小儿肾脏疾病诊断及鉴别诊断
原发性肾病综合征（单纯型）
本病以大量蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症，水肿为特征。根据患儿为学龄期男童，首次入院时具备肾病综合征典型表现，即三高一低，表现有大量蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症及水肿，故肾病综合征诊断成立。因患儿无明显血尿，肾功能正常，补体C3、C4正常，无高血压，考虑为原发性肾病综合征（单纯型），患儿曾应用激素、环磷酰胺、环孢菌素A 治疗，激素减量时尿蛋白反复阳性，于1个月前尿蛋白第三次转阳，门诊査白蛋白28g/L，胆固醇6.1mmol/L，24小时尿蛋白定量648mg/d（19.6mg/kg.d），考虑肾病复发。
鉴别诊断：
1.家族遗传性肾脏疾病
如薄基底膜肾病、Alport综合征等，多表现为血尿，也可以浮肿、蛋白尿为主要表现，本患儿无家族肾病史，无眼部病变及耳聋，无明显血尿，考虑可能性不大，进一步做肾活检以协助诊断。
2.IgA肾病
本病多见年长儿，该病表现多种多样，多以感染后反复发作的肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿为主要表现，也可表现为浮肿及大量蛋白尿等肾病综合征症状，本患儿反复蛋白尿，不能排除本病可能，进一步做肾活检协诊。
3.继发性肾小球疾病
如乙型肝炎病毒相关肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，均可以浮肿、蛋白尿为主要表现，本患儿有乙肝疫苗接种史，无乙肝接触史，无紫癜、蝶型红斑、口腔溃疡、全血细胞减少、关节炎症状等多脏器受累表现，不支持，可进一步做乙肝表面抗原、补体C3、C4、肾活检等协助诊断。
4.布加综合征
本病为肝静脉/肝段下腔静脉阻塞综合征。是肝小叶下静脉以上，右心房入口处以下肝静脉主干和或肝段下腔静脉任何性质的阻塞。常表现为门脉高压，肝肿大，腹水等。本患儿以腹部肿大为主要表现，应注意本病可能，待入院后完善腹部B超协诊。
急性肾功能衰竭：
（一）急性肾功能衰竭
本病是由多种原因引起的急性肾功能减退综合征，主要表现为肾脏生理功能急剧下降，甚至丧失，导致代谢产物堆积，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电解质紊乱及急性尿毒症症状。本患儿表现为无尿、浮肿，急诊生化示血钾、尿素氮、肌酐升高，腹部B超示双肾肿胀，实质弥漫性损害，符合急性肾衰表现，故考虑急性肾功能衰竭诊断成立，分析病因如下：
1.肾前性肾衰
任何原因引起的血容量减少，导致肾血流量下降，出现少尿或无尿。该患儿出现无尿等肾衰表现，故应考虑此病可能，但患儿病前无呕吐、腹泻、外科手术大出血、烧伤等引起血容量减少的原因，不支持，考虑肾前性原因可能性小。
2.肾性肾衰
（1）肾小球疾病：
<1>急进性肾小球肾炎：为引起儿童急性肾衰常见原因，本病起病急，多表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，常有持续性少尿或无尿，出现肾衰表现。该患儿急性起病，无尿、水
肿、高血压，尿常规示蛋白3+、潜血3+，故考虑此病可能性大，入院后进一步查补体、必要时行肾活检检查以协诊。
<2>急性链感后肾小球肾炎：在儿童亦为常见引起肾衰的原因，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿，故应考虑此病的可能，但患儿无明确前驱感染史，不支持，入院后进一步步查ASO、补体、必要时行肾活检协诊。
<3>溶血尿毒综合征：本病好发于儿童，有急性肾衰的表现，故应考虑此病可能，但患儿无呕吐、腹泻等前驱表现，无多脏器损害，血常规检查未见贫血、血小板减少等表现，不支持，入院后进一步查血常规、网织红细胞、末梢血涂片看红细胞形态等协诊。
<4>.继发性肾小球疾患：如如乙型肝炎病毒相关肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等亦可引起急性肾衰，但本患儿有乙肝疫苗接种史，无乙肝接触史，无紫癜，蝶型红斑，口腔溃疡，全血细胞减少，关节炎症状等多脏器受累表现，不支持，进一部做乙肝五项，抗核抗体等协助诊断.
（2）肾小管疾患
肾小管中毒性病变常见，系毒性物质直接作用于肾脏引起肾小管上皮细胞坏死，如氨基糖甙类抗生素、重金属、磺胺类药物等。患儿外院有药物应用史，具体用药不详，故应考虑此病可能，继观病情，必要时肾活检协诊。
（3）急性肾间质疾患
如急性间质性肾炎、急性肾盂肾炎、药物过敏等，最常见表现亦为蛋白尿和血尿，可出现急性肾衰表现，故应考虑此类疾病可能，但患儿无皮疹，血常规检查无贫血及嗜酸细胞增多，不支持，入院后继观病情变化，必要时肾活检协诊。
3.肾后性肾衰
任何原因引起的尿路梗阻都可引起急性肾衰，但患儿腹部B超检查无先天性尿路畸形，无肾、输尿管结石，亦无肾结核、肿瘤压迫输尿管等表现，不支持，入院后继观病情，必要时行静脉肾盂造影、逆行尿路造影等检查协助诊断。
（二）急性上呼吸道感染
患儿病初有发热，入院查体咽部充血著，双侧扁桃体II度肿大，考虑急性上呼吸道感染诊断成立，查血常规示白细胞及中性粒细胞增高，考虑细菌感染可能性大。
1.急予血液透析改善肌体内环境。
2.患儿血象高，以中性为主，故考虑细菌感染可能性大，请示上级医师后予罗氏芬25～50mg/kg，实予0.5g静点日1次抗感染。
3.予能量合剂保护脏器功能。
4.完善辅助检查：血尿便常规、生化全项、补体、ASO、血沉、乙肝五项、凝血五项、ANA、dsDNA、ANCA系列等。
5.监测血压、出入量，予肾衰饮食。
6.向患儿家长交待病情：患儿目前诊断急性肾功能衰竭，病情重，入院后需完善相关辅助检查，可能治疗效果不好，病情加重，出现抽风、昏迷，甚至危及生命。住院时间长，费用高，存在院内交叉感染的可能，家长表示理解，配合治疗。
7.请示上级医师指导治疗。
慢性肾功能衰竭
患儿院外多次行肾功能检查提示尿素氮升高，肌酐进行性升高，考虑存在肾功能不全，结合患儿病史较长，起病隐匿，无浮肿、少尿等急性期表现，结合腹部B超提示双肾实质慢性重度弥漫性损害，双肾萎缩；故考虑慢性肾功能衰竭。入院后送检24小时尿钠、尿肌
酐等进行肾功能评估以明确，病因分析如下：
1、返流性肾病：由于膀胱输尿管返流，发生肾内返流导致肾实质损害形成肾脏斑痕，最后发展为慢性肾功能衰竭，轻度返流可无症状，重度可出现发热；本患儿既往诊断返流性肾病明确，存在肾功能不全，考虑本病所致，必要时可查VCU了解病情。
2、慢性肾小球肾炎：病史大于1年，血压增高，和（或）肾脏受累，多由急性肾炎转变为慢性。患儿病史较长，腹部B超提示双肾实质慢性重度弥漫性损害，双肾萎缩，需注意本病，但患儿无血尿、高血压，尿检蛋白阴性，不支持。
3、家族遗传性疾病：Alport综合征等，可出现血尿，多起病早，有家族史；但患儿无家族遗传病史，听力、视力正常，入院后可查眼底、听力除外此病。
4、继发性肾小球疾病：如乙型肝炎病毒相关肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，本患儿无乙肝接触史，无紫癜、蝶型红斑、口腔溃疡、关节炎等症状，既往查抗核抗体阴性，不支持，可进一复查乙肝五项协助诊断。
