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北京协和医院医疗诊疗常规泌尿外科分册

第一篇泌尿外科诊断治疗技术操作常规

第一章泌尿外科影像学检查

在系统掌握患者的病史和详细的体格检查及常规化验后,进行必要的影像学检查在泌尿外科诊断中占有重要地位。影像学检查应遵循由简到繁、循序渐进的原则,严格掌握适应症和禁忌症,避免给患者造成不必要的创伤,增加不必要的负担。

影像学检查包括超声显像、X线检查、放射性核素检查、CT及核磁共振等。

第一节超声显像

B型超声是超声波从人体不同轴线不同深度器官产生的反射与衰减显示体内不同器官与组织的正常与异常的特有图象。根据不同的回声图象可以较准确地鉴别实性肿物、囊性肿物、脂肪组织、结石钙化等。

能实时显示人体内部脏器的断层图象,并连续观察其活动规律。在此基础上,加用Doppler超声技术,可得到体内血流的频谱,了解血流方向、性质、速度,计算阻力指数和估算血流量,用于移植肾排异的鉴别和肾血管疾病的诊断。

常规泌尿系统超声检查应包括双肾、膀胱和前列腺(男性) 。检查前,患者应饮水500～1000ml,使膀胱充盈,以利观察膀胱内病变及前列腺.肾积水病人应测量肾实质的厚度;下尿路梗阻和前列腺增生的病人应测量膀胱残余尿量、前列腺的体积及前列腺向膀胱内突入的程度。在超声引导下,对脏器或病灶插入穿刺针、导管等进行活检、引流或其他治疗方法。如：经皮肾穿刺活检术、经皮肾穿刺造瘘术、经直肠前列腺穿刺活检术等。

第二节X线检查

X线检查是很多泌尿男生殖系统疾病诊断的依据。有泌尿系统普通摄片、静脉尿路造影、逆行尿路造影、穿刺造影、肾血管造影等。

一泌尿系统X线平片(KUB)

泌尿系乎片是不用任何造影对比剂的X线摄片，范围应包括肾、输尿管及膀胱部位，故临床上常简写为K．U．B．平片。根据病情需要也可单独摄取某一侧泌尿系平片。是一种无痛苦，简单而常用的检查方法。

[适应证]

1．观察肾脏的位置、轮廓、大小和形状。

2．观察泌尿系有无结石、钙化阴影，以提示有无必要进一步作造影检查。

3．观察腰部软组织、脊柱、骨盆骨骼等情况。

4．泌尿系造影检查前，常先摄取平片，作为对照资料。

[摄片前准备]

摄片前必须作好肠道准备，其目的为清)除肠道内的气体和粪便,以确保平片的质量。

[操作要求]

摄片前应服用泻药以避免肠气干扰对病变观察地影响;摄片时应采用14317大小的X片,摄片范围应包括双侧肾区、输尿管行程、膀胱区及耻骨上缘。必要时为确定结石、钙化阴影的深浅位置,可加摄侧位相。满意的平片，应显示肾和腰大肌的形像、不透光的结石或钙化阴影等。观察脊柱、骨盆等骨骼系统有无病变及畸形如骨质增生、脊柱裂、结核或肿瘤破坏肾脏轮廓、腰大肌等软组织的异常改变。可观察到肾脏的位置和肾影的轮廓。在尿路部位出现高密度致密影应考虑结石、结核或肿瘤的钙化,注意应与腹腔淋巴结钙化、胆囊结石及盆腔静脉石鉴别。

二静脉尿路造影(IVU)

又称排泄性尿路造影或顺行性静脉尿路造影，临床上常简写为IVU或IVP。是应用无毒性的有机碘质作造影剂(如泛影葡胺注射液)，经静脉注入体内后，由肾小管细胞分泌并排泄到肾盏、肾盂、输尿管及膀胱时，掌握恰当时间，进行X线摄片，以达到泌尿系显影的目的。通过静脉注射的造影剂自尿路排出,使肾盏、肾盂、输尿管、膀胱显影,观察两侧肾功能和泌尿系统各种形态学的改变,如结核、结石、肿瘤、畸形、炎症、积水、萎缩、发育不良或缺如等。其方法简单，不需要特殊设备和技术，能够反映肾脏功能及尿路病变。

造影剂一般采用碘剂,又分为离子型(如泛影葡胺、康瑞)和非离子型(如优维显、欧乃派克等)等,使用前者可引起严重的碘过敏反应甚至休克和造影剂性的肾病,故使用前需行碘过敏试验,肾功能不全、心功能不全和体质衰弱的病人慎用;后者引起上述两种并发症的可能性明显减少。造影时,造影室应常规准备0.1%肾上腺素、地塞米松等急救药品;肾功能不全造影后应注意观察尿量及血肌酐的变化;检查后适当补液及应用利尿剂可减少造影剂肾病的发生。

[适应证]

1．疑有尿路病变，如血尿、结核、结石、肿瘤、畸形、炎症、积水、萎缩和排尿功能紊乱。2．用于泌尿系手术之前的术前准备, 了解肾盂肾盏的形态及对侧肾脏的功能。

3．用于泌尿系一些成形手术术后疗效的随访。

[禁忌证]

1．对碘有过敏者。

2．肾功能严重损害时，血肌酐在3mg／dl以上，血肌酐清除率小于20ml/min，用一般常规剂量造影常不易得到清晰显影。

3．肝功能严重障碍者。

4．心血管功能不全或全身极度衰竭者。

5．甲状腺机能亢进者。

6．妊娠期间，除非有特殊必要，否则都不作造影检查。

[术前准备]

1．常规肠道准备：当日早晨禁食，造影前12小时禁饮水，有助于增强显影浓度。

2．造影前排空小便。

3．碘过敏试验：常用静脉内试验静脉注射30％造影剂1mi，观察10分钟，如有恶心、呕吐、胸闷、眩晕、心慌、荨麻疹等则为过敏。试验前应作好急救准备。由于可以发生迟缓反应，故一般应于造影前一天作好过敏试验。

4. 检查前应由患者签署知情同意书。

[操作方法]

1．常规排泄性尿路造影

(1) 病员仰卧于X线检查台上，先摄尿路平片。

(2) 用橡皮球或沙袋在下腹部两侧加压固定，压迫两侧输尿管，以阻止肾内尿液流入膀胱。

(3) 静脉注射造影剂20ml，5分钟内注射完毕。

(4) 注完造影剂后，根据肾功能情况和诊断需要，按不同时间和不同方位摄片。一般在注射造

影剂后7分钟和15分钟各摄一片，以观察肾盏、肾盂显影情况。如显影满意，则30分钟解除压迫下腹部的橡皮球，让造影剂随尿液由输尿管流入膀胱内，然后再摄一张全泌尿系片。

（5）如疑为肾下垂，当摄取上述的全片时，可先摇转X线检查台呈直立或斜坡位后，才解除压迫下腹部的压迫，而后摄片，则可看出肾脏位置与病员体位的关系。

(6) 当造影剂进入膀胱后，在排尿动作下摄片，还可观察输尿管有无返流现象。

2．延迟排泄性尿路造影

如遇肾脏排泄功能迟缓的病员，按常规造影方法，15分钟的X线片上尚未见有肾盏、肾盂显影时，则推迟至30分钟、60分钟、90分钟或120分钟’等不同时间摄延迟造影片，直到能满足于诊断要求为止。如事先估计不足而提早中止造影，往往不能获得满意的X线影像。3．大剂量静脉尿路造影

