血液净化发展史-血管通路

血管通路的护理

血管通路的护理 血管通路是透析患者的生命线，保持通路的通畅需要护士精湛的技术和责任心。 术前护理 应告知患者造瘘手臂不能用于监测血压或静脉穿刺。手术可以在 局麻，区域麻醉或全身麻醉下进行，患者应保证足够的血容量， 并且停用降压药。术前应该检查手术部位有无出血，肿胀，震颤 和血管杂音。术后12～24小时建议患者卧床休息。 术后护理 3）血管内瘘手术后的护理：注意观察手术部位血流是否通畅，包扎敷料不可过紧，及时更换敷料，抬高手术侧肢体，以防末 梢水肿。内瘘手术后需6～8周待静脉血管扩张，管壁增厚方 可使用，过早使用常缩短内瘘寿命。 4）严格无菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺时，操作人员应严格遵守无菌操作原则。内瘘早期感染和手术有关，而后期 感染常与穿刺点污染有关。感染会使内瘘功能丧失，严重者将 导致败血症，是透析死亡的重要原因，需立即处理。对血管穿 刺要求一针见血，避免血管壁的损伤。采用绳梯法穿刺，减少 皮肤及血管壁瘢痕，血管闭塞机会少。 5）透析中防止血栓形成：内瘘手术3个月内血栓形成，通常和血管吻合技术有关，需手术处理。后期多因血流量不足或脱

水、低血压、高凝血等因素促进有关。反复穿刺可导致静脉壁纤维化和狭窄。进一步促发凝血亦是重要因素之一。 6）透析结束时的护理：由于动脉化血管压力高，透析结束时若处理不好，会发生血肿直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。透析完毕，拔针后迅速用无菌纱布按压，压迫时间和压力要恰当。血止后，无菌纱布覆盖，胶布固定即可。 7）透析间期内瘘的护理：人体用于制作内瘘的血管极为有限，内瘘仅供透析用，禁止在此推高渗液体，以防静脉炎，避免剧烈运动、抽血、测血压、提重物等，透析结束24小时后，穿刺处反复用热毛巾湿敷。平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈。 患者指导 至少每天检查造瘘处震颤和血管杂音 避免绷带或衣物过紧而限制肢体活动。 造瘘肢体避免暴露于过热或过冷环境。 造瘘上肢不能用于测血压、静脉穿刺、不能持重物。 逐渐进行手和上肢功能锻炼，可能有利于内瘘的成熟。

血液净化用血管通路(fanqh)

血液净化用血管通路（一）目前临床常用的血管通路主要分为：临时性血管通路和永久性血管通路。供建立临时性血管通路的血管主要有：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉、股动脉。长久性血管通路包括：动、静脉内瘘，长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管，移植动静脉内瘘。 临时性血管通路 一、建立临时性血管通路的指征： 1、长期透析患者瘘管不好； 2、感染； 3、急性肾衰； 4、中毒抢救； 5、血浆交换疗法； 6、患者需要急诊性血液透析，但又未早期建立长久性血管通路者； 7、经超声检查如果颈内静脉内径小于6mm，则放弃颈内静脉穿刺。 二、注意事项： 1、对于需要长期血液透析患者，不采用锁骨下静脉插管，因为锁骨下静脉插管可能减低日后长久性动静脉内瘘的成功率。 2、患者不能平卧时，或者无法坚持平卧30分钟时，或者穿刺过程中患者出现呼吸困难症状或烦躁，应放弃颈部深静脉插管，而改用股静脉插管术。

3、有些患者，以往曾在某条血管重复多次穿刺时，应当慎重考虑这根血管的穿刺插管。只能在辅助检查后（彩超）再行中心静脉穿刺插管。 4、对于需要时间较长的透析治疗的患者，最好避免做股静脉穿刺。因标准的在股静脉留置临时导管的时间为5天。 5、如果患者接受抗凝治疗或有高凝状态，这类患者可先采取适当的具有有针对性的抗凝治疗措施后再行穿刺。对有出血倾向明显的患者最好选择股静脉插管，除非股静脉插管有禁忌。 6、穿刺点应尽量避免接近感染部位，否则继发感染的几率很高。 7、当做颈内静脉插管时，通常采用右侧颈内静脉，颈内静脉留置导管的标准时间为三个星期。 8、少于3周的血液透析应当使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管。插管后可以立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管。无袖套的导管放置可在床旁实施，可以插入股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行X线检查，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。在血液透析前发现并处理可能的插管并发症。如果有条件，应当用超声引导置管手术，以减少插管并发症。股静脉插管最少要达到19厘米长（注意包装上的标识）以减少再循环，其仅用于卧床的病人。没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，可以使用尿激酶处理管腔内的血栓。存在出口、管腔或全身感染时需要拔除导管。