1.监测血压、出入量，予肾衰饮食。
2.予能量合剂保护脏器功能。
3.完善辅助检查：血尿便常规、生化全项、补体、ASO、血沉、乙肝五项、24小时尿蛋白等。
4.请示上级医师指导治疗。
5.向患儿家长交待病情：患儿目前诊断慢性肾功能衰竭，病情重，入院后需完善相关辅助检查，明确病因，费用较高，患儿入院后可能病情加重，危及生命。住院时间长，住院期间，存在院内交叉感染的可能，家长表示理解，配合治疗。
（一）血尿蛋白尿低补体原因待查
根据患儿多次查尿常规提示蛋白3+，潜血3+，镜检红细胞20-25个/HP，24小时尿蛋白定量2420mg，入院后查补体C30.3g/L，C4：0.04g/L，故血尿蛋白尿，低补体存在。分析原因如下：
1.系统型红斑狼疮性肾炎
本病多见于学龄儿童，女孩多见，主要表现为多系统损害：皮疹，血细胞减低，肺部病变，浆膜腔积液等。部分儿童以肾损害起病而无多系统受累表现。本患儿为学龄男童，起病急，主要表现为大量蛋白尿，血尿，有血压高的表现，入院后查补体C3C4均明显减低，自身抗体ANA,DsDNA均为强阳性，滴度1：2560。故高度考虑本病可能。但患儿无血细胞减低，无皮疹关节痛等多系统受累表现，为不支持点，可行肾活检协诊。
2.急性链球菌感染后肾小球肾炎：
本病多见于学龄儿童，起病前1-3周有上呼吸道感染史，临床以血尿、蛋白尿、高血压、浮肿、少尿为主要表现，本患儿以浮肿，血尿、蛋白尿及高血压为主要表现，伴有补体减低，故考虑本病可能，但其ASO不高，C3、C4显著降低，与本病不符，且患儿dsDNA阳性本病不好解释，故不支持。
3.乙型肝炎病毒相关肾炎
本患儿为学龄期男孩，以血尿、蛋白尿，高血压为主要表现，蛋白尿为大量蛋白尿，伴有补体减低，故应注意本病可能。但患儿无乙肝接触史，入院后查乙肝表面抗体阴性，故不支持，可待肾穿结果回报进一步除外。
4.膜增生性肾炎
本病多见于男孩，病史较隐匿，主要表现为大量蛋白尿，伴有补体显著减低。本患儿为学龄男童，以大量蛋白尿，血尿，高血压，补体明显减低为主要表现，故应注意本病可能。但患儿dsDNA阳性本病不好解释，故不支持。
（二）上呼吸道感染
患儿有发热、咽痛表现，查体咽充血，双侧扁桃体II度肿大，双肺未闻及啰音，考虑上呼吸道感染诊断成立，查血常规示白细胞及中性粒细胞增高，考虑细菌感染可能性大。（三）药物疹
根据患儿入院后于静点头孢孟多后出现颜面、前胸、颈部、双上肢皮疹，呈红色斑丘疹，部分融合成片，有痒感，给予停药及抗过敏治疗后皮疹逐渐消退，故药物疹可诊断。
肾病综合征复发：
1.肾病综合征
根据患儿为3岁7月的幼儿，临床以蛋白尿3＋，双下肢有浮肿为表现，查体神清，反应可，双下肢有轻度浮肿，非凹陷性，结合总胆固醇7.09 H mmol/L低密度胆固醇4.14 H mmol/L 均升高白蛋白19.4 L g/L 降低，以及去年在我院诊断原发性肾病综合征，故诊断肾病综合征，进一步查尿蛋白定量，及血生化以协诊。
鉴别诊断：
继发性肾病综合征
如系统性红斑狼疮肾炎，过敏性紫癜性肾炎，乙肝病毒相关性肾炎等均可以以大量蛋白尿，浮肿为表现，故应注意本病，但患儿去年曾查ANAs及ANCA均阴性，故系统性红斑狼疮肾炎可能性不大，去年查乙肝五项均阴性，否认乙肝接触史，故乙肝病毒相关性肾炎可能性不大，患儿病程中无皮疹，故过敏性紫癜性肾炎亦不支持诊断，必要时做相关检查以协诊。
2.上呼吸道感染
根据患儿有轻咳，流涕等表现，查体：咽部充血，双扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，无罗音，心腹无明显异常，结合血象白细胞数不高，分类以淋巴为主，故诊断本病，进一步查血常规，胸片以协诊。
3.左肾重肾
根据既往B超示左肾重肾，故诊断本病成立，可复查B超协诊
1.完善辅助检查。
2.给予低盐饮食，监测血压，计出入量。
3.给予新福欣预防感染，按50－100mg/kg.d实予0.75/次日二次静点，给予静点低分子右旋糖酐，尿激酶及口服潘生丁等抗凝治疗，保肾康护肾。
4.向家长交待病情，病情有可能加重，可出现感染，肾功能衰竭，抽风等并发症，可危及生命，有可能交叉感染等。
5.请示上级医师指导治疗。
过敏性紫癜，过敏性紫癜性肾炎：
10岁11月学龄期男童，病程1月，反复出现皮肤紫癜，以双下肢为主，微凸出皮面，对称分布，压之不褪色，间断诉腹痛、关节肿痛，入院前半月尿检异常，尿常规：蛋白3＋、潜血3＋、镜检：红细胞12～15个/HP、白细胞0～1个/HP，本患儿血小板正常，故考虑本病。
（二）鉴别诊断：
1.系统性红斑狼疮性肾炎：
本患儿有皮肤紫癜，之后出现血尿蛋白尿，应考虑。但本患儿为男童，发生本病少见，无口腔溃疡、日光性皮炎，无多系统受累的表现，不支持，入院后进一步查ANA，ds-DNA 协助除外。
2.特发性血小板减少性紫癜：
本患儿有皮肤紫癜，以双下肢为主，非全身性出血点，且血小板正常，不支持。
1.完善相关检查。
2.低盐低蛋白免动物蛋白饮食，监测血压及出入量。
3.予能量合剂保护脏器功能及请示上级医师后替他欣静点抗感染等对症支持治疗。
4.向家长交待病情：患儿病情易反复，需完善检查，可能治疗效果不理想，家长表示理解，配合治疗。
5.请示上级医师指导治疗。
中枢神经系统感染：
据患儿为学龄期儿童，急性起病，病史3天，以头痛，呕吐为主要症状，伴发热，查体：颈抵抗（＋），双巴氏征阳性，应考虑本病，具体分析如下：
（1）病毒性脑炎
多由肠道病毒、疱疹病毒、呼吸道病毒等感染所致，该患儿学龄儿童，急性起病，有头痛，呕吐，发热等临床表现，血常规白细胞、CRP正常，脑脊液细胞数增高，以单个核细胞为主，蛋白升高，考虑病毒性脑炎可能性大。进一步行脑脊液五病毒抗体，必要时复查脑脊液协诊。
（2）化脓性脑膜炎
多由脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染所致，本患儿有头痛，呕吐，发热等临床表现，应注意本病可能。但该患儿感染中毒症状不重，未见化脓性感染灶，既往无反复感染，免疫力低下，查脑脊液示细胞数增高，以单个核细胞为主，蛋白升高，结合入院前白细胞正常，CRP不高，考虑本病目前可能性不大。可入院后复查血常规、CRP、血沉，行脑脊液细菌培养协诊。
（3）结核性脑膜炎
患儿无结核接触史，已接种卡介苗，卡疤阳性，急性起病，无明显情绪改变，无典型呼吸道症状，查脑脊液糖氯化物正常，考虑本病可能性不大，可入院后行PPD试验，行脑脊液抗酸染色，予胸片，胸部CT检查协诊。
鉴别诊断：
颅内占位性病变
患儿有头痛、呕吐等症状，血象正常，应注意本病可能。但患儿起病急，有发热，无颅内局灶病变神经系统体征，既往无反复发作头痛，目前诊断依据不足。入院后头颅CT协诊除外。
1、于益保世灵50～100mg/kg/d，实于1.0g一日两次静点抗感染。
2、于能量合剂静点保护脏器功能，古拉定、促肝细胞
2、抗感染于替他欣50～100mg/kg/d，实于0.5g一日两次静点。
3、保护肾功能，于能量合剂静点，保肾康口服。
4、对症于利尿
5、积极完善相关检查明确诊断。
6、向家长交代病情患儿诊断浮肿蛋白尿原因待查，原发肾病综合症可能性大，入院后需进一步完善相关检查明确诊断，可能诊断不明确，治疗效果不理想。
7、请上级医师指导治疗。
泌尿系感染：
