CSCO经典型骨肉瘤诊疗指南!

化疗是骨肉瘤综合治疗的重要组成部分

40余年前，骨肉瘤根治性手术治疗，即便是长骨骨肉瘤接受了标准的损毁性截肢术，仍然难以避免局部复发，远处转移和死亡。骨肉瘤单行手术后的5年生存率仅20%，其实通常仅5%-10%。无声的肺转移播散是骨肉瘤常见的远处转移。20世纪70年代，化疗开始应用于骨肉瘤治疗。大剂量足疗程的化疗，不仅显著提高了骨肉瘤患者的生存率，而且还有效提高了骨肉瘤患者的保肢率。目前，骨肉瘤治疗通常采用术前化疗-外科手术-术后化疗的综合治疗模式。目前，骨肉瘤患者的5年生存率已达到50%~80%。

术前化疗

术前化疗亦被称为新辅助化疗。对于经典型骨肉瘤IIB期和III期的患者，术前化疗的证据级别是1A 类证据，I级推荐。其他情况的术前化疗证据及推荐级别详见表1。

术前化疗前需要详细评估患者的一般情况，评估对其治疗的耐受性，综合制定治疗方案。目前观点认为，新辅助化疗并不能在辅助化疗的基础上提高生存率，但至少有以下优点：化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；诱导肿瘤细胞凋亡，促使肿瘤边界清晰化，使得外科手术更易于进行；有效的新辅助化疗可以降低术后复发率，使得保肢手术可以更安全地进行。术前化疗不仅可能控制肿瘤生长，控制微转移灶，术前化疗的另一优点是在患者体内进行了真正的个体化药敏试验。

骨肉瘤新辅助化疗推荐药物为大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺、多柔比星、顺铂(证据级别：1A/I级专家推荐)，给药方式可考虑序贯用药或联合用药。选用两种或两种以上药物联合化疗，并保证足够的剂量强度。用药剂量参考范围为：甲氨蝶呤8-12g/m2（MTX化疗需行血药浓度监测），异环磷酰胺12-15g/m2，多柔比星90mg/m2，顺铂120-140mg/m2，以上为单药应用推荐剂量，若联合用药则需酌情减量，用药时间达2-3个月。自70年代术前化疗+手术+术后化疗应用于骨肉瘤治疗后，5年生存率获得了显著提高，由原来的10-20%提高到60-80%，但近30年来进入了平台期，尚未发现证据级别更高、能显著提高生存率的药物。有限的研究证据显示，重组人血管内皮抑制素对骨肉瘤具有抑瘤作用，与多柔比星联合用药具有协同作用，围术期用药能提高无远处转移生存率和疾病无进展生存率，安全性好。

术后化疗

术后化疗亦称为辅助化疗。术后化疗方案的制定，需要依据术前化疗疗效评价，及术后患者全身状况恢复情况而选择。骨肉瘤术前化疗疗效评估包括：（1）症状与体征：肢体疼痛有无改善、皮温（与健侧对比）、肢体肿胀及表浅静脉怒张（与化疗前比较）、关节活动度（与化疗前比较）、患肢周径变化。（2）实验室检查：碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶的变化趋势。（3）影像学：X线、CT、MRI、ECT变化。需要根据以上结果，进行综合评估，判断新辅助化疗效果。（4）肿瘤坏死率的评估。

评价术前化疗疗效的可靠方法是组织病理学评估肿瘤坏死率。Huvos评级系统是应用最为公认的病理学评估金标准，见表2。肿瘤坏死率Ⅲ-Ⅳ级者为化疗反应好，推荐术后化疗采用与术前相同化疗方案；肿瘤坏死率Ⅰ-Ⅱ级者为化疗反应差，提示远期预后差，术后应提高剂量强度或修改化疗方案。组织病理学检测肿瘤坏死率检测，应注意对标本进行多点、足量取材。临床上开展肿瘤坏死率切片困难，工作量巨大，费用高，目前在国内作为术后组织病理学标准检测项目有一定难度。如条件允许，建议组织病理学检测肿瘤坏死率作为基本检测项目。

术后化疗方案选择的总体原则：未进行术前化疗的患者者，术后应常规进行一线化疗方案，即新辅助化疗方案（证据级别：1A/I级专家推荐）。接受过术前化疗的患者，术前化疗疗效好，维持原化疗方案（证据级别：1A/I级专家推荐）；术前化疗疗效不好，调整化疗方案（证据级别：2A），包括考虑增加新药。不同分期的骨肉瘤治疗术后化疗策略，见表3。

转移进展的晚期骨肉瘤化疗

肺转移是骨肉瘤最常见的转移部位。对化疗有效的可切除的肺转移病灶，手术切除肺转移病灶是目前推荐的措施。已有多个研究证实该方案可改善骨肉瘤肺转移患者的预后，提高总体生存率。对化疗过程中出现的肺转移或化疗结束一年内出现的肺转移，可选择二线药物治疗。但二线药物治疗方案/临床试验的循证医学证据力度较弱，故列于可选策略中。目前应用较多的为吉西他滨联合多西他赛、依托泊苷联合异环磷酰胺、索拉非尼等方案。对于结束治疗1年以后出现的肺转移，推荐基于术前化疗方案的一线化疗药物治疗。不同时期出现肺转移的骨肉瘤治疗策略见表4。

目前，暂无证据级别较高、能明显延长晚期骨肉瘤患者生存时间的二线化疗方案。对于一线治疗失败的患者，首选推荐参加临床试验。临床试验让患者有获得最新治疗或者更好疗效的机会。骨肉瘤二线药物治疗方案循证医学证据力度均较弱。应用较多的二线化疗是吉西他滨+多西他赛，依托泊苷+环磷酰胺或异环磷酰胺，索拉非尼等方案。骨肉瘤的分子靶向治疗的临床研究证据十分有限，需要寻求新的靶向药物，为骨肉瘤的二线治疗带来新的契机。骨肉瘤二线化疗备选方案见表5。

化疗管理

骨肉瘤化疗的用药种类及剂量强度，对化疗的临床实施及安全性管理是一大挑战。骨肉瘤诊疗指南还专门针对骨肉瘤化疗的恶心呕吐、骨髓抑制及心脏毒性等问题的管理，制定进行了防治策略指南。

骨肉瘤化疗恶心呕吐的防治策略：用于骨肉瘤化疗的大剂量甲氨蝶呤，属于中度致吐风险化疗药。预防大剂量甲氨蝶呤化疗所致恶心呕吐，标准用药是5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的两联止吐方案（1A类证据/I类推荐）。防治中度致吐风险的选择用药：NK1受体拮抗剂，质子泵抑制剂，劳拉西泮，H2受体拮抗剂（2A类证据/II级推荐）。用于骨肉瘤化疗的异环磷酰胺、多柔比星、顺铂，均是高度致吐风险化疗药。预防其恶心呕吐，标准用药是5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK1受体拮抗剂的三联止吐方案（1A类证据/I类推荐）。防治高度致吐风险的选择用药：质子泵抑制剂，劳拉西泮，H2受体拮抗剂（2A类证据/II级推荐）。

