不到位管造成质量事故或返工其他事故L1 D3 3 一 般 3、措施执行不到位管造成安全、质量等事故其他事故L1 D3 3 一 般2、打眼工序 1、不按眼位打眼人掘进超欠挖，影响工程质量其他事故J3 E2 6 一 般 2、钎杆断裂机断钎伤人机电事故J3 E2 6 一 般 3、风带头脱落人伤人机电事故J3 E2 6 一 般

Morse跌倒危险因素评估量表

**医院患者自理能力评估表 序号项目评分标准入院评估再次评估实际评分实际评分 1 进 食 1 自理 5需部分帮助 0需极大帮助或完全依赖 2 洗 澡 5自理 0需部分帮助 3 修 饰 5自理（梳头、刷牙、剃须等） 0需部分帮助 4 穿 衣 1 自理 5需部分帮助 0需极大帮助 5 控制 大便 1 自理 5需部分帮助（偶有失禁） 0需极大帮助（失禁或昏迷） 6 控制 小便 1 自理 5需部分帮助（偶有失禁） 0需极大帮助（失禁、昏迷或导尿） 7 如 厕 1 自理 5需部分帮助 0需极大帮助 8 床椅 转移 1 5 自理 1 需部分帮助 5需极大帮助，能坐 0完全依赖他人 9 平地 行走 1 5 独立步行（可用辅助器） 1 需部分帮助 5需极大帮助（在轮椅上行动） 0完全依赖（不能步行） 1 0 上下 楼梯 1 独立上下楼梯 5需部分帮助 0需极大帮助（不能上下楼梯） Brath指数评定结果：正常总分100分总评分：总评分：评分时间：评分时间：评分者：评分者： 95分以上：生活完全自理（医嘱：三级护理、二级护理，但70岁以上、6岁以下患者除外) 61-95分：轻度依赖，生活基本自理（医嘱：二级护理)

Morse跌倒危险因素评估量表 评分评价： 为15分，如果没有为0分。2、病人有两个或两个以上医学诊断评分为15分，只有一个诊断为0分。3、病人使用拐杖/手杖/助行器则评分为15分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。4、静脉输液：病人正在进行静脉输液（留有静脉置管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药)均评分为20分，没有为0分。5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。功能障碍/残疾步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。6、认知状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。 预防压疮监控上报表

跌倒危险因素评估量表

Morse跌倒危险因素评估量表

高危险防止跌倒措施 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 在床头卡上做明显标记 尽量将患者安置距离护士站较近病房 告知家属应有人陪护患者 通知医生患者的高危情况有针对性的治疗 加强患者夜间巡视 将两侧四个床档抬起 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 Morse跌倒评分说明：

1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或之后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。 3、病人使用丁形拐杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。年龄超过65岁或存在体位性血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼镜看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。 6、精神状况，病人表现行为意识障碍、躁动不安、沟通

障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。

安全风险辨识评估分析报告样本

安全风险辨识评估分析报告

安全风险辨识评估报告 ----------煤业有限公司 2017年7月5日

前言 为贯彻执行《煤矿安全生产标准化基本要求及评分方法》的通知、山西安监函〔2017〕47号《关于认真做好<煤矿安全生产标准化考核评级办法（试行）<煤矿安全生产标准化基本要求及评分方法（试行）>宣贯和煤矿安全生产标准化建设试点工作的通知，进一步推进煤矿安全生产标准化中煤矿安全风险分级管控标准化建设工作。 为高质量地搞好安全风险分级和辨识评估工作，我矿成立了以矿长为组长的评估专家组，对矿井上下所有主要作业场所和相关作业范围，进行全面排查和分级，针对水、火、煤尘、瓦斯、顶板等主要灾害和运输系统、大型机械设备、电气设备等可能导致事故发生的致灾因素，进行了全面的辨识和分级评估，通过全方位、全过程对事故多发的重点区域、重点部位、重点环节以及生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行排查、分级和评估，建立安全风险数据库、绘制空间分布图，制定相应的防控措施，提升全体员工的风险意识，强化各级管理人员对风险的管控能力，从而确保安全生产，有效防控重特大事故。

目录 第一部分矿井危险因素 (1) 第二部分风险辨识范围 (7) 第三部分风险辨识评估 (8) 第四部分风险管控措施 (12) 附件： (16)

安全风险辨识评估参与人员签字表 序号姓名职务签字备注 1 矿长 2 总工程师 3 生产副矿长 4 机电副矿长 5 安全副矿长 6 机电副总 7 采掘、防治水副总 8 通风副总 9 生产科长 10 安检科工程师 11 机电科工程师 12 通风队工程师 13 采煤工程师 14 掘进工程师 15 防治水主管 16 测量主管 17 监控主管

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Morse 跌倒危险因素评估量表 措施： △ 在床头卡上座明显标记 △尽量将患者安置距离护士站较近病房 △告知家属应有专人陪护患者 △通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 △加强对患者夜间巡视 △将两侧四个床栏抬起 △必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 咼危险防止跌倒措施 除一般及标准措施外，还应包括以下

Morse跌倒评分表 姓名：________ 性别: 年龄：______ 病区: 床号: 住院号： ______ Morse跌倒评分说明： 1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25 分，如果没有为0分。 2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为 0分。 3、病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不 需要任何物品辅助二步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗 高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过 65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现 为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走。 6、精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠 视均为15分，正常为0分

Morse跌倒危险因素评估量表

Morse 跌倒危险因素评估量表 高危险防止跌倒措施 除一般及标准措施外，还应包括以下 措施： △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 △ △ 告知家属应有专人陪护患者 △ 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 △ 加强对患者夜间巡视 △ 将两

侧四个床栏抬起△必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 Morse跌倒评分表 姓名：______ 性别：_____ 年龄：_____ 病区：_______ 床号：____ 住院号：_____

Morse跌倒评分说明： 1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的 历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为 15分，没有为0分。 3、病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如 果病人行走不需要任何物品辅助二步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物 治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。 病人年龄超过65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走。 精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分 6、

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m o r s e跌倒危险因素评 估量表 标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

Morse 跌倒危险因素评估量表 除一般及标准措施外，还应包括以下 措施： △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 △ △ 告知家属应有专人陪护患者 △ 通知医生患者的高危情况并进行有针对性 的治疗 △ 加强对患者夜间巡视 △ 将两侧四个床栏抬起 △ 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 Morse 跌倒评分表

1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史 或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15 分，没有为0分。 3、病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行 走不需要任何物品辅助二步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗 （麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年 龄超过65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走。 6、精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自 信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分