在常规排泄性尿路造影不满意时，可用大剂量静脉尿路造影，对肾功能不良，肾性高血压，肾下垂以及需要观察全泌尿系者，均有重要价值。

术前不禁水，不作腹部加压，肾功能减退者仍能显影。其不良反应与常规排泄性尿路造影相比，并不增加。

(1) 用60％或76％泛影葡胺100ml(一般按2ml／kg体重计算)，加等量5％葡萄糖或生理盐

水混匀后快速静脉滴注，于5～8分钟内滴完。。

(2) 造影剂滴完后，按5、10、15、20及30分钟各摄一片，最后摄全尿路片，即能满足诊

断要求。但对肾功能减退或尿路梗阻者，显影时间推迟，摄片时间亦应延长。

三逆行尿路造影

在膀胱镜观察下将输尿管导管插入肾盂，经导管将对比剂直接注入肾盂、肾盏内行造影的方法，称逆行性尿路造影,亦称上行性尿路造影。

[适应证]

1．对IVU检查未能明确肾、输尿管病变范围、部位和性质者。以及KUB平片上的阴影需要作出鉴别者。

2．受病情限制而不宜行排泄性尿路造影者。

[禁忌证]

尿道狭窄，膀胱内出血、炎症及膀胱容量小于50ml者；心肺功能不全者。

[操作方法]

1．术前肠道准备与IVU相同，但不必禁饮水。

2．先行膀胱镜检查，观察膀胱内有无病变，然后经两侧输尿管口分别插入输尿管导管，成人一般用F5号导管，插入深度为25～27cm。

3．用30％泛影葡胺或欧乃派克，注入输尿管导管，注入前先轻轻吸除导管内积存的尿液或气体，注入剂量一般每侧以8～10ml为宜。令病员深吸气后屏住呼吸，立即摄片，等待观察湿片，认为造影满意，方可拔管，反之需重复注射造影剂拍片，至满意为止。

如需观察全段输尿管，在肾盂肾盏显影满意后，将输尿管导管边拔边注射造影剂，拔出后立即拍片。有输尿管梗阻时，应将导管抽至梗阻部位以下，再注射造影剂摄片。

4．一般采用仰卧位投照摄片。为诊断上的需要，也可改用侧卧、斜卧、俯卧、头高和直立等不同体位。一般病员都是仅作单侧造影或两侧分别先后造影,应谨慎行双侧肾盂输尿管逆行造影。

[并发症] -

1．疼痛：逆行性尿路造影后，多数病员出现腰痛，少数病员发生绞痛，恶心和呕吐，一般1～2天后消失，有机碘造影剂所致疼痛症状较轻。注射造影剂时，压力不宜过大和速度不宜过快。疼痛难忍，可用解痉止痛剂。

2．血尿：膀胱镜检查及插管损伤，多数病员1—2天内有肉眼血尿，可嘱病员多饮水，必要可用止血剂。

3．感染：检查器械消毒不严，术者无菌观念不强，可致逆行感染，在有尿路梗阻时则更易发生。

预防感染的关键在于严格无菌操作；有尿路梗阻者，造影剂中加入适量抗生素；逆行造影术后常规应用抗生素。

4．无尿或少尿：少见，但后果严重，应予重视。无尿或少尿的原因与输尿管水肿及神经反射有关,少数情况也可由于造影剂逆流吸收入血引起造影剂肾病导致。

5．肾盂逆流：在肾盂造影中，因注射造影剂压力过高，可使造影剂从肾盂肾盏外溢到肾组织，患者腰部出现剧烈疼痛，应予避免。要求注入造影剂时要轻推，量不要过大。

四肾穿刺造影

肾盂穿刺造影是经腰部皮肤将穿刺针直接刺入肾盂或肾盏内注射造影剂、使肾盂肾盏显影的方法。

[适应证]

1．经排泄性或逆行性尿路造影不能作出诊断者。

2．肾功能严重障碍，或因不合作，不能行排泄性造影者，或逆行性造影受限或失败者。

3．肾积水其体积较大，为明确病变性质和部位者。

[禁忌证]

1．疑有肾肿瘤或结核。

2．肾区皮肤有感染。

3．全身情况极差或有出血倾向或不能接受造影检查。

[操作方法]

1．术前准备与排泄性或逆行性尿路造影相同。

2．体位：病员取俯卧、侧卧或坐位。如果两侧进行穿刺，采用俯卧位较为方便。

3．定点：可在B超或X线引导下确定穿刺点，一般在12肋缘下1—2cm，脊柱正中旁开6—8 cm的交点处。

4．麻醉：成人用局麻，小儿用基础麻醉加局麻。

5．穿刺抽液与注药：抽出尿液20ral送作涂片及培养等项检查。再抽取足够的尿液后(一般抽30mi)，即可徐徐注入造影剂15～30mi，然后拍片。如果显影较淡，可重复注射造影剂，但注入的造影剂的量要少于抽出的尿液，以防肾盂内压力增高，使尿液外溢。电视观察注射造影剂后肾盂、输尿管的动态变化，对肾脏、输尿管疾病具有重要诊断价值，有时是唯一的正确诊断方法。

可出现出血、感染及穿刺或置管失败等并发症，术前应由患者签署知情同意书。

五膀胱造影

膀胱造影有排泄性与逆行性两种。排泄性尿路造影时，造影剂排入膀胱后摄片，为排泄性膀胱造影。逆行性膀胱造影是将造影剂或空气注入膀胱内摄片，以观察膀胱形态、大小及其邻近器官的关系。

[适应证]

1．膀胱本身病变，如肿瘤、憩室、结石、挛缩、瘘管、损伤破裂等。

2．膀胱颈部有梗阻病变，如前列腺肥大。

3．膀胱机能病变，如神经性膀胱、尿失禁、膀胱输尿管逆流。

4．膀胱邻近器官，如盆腔肿瘤、脐尿管未闭、输尿管囊肿等。

5．膀胱镜检查有困难，或不适应作膀胱镜检查者。

[禁忌证]

尿道有急性炎症、损伤或严重狭窄等均不宜作逆行膀胱造影；膀胱有严重出血伴血块时，

最好暂缓作造影检查。

[操作方法]

1．造影前灌肠，以排除盆位结肠积粪和积气。

2．按常规导尿术插入粗细适当的导尿管，测残余尿量。对已作留置导尿或耻骨上膀胱造口者，可经引流管注入造影剂。

3．根据需要，可在排空膀胱后造影前先摄一膀胱区平片。

4．经导尿管注入造影剂，将76％泛影葡胺用生理盐水稀释成7％～8%溶液后注入膀胱，成人用量150～200ml，儿童酌减。夹住导尿管，摄前后位、两侧斜位片，必要时摄侧位片。如观察膀胱输尿管返流，需摄全泌尿系前后位片。

5．为观察膀胱收缩时膀胱颈部的功能和输尿管有无逆流，可在病员排尿状态下进行摄片。

六尿道造影

是确定尿道狭窄部位、程度及长度必需的检查方法，同时可了解膀胱容量、功能及膀胱内病变的形态。

[适应症]

适用于尿道狭窄、肿瘤、瘘管、畸形等。尿道、附睾、前列腺急性炎症时,不宜施行此检查。[操作方法]

