口腔种植电子病历系统建立的进展

中国实用口腔科杂志2011年9月第4卷第9期

随着计算机及网络技术的迅猛发展，越来越多的人开始认识到电子病历（electronic medical record，EMR）的重要性［1-2］。为方便临床诊疗及病历保存，EMR正在取代传统纸质病历，并成为衡量医院或科室医疗水平的标准之一。无论是医务人员还是患者，对于EMR的认识都在不断发展之中［3-4］。一个好的EMR系统不仅要包含患者所有的诊疗信息，并且应有资料分类汇总、检查分析测量等功能，以满足复杂的临床工作需要［5-6］。

从20世纪60年代Branemark教授提出的骨结合理论奠定了现代口腔种植学的生物学基础后，口腔种植技术经过40余年的发展，已逐渐成为成功的缺牙修复技术。因其具有美观、舒适、咀嚼效率高和无须磨切邻牙等优点，被越来越多的患者所接受［7］。但其诊断与治疗过程相对繁杂，包括初诊、影像学检查和测量、影像学模型建立、治疗计划拟定、手术过程记录、修复完成、复诊等一系列关键步骤［8］。其中，很多步骤需要借助计算机来完成。如为传统的纸质病历，则只有一些支离的、不齐全的诊断信息和治疗记录。而EMR则能全面、系统、形象、直观地记录大量的

诊疗信息［9］。因此，开发和建立口腔种植专科EMR非常重要，具有深远的临床与科研意义。

1EMR概念

病历是患者在医院诊断、治疗全过程的原始记录。它包含患者的基本信息、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等［10］。EMR则是指计算机化的病历（computerized medical record）［11］。美国国立医学研究所（National Institute for Medical Research）将其定义为：EMR 是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统具有提供用户访问完整准确数据、警示、提示和临床决策支持的能力［1］。也就是说，所谓的EMR就是将传统的纸张病历完全电子化，用电子设备（计算机、健康卡等）储存、管理、传输和重现的患者诊疗记录。包含EMR、医嘱自动监视、医学影像存档与通信系统（picture archiving and communication system，PACS）、放射学信息管理系统（radiology information system，RIS）、医学检验信息系统（loboratory information management system，LIS）和医嘱应用模板［12-14］。从上述定义可以看出，EMR的实现实质上是医院医疗工作的全面信息化，是整个医疗卫生行业的全面信息化。它的实现对于医疗工作、患者健康、宏观卫生管理均具有重要意义。这一定义同时也为我们设置了一个极高的医疗信息化目标，它

作者单位：中国医科大学附属口腔医院种植中心，沈阳110002

电子信箱：mei-606@https://www.wendangku.net/doc/cd6108635.html, 综述

口腔种植电子病历系统建立的研究进展

高艳梅综述，赵宝红审校

文章编号：1674-1595（2011）09-0561-03中图分类号：Ｒ78文献标志码：Ａ

提要：电子病历是基于一个特定系统的电子化患者诊疗记录。口腔种植治疗由于治疗时间长、复诊次数多、病历资料多样化等特点，迫切需要建立一种可实现病历快速录入、病案质量管理、临床诊疗信息保存、影像测量分析、快速查询等功能的电子病历系统，以满足口腔种植专科电子病历管理的需要。本文就电子病历的发展及口腔种植科电子病历的建立做一综述。

关键词：口腔种植；电子病历

Research advance in the establishment of dental implant electronic medical record.GAO Yan-mei，ZHAO Bao-hong.Department of Implant Center，School of Stomatology，China Medical University，Shenyang110002，China Summary：The electronic medical record（EMR）is an electronic patient′s diagnosis and treatment record according to a particular system.For dental implant has many characters，such as long therapy procedure，regular return visits and di?

verse data，it is imminent to establish an electronic medical records system，which can achieve rapid entry of electronic medical records，medical records quality management，the preservation and query of clinical information，measurement

and analysis of digital image data.These functions can meet the requirement of dental implant electronic medical infor?mation management.This article makes a detailed review on the development and establishment of dental implant elec?tronic medical records.