骨肉瘤化疗所致粒细胞减少的防治策略：骨肉瘤的化疗的剂量强度与疗效密切相关。骨肉瘤化疗药物甲氨蝶呤、异环磷酰胺、多柔吡星、顺铂，强调大剂量足疗程。因此，骨肉瘤化疗出现严重骨髓抑制的风险较高，III-IV度粒细胞减少发生率12.4%~100%，中性粒细胞缺乏性发热发生率可达

4%~38%。骨肉瘤标准化疗属于高风险化疗方案，推荐同时预防性应用粒细胞集落刺激因子

（G-CSF）。既往大剂量MTX化疗出现IV度骨髓抑制，下次大剂量MTX化疗时，预防性应用G-CSF （1A类证据/I类推荐）。大剂量MTX化疗，常规预防性应用G-CSF（2A类证据/II级推荐）。异

环磷酰胺，或多柔比星化疗，预防应用G-CSF（1A类证据/I类推荐）。骨肉瘤多药联合化疗，预防性应用G-CSF（1A类证据/I类推荐）。

骨肉瘤化疗所致血小板减少症的防治策略：CIT的治疗主要包括血小板输注、促血小板生长因子。对出血风险较高的患者，为预防下一个化疗周期再次出现严重的血小板减少，可预防性使用血小板生长因子，从而保证化疗顺利进行（2B证据级别/III级推荐）。血小板生长因子停药指征是血小板

≥100×109/L，或至血小板较用药前升高50×109/L。

骨肉瘤化疗所致贫血的防治策略：促红细胞生成素（EPO）及输血均为主要治疗手段。一般仅在重度及以上的贫血或伴有严重症状下考虑输血治疗。当Hb≤100g/L时可考虑起始EPO治疗，必要时补充铁剂，使Hb平稳上升（每4周上升10～20g/L），目标值为110~120g/L。

蒽环类药物心脏毒性的预防策略：多柔比星：多柔比星终生累积剂量<550mg/m2，应用心脏保护剂右雷佐生（1A类证据/I级推荐）。换用多柔比星脂质（2A类证据/II级推荐）。多柔比星脂质体，应用心脏保护剂右雷佐生（1A类证据/I级推荐）。其他心脏保护剂，如辅酶Q10，N-乙半胱氨酸，抗氧化剂（维生素C和维生素E等），铁螯合剂（3类证据/III级推荐）。

综上所述，骨肉瘤治疗的基本策略是综合治疗，而化疗是骨肉瘤综合治疗的重要手段。辅助化疗有利于提高骨肉瘤患者的生存率，术前化疗有利于提高保肢率。骨肉瘤化疗的一线用药是大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺、多柔比星、顺铂。足量用药是骨肉瘤化疗疗效的基本保障。二线可选择化疗药物是吉西他滨、多西他赛、依托泊苷、索拉非尼等。骨肉瘤化疗的大剂量足疗程用药及青少年患者化疗等特殊问题、都强调应注重化疗用药的安全用药管理。积极防治骨肉瘤化疗所致的恶心呕吐，骨髓抑制及心脏毒性等近期和远期不良反应。

作者介绍：于世英

骨肉瘤诊疗规范

骨肉瘤诊疗规范（征求意见稿） 2010年8月

前言 骨肉瘤是儿童和青少年最常见的原发恶性骨肿瘤，其治疗是以新辅助化疗和手术为主的综合治疗。我国不同医疗机构间骨肉瘤治疗水平差距较大，某些地区肢体骨肉瘤仍以截肢为主，总体治疗水平和国际上尚有一定的差距。要提高骨肉瘤治疗的整体水平，除早期诊断外，尚需进一步规范骨肉瘤的诊断和治疗，积极开展相关临床研究以期寻求更好的诊断和治疗策略与手段。 本诊断治疗规范的目的：一是提高早期诊断水平、减少漏诊和误诊；二是规范诊疗，提高骨肉瘤诊疗质量，降低非规范治疗带来的生存率损耗和医疗资源浪费；三是规范骨肉瘤的诊疗行为，保障医疗安全。 本规范起草单位：北京大学人民医院 本规范主要起草人：郭卫

目录 前言................................................ II 一、范围 (1) 二、术语和定义 (1) 三、骨肉瘤诊疗流程 (1) 四、骨肉瘤诊断规范说明 (3) （一）诊断依据 (3) （二）诊断 (6) （三）骨肉瘤的分类和分期 (6) （四）鉴别诊断 (6) 五、骨肉瘤的治疗规范说明 (7) （一）治疗原则 (7) （二）术前化疗 (8) （三）手术治疗 (8) （四）术后化疗 (9) （五）骨肉瘤肺转移的治疗 (9) （六）放射治疗 (10) 六、随访 (10) 附录A 骨肉瘤分类 (12) 附录B Enneking外科分期 (123) 附录C Huvos化疗坏死率评价 (14) 附录D保肢术后肢体功能评价 (15)

一、范围 本规范制定了骨肉瘤的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对骨肉瘤的诊断和治疗。 二、术语和定义 骨肉瘤，又称成骨肉瘤，是源于间叶组织的恶性肿瘤，以能产生骨样组织的梭形基质细胞为特征，虽然在肿瘤中也可以见到纤维或软骨组织，或两种都有，但只要见到肉瘤基质细胞直接产生的骨样组织，其肿瘤的性质则为骨肉瘤。 三、骨肉瘤诊疗流程 骨肉瘤诊断与治疗流程见下图。

《骨肉瘤临床循证诊疗指南》要点

《骨肉瘤临床循证诊疗指南》要点 1 方法学 证据推荐等级方法采用GRADE方法，内容见表1。 2 骨肉瘤概述 2.1 临床特点 骨肉瘤是儿童及年轻患者最常见的原发恶性肿瘤。中位发病年龄为20岁。65岁以上的骨肉瘤患者常继发于Paget病。骨肉瘤主要有髓内、表面、骨外三种亚型。髓内高级别骨肉瘤是经典病理类型，占全部骨肉瘤的80%。 疼痛和肿胀是骨肉瘤早期最常见的症状。疼痛最初多为间断性，常与生长痛混淆，而导致确诊较晚。骨肉瘤可通过血行播散，最常见的转移部位为肺。以TP53基因突变为特征的Li-Fraumeni综合征患者继发骨肉瘤的风险较高。对有视网膜母细胞瘤病史的患者，骨肉瘤是常见继发恶性肿瘤，这类患者的特征是视网膜母细胞瘤基因RB1突变。骨肉瘤患病风险的增高还与其他一系列遗传倾向综合征相关。骨肉瘤是最常见的放射诱导的骨起源恶性肿瘤。

2.2 预后因素 肿瘤部位及大小、年龄、出现转移、转移灶部位、化疗效果、手术类型、外科边界是肢体及躯干骨肉瘤的主要预后因素。 在出现转移的骨肉瘤患者中，转移灶数目以及是否可以彻底切除是影响预后的因素。 ALP、LDH水平升高为影响骨肉瘤的预后因素。 2.3 辅助检查 对于原发灶应进行影像学检查（MRI和CT）、胸部检查、PET-CT扫描和（或）骨扫描。对于可疑转移灶应进行CT或MR检查。此外，ALP及LDH 在骨肉瘤患者常有升高。与无转移的患者相比，有转移的患者LDH水平明显较高。 3 诊疗规程 3.1 诊断 骨肉瘤患者除病史和体格检查外，应完善病变部位的MRI、CT及胸片、

