膀胱脐尿管癌合并膀胱尿路上皮癌1例及文献复习

泌尿系统最常见的恶性肿瘤—膀胱癌

泌尿系统最常见的恶性肿瘤—膀胱癌 膀胱癌（tumor of bladder）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一，占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位，在西方国家其发病率仅次于前列腺癌。膀胱癌可发生于任何年龄，其发病率随年龄增长而增加，高发年龄50～70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3～4倍。 既往将膀胱黏膜上皮称为移行细胞，1998年WHO与国际泌尿病理学会联合建议用尿路上皮一词代替移行细胞一词，以区别于在鼻腔以及卵巢内的移行上皮，使尿路上皮成为尿路系统的专有名词。膀胱癌的病理类型包括膀胱尿路上皮癌、膀胱鳞状细胞癌、膀胱腺癌，其他罕见的还有膀胱透明细胞癌、膀胱小细胞癌、膀胱类癌。其中最常见的是膀胱尿路上皮癌，约占膀胱癌患者总数的90%以上，通常所说的膀胱癌就是指膀胱尿路上皮癌，既往被称为膀胱移行细胞癌。 引起膀胱癌的病因很多，一般认为与经常接触致癌物如萘胺，联苯胺等有关，日常生活中常见的染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、洗涤剂等也有潜在的致癌危险。此外，吸烟也是膀胱癌的致癌因素。 膀胱癌患者最初的临床表现是血尿，通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿。血尿的染色由浅红色至深褐色不等，常为暗红色，有患者将其描述为洗肉水样、茶水样。有些膀胱癌患者可首先出现膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，而患者无明显的肉眼血尿。膀胱三角区及膀胱颈部的肿瘤可

梗阻膀胱出口，而引起排尿困难的症状。 膀胱癌的治疗以手术治疗为主，根据肿瘤的临床分期、病理并结合患者全身状况，选择合适的手术方式。原则上：表浅膀胱肿瘤、未浸及粘膜下层者可行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后可辅以膀胱热灌注化疗；肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者多采用全膀胱切除术治疗。 2015-04-27南方医科大学中西医结合医院肿瘤中心外二科李煜罡副主任医师和王俞住院医师成功对一例膀胱肿瘤患者实施了经尿道膀胱肿物电切+膀胱热灌注化疗术，术程顺利。术后病理示：膀胱后壁非浸润性乳头状尿路上皮癌。现患者恢复良好，定期返我院复查，未见肿瘤复发。 附图： 膀胱镜下可见肿物位于膀胱后壁，大小约3.2×2.6×2.1cm