分排泄性尿道造影及逆行尿道造影两种。前者可在静脉肾盂造影后，待膀胱充满足够量的造影剂（一般为200～300ml）后施行；亦可采用经尿道或膀胱造瘘管注入造影剂后施行。排泄性尿道造影可使后尿道及狭窄近端尿道显影。后者需用注射器将造影剂缓慢注入尿道后摄片。逆行尿道造影可使前尿道或狭窄远端尿道显影。

膀胱尿道造影一般采用斜位拍片，以便使尿道全长显影，避免骨盆的遮掩。造影剂不宜过浓，以10％～15％为宜，以免遮盖膀胱内的病变。临床上一般须将排尿相与注药相配合使用，方可得到满意的摄片效果。

七肾血管造影

1953年Seldinger发明了经皮穿刺置管造影技术，推动了经皮血管腔内诊治技术的发展。血管造影在泌尿外科得到了广泛的应用，不仅提高了诊断的精确度，而且开辟了一个新的诊治领域。

(一) 腹主动脉—肾动脉造影

腹主动脉—肾动脉造影用以显示腹主动脉、双侧肾动脉及副肾动脉，从而可了解肾动脉的解剖形态及病变。实质期可显示双侧肾脏轮廓及肾实质病变。因此，一般先作腹主动脉—肾动脉造影，必要时再作选择性肾动脉造影。

[适应证]

1．肾血管性高血压，了解肾动脉狭窄的程度、范围，以便估计手术范围及预后。

2．肾区肿块的定位及定性，在其他非损伤性影像诊断方法不能肯定诊断时应用。

3．了解肾外侧枝循环情况。

4．经各种检查方法无明确结论的血尿患者以及肾部分切除前的手术方案的制定。

[禁忌症]

有严重心血管功能不全、冠状动脉疾患、全身情况较差及对碘过敏者。

(二) 选择性肾动脉造影术

根据腹主2肾动脉造影结果，确定应行选择性造影的肾动脉。其优点是造影剂集中，即使

较细小的肾动脉分支也能显影，而且无其他腹主动脉分支的重迭阴影，所以显影效果好，诊断价值高；造影剂用量少，对肾功能损害小。可重复注射造影剂，直到显影满意。其缺点是遇有双支肾动脉、肾动脉畸形时容易遗漏。肾动脉狭窄插管不易成功。对某些病变不能进行双肾对比。

[适应证]

1．非侵犯性影像诊断方法无法明确肾肿块的性质时，本法则可清晰显示肿块的血管情况。2．肾移植后高血压若为动脉吻合口所致，常可显示吻合口狭窄。

3．经各种方法检查无明确结论的血尿患者，本法常可显示血管异常。

4．肾内小动脉血管瘤、动静脉瘘及微小动脉瘤。

(三) 肾静脉造影

[适应证]

1．肾癌患者疑有肾静脉癌栓

2．选择性精索静脉造影通过肾静脉造影显示精索静脉开口。

3．肾性高血压，如肾动脉狭窄。抽取肾静脉血测定肾素等。

八肾动脉栓塞

肾脏适合作动脉腔内治疗术。肾动脉属终末型分布，在肾实质之间无明显交通支存在，因此，经导管作选择性肾动脉分支的栓塞术可以治疗肾实质的局限性病灶。

(一) 肾脏出血肾动脉栓塞术

肾动脉栓塞术用以控制肾脏出血是最常用的治疗性动脉造影技术之一。根据肾动脉分支、超选择性插管成功与否、出血的性质和程度，按有无大出血、肾脏无原发疾病的外伤性局灶性出血或肾脏有病变时的出血等不同情况，可采用不同的栓塞方法。

1．肾脏大出血：最好采用气囊导管作肾动脉主干暂时性阻塞。此项简单技术有时可能争取到时间，挽救病人的生命。在诊断性造影后换气囊导管，将气囊部分插入该出血侧肾动脉内，以适当压力充盈气囊，即可完全阻断肾脏血流而达到控制出血的目的。

2．无肾脏疾病的外伤性局灶性出血：对此类肾出血，如肾穿刺活检引起的严重血尿或外伤等，可采用短时效的自家血凝块或中时效的明胶海绵进行栓塞。对局灶性出血行栓塞术应将导管作超选择插管栓塞造，成最小的梗死区域，达到止血目的，又保留最多的正常肾实质。3．有病理改变的非外伤性肾出血：包括肾动脉瘤，先天性肾动静脉畸形以及血管丰富型的肾脏良性肿瘤，更常见的是原发或转移性肾癌。用栓塞术治疗这些疾病的目的不仅在于止血，而且也要治疗引起出血的病理改变,故需用持久性栓塞物行栓塞术。

4．肾脏良性肿瘤：一般很少需要作栓塞术。但是，如果病人不适于手术，如孤立肾错构瘤或双肾多发性错构瘤发生理肿瘤出血时，则可用栓塞术使肿瘤梗塞，控制出血，同时保留正常肾实质。

(二) 肾脏恶性肿瘤的动脉栓塞术

对肾癌作动脉栓塞术的目的是使整个肿瘤产生治疗性梗死。有时肿瘤局限，亦可作选择性节段性栓塞，从而保留肿瘤以外的肾组织。但是多数须作栓塞术的肾癌，瘤体均巨大，占据肾脏的大部分，甚至已扩散到肾外组织，则应作整个肾脏的动脉栓塞术。对肾癌的动脉栓塞术可用于手术前，以利于肾切除术，或用于肾癌的姑息性治疗。

1．肾癌术前的动脉栓塞术：直径较大的肾癌表面往往有曲张迂曲的静脉，极易出血；肾门附近的转移性淋巴结，肾静脉内的癌栓，都会妨碍术中对肾动脉的解剖，对这种肾癌作术前肾

动脉栓塞，可以明显减少或完全停止到肿瘤去的血流；随着动脉供血的减少，其静脉萎陷，并可使手术时出血减少。肾动脉栓塞术后有利于手术时先结扎肾静脉，不会引起肾脏的瘀血肿胀；由于瘤体缩小，可使一些已侵犯肾静脉的大的肾癌得以顺利切除。同时因肾梗死而产生肾包膜水肿，使组织剥离面清楚，有利于术中游离肾脏。总之，术前动脉栓塞术可使肾癌切除术的输血量减少、手术时间缩短，并可使一些原先因出血过多而不能切除的肾癌亦能再次顺利切除。在理论上它还可以减少术中操作对癌栓推挤进入静脉的机会，故可能与提高远期疗效有一定关系。栓塞术施行的时间多选择在术前48h～72 h左右施行切除术。

2．癌姑息治疗的肾动脉栓塞术：需栓塞整个肿瘤的血管，从它的主要供血动脉到其末梢分支均应栓塞，如肾动脉、肾上腺动脉、膈动脉及腰动脉等。如果只阻塞肾动脉主干及其大分支，则其末梢血管可能与肾包膜的动脉沟通形成侧支循环，有可能使肿瘤再血管化。一般应使用永久性栓塞物，如聚乙烯醇海绵Ivalon、异丁烷2—氰丙酰酸盐及羊毛弹簧钢丝圈，有时明胶海绵也可产生永久性栓塞。

[导管血管造影术的合并症及其防治]