胸部CT检查，同时还应进行PET和（或）骨扫描检查；如发现转移灶，则对转移灶行MRI或CT检查；另外，LDH和ALP水平也是常规检查。切开活检和穿刺活检（粗针或针吸）是骨与软组肿瘤诊断中的两种方法。切开活检是最准确的方法。穿刺活检可以在局部麻醉下进行，需要或不需要镇静。当获得标本充分时，穿刺活检可作为切开活检的另一种选择，诊断准确率为88%～96%。 3.2 治疗 对于低级别骨肉瘤（包括髓内型和表面型），可直接广泛切除（1B级）；对于骨膜骨肉瘤，可先考虑化疗，再行广泛切除。（2B级） 对于高级别骨肉瘤（包括髓内型和表面型），均建议先行术前化疗（1A级），化疗后通过胸片、局部X线片、PET或骨扫描等进行重新评估及再分期。对于可切除的肿瘤，应予广泛切除。当切缘阴性、化疗反应良好时，则继续化疗；而化疗反应差时，可考虑更改化疗方案。当切缘阳性、化疗反应良好时，则继续化疗，同时考虑其他局部治疗（手术、放疗等）；而化疗反应差时，可考虑更改化疗方案，同时考虑其他局部治疗（手术、放疗等）。当肿瘤无法切除，则仅考虑放、化疗。治疗后对患者持续监测。（1B级） 对于就诊时已有转移的患者，若肺部或其他内脏的转移灶可以切除，则建议切除转移灶，并辅以化疗，同时按前述原则治疗原发病灶。当转移灶

黑色素瘤药物Opdivo

药学基础期末论文 实验名称黑色素瘤药物Opdivo介绍与分析学生姓名郭明岳 学号1253370 学院生命科学与技术学院

黑色素瘤药物Opdivo介绍与分析 摘要：Opdivo是2014年12月22日美国食品与药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准上市的一款用于治疗不可切除或晚期黑色素瘤的抗体药物，其作用原理是抑制PD-1与PD-L的结合。与同类药物相比，在临床试验中Opdivo表现出较高药物效果，并且药物副作用较小。由于PD-1/PD-L通路的广谱性，Opdivo治疗其他多种肿瘤的试验正在进行当中，预测Opdivo在未来几年将在肿瘤的治疗当中发挥重要的作用。 关键词：黑色素瘤药物；Opdivo；nivolumab；PD-1抑制剂 一、药物基本介绍 Opdivo（图1）的通用名是nivolumab， 是由日本小野制药与美国百时美施贵宝 公司（Bristol Myers Squibb）合作开发的 一种实验性全人源化单克隆抗体IgG4药 物，主要用于治疗不能切除或对已有药 物无应答的晚期黑色素瘤，作用原理是 通过抑制PD-1与程序性死亡配体1 ( PD-L1 ) 和程序性死亡配体2 ( PD-L2) 图1 的结合，使T 细胞恢复对肿瘤的免疫应 答能力[1]。2014年7月4日，Opdivo 率先在日本获批，成为全球首个批准上市的抗PD-1药物。2014 年6月24 日，美国百时美施贵宝公司宣布Opdivo用于黑色素瘤的Ⅲ期临床试验因显著延长患者总存活期而提前终止，2014 年12 月22 日，Opdivo获FDA 批准，成为自2011年以来第七个获得FDA批准的黑色素瘤药物，同时也是第二个在美国上市的PD-1 抑制剂[2]。 二、背景知识 1.黑色素瘤 恶性黑色素瘤是由皮肤或其他器官黑素细胞产生的肿瘤。皮肤黑色素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。在欧美地区，黑色素瘤的发病率较高，并且其恶性度高，转移发生早，死亡率高。2010 年全球黑色素瘤新发病例199 627例，死亡例数为46372例[3]。黑色素瘤的病因目前还没有被完全阐明，基因和环境等多种因素导致了黑色素瘤的恶性转化，已知恶性转化的关键细胞通路有：Rb通路、p53通路、PI3K/AKT通路和RAS/MAPK通路（20～30%NRAS突变，55～60%BRAF突变）。 2.PD-1/PD-L通路 PD-1是一种表达在细胞表面的免疫球蛋白超家族分子，因最初发现PD-1的表达与细胞程序性死亡相关而被命名为PD（Programmed Death）[4]。后来研究发现HIV病毒特异性攻击的T细胞上有PD-1的表达，PD-1与其配体PD-L结合会抑

《儿童及青少年骨肉瘤诊疗规范(2019 版)》要点

《儿童及青少年骨肉瘤诊疗规范（2019 版）》要点一、概述 骨肉瘤（Osteosarcoma）是起源于间叶细胞恶性增殖产生骨样基质所构成的骨肿瘤，是最常见的原发性骨恶性肿瘤，多发生于骨骼快速生长发育的青少年或者儿童。75%的患者发病年龄在10～20岁，年发病大约为2～3/100万，占人类恶性肿瘤的0.2%，占原发骨肿瘤的11.7%。男性多于女性，比例约1.4:1。同其他实体瘤类似，骨肉瘤恶性程度高，预后差，易出现远处转移，尤其短时间内容易出现肺转移，病死率较高。 二、适用范围 根据临床表现、影像学检查及病理检查明确为骨肉瘤的初诊患儿。 三、骨肉瘤诊断 骨肉瘤诊治需要具备骨肿瘤诊断能力的影像科、病理科、骨科、肿瘤内科多学科协作。 （一）临床表现

1. 疼痛：肿瘤部位的疼痛是骨肉瘤的常见症状，由肿瘤组织侵蚀和破坏骨皮质，刺激骨膜神经末梢引起。疼痛可由早期的间歇性发展为数周后的持续性，程度逐渐增强。下肢疼痛可出现避痛性跛行。 2. 肿块：随着病情发展，局部可出现肿胀，患处皮温增高，伴明显的压痛。 3. 全身状况：部分患儿伴有全身症状，表现为发热、体重下降、贫血，严重者器官功能衰竭。 （二）实验室检查 1. 血常规检查：骨肉瘤晚期患儿可有血红蛋白和血小板减低。 2. 血生化检查：根据2018 年发表的EURO-BOSS临床试验的结果，30%～40%的病人初始状态下碱性磷酸酶升高，20%～40%的病人在初始状态下乳酸脱氢酶升高。这两个酶升高缺乏特异性。 （三）影像学检查 1. Ｘ线：包括病灶部位的正侧位平片，特点是骨破坏兼有新骨形成、肿瘤多居长管状骨的干骺端中心部，表现为正常骨小梁缺失而出现境界不清