Keywords：dental implant；electronic medical record

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Chinese Journal of Practical Stomatology Sep.2011Vol.4No.9

的实现无疑是一个长期的发展过程［15］。

2EMR研究进展

在医学相关的论著中，有关EMR的介绍最早出现于1977年，其缩写为CMR。最著名的早期EMR系统是美国麻省总医院HCHP计划（Harvard community health plan）中的计算机存储动态记录系统［16］。EMR录入模式经过第一代文本式录入模板，第二代半结构化文档，现在正朝第三代全结构化文档、自然语言处理发展。在欧美一些发达国家，第三代EMR已经实现，并在进一步完善，对EMR的研究已经上升到电子健康记录（HER），即对每个人终生的健康状况和诊疗信息形成一个记录系统。当前，在我国EMR 的发展还仅处于对EMR功能的开发，即第二阶段［17-18］。2.1临床基本信息系统建设临床基本信息系统建设是电子病历发展的最初阶段，是一种临床病历和护理记录文本式输入的方式，基本上是基于Word或写字板的功能，只能称之为病例电子文档化。医生可直接在计算机上录入医嘱和编辑住院病历，其结果是医生可直接在自己的计算机上查看患者的诊疗记录［12-13］。

2.2包含PACS、RIS、LIS的病历信息系统随着影像学、放射学和检验学在疾病诊断和预后判断方面的应用日益重要，此类检查结果亦成为病历的重要组成部分。而PACS、RIS、LIS等的建设，可实现医生的软读片，并带有一些测绘工具和标准判断，便于医生更加及时、准确地对疾病的性质和程度作出判断，而且可通过医院内部或医院之间信息化建设实现不同科室或医院之间的相互协作［19］。2.3基于可扩展标记语言（extensible markup language，XML）的EMR系统EMR不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务，所有这些都依赖于EMR信息的结构化。所谓的病历信息结构化是指将自然语言表达的信息分解为计算机可识别的一系列规范化元素。只有实现病历的结构化表示才能实现病历的加工处理和描述。可以说结构化是EMR的核心，EMR的发展就是结构化的发展。XML 的出现为病历内容的结构化描述和存储提供了有效手段。

XML是在对EMR基础性问题研究的基础上发展起来的一种结构化描述语言。它随着互联网技术和电子商务的发展成为超文本标记语言（hypertext mark-up language，HTML）的后继者。其优势在于，它不仅是一种标志语言，更是一种可以定义描述对象结构的元语言，使得系统间交换的信息可以互相“理解”，从而解决了病历内容表示、病历存储、各种表格病历和专科病历的处理等问题［20-22］。

3口腔EMR研究现状

部分发达国家对口腔信息管理系统的研究与开发已有20余年，发展了一批区域性的电子病历系统［23］。同时也有一些标准化组织在进行通用标准的制订，如美国的HL7（Health Level7）组织［24］。在美国、英国、日本、荷兰等发达国家，大多数口腔诊所都实现了“计算机化管理”［25］。各种

信息管理系统也比较成熟，如Dentrix、DENTAL WORKS、EXACT等。但是，由于各国有关医疗的法律、法规和医疗体制、医师习惯、文化传统之间的巨大差异，这类专业软件无法直接在中国应用［26］。

国内对EMR的开发和研究起步较晚，但随着信息技术的蓬勃发展，最近几年也取得了飞速提高。医院信息系统（HIS）己在部分大中型医院中投入应用。在口腔专科方面，目前开发成功的软件有《昆明医学院口腔正畸电子病历》、《口腔正畸电子病历网络管理系统》（第四军医大学）、《Ortho Times口腔正畸电子病历管理系统》（解放军174医院）、《口腔修复电子病历的网络化管理系统》（重庆医科大学）、《牙髓根尖周病电子病历系统》（暨南大学）［27-31］。而关于口腔种植方面的则只有四川大学开发的《口腔种植电子病历系统》［32］。尚有待于进一步提高和丰富。