1．造影剂反应：造影剂可以引起过敏性休克及喉痉挛等严重反应。国外报道血管造影的死亡率为0.3％。因此，为确保病人安全，术前应作好充分准备如：开放静脉、常备喉镜、气管插管、麻醉机、心电监护及抢救药品。对有碘过敏史者，术前及术中应选用抗过敏药物及肾上腺皮质激素类药物。由于造影剂可加重肾功能的损坏，造成急性肾功能衰竭，故对伴有肾功能不全、糖尿病、脱水、蛋白尿、高血压、多发性骨髓瘤、肝功不佳及年老体弱者应严格常握其适应证；并充分补充水分及利尿以利造影剂的排泄。一次血管造影术中，使用76％泛影葡胺的总量不应超过4mg／kg，对肾脏已有损害者，应酌情减量，以策安全。2．与操作技术有关的合并症：

(1) 血肿形成：最多见于穿刺部位，其形成的主要原因是换管过程中拔管后按压止血不当所致。

(2) 穿刺动脉搏动消失：可发生于造影中或造影后，多因局麻不好、导管操作过多、换管或拔

管过程中按压太重致使血管壁受损，从而发生动脉痉挛，特别是在儿童及青年中易发生。

为防止动脉痉挛，应做好局麻，导管操作要轻柔、拔管时以左手持续触摸动脉，待管尖将要通过穿刺点时再加压压迫。压迫止血的压力要适当，即要使动脉穿刺点不出血，同时又可扪及该侧足背动脉为度。如果出现动脉痉挛，可采用局部封闭、热敷等措施，多于10分钟内缓解。

（3）血栓形成：导管在血管内时，其表面可能有血栓形成，特别是在有病变的血管，或高凝状态的病人。若仅患肢发凉而无疼痛，可观查12小时，血凝块有被溶解吸收的可能。如病人诉说肢体疼痛，患肢皮肤苍白或有花斑样变色、肢体发凉，则应迅速手术探查取栓。

(4) 其他合并症：如消毒不严可造成污染。操作粗暴可形成动脉内膜剥离、粥样硬化斑块脱

落，从而发生内脏梗塞或肢体坏死。操作不当可出现气栓、血栓。穿刺部位可形成假性动脉瘤，动—静脉瘘。有时误将高浓度造影剂直接注入肋间或腰动脉而进入脊髓动脉可引起截瘫。器械故障也可导致合并症的出现，如导管折断形成血管内异物。或因导线尖端破裂，而使钢丝卡在动脉内等。

第三节泌尿内腔镜应用

内腔镜的应用是泌尿外科医师必需熟练掌握的基本技术之一。日常应用中，应熟悉掌握内腔镜的性能及连接方法；爱护器械，了解其维护、保养及贮存的方法。

目前在泌尿外科临床工作中常用的内腔镜有尿道膀胱镜、尿道内切开镜、电切镜、输尿管镜、肾盂镜、腹腔镜等。

一膀胱尿道镜

分为硬性和软性两种类型。主要用于下尿路疾病的诊断，也可以进行一些简单的操作，如膀胱结石碎石术、膀胱异物取出术、输尿管逆行插管等。

（一）硬性尿道膀胱镜

膀胱尿道镜检查是借助膀胱尿道镜来诊断和治疗膀胱、尿道病变以及某些上尿路疾患的内腔镜技术。是泌尿外科应用最早、最多且效果最为满意的内腔镜诊疗方法。是泌尿外科医师所必须掌握的基本功。

[适应证]

1．经过一般检查、B超、X线检查等手段仍不能明确诊断的膀胱、尿道及上尿路疾患。

2．了解泌尿系统以外疾病对泌尿系统的影响。

3．需要进行输尿管插管，以备逆行性尿路造影，或收集肾盂尿作特殊检查或作为盆腔手术的术前准备等。

4．需经膀胱尿道镜进行治疗，如取异物、活检、电灼、电切、输尿管扩张、肾盂内灌药等。[禁忌证]

1．泌尿(生殖)系的急性炎症或妇女月经期，原则上不宜作膀胱镜检查。

2．尿道狭窄、包茎、尿道内结石，膀胱镜无法插入者。

3．膀胱容量小于50ml。

4．全身出血性疾病患者应避免做此项检查。

5．由于骨、关节疾病，因体位关系不能进行检查者。

[器械准备]

检查前的器械准备很重要，除一般消毒和无菌巾外，还需一些特殊的准备。

1．膀胱尿道镜的准备

(1) 膀胱尿道镜功能状况检查。在膀胱尿道镜消毒前，应详细检查膀胱尿道镜类型、粗细是否

合适，观察镜是否清晰，各开关是否灵活以及器械配套情况。

(2) 膀胱尿道镜配件检查。需行活检者应备好活检钳；需逆行肾盂造影者，应备输尿管导管，

并检查导管的通畅情况等。将上述器械同膀胱镜一道消毒。

2．准备好无菌润滑剂和表面麻醉剂，润滑剂以水溶性为好。表麻剂可用1％达克罗宁溶液或1～2％地卡因溶液等。

3．男性病人应准备膀胱冲洗器，供注入表面麻醉剂及润滑剂用，也可用注射器替代。

4．灌水装器：备有刻度的吊瓶或吊袋，连接橡皮管。灌注用水一般用注射用水或无菌蒸馏水即可。

5．备金属尿道扩张探杆，以备在膀胱尿道镜插入困难时予以尿道扩张。

[检查方法]

1．病人体位：病人取膀胱截石位，即病人仰卧两髋屈曲外展，托起双腿固定在固定架上，臀部和检查台边缘平。

2．局部消毒与铺单：以尿道为中心，用碘伏局部消毒，男性包皮过长者，应上翻包皮，露出龟头，清洗包皮垢。膀胱镜检查敷料应包括有三条中单，三条治疗巾。先铺一中单于臀下，下腹部、会阴部两侧铺治疗巾，然后，两下肢铺中单。男性露出阴茎，女性只露出外阴。

现有膀胱镜检查专用的连有脚套的一次性敷料。

3．麻醉：单纯膀胱尿道镜检查或加逆行肾盂造影者，选用表面麻醉剂，如1％达克罗宁溶液、1～2％地卡因溶液、赛洛卡因制剂等。经尿道口注入表麻剂10～15m1后夹住阴茎5～10分

钟。女性病人可用无菌棉签蘸少量表麻剂插入尿道内5～10分钟，也可不用麻醉剂。估计术中行电灼、切除、碎石等治疗者，宜采用腰麻或硬膜外麻醉。

4．检查前器械准备：清洗膀胱尿道镜，擦拭及清点各零件，检查灌水装置，校验电源，将各部件装配好，有顺序地放置在器械台(车)上备用。

5．膀胱镜检查操作

(1) 插放镜鞘：女性病人比较容易放置镜鞘。仔细辨认尿道口后，将镜鞘慢慢送入尿道。进入

膀胱后见有尿液自冲水开关外溢。注意避免将镜鞘滑入阴道。男性病人放置镜鞘的方法是：左手提起阴茎，右手执镜鞘，将镜鞘自尿道口放入尿道内，与阴茎相同的方向将镜鞘送入到尿道膜部。然后将镜鞘轻轻地向下压，将镜鞘缓慢地滑入膀胱。若遇有阻力，切勿施暴力推镜鞘，防止形成假道。此时应施以持续和轻柔的推压力，使镜鞘缓慢地自尿道滑入膀胱。若镜鞘放入时阻力过大，拔除镜鞘，用金属尿道扩张器扩张尿道后再放镜鞘。为了防止尿道损伤，可在镜鞘插入尿道口后即拔除闭孔器，在镜鞘内安上观察镜，边冲水边观察边插入，在直视下插入膀胱。膀胱尿道镜镜鞘放入膀胱后应能自由的转动无明显阻力。(2) 安装观察镜：镜鞘进入膀胱后，抽出闭孔器，用玻璃杯收集尿液，以测定残余尿并观察尿