2015 年 NCCN 脑转移瘤诊断治疗指南

2015年NCCN脑转移瘤诊断治疗指南 脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。8%-10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。尸检报道的结果甚至比这个概率更高。随着诊断和治疗技术的进步，很多病人得到了合适的治疗，最终并非死于脑转移。 尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%。乳腺癌患者因治疗手段的进步，患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高。80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。 MRI检查显示脑转移以多发为主，脑转移瘤的临床症状与体征与其他颅内占位性病变相似，主要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体征等。 治疗概述 1.外科治疗 随着外科手术技术的进步，手术的死亡率已经从1988-1990年的4.6%下降到1997-2000的2.3%，手术切除+全脑放疗（WBRT）是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。但是手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关。

Patchel将95例单发脑转移瘤患者随机分为手术组和手术 +WBRT组。结果术后行WBRT明显减少了局部复发率（18%比70%， p<0.001）及神经相关死亡率(14%比44%，p=0.003)，两组总生存期无显著性差异。 对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。然而也有证据显示对一些预后较好的1-3个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。 2.立体定向放射外科（SRS） 和外科手术相比，SRS微创，无手术相关死亡，水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。越来越多的证据显示总的肿瘤体积比转移灶个数更能预测脑转移瘤患者SRS治疗后的生存期。 1项对205例行SRS的脑多发转移（4个或更多）患者的多重回归分析显示总体积是最重要的预后因素，而转移灶个数对预后无明显影响。同一个研究另外一项分析提示总体积小于7cc且转移灶小于7个的患者亚群预后更好，这些患者生存期明显延长（13个月比6个月，p<0.0005）。 另一项随机对照研究提示脑转移瘤总的治疗体积<5cc或者 5-10cc的患者生存期明显长于大于10cc的患者，单发与多发脑转移患者生存期无明显差异。

2017年聘用制人员面试试讲题

2017年聘用制人员面试试讲题 1.请选择所学专业准备面试试讲题。 (五道题都要准备，现场抽签五选一确定面试试讲题目) 2.试讲时须准备板书，不需准备PPT，不允许带教案进入面试会场。 神经病学 1.脑脊液的分泌与吸收 2.单纯疱疹病毒性脑炎的感染途径 3.乙酰胆碱递质和多巴胺递质的平衡与帕金森病 4.重症肌无力发病机制 5.缺血性脑血管病的侧枝循环建立 呼吸内科 1.如何鉴别阻塞性和限制性肺功能障碍 2.应用肺功能如何诊断COPD以及如何进行COPD严重程度的分级 3.治疗慢性肺源性心脏病何时可应用洋地黄类药物 4.简述重症肺炎的诊断标准 5.简述常用抗结核药物的主要抗菌机制以及相关副作用

肝胆胰内科 1.何谓肝硬化？肝硬化的病因有哪些？ 2.肝硬化有哪些常见的并发症？ 3.肝硬化腹水的内科治疗包括哪些？ 4.何谓肝性脑病？肝性脑病的诱因？ 5.何谓慢性病毒性肝炎？ 胃肠内科 1.胃食管反流病的发病机制 2.克罗恩病诊断要点 3.肠结核的诊断要点 4.急性非静脉曲张性上消化道大量出血的治疗 5.急性门脉高压性上消化道出血的治疗 心血管内科 1.简述急性心肌梗死的治疗及策略选择 2.简述二尖瓣狭窄的并发症 3.简述临床各类常用降压药物应用禁忌症 4.简述心律失常的发病机制 5.简述心力衰竭常见的诱因

老年病 1.老年综合评估包括那些内容 2.老年人餐后低血压的诊断标准及临床特点 3.老年高血压的特点 4.老年高血压的降压治疗原则 5.老年人水、电解质调节功能的变化 血液学 1.缺铁性贫血的病因 2.血管内溶血和血管外溶血的鉴别 3.CD20单抗治疗ITP的机制 4.CML的发病机制 5.Allo-HSCT治疗AML的原理 肿瘤学 1.晚期肺腺癌靶向治疗的选择 2.乳腺癌内分泌治疗的生物学机制 3.如何根据肿瘤标志物来源进行分类 4.肿瘤的三级预防 5.肿瘤的TNM分期

创伤外科骨软骨瘤诊疗指南

创伤外科骨软骨瘤诊疗指南 【病史采集】 1. 青少年发病，10岁左右居多，男多于女。 2. 肿瘤所在部位可遍及全身，以膝关节附近多见。 3. 肿瘤生长缓慢，骨骺融合后，肿瘤停止生长。 4. 症状以肿块为主，常无疼痛，少数肿瘤可压迫邻近血管、神经及关节，引起相应的压迫症状和功能障碍。 5. 有单发和多发两种，后者有遗传性，常引起骨骼发育异常。 【体格检查】 肿瘤好发于长骨骨骺附近，多见于股骨下端和胫骨上端，瘤体较大时可呈局部肿块，当靠近血管、神经、关节附近时可引起相应的压迫症状及关节功能障碍。若肿瘤呈多发型者，常可见合并骨骺发育障碍而出现的肢体畸形。 【辅助检查】 1. Ｘ线照片可见长骨干骺端呈骨性外突增生物，边界清楚，肿瘤基底部可为细蒂状或广基状。若钙化影增多或基部骨质有破坏时，则为恶变征象。 2. 病理检查：菜花状骨块，外围为软骨层，儿童较厚，成人较薄。软骨层外面还有一层软骨膜或滑囊遮盖。

剖面中心为骨质。镜下见成熟骨小粱和软骨组织，后者软骨细胞排列似骨骺，幼稚细胞在表层，成熟细胞在深层，而后成骨。 3. 血、尿常规、肝功能、肾功能、血钙、磷、碱性及酸性磷酸酶均无异常。 4入院行三大常规、血型RH血型、风湿四项、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。 5术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次 【诊断标准】 根据患者的临床表现及Ｘ线照片可作出诊断、确诊需行病理检查。 【鉴别诊断】 1. 多发型者需同干骺续连症区别。后者随骨骺发育逐渐长大，到骨骺融合即停止发展。 2. 单发型者有时需同边缘型软骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤相鉴别。 【治疗原则】 1. 体积小，无症状者可不予治疗。 2. 较大引起症状，或突然发展增快者，需行手术切除。

骨肉瘤诊疗规范

肿瘤医院 骨肉瘤诊疗规范一、诊疗流程简图

二、诊断 骨肉瘤就是起源于间叶组织得恶性肿瘤,以产生骨样组织得梭形基质细胞为特征。经典型骨肉瘤就是原发于髓腔内得高度恶性肿瘤,肿瘤细胞产生骨样组织,可能就是极少量。 ㈠流行病学 经典型骨肉瘤占所有骨肉瘤得80％,主要发生于儿童与青少年,中位发病年龄为20岁。常见发病部位为股骨远端与胫骨近端,首发症状常为疼痛及肿胀,最常见得转移方式就是血行转移至肺脏。 ㈡症状 症状基本上持续超过几周或几个月。骨肉瘤最常见得临床表现就是疼痛与肿块。疼痛可放射至临近关节,初期疼痛多为间断性隐痛,随病情发展疼痛逐渐加重,多发展为持续性疼痛,休息、制动或者一般止痛药无法缓解。 ㈢体征 体格检查可能发现局限肿块,有压痛。运动受限,局部发热与毛细血管扩张及听诊上得血管杂音。在病情进展期,常见到局部炎症表现与静脉曲张、病理性骨折发生在５-１0％得病人中,多见于以溶骨性病变为主得骨肉瘤。肿瘤突然得增大要怀疑继发得改变,如囊内出血、骨骺虽就是骨肉瘤进入骺端得屏障,但极少数病例中,肿瘤侵及或穿透骨骺,出现