本病多见于女孩，以尿频、尿急、尿痛为主要表现，可有血尿，可有发热、寒战，蛋白尿及水肿多不明显。中段尿培养菌落数>10万/ml，离心尿白细胞>5个/HP，离心尿沉渣涂片找菌，细菌>1个/HP。本患儿为2岁4个月男孩，起病急，病史短,以尿痛为主要表现，同时伴尿道口脓性分泌物，尿常规:蛋白-、潜血250/ul、镜检红细胞5-8/HP、白细胞20－25/HP.故泌尿系感染诊断成立，分析原因如下：
1、常见致病菌感染：80－90％的泌尿系统感染由肠道杆菌致病，最常见的史大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷白杆菌及副大肠杆菌等，临床症状以尿道刺激征：尿频、尿急、尿痛为常见，部分病人由血尿，严重的伴有发热、精神萎靡等全身症状，年龄越小全身症状越重，感染血象，中段尿培养菌落数>10万/ml，离心尿白细胞>5个/HP，离心尿沉渣涂片找菌，细菌>1个/HP。本患儿有尿痛症状，白细胞高，尿常规蛋白-、潜血250/ul、镜检红细胞5-8/HP、白细胞20－25/HP，故考虑常见细菌感染可能性大，入院后行中段尿培养协诊。
2、淋球菌感染：本病系性传播疾病，多见于成年人，有不洁性接触史，但也可见于新生儿和儿童，多由母亲分娩时感染或生后接触被淋球菌污染物致病，临床表现除尿道刺激症状外，以生殖系统大量脓性分泌物为特征性表现，分泌物中可培养出淋球菌，本患儿病史中有尿道口脓性分泌物，不能排外此病，但患儿家庭中无泌尿系感染患者，无接触史，不支持。待入院后性尿培养协诊。
3、先天畸形及尿路梗阻：如肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积水、后尿道瓣膜、多囊肾均可使引流不畅而继发感染，入院后可行泌尿系B超协诊。
4.泌尿系结核：
本病可出现血尿及尿路刺激症状，应注意本病可能，但本病多伴有脓尿，尿路刺激症状明显，可有结核中毒症状如乏力、盗汗等，本患儿有卡疤，无结核病接触史，不支持，入院后进一步查胸片，做PPD试验，尿常规，必要时可做尿结核培养协诊。
入院后进一步查尿培养，尿常规及肾功协诊。
鉴别诊断：
1.急性肾小球肾炎：
本病多见于学龄儿童，起病前1-3周有上呼吸道感染史，临床以血尿、蛋白尿、高血压、浮肿、少尿为主要表现，患儿无明显水肿、少尿、高血压，不支持，入院后进一步查抗ASO、C3、C4协诊。
2.IgA肾病：
本病多见年长儿，临床以感染后反复发作的肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿为主要表现，多无浮肿、高血压。入院后进一步查尿常规、生化、补体，必要时做肾活检协诊。
1.完善相关检查。
2.低盐饮食，监测血压及出入量。
3、请示上级医师后予头孢匹胺0.5/次，每日2次静点抗感染治疗。
4.予能量合剂对症支持治疗
5.向家长交待病情：患儿目前发热、血尿，目前诊断不明确，需完善检查协诊，家长表示理解，配合治疗。
6.请示上级医师指导治疗。
水肿蛋白尿原因待查：
（一）水肿蛋白尿原因待查
根据患儿为小幼儿，急性起病，以眼睑，双下肢水肿起病为指凹性水肿，加重时全身水肿伴有尿量减少，外院尿常规：蛋白4＋，故诊断水肿蛋白尿原因待查，分析原因如下：
1、肾病综合征
本病以大量蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症，水肿为特征。根据患儿为小幼儿，急性起病，表现有水肿，尿量减少，查体见双眼睑及双下肢水肿，外院尿常规蛋白4＋提示大量蛋白尿，考虑本病可能性大，待血生化白蛋白，胆固醇，及24小时尿蛋白定量进一步协助诊断。2、急性肾小球肾炎
本病急性起病主要特点有水肿、血尿、高血压。本患儿急性起病，有水肿，病初外院血常规白细胞增高，入院查咽充血，有感染表现，需注意本病，但本患儿无血尿、高血压不支持，入院后监测血压，反复查尿常规，并查ASO,补体C3等进一步协助诊断。
3、家族遗传性肾脏疾病
如Alport综合征等，本患儿无家族肾病史，目前无眼部病变及耳聋，考虑可能性不大，必要时做肾活检以协助诊断。
4. IgA肾病：本病多见年长儿，临床以感染后反复发作的肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿为主要表现，多无水肿、高血压。本患儿血尿，蛋白尿，水肿，故考虑本病初发可能，入院后进一步查尿常规、生化、补体，必要时做肾活检协诊。
5.继发性肾小球疾病
如乙型肝炎病毒相关肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，本患儿有乙肝疫苗接种史，无乙肝接触史，无紫癜，蝶型红斑，口腔溃疡，全血细胞减少，关节炎症状等多脏器受累表现，不支持，进一步做乙肝五项，抗核抗体等协助诊断.
（二）、上呼吸道感染
患儿有发热、咽痛表现，查体咽充血，双侧扁桃体II度肿大，双肺未闻及啰音，考虑上呼吸道感染诊断成立，查血常规示白细胞及中性粒细胞增高，考虑细菌感染可能性大。
1、监测血压、出入量、
2、请示上级医师后给予替他欣50～100mg/kg/d，实予0.5g一日两次静点抗感染。
3、保护肾功能，予能量合剂静点，保肾康口服。
4、对症予利尿
5、积极完善相关检查明确诊断。
6、向家长交待病情患儿诊断浮肿蛋白尿原因待查，原发肾病综合征可能性大，入院后需进一步完善相关检查明确诊断，可能诊断不明确，治疗效果不理想。
7、请示上级医师指导治疗。
血尿原因待查：
（一）血尿原因待查：患儿为12岁学龄女童，起病急，病史短。以发热、肉眼血尿为主要表现，尿常规：蛋白3＋、潜血3＋、镜检白细胞0－1个/HP，镜检红细胞>40个/HP。故考虑本病，分析原因如下：
<1>肾小球疾病
1.急性肾小球肾炎：
本病多见于学龄儿童，起病前1-3周有上呼吸道感染史，临床以血尿、蛋白尿、高血压、浮肿、少尿为主要表现，本患儿有呼吸道感染，肉眼血尿，故考虑本病，但患儿无明显水肿、少尿、高血压，不支持，入院后进一步查抗ASO、C3、C4协诊。
2.IgA肾病：
本病多见年长儿，临床以感染后反复发作的肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿为主要表现，
多无浮肿、高血压。本患儿有感染后血尿，故考虑本病初发可能，入院后进一步查尿常规、生化、补体，必要时做肾活检协诊。
3.遗传性肾脏疾病：
如薄基底膜肾病、Alport综合征等，可出现血尿，多起病早，有家族史，但患儿起病较晚，无家族遗传病史，不支持，入院后查电测听、看眼底，必要时做肾活检协诊。
4.继发性肾脏疾病：
如系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关肾炎等继发肾脏损害，均可出现血尿，本患儿为学龄期女孩，有血尿、蛋白尿，应注意系统性红斑狼疮的可能，但其病程中无皮疹、关节痛，无乙肝病人接触史，无口腔溃疡、日光性皮炎，无多系统受累的表现，不支持，入院后进一步查ANA，ds-DNA，乙肝五项协诊。
<2>非肾小球疾病
1.胡桃夹现象
胡桃夹现象又称左肾静脉压迫综合征, 即左肾静脉走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间,受其压迫、变窄、淤血引起血尿、蛋白尿.