4口腔EMR实现的功能

目前，国内开发研究的口腔EMR软件系统实现的功能主要有以下几点。（1）实现了采集快速、资料完整、管理规范的病案管理模式：结合临床和科研工作的实际需要，建立了规范和完善的病历项目内容，如病历除了包括患者的基本情况信息、临床检查信息、诊断和治疗信息等文本信息外，还包括了数字影像资料信息。（2）具有查询、检索、分类统计功能：可按患者姓名、性别、诊断医生、诊断日期，治疗关键词等多种路径进行检索；还可对资料进行分类统计，便于科学研究的进行和临床经验的总结［27-29］。（3）通过权限设置，实现了病历系统的安全性管理：口腔EMR信息是医疗过程的记录和医疗操作的依据，同时也属于患者的个人隐私，必须得到完善的保护。通过各级权限的设置，可确保EMR信息录入、修改、存储、传输的安全。（4）具有图像管理功能：多数软件系统具有图片采集处理功能，实现了对患者图片资料的分类管理及多媒体处理能力，可快速查看患者的影像资料，对比研究治疗前后的效果，为病历资料的完整收集提供强有力的保障［30-31］。（5）系统主动提示功能和生成报表功能：因某些口腔治疗是个长期的过程，系统可主动提醒医生哪些患者该进行下一步的治疗；而报表功能则是当患者要求带走其病历资料时，系统可自动对该患者的病历资料生成报表，直接打印完整病历［32］。

由于口腔种植技术有其治疗的特殊性，目前的口腔病历管理软件大多很难完全满足种植治疗的要求，如术前影像资料的分析、手术过程的记录等。这就需要进一步开发功能完善、可满足种植治疗特殊性的口腔病例管理软件。

5艾坚口腔管理软件V4

艾坚口腔管理软件V4（以下简称“艾坚V4”）是上海艾坚软件有限公司开发的为口腔诊所、口腔门诊、口腔医院提供全方位专业管理的软件。该软件以Visual C++6.0为主要开发语言，采用基于XML的病历结构化技术，可以稳定运行于Windows各类操作系统。该软件系统主要包括客户

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中国实用口腔科杂志2011年9月第4卷第9期

端、数据库和文件服务器3部分。区别于其他的口腔病历管理软件，艾坚V4的主要特点有：功能强大、操作流程顺畅；操作简便、实用性强；辅助诊断、易于扩充；结构开放、兼容性强。

较其他口腔管理软件，艾坚V4在口腔种植专业方面的功能相对全面。其中有2项功能是其他口腔管理软件所不具备的，即具有对影像资料测量分析的功能和增强医技配合的技工加工单板块。当然，该软件也有一些不足，如权限设置较为单一（只有管理者和医生2个级别），缺少种植手术记录的特有模板等，还有待于进一步提高和完善。

6口腔种植EMR研究前景展望

计算机技术的发展迎来了信息革命的大潮，使得人们逐渐摆脱了繁琐的文字工作。数据管理理论和处理方法的持续发展，实现了文档资料和图像资料的计算机管理，创造了自动化办公的新时代。国外发达国家在EMR的开发和应用上已有20多年历史，已由过去的“面向医事管理”跨入到“面向临床信息一体化”的新阶段，并在逐步实现智能化。EMR作为临床医疗信息的出发点、医院综合信息系统的核心，日益受到日常医务工作者的关注和重视。四川大学口腔种植EMR的开发和应用实现了“面向医生，以患者为中心”的临床信息化管理，填补了国内空白，具有极大的临床应用价值。但其研究尚存在不足，如系统未能实现辅助设计功能，对影像资料缺乏测量分析能力，在权限管理方面没有具体划分登录级别，对种植患者手术记录信息录入缺乏等。相信这些将会成为口腔EMR开发和研究的热点，使得口腔种植EMR系统进一步完善，更好地服务于临床工作者和广大患者。