膀胱尿路上皮癌最重要的致病因素是人乳头瘤病毒感染

膀胱尿路上皮癌最重要的致病因素是人乳头瘤病毒感染 摘要】目的通过免疫组织化学染色分析膀胱尿路上皮癌与人乳头瘤病毒感染的关系，探讨人乳头瘤病毒感染与膀胱尿路上皮癌之间是否存在密切的关系，为膀 胱尿路上皮癌的防治与预防提供理论基础。方法利用免疫组织化学染色分析膀 胱尿路上皮癌细胞与人乳头瘤病毒感染的关系。结果 50例膀胱尿路上皮癌免疫 组化染色HPV，48例阳性，阳性表达核式为：细胞核，2例阴性，阳性率为96％。结论膀胱尿路上皮癌最重要的致病因素是人乳头瘤病毒感染。人乳头瘤病毒感 染膀胱尿路上皮后通过人的免疫系统可以将感染后的病毒清除，但是如果感染的 人乳头状瘤病毒数量过多，或者反复持续感染，不能清除人乳头状瘤病毒，病毒DNA将会整合到膀胱尿路上皮细胞，形成一种新的细胞。此种新的细胞既不属于 膀胱尿路上皮细胞，也不属于人乳头状瘤病毒，而是属于一种寄生于人膀胱粘膜 内的一种寄生体。此寄生体在初期阶段生命极为脆弱，仅能适应膀胱粘膜内的局 部环境。随着该寄生体在人体内的进化可以突粘膜层进入基底膜外，成为浸润性癌。在人体内进一步进化可以适应人体其它部位和其它器官、组织，成为中晚期 尿路上皮癌。晚期尿路上皮癌细胞具有较强的适应人体环境生长的能力，且由于 它是从人体细胞演化而来，与人体细胞具有同源性，不容易被人免疫系统清除， 化学治疗药物和放疗等也很难准确杀灭癌细胞而不损伤正常人体细胞。 一材料与方法 材料：膀胱尿路上皮癌标本均选自本院2011年5月至2012年5月期间手术 切除标本。纳入标准为：浸润至基底膜以下的尿路上皮癌。早期浸润膀胱尿路上 皮癌和成固有层之内出现巢状、簇状细胞团或单个细胞。但纤维结缔组织增生的 间质反应和收缩裂阵内的瘤细胞和异常分化有助于局性侵润的判断，浸润性膀胱 尿路上皮癌组织学五明确特征，表现为浸润性、有粘聚力的细胞巢，该细胞且有 中等量至大量的双噬色性质和大的富含染色质的细胞核。在较大的瘤细胞团巢的 边缘可看到栅栏状的细胞核。瘤细胞核形状多样，常成角、不规则，数目多少不等，可见到有单个或多个小核仁呈灶状分布的显著多形细胞。在浸润性瘤细胞巢 之间，通常可以发生促纤维结缔组织增生的间质反应。纳入的50例尿路上皮癌 均符合以上特点。 1 免疫组化试剂 包括由基因科技（上海）有限公司提供的鼠抗人乳头瘤病毒，GTViSTON TM 免疫组化检测试剂盒。 2 方法 （1）组织标本前期处理：膀胱尿路上皮癌组织切除或活检立即放入中性福尔 马林固定，固定液的体液是组织标本的5～10倍，大块的标本切成0.5cm～1cm 的厚的薄片固定4～12小时，脱水、浸蜡、包埋、切片、脱蜡，水化组织切片。[Tri-EDTA热修复10～20分钟。PBS冲洗，3×5分钟。加3%H2O2，室温20分钟。PBS冲洗，3×5分钟。加一抗孵育12小时。PBS冲洗，3×5分钟。加Envision抗 孵育30分钟。PBS冲洗，3×5分钟。DAB显色。水洗。复染及封片。[1] 3 结果判断 切片上设阳性对照，阴性对照以组织切片的阴性部位为准，阳性染色部位为 细胞核。 4 统计学方法 阳性符合率定义为：免疫组织化学染色阳性细胞占检测病例癌细胞的百分比