的颜色及清晰度。然后边灌水边观察，看到膀胱粘膜皱褶变平即可停止灌水，一般灌入200ml左右即可，注水过多会引起病人不适。有时会出现看不见或看不清膀胱粘膜，此时应寻找原因，予以纠正。以下是一些常见的原因：①膀胱尿道镜未插入膀胱内，尚在尿道内或在假道内；②观察镜装错方向，镜面未对向镜鞘开窗；⑧未接通光源或光源故障如电源中断、灯丝烧斯等；④观察镜被损坏，导致视野不清；⑤观察镜镜面没揩清或粘有污物；⑥膀胱内有较多的乳糜块、血块等，过于混蚀，影响视野；⑦膀胱尿道镜插入血块或肿瘤内，或镜面被坏死组织、肿瘤、血块等所遮挡；⑧膀胱未充盈，镜面陷入粘膜皱襞内等。

(3) 进行系统地、全面的观察膀胱：检查膀胱时要求必须看全不能遗漏。方法是利用膀胱尿道

镜的旋转、进退、角度变化及膀胱充盈变化观察，使视野到达每一个部位。为了避免遗漏，检查时要有固定的程序。膀胱三角区是膀胱尿道镜检查的重要部位，其次是两侧输尿管开口。双输尿管口位于4点、8点处，在输尿管间嵴的两端。多呈裂隙状，也有呈点状，若不能确认时可多观察片刻，当输尿管口开启喷尿时即可确定，膀胱前壁有时易被遗漏。若将膀胱适当的排空，膀胱镜下压，使镜面更贴近膀胱前壁以及轻轻按压患者下腹部有助于观察膀胱前壁。正常膀胱粘膜平整有光泽，带粉红色，可清晰看到细的血管走行，血管纹理清晰、三角区粘膜颜色较深，输尿管间嵴颜色较亮、隆起。膀胱尿道镜观察中应注意以下几种情况：①气泡或润滑油滴，因上述情况时造成光线的折射，气泡或油滴处颜色发暗，经验不足时易误认为病变。若细致观察可以见到膀胱粘膜的血管纹理是清晰的，按压下腹部时，该暗区可以移动。②膀胱尿道镜观察物体时的放大和缩小作用，远处观察时物像缩小，近处观察时物像放大。一般镜面与观察物相距2．5cm时成像与实物大小相似,紧贴时放大4倍。为了纠正视觉偏差，可借助输尿管导管上的刻度来测量病变的真正大小。(4) 观察尿道：观察尿道时，以0o、5o观察镜较合适，更换察镜同时排空膀胱，然后再开始

检查，以免在检查尿道时持续灌水易起膀胱过度膨胀。检查以膀胱颈部开始，在膀胱尿道镜退出过程中来观察尿道，直至尿道外口。检查尿道时要持续灌水。若要重复观察尿道，宜插上闭孔器将膀胱尿道镜重新插入膀胱，边退出膀胱尿道镜边观察，不可将膀胱尿道镜在尿道内前后进展反复移动.观察尿道时可以见到:尿道腔粘膜光滑，外括约肌呈放射状皱褶环，外括约肌内可见隆起的精阜及前列腺部尿道，前列腺部尿道呈洞状，前列腺增生时压迫尿道，使尿道失去正常形态，膀胱尿道镜下见前列腺部尿道延长，尿道腔呈裂隙状或“人”字状等改变。

(5) 输尿管插管术：输尿管插管术是膀胱尿道镜检查常用的诊断和治疗技术，它不仅可以收集

肾盂尿液送实验室检查，并且能行逆行肾盂输尿管造影、肾盂内给药等。输尿管插管术也是输尿管肾镜检查前进行输尿管扩张的基本技巧。泌尿外科医师应能熟练地掌握输尿管插管术。在下列情况下应行输尿管插管：①上尿路梗阻性病变；②输尿管口喷血；⑧乳糜尿的治疗，④盆腔或腹膜后手术有可能损伤输尿管者，插管作标志。

6．取出膀胱尿道镜：单纯膀胱尿道镜检查者，待检查完毕后，取出观察镜，排空尿液，将闭孔器放入镜鞘内锁定后，沿放入膀胱尿道镜相反的方向取出膀胱尿道镜镜鞘。已行输尿管插管者，拔除插管孔的橡皮帽，边退出观察镜和操作件边向膀胱内送入导管，往膀胱内送入的导管长度与退出镜体的长度一致，过多送入会使导管在膀胱内弯曲，有时也会使输尿管导管退出。当镜体全部退出后，排空膀胱内尿液，随后取出镜鞘，固定输尿管导管，保留导管完成收集尿液，观测肾功能及逆行肾盂造影等操作。

[术后处理]

常规应用抗生素药物2～3天，鼓励多饮水，防止泌尿道感染。

[合并症及其防治]

1．发热：多见于检查前已有泌尿感染，尿道插放膀胱尿道镜又困难时偶出现发热；造影剂注入过多过快造成肾实质逆流或原有肾积水再行逆行造影时也易发生急性感染。对膀胱尿道镜检查后发热病人给予抗生素治疗多能控制。

2．血尿：膀胱尿道镜检查后血尿较常见，一般不严重，多饮水后即可自愈。

3．腰痛：多见于做逆行肾盂造影的病人，注入造影剂过多过快时会产生急性绞痛。停止注药后多数减退，若疼痛不缓解者，给予对症治疗即可。

4．尿道损伤：尿道损伤多见于尿道有梗阻的病人，如尿道狭窄及前列腺增生，而检查时又未被重视，插镜过程中遇到阻力后继续用力，企图靠强力通过，因而镜端穿破尿道进入直肠或穿过前列腺形成假道，应引起高度重视。有部分尿道损伤完全是由于操作者技术不熟练造成的，熟练掌握膀胱镜检查技术是减少并发症的关键因素之一。膀胱尿道镜检查前应详细了解病情，操作轻柔勿施以暴力。遇有阻力时，可先行尿道扩张，亦可在直视下插入膀胱镜。一旦发生尿道损伤，若能将导尿管放入膀胱，留置导尿2周左右可自愈，否则作耻骨上膀胱造瘘，引流尿液，同时应用抗生素防治感染。尿道损伤一般不需手术修补。

5．膀胱损伤膀胱损伤不多见，膀胱容量明显缩小及操作者经验不足是常见的原因。膀胱穿孔能及时发现者，只需留置导尿管引流膀胱即可。若膀胱穿孔后未及时发现而出现严重尿外渗者，需手术引流，同时修补膀胱裂孔。