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2011-05-18收稿2011-07-12修回本文编辑：赵丽颖

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电子病历归档流程

关于我院启用住院电子病历归档程序的通知 各科室： 为了规范电子病历归档流程，保证现有电子病历稳定运行，进一步做好电子病历质控工作，医院决定从2017年6月7 日（星期三）启用住院电子病历归档程序，现将有关事项通知如下： 1、对2015年来没有归档的住院电子病历集中归档（限2017年6月20日前完成）。 2、2017年6月7日（星期三）后住院病人出院后，应按照住院电子病历归档流程办理（住院电子病历归档及修改流程见附件一）。 3、启用住院电子病历归档程序后，要求病人出院后住院电子病历3日内归档率100%，纳入月绩效考核指标。

附件1：住院电子病历归档及归档病历修改流程 一、住院电子病历归档流程 （一）合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生审阅认为病历合格则提交到病案室 3、病案室填写病历归档上架号码 （二）不合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生认为病历不合格退回主管医生 3、主管医生在24h内修改并再次提交 4、本科室质控医生认为病历合格并提交到病案室 5、病案室填写病历归档上架号码 二、归档病历修改流程： （一）不允许修改归档病历使用范围： 病人已经复印病历、封存病历等不允许修改。 （二）允许修改归档病历流程 归档病历由于某种情况需要修改病历，须经过以下审批程序。 1、主管医生填“病历修改申请表”（一式两份）； 2、本科室主任审核签名； 3、质控科主任审核批准，一份留存，一份交信息科留存； 5、病案室核查通过后执行以下电子流程 5.1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能

修改） 5.2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。 5.3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。 5.4 病案室填写病历归档上架号码 （三）不合格病历退后流程： 1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）； 2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。 3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。 4、病案室填写病历归档上架号码 培训计划 从2017年6月6日（星期二）下午，各住院病区派1名质控医生和1名住院医师。 培训地点：信息科培训教室（行政楼一楼） 培训内容： 1、合格病历电子病历归档流程 2、不合格病历电子病历归档流程 3、归档病历修改流程

凭借cw2vec方法,阿里健康拿下中文电子病历实体识别全国冠军

凭借cw2vec方法，阿里健康拿下中文电子病历实体识别 全国冠军 全国知识电子病历结构化是让计算机理解病历、应用病历的基础。基于对病历的结构化，可以计算出症状、疾病、药品、检查检验等多个知识点之间的关系及其概率，构建医疗领域的知识例如，基于大医院的优质病历数据训练的辅助诊疗系统，可以在基层医院应用以提升医生的业务能力;根据症状和以往病历记录自动分析医生开出的药品是否合理，预测发生误诊的概率等等。结构化的电子病历对于临床医学科研等工作也具有重大作用，医生可以更加智能地搜索相关病历，或者查看相似病历，也可以对病历进行相关统计分析，有助于医生发现潜在的知识联系，产生高水平的临床研究论文。 此次CCKS2018的电子病历命名实体识别的评测任务，是对于给定的一组电子病历纯文本文档，识别并抽取出其中与医学临床相关的实体，并将它们归类到预先定义好的类别中。组委会针对这个评测任务，提供了600份标注好的电子病历文本，共需识别含解剖部位、独立症状、症状描述、手术和药物五类实体。 目前主流的中文实体识别方法主要沿用自英文和其他语言的通用方法，并没有把中文的特色发挥出来。而正如英文中可以根据单词的词根词缀来猜测其意义和性质一样，汉字的笔画及偏旁部首中也蕴含着大量信息。阿里健康团队以两种序列标注算法为基础，首次在医疗文本领域采用了cw2vec的方法构建词向量矩阵，基于全部的非标注文本和标注文本集训练词向量，以解决新字无法识别的问题;同时改进了汉字结构和拼音的特征的一般方案。最终，团队以严格指标0.8913取得了第一名的好成绩。 “医疗命名实体识别只是我们团队工作的一小部分，也是我们面向医院