青春期身高迅速增长而成瘦长体形,椎体过度伸展,体位急剧变化等而致夹角变小,ＬＲＶ淤血扩张,引流入ＬＲＶ血管发生淤血或侧枝循环,并引发一定临床表现.
肾静脉压力增高导致薄壁静脉破裂血流入尿收集系统而引起血尿,或扩张的静脉窦与临近的肾盏形成交通亦可引起血尿.本患儿为学龄女童，体型瘦长，常跳舞等，故高度考虑此可能，待完善腹部B超协诊。
2.泌尿系感染：
本病多见于女孩，以尿频、尿急、尿痛为主要表现，可有血尿，可有发热、寒战，蛋白尿及水肿多不明显。中段尿培养菌落数>10万/ml，离心尿白细胞>5个/HP，离心尿沉渣涂片找菌，细菌>1个/HP。本患儿为学龄女童，起病急，病史短,发热1天即出现肉眼血尿，伴轻度尿痛。尿常规：潜血3＋，镜检白细胞0－1个/HP，镜检红细胞>40个/HP,故考虑本病可能性大，入院后进一步查尿培养，尿常规及肾功协诊。
3.泌尿系结核：
本病可出现血尿及尿路刺激症状，应注意本病可能，但本病多伴有脓尿，尿路刺激症状明显，可有结核中毒症状如乏力、盗汗等，本患儿有卡疤，无结核病接触史，不支持，入院后进一步查胸片，做PPD试验，尿常规，必要时可做尿结核培养协诊。
4.全身系统疾病：
如出血性疾病，可出现血尿，但患儿平素无鼻衄、皮肤出血点病史，不支持，入院后进一步查凝血功能协诊。
5.特发性高钙尿症：
本病临床表现为肉眼血尿或镜下血尿，腰痛，可有尿频、尿急、尿痛，部分患儿可表现为反复泌尿系感染，本患儿有血尿，轻度尿痛，故应注意本病，入院后进一步查尿电解质协诊。
6.其它：
如结石、肿瘤等，亦可出现血尿，入院后进一步查腹部B超协诊。
（二）上呼吸道感染：
患儿有发热、咽痛表现，查体咽充血，双侧扁桃体II度肿大，双肺未闻及啰音，考虑上呼吸道感染诊断成立，查血常规示白细胞及中性粒细胞增高，考虑细菌感染可能性大。
1.完善相关检查。
2.低盐饮食，监测血压及出入量。
3.予能量合剂保护脏器功能，及益保世灵40－80mg/kg.d静点抗感染治疗。
4.向家长交待病情：患儿目前发热、血尿，目前诊断不明确，需完善检查协诊，家长表示理解，配合治疗。
5.请示上级医师指导治疗。
原发性肾病综合征：
根据患儿首次发病时有以浮肿为主要表现，尿蛋白3＋，病初有白蛋白下降、胆固醇升高，外院诊断为肾病综合征，给予强的松治疗有一定疗效，激素减量后病情反复，故考虑肾病综合征可能性大。患儿无乙肝接触史，无紫癜，蝶型红斑，口腔溃疡，全血细胞减少，关节炎症状等多原发脏器受累表现，外院查乙肝五项、抗核抗体及抗双链DNA抗体阴性，考虑原发性肾病综合征可能性大，入院后需进一步完善相关化验检查如血生化、24小时尿蛋白定量等协诊。
鉴别诊断：
1.家族遗传性肾脏疾病
如薄基底膜肾病、Alport综合征等，临床可有肾病表现，但本患儿无家族史，目前无眼部病变及耳聋，目前诊断依据不足。进一步请眼科会诊、做听力检查协诊。
2.IgA肾病：
本病多见年长儿，临床以感染后反复发作的肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿为主要表现，部分以肾病综合征起病，本患儿感染后出现肾脏损伤，应注意本病首发可能性，必要时行肾脏活检协诊。
1一般治疗：低盐低蛋白饮食，卧床休息。
2.继续给予强的松口服，同时给予补充钙剂。
3.抗凝治疗：潘生丁3～5mg/kg.d口服（实际给予25mg/次，3次/日），保肾康10～15mg/天（实际给予50mg/次，3次/日口服）。
4.利尿治疗：给予双氢克尿塞及安体舒通口服。
5.向家长交代病情：患儿于外院确诊肾病综合征2年余，尿蛋白曾有短期转阴，但激素减量后尿蛋白1～3＋，近日浮肿加重，尿量减少。目前考虑患儿肾病综合征可能性大，需进一步完善检查协诊，患儿病史长，激素治疗效果欠佳，必要时需要进行环磷酰胺冲击治疗，并做肾脏活检明确诊断。患儿病情可能进一步加重，出现血压升高、电解质紊乱、肾功能衰竭等。住院费用相对较高，有交叉感染可能性。
6.请示上级医师指导诊疗。
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南
慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南 【概述】 慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。 慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭 期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表 48-1)。 表 48-1 我国 CRF 的分期方法（根据 1992 年黄山会议纪要） CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 205 (ml/min) (μmol/l) (mg/dl) 肾功能代偿期 50～80 133～177 ～大致相当于 CKD2 期 肾功能失代偿期 20～50 186～442 ～大致相当于 CKD3 期 肾功能衰竭期 10～20 451～707 ～大致相当于 CKD4 期 尿毒症期 <10 ≥707 ≥大致相当于 CKD5 期 注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为或。 如: mg/dl=×= μmol/l ≈ 133μmol/l或÷=μmol/l ≈ 133μmol/l 晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD) 的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。显然，CKD 和 CRF 的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降的那一部分群体。 CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼 疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾 病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为 CRF 的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在 CRF 各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”（ischemic nephropathy），在老年 CRF 的病因中占有较重要的地位。 【临床表现】 在 CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在 CRF 的代偿期和失代偿早期，病人可以 无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。 1. 水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。 在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。 （1）代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰（GFR>25 ml/min，或血肌酐<350μmol/l） 患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管 HCO3 -的重吸收能力下降，因而可发生 正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当 GFR 降低至<25 ml/min （血肌酐>350μmol/l）时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中 206 毒”。轻度慢性酸中毒时, 多数患者症状较少，但如动脉血 HCO -3 < 15 mmol/L，则可出现明 显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。 （2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时，
4慢性肾脏病诊疗常规
慢性肾脏病（慢性肾衰竭） 慢性肾脏疾病的定义 慢性肾脏疾病指由多种原因引起的,肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。肾损害指肾脏结构或功能异常，表现下列之一（1）肾脏病理形态学异常（2）具备肾损害的指标，包括血尿成份异常或肾脏影像学检查异常。或者GF R＜60ml/min?1.73m2≥3个月，有或无肾损害表现。 1期为肾损害，GFR正常甚至上升（GFR≥90 ml/min?1.73m2） 2期为肾损害，GFR轻度下降，一般GFR在60-89 ml/min?1.73m2 3期GFR中度下降,即肾功能不全期.GFR在30-59 ml/min?1.73m2 4期，即肾功能衰竭期.肾脏功能已损害相当严重,此时GFR严重下降，在15-29 ml/min?1.73m2 5期，GFR降至15 ml/min?1.73m2以下或需进行透析 【临床表现】 1.水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。 （1）代谢性酸中毒： （2）水钠代谢紊乱 （3）钾代谢紊乱：易于出现高钾血症；严重高钾血症(血清钾>6.5mmol/l)有一定危险，需及时治疗抢救。 （4）钙磷代谢紊乱： （5）镁代谢紊乱： 2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 3. 心血管系统表现 4. 呼吸系统症状 5. 胃肠道症状 6. 血液系统表现 7. 神经肌肉系统症状 8. 内分泌功能紊乱 9. 骨骼病变 实验室辅助检查 (1)血常规：