（二）软性膀胱镜检查

软性膀胱镜亦是膀胱尿道镜的一种类型。用于膀胱和尿道病变的观察和治疗。软性膀胱镜较硬性膀胱镜有下列优点：

1．管径较细，对尿道损伤小，病人痛苦少；

2．病人可采用不同体位接受检查，病人除采用截石位外，还可采用仰卧位、侧卧位。

3．观察范围大，不存在膀胱尿道镜检查时的盲区。但软性膀胱镜有一些局限如清除血块不满意，不能行双侧输尿管插管，软性膀胱镜价格高、寿命短等。

软性膀胱镜由光源、软性镜及附件组成。软性膀胱镜检查的适应证和禁忌证与硬性镜基本相同，其操作方法也与硬性膀胱镜基本相同。

二肾盂输尿管镜

输尿管肾盂镜检查是泌尿内腔镜技术上的重要发展，它改变了长期以来一直认为输尿管部

位难以进行直观检查及输尿管疾患必需行开放手术治疗的传统概念。

输尿管镜根据使用用途可分为诊断用和治疗用两种，根据制作材料可分为软性和硬性两种。

（一）硬性输尿管镜

由金属制成，长度一般为41～46cm，管径由9～12.5Fr。一般诊断可用较细的管径，目镜与物镜在同一直线上，操作通道仅可通过较细的活检钳；治疗用输尿管镜管径较粗，目镜与物镜不在同一直线上，操作通道可通过取石钳、套石篮、三爪钳、气压弹道碎石探条等。

最近又开发了长度为35cm的短输尿管镜，主要用于诊断和治疗输尿管中下段疾病。为了便于观察，近来又开发了接目镜部分可弯曲的硬性输尿管镜，其接目镜部分在90o范围内可上下左右弯曲。

（二）软性输尿管镜

软性输尿管镜管径有9.9Fr、10.8 Fr等型号，末端设计有操作手柄，通过旋转手柄，可使镜子的尖端向上、向下弯曲。目前主要用于特发性血尿或难以确定的上尿路肿瘤的诊断。由于镜头的可弯曲性，不仅可以观察到肾盂，而且可以插入肾盏内进行微细的观察。

[适应证]

1．用于诊断目的

(1) 静脉尿路造影或逆行造影发现肾盂、输尿管充盈缺损，需明确病变性质者。

(2) 影像学检查正常，但尿细胞学有阳性发现，需明确病变部位者。

( 3) 不明原因的输尿管狭窄或梗阻。

( 4) 不明原因的输尿管口喷血，需明确出血的部位及原因者。

( 5) 上尿路肿瘤局部切除才的随访观察。

2．用于治疗目的

(1) 上尿路结石，尤其是输尿管中、下段结石。也可通过输尿管肾镜来完成尿路结石的碎石

治疗。体外冲击波碎石后石街的治疗。

(2) 肾盂、输尿管内体积较小、分化较好的乳头状移行上皮细胞肿瘤可经输尿管肾镜行活检、

电灼或电切。

(3) 肾盂、输尿管异物取出。

(4) 输尿管狭窄扩张。

(5) 上尿路出血电灼止血。

[禁忌证]

1．尿道急性炎症期不宜作此检查，以免感染扩散。

2．病变以下尿路有器质性梗阻。若勉强进行检查易导致检查失败及损伤。

3．全身出血性疾病。

4．前列腺增生影响输尿管肾镜进入。

5．膀胱挛缩。

[检查前准备]

1．熟悉病情：术者在操作前要详细询问病史，查体，重阅影像学检查资料，明确检查的目的和作用。尤其要仔细分析影像学检查资料，以全面了解输尿管的走行方向，屈曲和狭窄的部位。

2．病人准备：术前全面检查心、肝、肺、肾等功能情况，若有异常应作相应的处理。行小便常规化验，若白细胞增高，应控制尿路感染。术前灌肠，给以镇静剂。向病人、家属全面介绍操作目的、过程，可能出现的问题及处理方法等，争取患者的密切配合，提高成功率。

3．器械准备：检查输尿管肾镜各部件是否齐全，功能状况是否良好。尤其要检查输尿管肾镜的视野清晰度情况。发现问题及时纠正。检查配件是否齐全。备好各种型号的输尿管扩张导管、活检钳等配件。其它如灌水装置等亦应在术前作好准备。

[检查方法]

1．体位：一般采用膀胱截石位, 患者取截石体位，也可采用健侧下肢抬高，患侧下肢下垂的截石体位。这种体位使骨盆向患侧倾斜,使输尿管镜进入输尿管口的角度变为钝角,使镜体与输尿管成为一条直线,可减少检查时对输尿管的损伤.

2．麻醉：使用腰麻或硬膜外麻醉（个别病人亦可全麻）

3．操作方法：进行硬性输尿管镜检查时，先进行膀胱镜检查，直视下，向患侧输尿管口内插入导丝，在导丝引导下逐渐插入输尿管镜。如遇输尿管口过于细小，可事先采用气囊扩张导管扩张输尿管口后置镜。输尿管镜置入时，一般应用输尿管液压扩张泵，持续向镜内灌注，可保持视野清晰及管腔张开；插入输尿管镜时，应沿导丝（亦称安全导丝）小心逐渐上行；

也可采用左右上下转动输尿管镜的手法，在确定看清输尿管管腔的前提下逐渐上行。如遇管腔弯曲或出血致视野不清或导丝无法看清时，可适当加压灌注少许生理盐水以克服。如视野仍不理想，切忌不可盲目置镜或使用暴力，必要时应及时终止置镜或采用其他诊治手段，以免造成输尿管穿孔或撕裂。手术完毕，为了防止粘膜水肿造成的引流不畅，需在拔出输尿管镜前，沿导丝置入输尿管导管，并于术后及时摄尿路平片观察引流管位置；引流管一般于术后3～5天拔除。如术中粘膜损伤较严重，亦可留置Double-J管，术后2～3月粘膜修复后再行拔除。术中如发生严重的输尿管管腔穿孔或撕裂，应毫不犹豫地改行开放手术，修补输尿管裂口。

[并发症处理及预防]

输尿管镜手术合并症的发生率因病人的情况、使用的输尿管镜、术者临床经验等因素而存在较大差异。总的发生率在有经验和条件好的医院约2%～8%左右。

1．术中并发症

（1）输尿管粘膜下损伤形成假道：常常发生在输尿管口和输尿管膀胱壁段、输尿管扭曲成角的部位及结石嵌顿于输尿管处。粘膜下损伤是一种轻微输尿管损伤，如果能及时发现，将导丝或导管抽回，并在输尿管镜下放回到正确的输尿管腔内，对病人是无任何危害的。

但如不注意，将会造成“导丝切割伤”，即术者在逆行插管时，未能及时发现导丝造成的粘膜下损伤，仍继续沿导丝进行一系列扩张或逆行插上输尿管镜，轻微的损伤不断扩大、切割，因而引起穿孔和撕裂。

预防方法：1）逆行插管时，动作要轻巧，最好先行输尿管逆行造影，然后再插上导管和导丝莨耍随时体会自己手的感觉，一旦遇到阻力就应停止，不要强行上插。2）遇到输尿管口和输尿管行程成角而逆行插管不成功时，不要勉强用膀胱镜反复试插，应改用输尿管镜直视下插管，在清楚地见到正确的输尿管通道后再插上导丝。3）输尿管镜沿导丝上镜时，要密切注意是否导丝造成粘膜下损伤，如发现导丝不在腔内而在粘膜下，应及时拔出，并将导丝放回正确的腔内。

（2）输尿管穿孔：输尿管镜直视下取石术中发生输尿管穿孔，除了上述粘膜下导丝切割伤未加注意而可能发生外，最常见的是在处理嵌顿的结石时，盲目地用取石钳、套石网篮取石，造成输尿管壁的损伤；或较长时间使用超声波碎石器和不适当地使用液电碎石器造成。