肾癌、尿路上皮癌淋巴结转移的定义及描述

肾癌、尿路上皮癌（肾盂、输尿管、膀胱癌）淋巴结转移 一、肾癌 1、AJCC关于肾癌区域淋巴结定义： 肾门淋巴结 下腔静脉周围淋巴结 腹主动脉（主动脉周围、腹主动脉侧）淋巴结 腹膜后淋巴结，未特指 N X区域淋巴结无法评估，N0没有区域淋巴结转移，N1 有区域淋巴结转移 2、肾癌区域淋巴结转移发生率：近年来随着早期肾癌的检出率提高，肾癌区域淋巴结转移的发生率逐渐减低，文献报道约4~5%，本院报道资料为1.6%。区域淋巴结转移的发生率随原发肿瘤T分期的升高而升高。肾癌淋巴结转移的病理主要为透明细胞癌，其次为乳头状肾细胞癌或有肉瘤样分化的肾癌。 3、肾癌区域淋巴结转移影像学标准：肾癌淋巴结转移无单独的影像学标准，与其他身体部位肿瘤常规淋巴结转移标准一致，即短径≥1cm。肾癌的转移淋巴结（尤其是透明细胞肾癌）可表现出与原发肿瘤类似的影像学特征，如明显强化，密度不均匀，坏死囊变多见等。 4、肾癌的区域淋巴结转移术前影像学检查准确率并不高，术前影像学检查发现区域淋巴结肿大，常为炎性肿大。 二、肾盂和输尿管癌 1、AJCC关于区域淋巴结定义： 肾盂癌的区域淋巴结： 肾蒂淋巴结 下腔静脉周围淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 腹膜后淋巴结，未特指 输尿管癌的区域淋巴结： 肾蒂淋巴结 髂血管（髂总、髂内、髂外）淋巴结 下腔静脉周围淋巴结 输尿管周围淋巴结 盆腔淋巴结，未特指 N X区域淋巴结无法评估，N0没有区域淋巴结转移，N1 有单个区域淋巴结转移，且最大径≤2cm，N2单个区域淋巴结转移，且最大径≤5cm，或多个区域淋巴结转移，且最大径均≤5cm，N3单个区域淋巴结转移，且最大径＞5cm 注：单侧或双侧不影响淋巴结分级 三、膀胱癌 1、AJCC关于膀胱癌区域淋巴结定义： 2010版TNM分期中将区域淋巴结分为两站。第一站包括髂外、髂内动脉旁、闭孔淋巴结及骶前淋巴结，第二站包括髂总淋巴结。主动脉分叉以上的淋巴结为远处淋巴结。将N1定义为第一站淋巴引流区单个淋巴结转移，N2为第一站淋巴引流区多个淋巴结转移，N3为第二站淋巴结转移。 N X区域淋巴结不能确定 N0无区域淋巴结转移

肾盂输尿管尿路上皮癌

肾盂输尿管尿路上皮癌 肾盂、输尿管尿路上皮癌 (一) 适用对象 第一诊断为肾盂或输尿管尿路上皮癌，行肾输尿管全切除术。 1.临床表现:间歇无痛性肉眼或镜下血尿，可伴有血凝块;腰部疼痛，多为钝痛，如有血凝块等造成梗阻可出现绞痛;晚期可出现消瘦、贫血及骨痛等转移症状;有约15%患者无症状。 2.辅助检查: (1):血常规、尿常规、尿细胞学检查。 (2):尿路造影、泌尿系CT、MRI、输尿管镜检查。 (二)治疗方案的选择 1.根据肿瘤浸润范围及是否孤立肾等选择保守手术、根治性肾输尿管全切除术。 2.术后行膀胱腔内化疗。 (三)标准住院时间为10-14天。 (四)术前准备及评估时间3-4天。 1.所必需的检查项目: (1)实验室检查:血尿常规、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查、血型; (2)心电图、胸部X线片，静脉肾盂造影，泌尿系CT。 2.根据患者病情可选检查:尿细胞学检查、腹部彩超或CT检查、逆行肾盂造影、肾输尿管镜活体组织检查等。 (五)预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。术后预防性使用抗菌药物2-3天。 (六)手术日为入院第3-4天 1.麻醉方式:全身麻醉。 2.手术方式:根治性肾输尿管全切除术。 3.书中植入性器材:导尿管、输尿管部分切除术需植入双J管。 4.术中用药:抗菌药物、补充血容量。 5.输血:视术中情况决定。 6.病理:冰冻(视情况而定)，石蜡切片。 (七)术后住院恢复7-9天。 1.需复查的检查项目:血常规，其他异常情况需要复查的。 2.术后常用药:抗菌药物、改善机体营养状况药物，病理结果回报后的膀胱灌注治疗。 (八)出院标准: 1.切口愈合良好，无感染、脂肪液化、裂开等; 2.术后3-5天拔除导尿管后排尿通畅。 3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。 (九)特殊处理 1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长手术前及住院时间，增加治疗费用; 腹腔镜手术手术费用高，术后住院时间短;术后出现切口感染、出血，术后住院时间延长，抗生素应用时间延长，住院费用增加等。 2.手术切除一般作为首选的治疗方法。手术方式的选择需要根据肾盂、输尿管尿路上皮癌大小、浸润范围、分期分级、对此肾功能，患者自身意愿等。 3. 病理确诊为尿路上皮癌的可行膀胱灌注化疗。 4.术后随访:包括症状、膀胱镜及影像学检查。