中文分词技术在电子病历系统中的应用

中文分词技术在电子病历系统中的应用 二〇一二年十月

摘要 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息，在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。 电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）是针对基于计算机和信息网络的电子病历进行采集、储存、传输、展现、检索、质量控制、统计和利用的系统。 为了进一步推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，提高医院信息化管理水平，截止2012年1月底，卫生部先后制定下发了《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》、《电子病历基本数据集（征求意见稿）》等法规和规范性文件。 在《电子病历系统功能规范（试行）》中明确了对电子病历书写需要将自然语言方式录入的医疗文书按照医学信息学的要求进行结构化以及对结构化数据的检索和统计进行了要求。在《电子病历基本数据集（征求意见稿）》中进一步确定了电子病历数据进行数据交换的基本数据集模型。由此可见电子病历的“结构化”是电子病历系统设计和实施的重点和难点。 本文将阐述如何通过在目前新版电子病历系统中引入中文分词技术，解决目前电子病历系统中电子病历数据的“结构化”难题，实现电子病历用户在实际应用中通过自然语言进行自由文本方式的输入的同时，能够通过计算机的辅助进行病历内容的结构化，为日后的查询、统计、数据交换提供基础。 本文阐述的主要内容如下： (1)目前电子病历系统的结构化问题； (2)中文分词技术概述； (3)中文分词技术在电子病历系统结构化中的具体应用；

电子病历基本规范

电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条 电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条 电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条 医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条 上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

4.27.7.1电子病历系统建设方案与计划.docx

电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条（立法目的） 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维 护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条（适用范围与实施步骤）本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条（主管部门及其职责）淮北市卫生局是本院电子病历的主管部门其主要职责是： （一）制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；（二）负责医疗机构实施电子病历的审批工作；（三）指导、协调电子病历的实施；（四）监督、稽查电子病历的使用；（五）保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条（医疗机构电子病历管理部门职责）： （一）贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；（二）制定本单位电子病历工作的各项规章制度；（三）保证电子病历的安全运作；（四）负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条（实施原则）参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法 律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求

第六条（医疗机构准入） （一）实施电子病历的医疗机构应当向安定区卫生局提出申请经 审批后实施。 （二）医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1. 具有保证电子病历实施的技术设施。 2. 使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。 3. 具备保证电子病历实施的各种安全措施。 4.专业人员取得电子病历使用资格。 5. 法律、法规规定的其他条件。 第七条（医疗机构的义务）实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务 （一）实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。 （二）实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权 、人 益 （三）实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问 题建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条（电子病历系统运行要求） （一）电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 （二）用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计 算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。 （三）电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

电子病历建设方案具体措施(优.选)

阳泉市第三人民医院 电子病历系统建设具体措施 医院信息化建设是推进医改的重要支撑保障手段，也是深化医改的标志性工作。为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见和公立医院改革精神，加强我院医疗救治能力建设，方便群众看病就医，按照《医院信息系统基本功能规范》、《电子病历系统功能规范》等文件精神，我院将开展电子病历系统建设项目，具体措施如下： 一是成立领导组织机构。成立以院长为组长，分管院长为副组长，医院各机关、后勤、临床、医技科室主任、护士长为成员的领导组。主要职责是：贯彻落实国家、省、市卫生厅（局）信息化工作方针、政策，领导全院电子病历系统建设项目；审定医院电子病历系统建设项目实施方案、宏观规划和重大决策；协调医院各科室共同配合完成好我院电子病历系统建设项目；研究决定电子病历系统建设中的重大事项。 二是制定方案。根据我院实际情况，按照医院信息系统基本功能规范》和《电子病历系统功能规范》的要求，制定出切实可行的电子病历系统建设实施方案。 三是公开招标。拟定招标公告，委托政府采购中心向社会公开招标，择优选择实力雄厚、技术过硬的公司为我单位建设电子病历系统。 四是在工程建设中要加强监督，做到高起点建设，达到前瞻性与开放性要求；要利用上新系统的机会优化各项工作