(2)尿常规： (3)血尿素氮、肌酐、尿酸 (4)二氧化碳结合力、电解质 (5)血甲状旁腺激素增高 (6)泌尿系超声 【诊断要点】 1. 诊断要点： （1）慢性肾脏病史超过 3 个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。 （2）不明原因的或单纯的 GFR 下降<60ml/min（老年人 GFR<50ml/min）超过 3 个月。（3）在 GFR 下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。 以上三条中，第一条是诊断的主要依据。根据第二条做诊断时宜慎重或从严掌握。如第三条同时具备，则诊断依据更为充分。 2. 鉴别诊断： （1） CRF 与与肾前性氮质血症的鉴别: 在有效血容量补足 24-72 小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而 CRF 则肾功能难以恢复。 （2） CRF 与急性肾衰的鉴别: 往往根据患者的病史即可作出鉴别。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查（如 B 超，CT 等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持 CRF 的诊断。 （3）慢性肾衰伴发急性肾衰: 如果慢性肾衰较轻, 而急性肾衰相对突出, 且其病程发展符合急性肾衰演变过程，则可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”(acute on chronic renal failure), 其处理原则基本上与急性肾衰相同。如慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点，则称之为“慢性肾衰急性加重”(acute progression of CRF)。 【治疗方案与原则】 一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策： 1.坚持病因治疗： 2.避免或消除 CRF 急剧恶化的危险因素： （1）严格控制高血压： （2）严格控制血糖: （3）控制蛋白尿: （4）饮食治疗:应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。多数研究结果支持饮食治疗对延缓CRF 进展有效, 但其效果在不同病因、不同阶段的 CRF 病人中有所差别。 （5）其它：积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等，很可能对肾功能有一定保护作用，正在进一步研究中。 二、早中期慢性肾衰的治疗措施 1.营养治疗 蛋白摄入量一般为 0.6-0.8g／（kg.d），磷摄入量一般应<600-800 mg/d；病人饮食中动物蛋白与植物蛋白（包括大豆蛋白）应保持合理比例，一般两者各占一半左右；对蛋白摄入量限制较严格[（0.4-0.6）g／（kg.d）]左右的病人，动物蛋白可占 50%-60％。如有条件，病人在低蛋白饮食[（0.4-0.6）g／（kg.d）]的基础上，可同时补充适量
临床诊疗指南_肾脏病学分册
临床诊疗指南·肾脏病学分册 编写说明 肾脏病是常见病和多发病，如果早期诊断、有效治疗，可以逆转或延缓其进展；如果恶化可以发展为尿毒症，严重危害人们健康。制定肾脏病的临床诊治指南，实施肾脏病的规范化诊治，对提高肾脏病诊疗水平、延缓肾脏病进展，具有重要意义。 在中华医学会领导下，第七届中华医学会肾脏病学分会组织学会常委、委员和青年委员，以及部分临床一线工作的专家亲自执笔，编写了《临床诊疗指南?肾脏病学分册》。本书编写强调以循证医学为基础，参考了国内外肾脏病临床指南、教科书、专著以及最新研究进展，力求与国际接轨，体现国内外肾脏病诊治的先进水平，保证《指南》的科学性；另一方面，本书编写中也同时强调实用性，顾及到我国各级医院肾脏病临床诊治的实际情况，尽可能达到指导临床医生肾脏病诊治的作用。希望能够通过本《指南》的普及和落实，提高我国肾脏病临床诊疗的规范化程度和诊治水平。 在本书的编写过程中，多方面征求了肾脏病领域专家、学者的意见，多次召开编委和编者会议，对书稿进行充分讨论；在此基础上由责任编者亲自修稿，共同定稿。但由于肾脏病专业涉及病种较多，一些疾病目前在国际上缺少多中心、大样本、前瞻和随机对照研究结果，因此，本书编写更多地是汇集了专家们的诊疗经验和共识，难免存在不足，仅供同道参考。 特别需要强调的是《临床诊疗指南?肾脏病学分册》是集体智慧的结晶，凝集了全体编委和编者的心血和智慧，体现了中华医学会肾脏病学分会和谐、协作和奉献的精神。 主任委员 中华医学会 肾脏病学分会 2009 年8 月
临床诊疗指南·肾脏病学分册 编著者名单 主编陈香美院士解放军总医院 常务编委（以姓氏笔画排序） 丁小强教授复旦大学附属中山医院 王力宁教授中国医科大学附属第一医院 刘健教授新疆医科大学附属第一医院 刘伏友教授中南大学湘雅二医院 刘志红院士南京军区总医院 李英教授河北医科大学第三医院 李学旺教授中国协和医科大学北京协和医院 余学清教授中山大学附属第一医院 陈楠教授上海交通大学附属瑞金医院 陈江华教授浙江大学医学院附属第一医院 郑法雷教授中国协和医科大学北京协和医院 侯凡凡教授南方医科大学南方医院 顾勇教授复旦大学附属华山医院 黄颂敏教授四川大学华西医院 梅长林教授第二军医大学长征医院 章友康教授北京大学第一医院 编委（以姓氏笔画排序） 丁国华教授武汉大学人民医院 王莉主任医师四川省人民 医院 王汉民副教授第四军医大学西京医院 王俭勤教授兰州大学第二医院 史伟教授广东省人民医院
头晕和眩晕鉴别诊断
头晕和眩晕分清楚
症状，或者抑郁症状，如做事提不起兴趣、消极无食欲等。在老年人群中，这种头晕非常常见，一些研究认为，有焦虑及抑郁病史的患者慢性头晕发病率更高，另一些研究发现，前庭性眩晕患者多数合并精神障碍，二者间的因果关系并不明确，目前很少研究关注眩晕发作前几发作后精神障碍的发病情况，且多数研究将重点放在眩晕患者的焦虑抑郁并发率，而对于焦虑抑郁患者眩晕发病的研究较少[4]。 老年患者慢性头晕常是多种头晕类型的综合，同时也包含了虚弱、疲乏等五花八门的症状。这种病人在门诊及其常见，对于老年患者的生活影响很大，而且很多头晕并不能找到明确的病因。对于老年慢性头晕如何管理？对于此类患者，首先，需明确诊断可治疗病因，其次则是识别可加重慢性头晕的危险因素，包括焦虑抑郁等精神障碍，并对其进行针对性治疗，并长期随访，以减少头晕对患者生活的影响。 以上便是头晕的分类，诸位看官是否觉得清清爽爽？那么问题又来了，遇到头晕的病人该如何处理？欲知后事如何，且听下回分解。 参考文献： 1.Marsden JF,Playford DE,Day BL:The vestibular control of balance after stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry[J]2005;76:670-678 2.Wipperman J:Dizziness and vertigo.Prim Care[J]2014;41:115-131 3.Susanto M:Dizziness:if not vertigo could it be cardiac disease?Aust Fam Physician[J] 2014;43:264-269 4.Salles N,Kressig RW,Michel JP:Management of chronic dizziness in elderly people.Z Gerontol Geriatr[J]2003;36:10-15
普通外科学(医学高级)急腹症的鉴别诊断章节练习(2014-08-22)
1.问答题患者，男性，30岁，餐后参加搬砖劳动，突然脐周剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物，无呕血。体检：急性痛苦病容，大汗淋漓，喜取胸膝卧位，Bp10.7/8.0kPa(80/60mmHg)，P120次/分，T37℃，R30次/分。心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸音减弱，左侧腹稍隆起。轻度腹肌紧张，并有压痛、反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音减弱。直肠指检未见异常。为确定诊断需做哪项辅助检查?最可能的诊断是什么? 参考答案行腹部立位片检查，可见孤立胀大的肠袢，远端肠腔空虚，近端可见肠管积气或液气平。最可能的诊断是急性小肠扭转。 2 腹痛、呕吐、腹泻，腹软()突发腹部剧痛，全腹肌紧张、压痛、反跳痛()黄疸、高热、腹痛，右上腹压痛()腹痛、呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，X线片小肠内见液气平() A．急性阑尾炎 B．胆总管结石 C．急性胃肠炎 D．急性肠梗阻 E．溃疡病急性穿孔 3 腹膜炎合并血尿淀粉酶升高()转移性右下腹痛()上腹部阵发性绞痛()板状腹、膈下有游离气体() A．胆道蛔虫病 B．急性胰腺炎 C．胃十二指肠溃疡穿孔 D．肠梗阻 E．急性阑尾炎 4.问答题简述诊断性腹腔穿刺的适应证、禁忌证参考答案 对诊断不确切的急腹症均可采用，特别是疑有内出血者，以及弥漫性腹膜炎病因不清、病人不能准确表述病史和症状者。对严重腹...【查看详解】5.填空题急性胆囊炎、胆石症的腹痛可放射至______________，输尿管下段的结石可有_______放射痛。参考答案右肩或右肩胛下角、会阴部6.填空题阵发性腹痛，肠鸣音亢进，停止排便排气应首先考虑____________。参考答案急性肠梗阻 7 移动性浊音阳性见于() A．腹腔内粘连 B．腹腔内积血 C．腹腔内积脓 D．腹腔内积液 E．腹腔内积气 8 腹痛系下列神经受刺激的一种反映() A．腰3～骶部神经 B．内脏交感神经和迷走神经 C．膈神经 D．胸6～腰1脊神经 E．喉返神经 9 患者，男，46岁，餐后上腹痛26小时来院，诊断为弥漫性腹膜炎，中毒性休克。家属听医生交代，认为诊断不十分清楚，预后不良，不同意急诊手术治疗，医生应()
