个体化健康教育活动记录表

姓名性别年龄联系电话现住址

个体化健康教育类型健康生活方式指导□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□发放宣传材料□面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□

个体化教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□老年人□其他□

个体化教育工作人员个体化教育时间

个体化教育地点（场所名称）患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□

健

康

指

导

内

容

及

意

见

按时服药□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□预防伤害□保持心理平稳□健康饮食□加强锻炼□

注意卫生□控制体重□戒烟□自我监测□其他□

填表人（签字）: 负责人（签字）：葛建宇

填表时间：