浙江工业大学学生及家庭情况调查表

浙江工业大学学生及家庭情况调查表

学校：浙江工业大学学院：机械工程学院专业：机自卓越1001 年级：大三

学生本人基本情况

姓名张青松性别男出生年月1990/06/19 民族汉族身份证

号码

420983************

政治

面貌

团员

入学前

户口

□城镇√农村

家庭

人口数

5

毕业

学校

广水市第

一高级中

学

个人

特长

善于发现问题，勤于思

考问题

孤残□是√否单亲□是√否烈士子女□是√否

家庭通讯信息详细通讯地址湖北省随州市广水市余店镇青龙村宋关三组5号邮政编码432706 联系电话0722－3683353

家庭成员情况

姓名年龄

与学生

关系

工作（学习）单位职业年收入（元）

健康

状况张家取53 父子湖北省随州市务农1000 良

陈运先55 母子湖北省随州市务农1000 良

张玲26 姐弟湖北省武汉市打工良

张冰霜24 兄弟广东省珠海市打工良

影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 1000 （元）。学生本学年已获资助情况暂没有获得任何资助

。家庭遭受自然灾害情况：今年遇大旱，农作物减收。家庭遭受突发意外事件：暂无。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：父母亲年迈，母亲脚伤，劳动力减弱。

家庭成员失业情况：暂无。家庭欠债情况：暂无。

其他情况：暂无。

签章学生本

人签字

学生家

长或监

护人签

字

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门

意见

当地低保标准：元/人.月

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

民政部门信息详细通讯地址

邮政编码联系电话（区号）－注：低保户、烈士家庭、五保户、残疾学生等附证明文件复印件。