急腹症的超声诊断与鉴别诊断
急腹症的超声诊断与鉴别诊断 腹腔内、盆腔内及腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。分类急性炎症：急性阑尾炎、急性胆囊炎急性梗阻化脓性胆管炎急性胰腺炎、急性盆腔炎急性穿孔：急性胃肠道穿孔急性梗阻及急性狭窄：胆道蛔虫、胆管结石肠梗阻、肠套叠输尿管结石卵巢蒂扭转急性出血：腹主动脉瘤破裂、腹部卒中肝、脾破裂异位妊娠破裂卵巢滤泡、黄体破裂 诊断方法详细询问病史观察病人的全身状态和各种表情。例如：内出血---病人面色苍白、头出冷汗，四肢厥冷、行动缓慢、轻度不安。炎症---腹痛剧烈、常呈被迫体位，活动受限、呼吸受限。梗阻---肠型或局限性不对称性的肿块。超声检查 1、检查方法：病人一般不需特殊准备，探测盆腔需充盈膀胱时，可通过导尿管注入无菌生理盐水300ml使膀胱充盈。 2、常规扫查：⑴对腹腔脏器全面了解，根据病史重点检查。 ⑵变换体位，探头适当加压。⑶确定病变后，注意有无并发症存在。3、腹腔游离气体的扫查：线阵探头、肝前、膀胱上方（抬高臀部） 超声检查的局限性：胃肠内气体的干扰。
病变早期如炎症，超声诊断较困难。胃肠穿孔部位不可能直接显示。 急性阑尾炎临床表现：转移性右下腹痛，正常阑尾直径≤7mm，超声不显示（有报道：国内显示率约61%）。 病理分型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及 穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿 鉴别诊断：阑尾炎应与下列疾病鉴别--1、输尿管结石2、宫外孕3、卵巢肿物蒂扭转4、急性盆腔炎5、黄体破裂6、小儿肠系膜淋巴结炎 急性阑尾炎急性阑尾炎、阑尾腔内粪石嵌顿、远端管腔积液 急性阑尾炎阑尾区见一长条状低回声区，长约2.7cm，壁厚0.3cm，黏膜层、浆膜层分界清晰，周围未见积液。慢性 阑尾炎急性发作患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。慢性阑尾炎急性发作患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。急性胆囊炎 临床表现：上腹突发性持续性疼痛，伴阵发性加剧，畏寒、发热、恶心、呕吐、有的可伴黄疸，WBC升高。一、胆 囊的生理解剖 正常胆囊：长度7--9cm ；宽3—5cm；容量40—60ml。肝细胞每日分泌600-1000ml胆汁功能：储存、浓缩、排出胆汁。二、检查方法
终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案
终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案 一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。 行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。 2、实验室检查：非糖尿病肾病eGFR小于10ml/（min?1.73m2），糖尿病肾病eGFR小于15ml/（min?1.73m2）。 3、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管，或者腹膜透析导管。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范—肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）或行持续非卧床腹膜透析。 （四）标准住院日为7–10天。 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。 2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2–7天 1、必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、iPTH； （3）胸片、心电图、泌尿系统超声波检查、超声心动图。 2、根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查，或腹透液常规、腹透液细菌培养+药敏实验。 （七）开始血液透析日为入院第3–5天（视病情决定，若有急诊透析指征，应及时透析） 1、一般首次血液透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。 2、选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。 3、首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。 （八）开始腹膜透析日为入院第1–3天（视病情决定） 1、每天透析4-5次，一般每次用2升透析液，白天留腹时间4小时，晚上8-12小时。 2、根据病情，为了达到充分透析的目标值，每个腹透周期的留腹透析液量可以增至2.5-3升，每天交换透析液4次。对于部分有残余肾功能的患者，也可以每天只交换透析液1-3次。 （九）常见并发症基本治疗药物要求 1、贫血：根据病情给予促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维生素治疗。 2、高血压：根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂?a 受体拮抗剂等。 3、继发性甲状旁腺功能亢进：根据病情可给予磷结合剂、骨化三醇等治疗。
临床诊疗指南肾脏病学分册_全文
临床诊疗指南肾脏病学分册-全文 第一章急性肾炎综合征 【概述】 急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）是由多种疾病引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。急性肾炎综合征可见于各种肾小球疾病，主要包括： 1. 感染性疾病急性感染后肾小球肾炎最为常见，其中以急性链球菌感染后肾炎最为典型。此外，偶见于其它细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、霉菌、原虫及寄生虫等引起的相关性肾炎。 2. 原发性肾小球疾病如IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎以及新月体性肾炎的起病时或病程的某个阶段。 3. 继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等全身系统性疾病的肾脏受累。 临床上初步确定患者为急性肾炎综合征后，需要进一步明确其病因。尤其需要指出的是急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者常特指急性链球菌感染后肾炎。 【临床表现】 急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿（约30%可为肉眼血尿），呈轻度到中度的蛋白尿（部分病人可达肾病围的蛋白尿），可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等），80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全（表现为尿量减少和氮质血症），严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿。 【诊断要点】 1. 典型的临床表现急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。 2. 鉴别诊断应注意临床上表现为急性肾炎综合征的患者需要进一步明确其病因。表1-1 列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点。 3. 辅助检查 （1）实验室检查：除了常规的实验室检查外，尤其要结合鉴别诊断进行相关化验（参见表1-1），如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎； 血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；ANA 阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病等。 （2）B 超检查：多数表现为双肾增大或正常大小。 4. 肾活检病理学检查除了大多数急性感染后肾小球肾炎（如急性链球菌感染后肾炎）
急腹症鉴别诊断
急腹症的鉴别诊断 一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症） 三、腹痛的生理学基础要点 腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。 腹痛的生理学基础要点 内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。 腹痛的生理学基础要点 凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。 腹痛的生理学基础要点 刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸7～9节段，而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。 四、腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 1．按神经支配、传导途径不同分类：