关节积液,有些病例可经骨骺穿入关节。肿瘤晚期可有局部淋巴结肿大,一般为吸收所致得淋巴结炎,个别见于淋巴结转移或受侵。早期一般状态较好,消瘦、精神萎靡及贫血常在出现肺转移以后发生、 ㈣诊断 具有恶性征象得经典骨肉瘤患者应转诊至专家医院或综合医院得专科进行诊治。所有疑似患者活检后应进行分期,需完成以下检查:(1)胸部CＴ与骨扫描;(2)局部影像学检查(Ｘ线、ＣT或MＲI);(３)血常规、乳酸脱氢酶与碱性磷酸酶;(４)病理组织学检查、 １、实验室检查包括碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高及血常规异常。 2、影像学检查常见表现:(1)骨内始发骨破坏;(2)可破坏骨皮质;(3) 可在骨外形成软组织肿块;(4)可伴有骨膜反应;(5)病变基质可分为成骨、溶骨或者混合;(6)病变局部可见卫星病灶及跳跃转移;(7)可有肺转移灶、 3、原发部位病变影像检查主要包括X线、CＴ、MRI 及全身骨扫描。(１)Ｘ线表现:骨质破坏、骨膜反应、不规则新生骨;(２)CＴ表现:①显示骨破坏状况,②显示肿瘤内部矿化程度,③强化后可显示肿瘤得血运状态,④肿瘤与血管得关系,⑤肿瘤在骨与软组织肿得范围;(3)MRＩ表现:①对软组织显示清楚,②有助于术前计划,③可以显示肿瘤在

中国黑色素瘤诊断治疗共识

《中国黑色素瘤诊断治疗共识》 恶性黑色素瘤(MM)是恶性程度较高,临床预后较差的恶性肿瘤。在西方国家属于发病率前5位而死亡率第1位的恶性肿瘤。在我国,由于以前MM发病率较低,未引起人们足够重视,近年来其发病率增长迅速,而临床医生对其诊断和治疗与其它恶性肿瘤相比较为生疏。在MM的规范化诊断治疗方面,与西方国家也存在较大差距。 为宣传普及黑色素瘤知识并促进中国MM诊断治疗的规范化,2007年5月,在解放军南京八一医院秦书逵教授及北京肿瘤医院郭军教授的倡导下,CSCO黑色素瘤专家委员会正式成立,并先后在杭州、南京等地召开了专家组会议。小组十几位专家教授以循证医学证据为基础,综合分析评价了国内外相关资料, 于2008年8月正式发布第一版《中国黑色素瘤诊断治疗共识》,并希望通过循证医学证据的不断补充,最终制定出适合中国患者的黑色素瘤诊治指南,为国内临床医生提供实用的临床实践工具。 1. 概述 MM是皮肤肿瘤的一种,由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变而成,多由痣或色素斑发展而来,一旦进入快速生长期,则预后差、死亡率高。90%的MM发生于皮肤,最常见于背部、胸腹部和腿部,可见于足底、指趾、甲下和头皮,少数发生于外阴、消化道和眼内。MM与鳞癌和基底细胞癌不同,后两种起源于表皮的角质细胞,预后较好。 早期MM经外科扩大切除后95%-100%可治愈。因此,早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大、隆起、破溃不愈、边缘不整或有切迹和锯齿、颜色改变、局部形成水疱、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大、移行转移(经由淋巴管在原发病灶与区域引流淋巴结之间形成皮下结节)和远处转移。常见的远处转移部位包括远处皮肤、淋巴结、肺、脑、肝、骨等。 MM预后与患者性别、年龄、肿瘤部位、厚度、淋巴结转移个数及乳酸脱氢酶(LDH)等相关。通常,女性患者预后好于男性;发生于四肢的MM预后最好,躯干其次,头颈部最差;分期较早者预后较好;LDH较低者预后较好,LDH<0.8正常值者生存期较长;有1个淋巴结转移者5年生存率为75%,有3个转移者为15%;浸润深度<1 mm者10年生存率>90%,浸润深度>4.5 mm者10年生存率为30%。 2. 流行病学与病因学 MM是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤,年增长率约3%-5%。MM平均发病年龄为45岁,50岁以后发病率随年龄增长而升高。 白种人发病率高于其他肤色人种。英国近5年来MM男性发病率增加了28%,女性增加了12%。美国2007年估计MM新发病例59940人,死亡约8110人。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM高发地区,发病率分别为40例/10万和30例/10万。中国和日本等亚洲国家发病率较低,但增长迅猛。北京市八城区统计资料显示,2000年MM发病率为0.2例/10万,2004年已达1例/10万。 MM的病因学在白种人中研究较多,主要认为其与日照相关。日光中的紫外线灼伤皮肤诱导DNA突变。紫外线中的UV A和UVB均可诱导MM的发生,但UVB在破坏黑色素细胞的某种基因并诱导MM发病中起主要作用。研究已证实,位于9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是造成黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。 亚洲和非洲地区的MM患者原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方,其病因尚不明确。不恰当的处理有可能诱导黑色素瘤的迅速生长,如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等。内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。 3. 病理类型 MM常见病理类型有浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样和肢端雀斑样;少见类型有促纤

宫颈癌2018年诊疗规范

宫颈癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。

二、诊断 （一）病因学 持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。 与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。 （二）临床表现 1.症状 癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下