一旦发现输尿管穿孔征象，应立即沿导丝放入单J导管或双J导管作为内支架管引流。倘若事前不能放入安全导丝，在出现穿孔后，也应先用输尿管镜设法放入导丝，然后放置内支架管引流。如若不能放入导丝而病人症状明显，估计穿孔较大时，应放导丝

于穿孔部后立即行开放手术处理。如输尿管穿孔是在取石后发现，则仅行经皮肾造瘘就可以了。

（3）输尿管撕裂：输尿管撕裂是输尿管镜取石术中最严重的并发症，可能发生在过大的结石用网篮套石而强行拉出时，或在发生穿孔后未加注意，再盲目上镜取石而造成更严重的损伤。有时在输尿管狭窄的病例中，强行输尿管扩张或上输尿管镜致使输尿管严输尿管撕裂伤，在行输尿管镜取石术中，只要术者操作谨慎，手术器械齐备是可以

2．术后并发症

（1）出血：输尿管镜取石术后，通常从支架管引流出淡红色尿液，一般在1～3天后转清。

如结石合并息肉，取石后血尿可能会稍长一些。原则上不需要任何特殊的处理，不需要输血。

（2）输尿管狭窄和闭塞：在纤细的输尿管腔内进行输尿管镜操作，输尿管粘膜的擦伤不可避免。由于粘膜修复很快，不会留下任何痕迹。但如果损伤了输尿管壁深层，术后瘢痕收缩，则容易引起输尿管狭窄。发生部位常见在输尿管膀胱壁段。另外需用超声波碎石的较大的结石病例，术后出现输尿管狭窄的可能性也较大。

预防主要是在行输尿管镜操作时，要小心谨慎，避免过多损伤输尿管粘膜。另外留置导管，特别要根据术中实际损伤的程度，选择不同类型导管及决定导管留置时间，对预防术后发生输尿管狭窄是非常重要的。

（3）发热：输尿管取石术后引起发热和泌尿系感染是不常见的，而且由于去除了阻塞输尿管的因素(结石)并留置导管引流，本身对治疗泌尿系感染十分有利，但是病人原有尿路感染史，在输尿管镜灌流作用下可引起返流性感染，造成术后发热，感染加重。为预防输尿管镜造成的返流性感染，术中应使用甘露醇，灌流液压力不应超过3．9kPa(40cmH20)。

术后必需留置的引流管最好使用内腔较粗的导管，以增强引流效果。

三经皮肾镜

经皮肾镜检查术是应用内窥镜经过扩张后形成的皮肤至肾集合系统通道，进入上泌尿道施行检查、诊断和治疗的—种技术，是泌尿外科领域很有价值的诊治措施之一。

[适应证]

1．肾、输尿管上端结石；

2．肾内异物；

3．肾盂或肾盏内占位鞋病变的诊断与鉴别诊断；

4．肾上皮肿瘤的检查、活检及电灼、切除等；

5．肾盂输尿管交界狭窄的治疗；

6．非返流性、慢性输尿管扩张，采用经皮肾镜检查了解上尿路解剖与功能，结合尿流动力学检查确定治疗措施。

[禁忌证]

1．全身出血性疾患；

2．肾及肾周急性感染期。

[检查前准备]

经皮肾镜的检查前准备与泌尿外科其它内腔镜检查的检查前准备相同。术者必须详细全面地了解病情，明确检查目的。病人的准备按肾手术进行，除术前检查各重要脏器功能外，还需作泌尿道全面影像学检查，有助于术者了解肾盂肾盏的解剖结构，确定经皮穿刺肾盏的径路。术前检查血型，备一定数量的全血。术前应用抗生素，留置导尿管。器械准备重点检查器械是否齐全，功能状态是否良好。灌洗液可用生理盐水。

[检查方法]

1．体位：一般采用俯卧位或俯卧位患侧垫高30o的体位。

2．麻醉：硬膜外麻或全麻。

3．操作步骤：经皮肾镜检查需经过穿刺、扩张、插镜三个步骤。

（1）穿刺：准确地穿刺到肾下盏或中盏是经皮肾盏操作的基础。穿刺部位要求穿刺针通过肾实质在肾侧缘的后下方少血管区，避开较大的血管。一般选择在十二肋下缘与腋后线交叉处。用尖刀将穿刺处皮肤切开1～1．Scm，用血管钳探入内撑开至腰背筋膜。穿刺针可用长20～25cm，18号有针蕊及外鞘的针，在B型超声穿刺探头引导下完成，这也是最容易准确无误地穿刺到目的地的方法。若无超声设备，可作大剂量静脉造影或逆行肾盂造影，在X线荧光显像引导下进行。肾积水较严重者，可用较细的穿刺针直接穿刺。

穿刺成功后有尿液流出，立即插入导丝(直径0．089～0．096cra，长100—145cm)。导丝插入深度宜超过针头5～6cm。

（2）扩张：经穿刺针放入导丝后，拔除穿刺针，保留导丝。以导丝作引导，用较细的扩张器如5FTeflon扩张器进行扩张，逐渐增大扩张器号数进行扩张，Teflon扩张器宜扩至30F，保留鞘管即可检查，金属扩张器扩至24F后，取出扩张器,将肾镜镜鞘套于22F扩张器外放入肾内，取出全部扩张器后即可检查。扩张皮肤肾盂通道时应在透视下进行，密切注意导丝的位置、形状，防止导丝脱出、扭曲。

（3）插放肾镜：根据扩张方法不同，其插放方法略有差别。

1) 用金属扩张器时，先放入镜鞘(如前述)，然后放入籽镜观察。也可将扩张器全部取出，

保留导丝，将导丝由闭孔器通道引出，沿导丝将镜鞘与闭孔器放入肾内，拔除闭孔器：，

安放肾镜观察。

2) 用Teflon扩张器时保留了最后一根扩张器鞘管，将肾镜沿鞘管放入后即可。

（4）肾镜观察：在肾镜观察前，应调整好焦距。开始观察时视野多呈红色，模糊不清，应注水冲洗，有时视野被小血块遮挡，除去后方可看清。通过镜体转动及进退调节才能

窥视肾盂全貌。但注意不要退至肾实质或肾外。病变在镜下表现同膀胱镜及输尿管肾

镜。根据病变情况采取相应的诊疗措施。

（5）取出肾镜：观察和治疗结束后即可将肾镜取出。如果近日内尚需再次检查，应保留导丝，否则将导丝一道取出。沿肾镜通道放置肾造瘘管，保留造瘘管一周左右。

[术后处理]

1．按肾手术常规护理，注意保护造瘘管并保持其通畅。

2．应用抗生素防治感染。

3．肠道功能恢复后鼓励多饮水。

[合并症及防治]

1．血尿：是最常见的并发症，一般在1～2天内可停止。若有严重的血尿，则表示肾实质内有活动性出血，牵拉有气囊的造瘘管后出血可停止。一旦出血过多，必要时可用气囊扩张器压迫止血。

2．感染：一般不常见，若检查前有尿路感染，则可造成感染扩散。术前有尿路感染者,在控制感染后再做检查,术后应用抗生素防治感染。

3．腹膜后血肿或尿囊肿：腹膜后血肿是肾内血管损伤引起，若穿刺部位在肾下极背侧则很少发生严重的腹膜后血肿。一旦发生应严密观察，多数可逐渐消失。若血肿呈进行性扩大，需手术探查。尿囊肿是因为造瘘管引流不畅导致,调整引流管位置后能自行消失。