头晕分类及诊断
头晕分类及诊断 分类 头晕可见于（晕车、晕船）、高血压病、贫血、脑动脉硬化、烟酒过量等，以下是几种类型的头晕： 头晕 ①脑原性头晕，见于脑动脉硬化（如基底动脉硬化）或颈椎骨关节病引起的脑部血液循环障碍，或由此导致的一过性脑供血不足。其临床特点是头晕、睡眠障碍、记忆力减退三大症状，还有顶枕部头痛、轻瘫、言语障碍情绪易激动等表现，一般病情缓慢发展，此类头晕的特点是在体位转变时容易出现或加重。 ②心源性头晕，可见于急性心原性脑供血不足综合征，这是心脏停搏、阵发性心动过速、阵发性心房纤颤、心室纤颤导致的急性脑缺血，可表现头晕、眼花、胃部不适、晕厥等。 ③血管抑制性头晕，常因情绪紧张、疼痛、恐惧、出血、天气闷热、疲劳、空腔、失眠等而促发。患者常有头晕、眩晕、恶心、上腹部不适、面色苍白、出冷汗等植物神经功能紊乱。其时血压下降，脉搏微弱。血管抑制性头晕多见于体弱的年轻妇女。直立性低血压指站立时出现头晕、眼花、腿软、眩晕,甚至晕厥等，常伴有无汗、大小便障碍。 ④药物中毒性头晕，以链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素等的中毒为多见。患者除头晕外还有眩晕和耳蜗神经损害所致的感音性耳聋。慢性铅中毒多表现为神经衰弱综合征（以头晕、头痛、失眠、健忘、乏力、多梦为主要症状），又有体温减低、食欲减退等。 功能性低血糖亦可引起头晕、心慌、虚弱感，在空腹或用力时可有震颤，有时出现抽搐，意识丧失等。情绪紧张或过度换气时，由于二氧化碳排出量增加，可出现呼吸性碱中毒，脑细胞缺氧，引起头晕、乏力，患者并感到面部和手足麻凉，间或有恍惚感。 诊断 1．头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。 2．可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。 3．多慢性起病，反复发作，逐渐加重。也可见急性起病者。 4．查血红蛋白、红细胞计数、测血压、作心电图、颈椎X线摄片、头部CT、MRI等项检查，有助于明确诊断。 5．应注意排除颅内肿瘤、血液病等。 鉴别诊断 1，中风病中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。 2．厥证厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现，但一般无昏迷不省人事的表现。 3．痫病痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其鉴别要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。
急腹症的诊断与鉴别诊断(科室讲课)
急腹症的诊断与鉴别诊断（科室讲课） 一．定义 1、急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 急腹症（Acute abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。 -----《外科学》第六版 急腹症是临床上最常见综合征之一, 病因众多, 预后各异, 所需治疗大不相同, 偶有疏忽, 可铸成大错。因此, 做好及时的诊断与鉴别诊断是各级医师处理好急腹症的前提。 ----黄延庭《中国实用外科杂志》1998 2、特点它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂短时间内常难于做出诊断的特点。 二、急腹症的分类 1、按学科分类（四类）： 内科急腹症如急性腹膜炎，急性胃肠炎等 外科急腹症如急性阑尾炎，急性胆囊炎等 妇科急腹症如急性盆腔炎，异位妊娠等 儿科急腹症如腹型紫癜，肠套叠等 2、按病变性质分为六类： ?感染性或炎症性：如急性阑尾炎、急性胆囊炎 ?穿孔性：如溃疡病穿孔 ?梗阻性：如肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝 ?出血性：如消化道内出血、消化道外的腹腔内出血（如癌肿溃破出血） ?损伤性急腹症：是一种特殊类型的急腹症，如肝、脾外伤破裂 ?非真性急腹症（腹腔以外脏器的急性疾病所引起的急性腹部症状) 三、腹痛的分类与临床特点 1、对腹痛机制的认识 腹痛：是一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： ?肠道扩张或收缩 ?脏器牵引、压迫、扭转 ?脏器受牵拉 ?化学物质刺激（如炎症介质） ?脏器缺血 ?2、腹痛的分类与临床特点 1）．按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。 特点： ①痛阈较低、痛觉敏感。
眩晕的鉴别诊断和治疗及中医认识
眩晕的鉴别诊断和治疗 一、你有没有眩晕的症状和体征： 1、转颈、屈伸颈部诱发症状---颈椎不稳导致； 2、颈部不动，头部位置改变（翻身，低头、抬头，坐立）诱发-耳石脱落导致 3、持续时间：持续时间久，可能与脑部疾患、颈脊髓压迫等有关；持续时间短（小于1分钟）--耳石脱落、颈椎不稳、TIA有关 4、有无意识丧失：有--可能与脑部疾患相关 5、有无闭眼站立不稳，睁眼可以站稳：有，与颈脊髓本体感觉或视觉受损相关。 6、有无交感症状，如恶心、呕吐、眼花、耳鸣等：无，与脑中枢神经系统相关；有，与前庭和外周神经相关 二、概念及分类： 1、眩晕：是身体空间定位的运动错觉，是对外物和自身旋转、摇晃、倾倒等错觉，可并存眼球震颤、平衡障碍、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状。强调的是一种运动性幻觉，就是我们常说的那种“天旋地转”的感觉；病因上是由前庭神经系统病变所致。 2、假性眩晕（头晕）：头昏脑胀、头沉、头重脚轻和摇晃不稳感，无视物旋转、摇晃等运动错觉，无眼球颤动，非前庭神经系统病变所致。 3、头昏：常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头涨、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。 4、晕厥：突发的、一过性意识障碍丧失，伴有昏倒。昏倒后多于短时间内意识恢复，一般无眼颤。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。 三：眩晕的机制; 前庭神经系统病变所致。 1.前庭神经系统包括：内耳迷路的末梢感受器、半规管的壶腹嵴、椭圆囊、球囊斑、前庭神经和前庭神经核。
2.前庭神经系统具有6条通路：前庭眼动通路、前庭脊髓通路、前庭网状结构通路、前庭小脑通路、前庭植物神经通路和前庭大脑皮层通路。双侧前庭神经系统是协调同步活动。如一侧发生病变，即可导致眩晕。 前庭植物神经通路，前庭网状结构通路：前庭神经→网状结构→延髓网状结构的血管运动中枢＋迷走神经背核→引起眩晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状。 前庭眼动通路：前庭神经核→脑干内侧纵束→各眼球运动核联系：病损时出现眼颤。 前庭小脑通路：前庭神经核→前庭小脑束→脊髓前角：出现共济失调、平衡不稳及肌张力改变。 前庭脊髓通路：前庭神经核→前庭脊髓外侧束→脊髓前角 四：主要临床表现包括如下一种或多种 1. 自身旋转、摇晃、倾倒等错 2. 眼球震颤 3. 恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状 4. 平衡不稳，共济失调 5. 眩晕的种类 （1）真性眩晕（周围性、前庭外周性）:多伴有明显的恶心、呕吐等植物神经症状；持续时间短，数十秒至数小时，很少超过数天或数周者。多见于前庭外周性病变。 （2）假性眩晕（中枢性、脑性）:症状较轻，伴发植物神经症状不明显；持续时间较长，可达数月之久。多见于脑部和眼部等疾患 五：前庭功能试验： 前庭神经系统是人体进行空间定位、维持平衡的重要系统，其功能异常是眩晕的重要原因之一。前庭功能的检查及评价是诊断眩晕疾病和评估治疗效果的重要手段。 1. 前庭眼动反射：临床上常用的眼震电图（electronystagmography,ENG）或视频眼震图（vedionystagmography,VNG）通过客观量化评定前庭眼反射(vestibul
急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症的诊断与鉴别诊断 一、腹痛的机制 （一）解剖概念腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。 简言之，内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。 由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸。到腰1。我们可以根据体表的某些标志物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布（表32-1）。 表32-1 体表标志物与腹部内脏神经分布 体表标志脊节 剑突胸 6 脐胸 10 腹股沟 腰 1 （二）腹痛的类型从神经机制腹痛可分为三种基本类型。 1．单纯性内脏疼痛传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：①深部的钝痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。 2．牵涉痛交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：①多为锐痛，程度较剧烈；②位置明确，在一侧；③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。 此种疼痛在临床上的意义比较大，通常反映器官有炎症或器质性病变而非功能性。