临床诊疗指南_胸外科分册

第一章胸壁疾病 第一节先天性胸壁畸形 【概述】 先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变，形成各种胸壁畸形。常见的胸壁畸形有：凹陷畸形(漏斗胸)、 凸出畸形(鸡胸)、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。先天性胸壁畸形可合并先 天性心脏病，约占1．5％。中度以上胸壁畸形患者，除影响心肺功能外，可导致心理负担和性格改变，对这些畸形应手术治疗。最常见的是漏斗胸和鸡胸胸壁畸形。 1．漏斗胸漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，又称胸骨 凹陷。病因尚不清楚，但与家族遗传有关。据统计有家族史者占20％～37％。漏斗胸大多发生在小生时或一岁以内的婴幼儿。发病率男多于女，为4：1； 约1／4的患者伴有脊柱侧凸畸形。漏斗胸对肺功能有一定影响，患者对运动的耐受力降低。漏斗胸可影响心脏、血管功能。因胸骨向后移位，推压心脏向左移，右心室受压，右室压增高，心搏出量降低，仰卧位时受影响更重。漏斗胸伴脊柱侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占18％～65％。这与胸骨压迫有关。手术矫正后能明显改善心肺功能。 2鸡胸鸡胸是胸骨向前方凸起的一种畸形，较漏斗胸更为少见，占所 有胸壁畸形的16．7％。病因不十分清楚，认为与遗传有关，因为家族中有胸壁畸形患者，鸡胸的发生率明显增加。鸡胸根据肋软骨、胸骨向前凸出畸形的形状分为三种：I型是对称型畸形，为最常见类型，占90％。胸骨体和下部 肋软骨对称性向前突出，肋软骨的外侧部分和肋骨向内凹陷。Ⅱ型是非对称性畸形，较少见。占9％。表现为一侧肋软骨向前突，对侧肋软骨正常或接近正常。III型是软骨胸骨柄畸形，更少见，占1％。表现为胸骨柄的突出和胸骨体的下陷。鸡胸伴有脊柱侧凸畸形者’12％有家族史。有一半患者，11岁以后才发现有畸形；另一部分患者出生时畸形轻，幼儿期有进展，特别在青春期生长发育的时期更明显。患者很少有心肺受压的症状，部分患者可有支气管喘息 2临床诊疗指南胸外科分册 症。大部分患者因胸壁畸形，精神上负担重。 【临床表现】 1．漏斗胸较轻的漏斗胸无明显症状，畸形严重的患者，生长发育差、 消瘦、易感冒，反复出现呼吸道感染，常有肺炎、支气管炎或喘息性支气管炎；运动后出现呼吸困难或心悸。患者呈凹胸、凸腹特征。多数患儿有特征性体形，胸扁而宽，脊柱侧凸，“钩状肩”畸形。昕诊胸骨左缘可闻收缩期杂音或心律失常。 2．鸡胸症状与漏斗胸基本相同。体征主要是胸廓前后径增大，胸骨体 向前突出畸形，肋软骨向前突出或凹陷。 【诊断要点】 1．漏斗胸 (1)病史、症状和体征。 (2)胸部正、侧位x线片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部 急骤向前下方倾斜；侧位片胸骨下部明显向后凹陷，重者可接近脊柱前缘。胸cT对胸廓变形显示更清楚。 (3)诊断的同时应判明严重程度及有无手术适应证，常用以下三种方法：

浅谈骨肿瘤的诊疗规范

浅谈骨肿瘤的诊疗规范 在看到一些因误诊为骨肉瘤而被截肢的医疗事件，一些诊断为骨恶性肿瘤进行刮除病变组织植骨治疗的事件，一些转移性骨肿瘤致病理性骨折按照创伤性骨折进行处理的事件，心中不免一阵悲痛，骨肿瘤因其发病率低，诊断及鉴别诊断困难，不同肿瘤治疗方法大相径庭，致使部分骨科医师对骨肿瘤的规范性诊疗认识有所欠缺，请允许我就骨肿瘤的诊疗抛砖引玉，如有纰漏，请各位老师斧正。 定义及分类 凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤统称为骨肿瘤，包括原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤包括良性和恶性，发病率较低，约2-3/10万人，男性稍多于女性，良性多于恶性。继发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤是身体其他组织或器官的肿瘤转移到骨骼系统，属于恶性肿瘤。 多学科协作 骨肿瘤的诊断治疗需要由骨科医师、影像科医师（尤其是磁共振医师）、病理科医师、放疗科医师及肿瘤内科医师共同协作完成，尤其是一些难以诊断的怀疑恶性骨肿瘤的病例，一般都需要联合会诊才能明确（我院已成立骨肿瘤诊疗中心，汇集骨科、磁共振科、病理科和肿瘤内科知名专家），手术治疗可能还经常需要联合其他外科专家，如血管外科（尤其是骨盆肿瘤），心胸外科（如胸骨肿瘤），介入科栓塞治疗等。如果可能最好与专业骨肿瘤内科医师合作进行辅助治

疗，有助于随诊和及时发现复发及转移。 三结合诊断原则 骨肿瘤的诊断必须临床、影像及病理三者结合，病理组织学检查是骨肿瘤最后确诊的唯一可靠检查，但是绝不能“迷信”病理专家，必须临床症状体征及影像学诊断均一致的情况下才能最终诊断，否则，建议联合会诊，必要时上级医院会诊。（见过很多病理专家术前穿刺诊断为“骨肉瘤”的病历，经会诊后考虑“骨母细胞瘤”，术后病理最终还是考虑“骨母细胞瘤”。） 细问病情、严查体征 首先，临床症状和体征是确诊的首要且十分重要的一步。多数患者在怀疑其他疾病时因疼痛、包块或体检发现影像学异常改变而就诊，一般，恶性骨肿瘤常主诉静息痛和夜间痛，这是一个比较明确的特征，在良性骨肿瘤中，只有骨样骨瘤常出现夜间痛，不过这通过口服非甾体类药物疼痛明显缓解这一特征和常规影像学检查可以明确的鉴别。软组织来源的肿瘤很少主诉疼痛，除非一些处于活跃期的恶性软组织肿瘤，更多的是发现包块，但神经鞘瘤是个例，首先主诉疼痛及神经症状。体格检查主要针对位置、活动度、局部皮温及随体位变化情况。如好发于骨骺部位的骨巨细胞瘤（骨骼发育成熟者首先考虑）及软骨母细胞瘤（骨骼未发育成熟者首先考虑），好发于骨干部位的尤文氏肉瘤、骨纤维异常增殖症、骨样骨瘤和比较少见的淋巴瘤、造釉细胞瘤，脊柱肿瘤中老年人多倾向于转移瘤（尤其是出现附件破坏或者病理性骨折者）、多发性骨髓瘤（多处疼痛，排除骨质疏松症），血管

抗肿瘤药物使用指南

抗肿瘤药物使用指南． 医院 抗肿瘤药物的临床应用指南 为正确合理地应用抗肿瘤药物，提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率，根据卫生部《抗肿瘤药物临床

应用指导原则》（征求意见稿）精神，特制定以下基本原则，请各临床科室认真组织学习，严格遵照执行。 （一）、权衡利弊，最大获益 力求患者从抗肿瘤治疗中最大获益，是使用抗肿瘤药物的根本目的。用药前应充分掌握患者病情，进行严格的风险评估，权衡患者对抗肿瘤药物治疗的接受能力、对可能出现的毒副反应的耐受力和经济承受力，尽量规避风险，客观评估疗效。即使毒副作用不危及生命，并能被患者接受，也要避免所谓“无效但安全”的不当用药行为。（二）、目的明确，治疗有序 抗肿瘤药物治疗是肿瘤整体治疗的一个重要环节，应针对患者肿瘤临床分期和身体耐受情况，进行有序治疗，并明确每个阶段的治疗目标。

（三）、医患沟通，知情同意 用药前务必与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法以及可能引起的毒副作用等，医患双方尽量达成共识，并签署知情同意书。 （四）、治疗适度，规范合理 抗肿瘤药物治疗应行之有据，规范合理，依据各专科公认的临床诊疗指南、规范或专家共识实施治疗，确保药物适量、疗程足够，不宜随意更改，避免治疗过度或治疗不足。药物疗效相近时，治疗应舍繁求简，讲求- 2 - 效益，切忌重复用药。 （五）、熟知病情，因人而异 应根据患者年龄、性别、种族以及肿瘤的病理类型、分期、耐受性、分子生物学特征、既往治疗情况、个人治疗意愿、经济承受能力等因素综