尿路上皮乳头状瘤是什么

尿路上皮乳头状瘤是什么 尿路上皮乳头状瘤男性发生率多余女性，一般在国内比较少见，此类病和膀胱瘤比较相似，多是由于长期吸烟和职业性致癌物质等所致，生活中和工作上要多注意，尽量避免吸烟酗酒，接触职业性致癌物质的工作要做好隔离和预防性措施，那么尿路上皮乳头状瘤该如何预防和治疗呢？ 上尿路上皮癌的病因与膀胱癌相类似。吸烟及职业性致癌剂是重要因素。遗传基因缺陷在外因的影响下促发癌变已愈来愈受重视。地区性、种族性发病如“巴尔干肾病”可能与遗传及环境因素有关。 上尿路移行上皮癌可沿上皮扩展浸润肾实质及周围结构并 沿淋巴或血行播散。瘤“级”愈高者扩散倾向愈大。国内、外资料均表明肿瘤沿上皮扩展多自上而下，肿瘤周围及远侧的输尿管常存在癌前期病变，如原位癌或发育不良。自下而上扩展者多有膀胱输尿管反流。淋巴转移依原发癌的部位而定，转移至同侧大血管旁、髂总血管和盆淋巴结。肾盂癌可迁延入肾静脉和腔静脉。血行播散常见部位为肝、肺及骨。

诊断要点 分型分期 肿瘤的分级与分期常用作选择治疗方法和估计预后的指标。国外报道83%的患者分级和分期相匹配，其中分期是估计预后更为可靠的指标。 临床常用的TNM分期系统标准如下： ①Tis：原位癌； ②Ta：局限于黏膜，通常为乳头状； ③T1 侵犯黏膜下层；

④T2：侵犯肌层； ⑤T3：侵犯肾盂周围和输尿管周围组织或侵犯肾实质； ⑥T4：侵犯邻近器官或结构； ⑦N1：1个淋巴结转移，直径≤2cm； ⑧N2：1个淋巴结转移，直径为2~5cm或多个淋巴结转移，直径<5cm； ⑨N3：转移淋巴结直径>5cm； ⑩M1：血行转移或远处淋巴结转移。

2020年CSCO尿路上皮癌诊疗指南

2020年CSCO尿路上皮癌诊疗指南 9月20日，首个《CSCO 尿路上皮癌诊疗指南》（以下简称《指南》）在2020 CSCO学术年会上发布。在发布仪式上，编委会代表、北京大学第一医院张崔建医生和崔传亮医生就《指南》里内科治疗部分和外科治疗部分的内容进行了详细解读。CCMTV现将崔传亮医生所报告的《指南》中最受关注的内科治疗部分的重要内容进行整理，以飨读者。 以下为内容概要： 1、肌层浸润性膀胱癌术后辅助治疗 对于肌层浸润的膀胱癌患者，经尿道膀胱肿瘤切除术联合术后放化疗的综合治疗方案可获得与标准膀胱癌根治术相似的10年中生存率和无进展生存率；可作为不适宜或拒绝行全膀胱切除术患者的治疗选择；标准膀胱癌根治术后多出现远地转移，有病例对照研究结果显示，对于手术切缘不净、局部病变较晚，仅行姑息手术的患者，术后放疗有可能提高局部控制率。

对于pT3/4和或淋巴结阳性，且无远处转移(M0)的患者，根治性膀胱切除术后行辅助化疗仍有争议。 2、免疫治疗改变了尿路上皮癌的治疗选择 内科部分最为华彩的是内科免疫治疗对于进展期膀胱癌的治疗，免疫治疗、靶向治疗及ADC药物的出现，在很大程度上丰富了晚期膀胱癌的治疗手段，改变了晚期膀胱癌的治疗策略。 晚期尿路上皮癌一线治疗首先推荐化疗，对于铂类不耐受，尤其是顺铂不耐受的患者推荐一线免疫治疗；在二线治疗上，除了免疫治疗，还推荐靶向治疗等其他选择。 一线治疗 对于肾功能处于边界范围或轻度异常情况下(eGFR为40-60ml/min)，顺铂可以考虑分次给药进行(如35mg/m2 d1，2或d1，8)；