急腹症的鉴别诊断与临床思维
急腹症的鉴别诊断与临床思维 一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。 二、急腹症的概念及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。 1.按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）
三．腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 1．按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（H e a d’s Z o n e s）。 躯体性腹痛的特点： ①痛阈较低、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。 内脏性腹痛的特点： ①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感 ②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 ③疼痛性质和程度与脏器结构有关 ④疼痛部位与脏器胚胎起源有关 ⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压 痛或深压痛。 2．按引起的病变部位不同分为：
肾内科常见疾病诊疗
第四篇泌尿系统疾病 第一章急性肾小球肾炎 概述 急性肾小球肾炎(acute ｇlomeｒuloneｇhrｉｔiｓ）简称急性肾炎，是一种急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、伴一过性肾功能减退为临床特征的肾小球疾病。病理上以弥漫性毛细血管内增生为主要表现。补体IgG、Ｃ3在毛细血管袢和／或系膜区颗粒状沉积,肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉积为特征。多见于A组β溶血性链球菌感染后,也可见于其他细菌、病毒和寄生虫感染。本节以链球菌感染后急性肾炎为例，制定诊疗常规。 临床表现 通常于前驱感染后１-3周(平均10d左右）起病，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一,轻者呈亚临床型（仅有尿常规，血清C３异常）,典型者呈急性肾炎综合征表现。大多预后良好,常在数月内临床自愈。 (1）血尿:常为起病的第一个症状,几乎全部患者均有尿，肉眼血尿出现率约30%－４0%,血尿可持续存在数月，大多于一年内痊愈。 （2）蛋白尿:大部分患者尿蛋白阳性，在0．５-3.5g/d之间,仅约不到2０%的患者蛋白在3.5g/d以上，长期不愈的蛋白尿、血尿提示病变持续发展或为其他肾小球疾病。
（３)水肿:常为起病早期症状及主要表现,见于60%以上的病例。轻者为晨起眼睑水肿,严重时可延及全身。 (４）高血压：见于80%左右病例，主要与水钠潴留、血容量扩张有关，多为中等度的血压增高,随着利尿而恢复正常，偶可见严重高血压、高血压脑病、急性左心衰竭。 （5）尿量减少:大部分患者起病时尿量减少,可由少尿引起氮质血症。2周后尿量渐增,肾功能恢复。 (6)肾功能损伤：常有一过性氮质血症,血肌酐及尿素氮轻度升高，严重者出现急性肾衰竭。 辅助检查 １、尿检异常。 2、肾功能异常。 ３、肾脏病理检查。 诊断与鉴别诊断 1、多于溶血性链球菌感染（也可见其他病原体感染)1-3周(平均１0-14ｄ）后发病，起病急。 2、呈急性肾炎综合征表现,即尿异常、水肿及高血压,部分病人尚出现一过性氮质血症。尿异常包括：血尿(肾小球性血尿）、蛋白尿(少数患者可出现大量蛋白尿)、白细胞尿（尿微生物培养阴性）及管型尿（常见颗粒管型及红细胞管型）。 3、血清补体Ｃ3及总补体下降，并于8周内恢复正常。 4、B超显示双肾大小正常或偏大。
急腹症的鉴别诊断
急腹症的鉴别诊断 教学目标： 掌握常见急腹症的临床特点及及鉴别诊断分析能力。 课时：2课时 教学重点：急腹症的临床特点、鉴别诊断。 教学难点：腹腔脓肿的诊断及处理。 常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点 胃十二指肠溃疡急性穿孔根据过去的溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状。体格检查时有明显的腹膜刺激症，特别是肝浊音界缩小或消失。X线检查搁下有游离气体，即能确诊。 急性胆囊炎起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。查体时右上腹部有压痛和肌紧张，Murphy症阳性。B超检查显示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断和鉴别诊断。 急性胰腺炎多于暴饮暴食或酒后发病，上腹偏左侧腹痛。持续剧烈，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，胰腺投影区可有腹膜炎；可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻；化验血或淀粉酶明显升高；CT检查胰腺弥漫性肿大、密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。 急性阑尾炎通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿
孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。 小肠急性梗阻首发症状为突然剧烈的腹部绞痛，腹痛时伴肠鸣，疼痛部位常位于脐周，间歇期无疼痛，腹痛时常立即发生恶心呕吐，呕吐后腹痛可减轻。高位梗阻呕吐出现早且频繁，无明显腹胀；低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐，腹胀明显。梗阻发生后经肛门排气排便停止。腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面，即可确诊。如腹痛加剧呈持续性，出现腹膜炎体征，提示有肠坏死或肠穿孔。B超检查对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断作用。 腹部钝性伤后急性腹痛腹部钝性伤引起腹腔内实质脏器和空腔脏器损伤，表现为急腹症的症状和体征。腹腔实质脏器破裂造成内出血，腹痛持续但不重，临床主要表现为心律快、血压低等急性失血征象或失血性休克，腹穿抽出不凝血液，B超或CT检查可显示肝或脾裂伤及腹腔内积血，诊断即可确定。腹部抽出大量澄清液可能为膀胱破裂。抽出胃肠内容为消化破裂。 妇产科疾病急性腹痛（1）急性盆腔炎：淋球菌感染较多见。多见于年轻人。表现为下腹痛、发热，下腹压痛、反跳痛。阴道分泌物多，宫颈举痛，后穹隆触痛明显。经后穹隆穿刺抽得脓汁，涂片可见白细胞内有革兰阴性双球菌，即可确诊。（2）卵巢肿瘤蒂扭转：其中卵巢囊肿蒂扭转较为常见。其发作突然，左或右下腹剧烈疼痛。出现腹膜炎提示
头晕眩晕的鉴别诊断
头晕/眩晕的鉴别诊断 一、头晕/眩晕的表现及概念 加拿大多伦多大学耳鼻喉科专家Chan在论述头晕的鉴别诊断时指出：鉴于多种不同的疾病过程均可能导致头晕（dizziness），患者对其症状的描述对于确定头晕的病因至关重要。应该要求患者使用“头晕”以外的其他词语对其症状进行描述，因为这对于不同的患者可能代表不同的意义。描述各种“头晕”主观症状的常用词语包括眩晕（vertigo）、不稳（unsteadiness）、头昏（light-headedness）、全身无力（generalized weakness）、晕厥前状态（presyncope）、晕厥（syncope）或跌倒（falling）。 因此，广义的头晕包括各种“晕”的概念，例如头昏、头晕（狭义，非眩晕）、眩晕、晕厥前状态、晕厥以及不稳或失平衡感。而狭义的头晕则不包含眩晕，两者具有不同的症状，也有一些相同的表现。（图1） 二、头晕/眩晕的病因分类 多种不同的疾病过程均可能导致头晕/眩晕，根据病因，通常可分为非前庭系统性和前庭系统性头晕/眩晕两大类。（图2） 三、头晕/眩晕的常见病因及少见病因 我们对海军总医院神经内科门诊605例头晕患者进行的病因分析表明，发现后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）142例（23.47%），良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）138例（22.81%），神经症120例（19.83%），高血压病120例（19.83%），偏头痛29例（4.79%）。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋，总共仅占所有头晕患者的9.26%（56例）。由此可见，头晕最常见的5种病因为PCI（TIA或梗死）、BPPV、精神源性头晕（焦虑抑郁状态）、高血压病和偏头痛等位症。 然后，我们对上述患者中的193例眩晕进行病因分析，发现BPPV 115例（59.6%），PCI 34例（17.6%），偏头痛15例（7.8%），高血压病10例（5.2%），神经症9例（4.7%）。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋，总共仅占所有头晕患者的5.2%（10例）。由此可见，眩晕最常见的5种病因为BPPV、PCI（TIA或梗死）、偏头痛等位症、高血压病和精神源性头晕（焦虑抑郁状态）。