合制定个体化的抗肿瘤药物治疗方案，并随患者病情变化及时调整。特殊年龄（新生儿、儿童、老年）及妊娠期、哺乳期妇女患者和有严重基础疾病的患者需使用抗肿瘤药物时，应充分考虑上述人群的特殊性，从严掌握适应证，制定合理可行的治疗方案。 （六）、谨慎处理不良反应 必须参见说明书谨慎选择、合理应用抗肿瘤药物，充分认识并及时发现可能出现的毒副作用，施治前应有相应的救治预案，毒副反应一旦发生，应及时处理。 （七）、临床试验，积极鼓励 药物临床试验是在已有常规治疗的基础上，探索、拓展患者治疗获益的新途径，以求进一步改善肿瘤患者的生活质量和预后，鼓励符合条

骨肉瘤治疗的研究进展述评

骨肉瘤治疗的研究进展述评 发表时间：2019-07-15T11:35:47.077Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第09期作者：岑利民1，王剑2△ [导读] 化疗的作用是消灭患者体内微小病灶，使手术治疗更加彻底，避免出现复发，改善患者的生活质量，目前新的治疗方法也取得了显著成果，促进了骨肉瘤患者的康复。 1.内蒙古医科大学，内蒙古呼和浩特 010059 2.内蒙古自治区人民医院骨创伤科，内蒙古呼和浩特 010017 [摘要]本文总结了骨肉瘤主要的治疗方法，对其研究进展进行了分析。目前，骨肉瘤临床普遍选择手术配合辅助化疗，随着医疗技术的进步，出现了很多新的治疗方法，包括基因治疗、分子靶向治疗以及免疫治疗等。化疗的作用是消灭患者体内微小病灶，使手术治疗更加彻底，避免出现复发，改善患者的生活质量，目前新的治疗方法也取得了显著成果，促进了骨肉瘤患者的康复。 [关键词]骨肉瘤；基因治疗；分子靶向治疗；手术治疗 骨肉瘤一种恶性骨肿瘤，早期治疗主要选择进行截肢，患者生存率非常低，而且截肢影响患者身体功能，降低了患者生活质量[1]。随着医疗技术的发展，骨肉瘤逐渐采取保留肢体治疗，5年生存率获得显著提升，而且出现了很多新型的治疗方法，包括化疗、生物治疗等，为骨肉瘤患者的康复带来了希望[2]。本文总结了治疗骨肉瘤的各种方法，希望起到参考作用。 1 化疗治疗 1.1 骨肉瘤化疗的发展 化疗用于骨肉瘤开始在上世纪60年代，有报道指出骨肉瘤使用苯丙氨酸氮芥治疗具有一定效果，到了1972年临床中使用阿霉素联合甲氨蝶呤治疗骨肉瘤，是骨肉瘤化疗的开始阶段。 1.2骨肉瘤化疗现状 1.2.1 化疗药物选择 从20世纪70年代开始，临床中广泛应用新辅助化疗，根据药物不同剂量、配伍方案等，出现了不同的化疗方案。主要方案包括：（1）T方案，主要为T4/T5、T7、T10、T12、T19。化疗方案可以根据患者手术前化疗敏感度和化疗后各项指标变化进行调整；（2）Bacci方案，手术前静脉滴注甲氨蝶呤，48小时后滴注阿霉素，联合动静脉用药能够使病人5年生存率提高[3]；（3）COSS方案，静脉滴注顺铂，对肿瘤局部用药，提升患者的生存率；（4）TIOS方案，手术前静脉滴注顺铂，手术后静脉滴注大剂量甲氨蝶呤，可以提升患者的治疗效果。 1.2.2 化疗药物的毒副反应 化疗药物具有严重的毒副作用，会导致肝肾功能损害，抑制骨髓，出现胃肠道反应等。当使用大剂量化疗药物导致骨髓抑制后，可以选择自体骨髓移植，但仍然会对肝肾造成很大的毒性。 2放疗分析 骨肉瘤细胞对放疗具有一定耐受性，临床中如果患者不能采取手术切除，可以选择高剂量放射治疗，手术前后进行辅助放疗，才能取得一定治疗效果。放疗主要适合不能手术治疗的患者[4]。 3基因治疗 在个体细胞中插入具有某种目的的基因，起到治疗和预防的方法，就是基因治疗。基因治疗具有广泛的前景，但仍在研究阶段，在临床中应用比较少。目前，基因治疗方法主要有：（1）反义基因治疗：采用反义核酸技术阻断骨肉瘤基因，抑制肿瘤生长，包括反义DNA和RNA。反义基因既可以对癌症基因表达进行抑制，还能控制癌细胞转移；（2）抑癌基因治疗：在肿瘤细胞中导入抑制癌细胞的基因，从而抑制癌细胞繁殖，时期凋亡起到治疗效果[5]。（3）自杀基因治疗：在肿瘤细胞中插入自杀基因，这样可以选择性杀死肿瘤细胞，从而起到治疗效果。（4）联合基因治疗：使用不同目的基因，对恶性肿瘤不同基因靶位采取攻击，是一种非常有效的治疗肿瘤方法[6]。目前广泛使用自杀基因配合细胞因子治疗，可以提高治疗效果。 4免疫治疗 骨肉瘤免疫治疗方法主要有非特异免疫治疗、特异性免疫治疗、导向治疗等，主要原理为：提高免疫系统对肿瘤识别能力以及增强身体的免疫能力。只要增强了身体对肿瘤免疫能力，就可以控制肿瘤继续增长、转移和复发，还能提高免疫系统功能[7]。通过提高自然杀伤细胞以及T细胞活性，可以有效杀灭肿瘤细胞，避免手术后的复发。 5 分子靶向治疗 分子靶向治疗指的是使用高选择和亲和性的小分子药物，对骨肉瘤细胞实施特异性治疗，对肿瘤细胞生长所需分子进行干扰，达到抑制肿瘤细胞生长的目的，不是对全部快速分裂细胞进行干扰，是一种精准治疗。当前，靶向治疗集中在HER2研究上，研究发现提高HER2表达可以明显降低骨肉瘤生存率。国外报道指出，使用放射免疫进行动物靶点治疗，取得了显著效果，因此靶向治疗的前景非常好[8]。 6 手术治疗 目前，化疗、免疫疗法等治疗效果日益显著，手术治疗和影像学技术也取得了巨大进步，因此骨肉瘤治疗方法不断成熟，主要手术方法为骨肉瘤保肢手术。选择保肢手术的条件是：患者全身和软组织情况良好，手术可以进行根治；能够重建，肢体重建后功能恢复比较好，没有转移病灶；患者要求保留肢体，治疗依从性比较好[9]。手术的效果为，在治疗患者的同时，还要对患者肢体进行保留，需要配合熟练的外科团队，并做好重症监护。 6.1 原发病灶的切除 将骨肉瘤原发病灶彻底切除，能够避免肿瘤细胞发生转移。手术过程中，要把肿瘤骨和病变组织完全切除，手术前要通过X线、MRI等确定手术切除范围。骨肉瘤手术治疗重点是选择手术切除边界，是保肢手术的重点，如果不能彻底清除病灶，患者的复发率非常高。 6.2肢体重建技术 当手术切除骨肉瘤病灶后，还会有骨和软组织缺损残留，因此要做好修复重建，主要方法包括：（1）关节融合术：作用是环节手术部位疼痛，稳定肢体关节，但关节功能丧失，影响到患者生活质量，因此很少选择这种方法；（2）骨移植方法：包括自体骨和异体骨两种移植方法。自体骨移植包括自体腓骨和锁骨等，还可以使用血管和其他组织修复缺损部位；异体骨移植要选择同种异体结构骨移植。临床