流程，克服局部困难，积极适应改变；快速推进，迅速形成工作合力。 五是要积极开展培训。开展对医院各科室人员的电子病历系统应用知识培训和计算机使用安全培训，全院干部职工积极参与，建立起规范、高效、富有前瞻性的信息工作体系。 六是统一思想认识。医院将电子病历系统建设作为一项重要工作来抓，给予人力、物力、财力和智力支持。高度协调，相互配合，共同参与，集思广益。进一步完善和深化方案，进行任务分解，落实到人，执行到位。充分利用各种形式、各种会议进行宣传发动，抓好职工培训，提高对电子病系统建设的认识，统一思想，统一步调，充分调动职工参与的积极性。 七是抓好项目落实。进行统一规划，做到高起点建设，达到前瞻性与开放性要求；各部门努力利用上新系统的机会优化各项工作流程，克服局部困难，积极适应改变；快速推进，迅速形成工作合力。同时要积极开展培训，培养信息化建设骨干力量，全院干部职工积极参与，建立起规范、高效、富有前瞻性的信息工作体系。 最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成word文本--------------------- 方便更 改

电子病历国家标准试行

电子病历国家标准试行 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务

中文电子病历多层次信息抽取方法的探索

中文电子病历多层次信息抽取方法的探索 探索新的多层次信息抽取模式，以改进当前以“医学词典”和“正则表达式”为主的电子病历信息抽取技术。通过“文书类别预测模块”和“分类模型”，对不同病历文书及章节内容进行区分；并在此基础上，利用“规则+深度学习模型”，根据不同文本信息特点搭建相应的信息抽取模型，对不同实体及其语义关系进行识别和建立。通过对文书类别、章节以及实体属性的归纳识别、分层建模，实现了对医疗文本中各种信息的多维解析与分类存储。多层次信息抽取方法为实现电子病历智能化应用奠定了坚实基础，对于优化诊疗模式、辅助临床决策、促进知识共享等具有实际意义。 前言 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）囊括了患者从入院到出院疾病发生、发展、治疗和转归的全过程，是医务人员和科研工作者深入了解疾病特征、用药情况、治疗方式以及预后结局等信息的重要数据来源。电子病历中超过80%的内容为非结构化的自由文本信息，无法被计算机直接识别和利用。需要借助自然语言处理领域的信息抽取技术，从自由文本中识别出特定的概念和事件，并将隐藏的医疗信息和知识进行结构化表示。总体来讲，电子病历信息抽取主要包括命名实体识别和实体关系抽取两项任务。随着大量应用向智能化方向发展，对文本中更深层次的信息获取需求不断增加，以命名实体识别为

基础的实体关系识别和实体属性抽取等研究逐渐成为知识挖掘、智能检索、辅助诊断等任务的重要基础工作，越来越受到关注。 方法 电子病历文本中命名实体主要涉及患者接受诊治的记录中表示特定意义的实体，如疾病名、症状、药品名、检查名、医疗手段等。命名实体识别任务就是自动识别出病历文本中在医疗上表达独立意义的各类命名实体，包含：识别命名实体边界；确定命名实体类型，实体间不重叠、不嵌套。目前，对于电子病历命名实体的识别及抽取大多采用词典匹配和正则表达式方法，可以输出自由文本中简单的逻辑关系。但现实中，医学的表达逻辑相对复杂，如咳嗽与咳痰，按照医学词典匹配，两者均为症状，而实际上咳嗽是咳痰的前提，有咳痰肯定有咳嗽，反之则不然。另外，通过词典匹配和正则表达式，也无法解决一些词语属性的归类问题，如肿瘤患者化疗后会出现恶心、呕吐、腹泻等症状，如仅通过词典匹配，会造成抽取结果偏差，无法满足医生对自由文本处理的需求。针对上述问题，基于词典匹配与正则表达式，本文探索建立了多层次实体关系抽取方案。 词典匹配即建立不同属性的词典。在医疗领域，大量词典以受控术语的形式维护，如：ICD-10、UMLS和SNOMED CT等。可以通过词典中词语的具体属性来确定文本中词语的类型。如“流行性感冒”是一个疾病词语，通过疾病词典匹配，计算机可以知道它是疾病范畴的词语，进而做出正确分词。

