脑出血后不同时期脑水肿的形成机制

脑出血后不同时期脑水肿的形成机制

【关键词】脑出血；脑水肿

原发性脑出血（ICH）的致残率和病死率均较高，脑出血后脑水肿是患者症状加重的一个重要原因，严重影响病人的预后。近年来越来越多的学者对其进行深入研究，并取得了一些新进展。现将脑出血后不同时期脑水肿的形成机制作一介绍。

1 脑出血后超早期水肿的形成机制

1.1 血肿占位效应与继发出血

占位效应引起的脑水肿主要是通过机械性压力和颅内压增高引起。Wagner等［1］在猪脑出血模型完成3h后将组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator, tPA)注入血凝块中，1h后吸除融化的血块，tPA溶解血块和抽吸术治疗可消除原血肿体积的72%，能明显解除对周围脑组织的压迫，缩小脑水肿体积，并可防止进一步的血管源性水肿。Qureshi等［2］认为，血肿持续扩大是脑出血后最初3h内神经功能恶化的最主要原因。传统观点认为，血肿扩大是因为动脉或静脉单个出血点的持续出血或再出血，但Mayer［3］认为，它是血肿周围脑组织多个部位的再次出血。

1.2 血肿内血浆蛋白渗出和血凝块回缩

Wagner等［4］观察到，猪脑叶出血1h后，血肿周围脑水分高于对侧10%，血肿周围区域血浆蛋白免疫活性强，此时血管内的伊文思蓝尚未进入脑组织，提示血脑屏障完整。说明水肿区蛋白来自血肿本身，即脑出血后血肿腔内的大量蛋白渗入到血肿周围脑组织间隙，导致渗透压升高，形成间质性脑水肿。即脑出血超早期CT显示的病灶周围低密度区主要是凝血块回缩、血浆蛋白渗出所致。Rohde［5］认为血凝块周围的超早期水肿与流体静压和血凝块回缩有关。

2 脑出血后早期水肿的形成机制

许多研究均发现，凝血反应与凝血酶参与了脑水肿的形成。Xi等［6］研究认为，凝血是灰白质快速水肿形成的必要条件，而凝血酶则有助于灰质迟发性水肿的形成。Figueroa BE等［7］将全血或加入凝血酶原复合物的血浆注入大鼠脑基底节区亦诱发脑水肿的形成，但在全血中加入特异性凝血酶抑制剂—水蛭素后则脑水肿不再出现，从而进一步证实，凝血酶在ICH后脑水肿形成中起重要作用。

3 脑出血后晚期(3天后)水肿的形成机制

3.1 红细胞溶解和血红蛋白(Hb)的神经毒性

Xi等［8］分别将溶解红细胞和浓缩红细胞经立休定向注入SD大鼠右侧基底节，并于不同时间测定脑组织水分和离子含量。结果发现，溶解红细胞组在24h时即出现明显脑水肿；浓缩红细胞组在最初2天内不产生明显的水肿，但3天后脑组织含水量明显增加。这说明红细胞本身并不会引起脑水肿，脑出血后随着红细胞的破坏，Hb释放蓄积达到一定程度才会造成脑水肿。Bhasin等［9］发现，大鼠基底节注入溶解红细胞24h后出现明显水肿，血脑屏障通透性增高3倍；而注射完整红细胞后3天才出现明显水肿，血脑屏障通透性增高4倍。

3.2 炎性细胞的作用

3.2.1 白细胞

脑出血后6～12h在血肿周围就出现白细胞浸润，48～72h达到高峰［10］。Xue等［11］研究表明，炎性反应不仅与脑出血引起的脑细胞损伤有关，而且炎性细胞浸润与细胞死亡在时间上存在相关性。

3.2.2 小胶质细胞

小胶质细胞主要通过两条途径发挥细胞毒性作用：①通过与神经细胞直接接触，发挥脑内吞噬细胞作用；②通过释放或分泌一系