新版中国黑素瘤诊治指南解读2012_斯璐

新版中国黑素瘤诊治指南解读 100142北京北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科斯璐，郭军 【摘要】黑色素瘤是临床上较为常见的恶性肿瘤之一，也是发病率增长最快的恶性肿瘤之一。据统计，2008年欠发达地区的男女发病率分别为0.7/10万和0.6/10万，死亡率均为0.3/10万。我国每年新发黑色素瘤病例约2万例，黑色素瘤已成为严重危及我国人民健康的疾病之一，为了提高黑色素瘤多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外符合循证医学原则的高级别证据，制定符合我国国情的黑色素瘤临床实践指南，中国临床肿瘤学会（CSCO）于2007年5月成立了CSCO黑色素瘤专家委员会，并组织多学科专家参与，于2008年制定了“中国黑色素瘤专家共识第一版”，后经专家研讨会多次讨论、反复修订并广泛征求意见，制定了“中国黑色素瘤诊治指南（2011版）”。 【关键词】黑色素瘤；中国；指南；解读 中图分类号：R739.5文献标识码：A文章编号：1009－0460（2012）02－0172－02 Interpretation of clinical practice guidelines for management of melanoma in China（new version of2011）SI Lu，GUO Jun．Department of Melanoma and Kidney Cancer，Peking University Cancer Hospital，Beijing 100142，China 【Abstract】Melanoma is one of the most common and progressive malignancies．The melanoma morbidity of male and female population in less developed countries were0.7and0.6per100000persons respectively，and the melanoma mortality were0.3per 100000persons in2008．About20000melanoma patients are newly diagnosed annually and melanoma is gradually becoming a health threatening disease in China．Melanoma Branch came into being on May of2007at the call of Chinese Society of Clinical Oncology （CSCO）in order to enhance the integrated management and research and comprehend evidence-based clinical practices．Several spe-cialists from different fields participated into shaping the preliminary guidelines which was refined time and again．Finally，new version of2011guidelines was created． 【Key Words】Melanoma；China；Guidelines；Interpretation 2011版中国黑色素瘤诊治指南是在《中国黑色素瘤诊治指南2009版》基础上，更新了国际最新的治疗进展和我国的临床实践经验，经专家研讨会并反复广泛征求意见而制定的。 新近发表在BMC Cancer杂志的522例中国黑色素瘤患者的流行病学资料表明肢端和粘膜黑色素瘤为我国黑色素瘤的主要病理亚型。我国黑色素瘤患者的原发灶厚度较厚，多数合并溃疡。分期、厚度为我国黑色素瘤患者的预后不良因素，皮肤黑色素瘤预后好于粘膜黑色素瘤。今年发表在Clin Cancer Res和Eur J Cancer上的2篇文章对502例我国黑色素瘤患者进行基因检测分析，发现BRAF突变率为25.9%，其中87.3%为V600E突变，CKIT突变率为10.8%，扩增率为7.4%。发现KIT基因和BRAF基因突变为皮肤黑色素瘤独立预后不良因素，KIT基因突变为粘膜黑色素瘤的独立预后不良因素。 对于病理分型，国际上倾向于针对分子生物学特征、临床组织学特征和基因变异之间的关系将黑色素瘤分为四种新的基本类型：肢端型、粘膜型、慢性日光损伤型（CSD）和非慢性日光损伤型（Non-CSD，包括原发病灶不明型）。其中日光损伤型主要包括头颈部和四肢黑色素瘤，日光暴露较多，高倍镜下可观察到慢性日光损伤小体。新的分类法更有利于临床应用，包括分期、预后的判断以及治疗计划的确定等。 辅助治疗的改动较大，标准干扰素辅助治疗除引用国外原有的标准剂量（20MIU/m2d1-5?4w+ 10MIU/m2tiw?48w）外，同时增加了中国患者的治疗经验（15MIU/m2d1-5?4w+9MIU tiw?48w，引自

脊柱肿瘤诊疗规范

脊柱肿瘤诊疗规范（征求意见稿） 2010年8月

前言 脊柱肿瘤大约占全身骨肿瘤的6％～10％，各种类型的骨肿瘤几乎都可以在脊柱见到，如骨肉瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿。但脊柱肿瘤的诊断治疗指南原则仍未完整确立，有以下主要原因：1、脊柱肿瘤比较罕见，病理类型多种多样，临床表现和累及结构千差万别，因而难以全面评估、认识、比较；2、脊柱肿瘤属于骨肿瘤与脊柱外科的交叉领域。外科分期、外科原则理应遵循肿瘤外科的一般原则。但是，脊柱肿瘤部位深在、解剖结构复杂、与周边神经和血管等结构关系密切，肿瘤治疗与功能保护常存在尖锐矛盾，肿瘤外科分期与原则难以实施于脊柱肿瘤领域；3、脊柱肿瘤的分类和手术技术源于脊柱矫形、神经肿瘤外科。侧重于各种各样的治疗技术，忽视了肿瘤外科的基本原则；4、随着影像学技术、脊柱外科理念、手术技术、内固定器械的快速发展，以往尚未完善的理念、原则往往又面临新的改变。 本诊断治疗规范的目的：一是提高早期诊断水平、减少漏诊和误诊；二是规范诊疗，提高脊柱肿瘤诊疗质量，降低非规范治疗带来的生存率损耗和医疗资源浪费；三是规范脊柱肿瘤的诊疗行为，保障医疗安全。 本规范起草单位：北京大学第三医院 本规范主要起草人：刘忠军

目录 前言................................................. II 一、范围 (1) 二、术语和定义 (1) 三、缩略语 (1) 四、脊柱肿瘤诊疗流程 (1) 五、脊柱肿瘤诊断规范说明 (2) （一）诊断依据 (3) （二）诊断 (4) （三）脊柱肿瘤的外科分期 (5) （四）鉴别诊断 (5) 六、脊柱肿瘤的治疗规范说明 (6) （一）脊柱肿瘤的外科治疗原则 (6) （二）脊柱原发肿瘤的治疗 (7) （三）脊柱转移瘤的治疗 (7) （四）血液源性脊柱肿瘤的治疗 (10) （五）瘤样病变的治疗 (11) 七、随访 (12) 附录A脊柱肿瘤的Enneking分期 (13) 附录B脊柱肿瘤的Enneking分期的治疗原则 (14) 附录C胸腰椎肿瘤的WBB分期 (15) 附录D胸腰椎肿瘤的Tomita分型 (16)