符合以下一条或一条以上标准： ①肾功能不全，eGFR＞30ml/min且eGFR<60ml/min ②一般情况ECOG评分为2 ③听力下降或周围神经病变2级或2级以上 帕博利珠单抗以及阿替利珠单抗尚未在国内获得晚期尿路上皮癌治疗适应症，其仅适用于PD-L1表达的患者，或不能任何铂类化疗的患者。 人群筛选

非浸润性尿路上皮肿瘤

非浸润性尿路上皮肿瘤 1、尿路上皮增生 定义：指粘膜明显增厚，细胞无异型性。可见临近低级别乳头状尿路上皮病变的平坦粘膜，本身无任何恶性潜能。 2、尿路上皮异型增生： 定义：是一种癌前的但不足以定为原位癌的细胞学和组织学改变。临床特点：异型增生通常没有临床表现及膀胱镜检异常。原发性异型增生可出现伴/不伴血尿的膀胱刺激症状，结石、感染、器械或膀胱内治疗，常引起反应性增生。 组织学：正常尿路上皮是指无细胞形态学异常、全层具有细胞极向或仅有轻微结构改变的尿路上皮。随膀胱充盈的程度，厚度为3-6层不等，由底层细胞、中间细胞和表层细胞组成。可出现轻微的核拥挤和核重叠，无细胞异型性。 异型增生：病变表现为不同程度的细胞极向消失，核圆、拥挤，但细胞学的不典型不足以诊断原位癌（CIS），细胞胞质嗜酸性增加，核形状不规则，染色质分布呈轻度改变，核仁不明显，分裂象少见。若在尿路上皮全层出现多形的、有显著核仁的细胞，同时上皮表层出现核分裂像，则要考虑诊断为CIS，CK20对其鉴别诊断有价值。 反应性不典型增生：常发生于急性或慢性炎症的尿路上皮，由于反应性/再生性原因，细胞核出现明显改变，细胞不规则增大，具有单个明显的核仁，甚至出现空泡状染色质，分裂象可以多见，但无病理性核分裂，炎症可发生于上皮层或固有层。

不明确意义的尿路上皮不典型增生：可以用来描述界于异型增生与炎症引发的反应性不典型增生之间的病例，应该多为一个需要对患者进行临床随访的分类。 预后：异型增生多与非浸润性乳头状肿瘤有关，该病变的出现提示尿路上皮不稳定，也预示着肿瘤复发或进展。该病变常见于浸润性肿瘤。 3、尿路上皮乳头状瘤 定义：外生性尿路上皮乳头状瘤是指具有纤细纤维血管轴心并被覆正常尿路上皮的乳头状肿瘤。常发生于邻近输尿管口的膀胱后壁、侧壁以及尿道。 临床特点：常出现肉眼及镜下血尿，多数患者肿瘤为单发，经尿道完全切除肿瘤是治疗的选择，肿瘤很少复发。 组织学：肿瘤组织内稀疏的乳头状叶片。乳头偶尔可有分枝，但无乳头的相互融合，间质可有水肿或散在的炎细胞浸润。尿路上皮无不典型改变，表层上皮（伞细胞）明显，分裂象罕见，即使存在，也位于底层，且无病理性核分裂像。病变体积很小，偶尔伴发内翻性生长方式。乳头状瘤很少广泛累及粘膜，如果出现，则称弥漫性乳头状瘤。 4、内翻性乳头状瘤： 定义：由正常—轻微不典型的细胞组成，以内生性方式生长的一种良性肿瘤。 大体检查：常表现为表面光滑的、有/无蒂的息肉样病变，多数肿瘤直径＜3cm，但个别肿瘤＞8cm。 组织学：内翻性乳头状瘤表面光滑，被覆正常尿路上皮，随机分布的