医院辅助检查申请表格大全

X线/C T检查申请单

：王明性别：男年龄：科室：科床号：1 住院号：A00000 单位： X线/CT片号：

病历摘要：

临床诊断：

检查目的：协助诊治摄片部位：///

申请日期：2014-05-17 申请医师：///

彩色多普勒超声检查申请单

：王明性别：男年龄：科室：科床号：1 住院号：A00000

单位：住址：

病史及体检：

临床诊断：

检查目的：协助诊治

申请项目：腹部（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺）心脏、甲状腺、乳腺、胎儿（子宫附件）、其它：

申请日期：2014-05-17 医师申请：/

x x x x x x院

心电图检查申请单

注意事项：一周是否服用过以下药品：洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。

动态心电图检查申请单

：王明性别：男年龄：科室：科床号：1 住院号：A00000 单位：

病史及体检：

临床诊断：

检查目的：协助诊治

申请项目：动态心电图

申请日期：2014-05-17 申请医师：///

动态血压检查申请单

：王明性别：男年龄：科室：科床号：1 住院号：A00000 单位： X线/CT片号：

病史及体检：

临床诊断：

检查目的：协助诊治

申请项目：动态血压

申请日期：2014-05-17 申请医师：///

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