各种血管通路的护理

各种血管通路的护理 血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，有人将血管通路称之为尿毒症患者的生命线。 一、血管通路的种类 根据使用时间的长短将血管通路分为两类：临时性血管通路和永久性血管通路。 临时性血管通路是一种过渡性的方法，一般在需要尽快透析时使用。永久性血管通路主要适用于长期维持性血液透析的患者。 二、临时性血管通路：包括动静脉直接穿刺、动静脉外瘘及临时性中心静脉插管（股静脉、 颈内静脉、锁骨下静脉插管） 对于那些由于各种原因导致的急性肾功能衰竭的患者，和那些慢性肾功能衰竭而且尚未 建立永久性血管通路的患者，以及那些由于急性中毒等需要临时实施血液透析的患者，临时性血管通路是最适合的。但是，如果长期使用临时性血管通路则会有一些并发症，所以此种血管通路只能短期内使用。 （一）、动静脉直接穿刺 直接动静脉穿刺常选择桡动脉、足背动脉、耾动脉。 直接穿刺法：是一种简单、快速建立临时血管通路的方法，特别适用于急性药物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流者，急性肾功能衰竭伴高容量心力衰竭需紧急作单纯超滤脱水 以及连续动静脉血液滤过者。现在基本已经不在应用于临床，在一些偏远地区或许还有少数 应用。 （二）、动静脉外瘘：是60年代初ARF、CRF血液透析的主要通道。目前基本不使用。（三）、临时性静脉插管 1、颈静脉插管：是首选的插管途径。 2、股静脉留置插管：是最安全、最简单的方法，但是容易出现贴避现象和感染。 3、锁骨下静脉留置插管：因其操作难度大和风险较大，易出现血气胸等并发症，一般不提 倡锁骨下静脉。 4、留置导管的护理操作常规：1、换药：先检查导管是否固定、缝针有否脱落及局部有无渗 血、渗液、红肿。2～3天换药一次，严格无菌操作，预防感染，特别是糖尿病肾病的病人。 常规消毒，将插管处的分泌物及血痂要插干净，防止感染。2、封管：①取下导管处的无菌 敷料，取下肝素帽，抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块。（动脉和静脉导管个用一个一次性针痛，各抽出两毫升血弃去。）②酒精棉球消毒管口，动静脉导管各注入生理盐水 3～5ml。③再各注入相应导管容量纯肝素或肝素生理盐水，然后更换新的肝素帽。④导管口用无菌敷料包裹并妥善固定。3、股静脉留置插管者还要注意以下几点：①告诉患者注意自 我护理，防止管路脱落，特别是在脱裤子的时候要避免将导管拉出；禁止穿刺部位90度弯曲，并告知导管滑脱时的自我紧急处理方法。②操作时注意患者隐私部位的保护。4、局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴。 5、留置导管常见并发症：感染、血栓、空气栓塞、出血、流量不佳。 6、留置导管拔管护理 拔管时先消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，指压20～30min，拔管后局部观察有无出血现象。拔管当天不能淋浴，以防感染。股静脉拔管后4h不能活动。 7、留置导管的宣教 ①留置期间做好个人卫生，保持局部干燥、清洁。②股静脉导管者不宜过多活动。③血液透 析患者的留置导管不宜做他用，如抽血、输液等。 三、永久性血管通路 （一）永久性血管通路的种类：动静脉内瘘、人工血管法、动脉浅表化法。

血管通路专家共识(医学材料)

中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶朝阳，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉内瘘(arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm 直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm 的自身成熟内瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规范”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广大同道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物内瘘(AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例