电子病历系统建设方案与计划

成都九洲中西医结合医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是： 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作； 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求

电子病历国家标准(试行)

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求

表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历

(word完整版)电子病历培训教程精编

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 电子病历培训教程精编 电子病历培训教程（1）电子病历培训教程（1）电子病历制作步骤电子病历制作步骤电子病历的制作包括模板制作和知识库的制作，前者由医务部按照《电子病历书写规范》制定，属于固定格式，可以理解为所有病历的共同部分，如一般项目。 医生书写病历时自动弹出的就是模板部分。 科室也可根据专业需要制作相关模板，如产科病历，神经科病历，新生儿病历等。 知识库是医务人员为书写便捷按疾病不同制作，属于病历的不同部分，如不同病人则具有不同的主诉、现病史。 书写病历时需要将所需的知识库嵌入整合到模板中去。 *几个概念几个概念 1）设置行只读设置行只读： 编辑编辑栏目中，选择后该行不能进行任何编辑，需要改动时选择设置行可编辑设置行可编辑。 2）固定文本： 固定文本： 表示该文本将不可编辑，插入插入栏目中，先选择插入固定文本插入固定文本，再选择元素属性元素属性，之后在弹出框的名称名称、内容内容处输入所需文字。 3）单选元素： 单选元素： 1/ 8

输入一个单项选择内容。 插入栏目中，选择单选元素，再选择元素属性素属性，之后在弹出框中选择+ ，在名称中输入所需文字，值一栏可不元填（系统默认），需要几个选择项目就输入几次，代表删除选择项目。 4）多选元素： 多选元素： 输入一个多项选择内容，插入栏目中，选择多选元素，余同上。 5）删除元素： 删除元素： 对固定文本、单选元素、多选元素进行删除（删除文本应用Backspace，删除元素则需要这个功能）。 6）宏元素： 6）宏元素： 依据入院信息自动生成的内容，如姓名，先输入固定文本姓名然后点击插入宏元素插入宏元素，选择姓名，写病历时姓名将自动生成。 一、模板制作： （建立模板页面设置编辑页眉、脚编辑正文保存）一、模板制作： （建立模板页面设置编辑页眉、脚编辑正文保存） 1、建立模板：建立模板： 进入电子病历系统，选择电子病历模板模板制作，电子病历模板模板制作，一个模板制作完毕后建立新的模板，点击文件新建。

4.27.7.1电子病历系统建设方案与计划

电子病历系统建设方案与计划第一章总则 第一条(立法目的) 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条(适用范围与实施步骤) 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条(主管部门及其职责)淮北市卫生局是本院电子病历的主管部门其主要职责是： (一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作；(三)指导、协调电子病历的实施；(四)监督、稽查电子病历的使用；(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)： (一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度；(三)保证电子病历的安全运作； (四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条(实施原则)参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。

第二章电子病历实施的基本要求 第六条 (医疗机构准入) (一)实施电子病历的医疗机构应当向安定区卫生局提出申请经审批后实施。 (二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1.具有保证电子病历实施的技术设施。 2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。 3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。 4.专业人员取得电子病历使用资格。 5.法律、法规规定的其他条件。 第七条 (医疗机构的义务) 实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务 (一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。 (二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 ( 三) 实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问题建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条 ( 电子病历系统运行要求) (一)电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 (二)用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算