4．周围器官损伤：主要是因穿刺不当所致。在B超探头引导下穿刺可以避免发生此并发症。5．水电解质平衡失调：多发生于用蒸馏水高压灌作时间过长者。用生理盐水低压灌注可防止发

生水中毒，应及时应用利尿剂加速水分排出，并给以高渗盐水治疗。

第四节腹腔镜泌尿外科手术

腹腔镜最早应用于诊断腹腔脏器疾病，80年代以来，由于自动气腹装置、高分辨率内窥镜电视显像系统和各种腹腔镜手术器械的开发，腹腔镜技术飞速发展，已由单纯诊断，发展到可以治疗腹腔、盆腔和后腹膜腔器官的疾病。

由于泌尿系统器官和男性生殖器官多位于腹膜后和盆腔深部，因此应用腹腔镜进行泌尿外科手术的技术难度较大。目前，可以利用腹腔镜进行肾切除、肾上腺切除、肾囊肿切除、精索静脉结扎、盆腔或后腹膜淋巴结清扫、腹腔内隐睾探查或切除，亦有进行膀胱全切尿流改道、前列腺切除等手术的尝试。

[腹腔镜设备]

1．内窥镜电视显像系统：由窥镜、高分辨率摄像机和监视器、高辉度光源等部分组成。通过这一系统，将腹腔内部的图像传导到监视器上，术者和助手通过监视器上的图像进行手术。2．气腹机：气腹机可以自动地向腹腔内注入气体，建立腹腔镜手术操作空间。气腹机通过感受器测量腹腔内的压力，在达到设定的压力时，自动停止注气。在压力下降时，又可自动地向腹内注入气体。一般使用二氧化碳做为注入气体，因为二氧化碳无毒，容易被吸收和清除。在进行腹腔镜手术操作时，腹腔内一般维持在1．59～3.2kPa（12～24mmHg）的压力。3．操作器械

（1）Veress针(气腹针)：由带有弹簧，套在一起的两根针组成，针芯穿刺进入腹腔时，在弹簧的作用下，退回套管内，避免损伤肠道和其他脏器。

（2）操作孔道套管：在进行腹腔镜手术时，各种操作器械要不断地通过操作孔道进出腹腔．支撑操作孔道的器械称为操作孔道套管，其直径—一般为5～12mm，有金属制和非金属制两种，现在临床，亡使用比较多的为非金属制一次性套管。

（3）各种操作器械：包括各种不同角度、不同直径的钳子、剪刀、抓钳等。这些器械可同高频电刀相连，以便术中利用电刀进行分离、切开和止血。另外，还有吸引器、牵拉器等器械。

（4）钛夹：用于术中结扎止血。分单个和连发用两种。

（5）观察镜：腹腔镜观察镜一般直径为10mm，视角多为0o直视，也有30o侧视等种类。[术前准备]

充分的术前准备是保证手术成功，取得满意治疗效果及减少术中、术后并发症的重要步骤。1．全身检查：血、尿常规、肝、肾功能、心电图、胸透等检查。

2．手术器械及必备物的准备。

(1) 消毒准备：腹腔镜精索内静脉高位结扎为一类腹腔无菌手术，各种设备及必须品必须

严格消毒，以防术后造成腹腔内感染。

(2) 器械性能准备：腹腔镜手术器械及配套设备精良而又复杂，数量较大，术前必须反复核

对、调试、配全，并保证性能完好，以防止手术过程中某项部件缺失或失灵，被迫中断手术。

3．手术前病人准备：术前1日宜进少渣饮食，术前晚8时后禁食，清洁灌肠，睡前口服镇静剂。

配血型、备血、皮肤准备。术前30分钟肌肉注射阿托品0．5mg、杜冷丁50mg。一般不用上胃管，考虑到术中膀胱充盈可能影响视野及操作，应留置导尿管。

[并发症的预防和处理]

1．腹腔脏器和腹膜后大血管损伤：多发生于用Veress针做气腹穿刺使及置入套管针时,往往致命来不及抢救。损伤也可发生在手术操作过程中,因解剖不清或暴力操作而损伤脏器或撕裂

血管造成手术困难,严重者应立即行开放手术。

2．高碳酸血症：发生于过分低头仰卧位，气腹压力过高使横膈升高，活动受限，造成换气不良而发生高碳酸血症并代谢性酸中毒。此时患者发生缺氧、紫绀、心律不齐，应立即停止手术，放气降腹压并立即行高度换气。

3．血循环阻滞：发生于气腹压力过大，造成肝及心脏总回流量增加。

4．气体栓塞：发生于腹腔内灌气及手术操作过程中。气体进行循环，造成某处栓塞。一旦出现气栓塞，应立即停止手术，迅速放气并将病人置于头低左卧位，粳气体上升到右心室顶部，延迟其进入肺动脉。

5．术后肩痛、皮下气肿及阴囊皮下气肿，为术后CO。气体残留所致。

6．腹腔内感染。

第二章实验室检查

第一节尿液检查

人体代谢与内分泌活动、泌尿系统病理改变，都能引起尿液成分与性状的改变，因此，尿液检查应用十分广泛。作尿液检查前，需明确作何种检查，以决定采取标本的方式。

一尿液常规检查

检查内容包括物理性状、化学定性、显微镜检查。物理性状指尿色、量、比重、透明度等。

[标本采集] 尿液常规检查标本以新鲜尿液为佳。

[结果分析] 正常尿色为淡黄色，透明，尿比重1.010-1.030，每日尿量1000ml－2000ml。尿呈红色者，有血尿可能，但要注意利福平、酚红等药物也可使尿呈红色。血红蛋白尿的颜色为酱油色。化学定性指PH值、蛋白、糖等，正常PH值为5－7，正常昼夜尿蛋白排出量低于150mg，蛋白定性阴性，正常人空腹尿糖为阴性。

二尿三杯试验

根据排尿过程中红细胞或白细胞在尿中的出现的时间不同，可判断泌尿系统疾病的病灶部位。

[标本采集] 清洗尿道口后，将最初的10ml－20ml尿留于第一杯，中间30ml－40ml尿留于第二杯，终末5ml－10ml留在第三杯。要求排尿过程是一个连续的过程，每次调换容器时排尿不能中断，依次序将三个容器内尿液分别离心后取其沉淀作显微镜检查。

[结果分析] 若第一杯尿异常，并且程度最重，病变部位可能在前尿道；第三杯异常且程度最重，病变在膀胱颈或后尿道，三杯均异常，病变在膀胱颈以上。必要时可按摩前列腺留取前列腺液检查。

三尿沉渣镜检

[标本采集] 新鲜尿液需离心分离，取尿沉渣后计数尿中有形成分。

[结果分析] 正常人12小时透明管型5000个以下，白细胞及上皮管型100万个以下，红细胞管型50万个以下。如红细胞管型增多且多为异常细胞形态时，表示可能为肾小球病变，如为正常形态，可能为肾实质或尿集合系统等病变。

四尿液细菌检查

尿液细菌检查用于明确泌尿系感染的病原菌类型及感染部位。

[标本采集] 以用药前或停药2天后留取尿液送检为佳。留取尿液的容器必须无菌且无化学药物和消毒剂，留取前要消毒并清洗尿道外口或外阴，尿液采集方法主要有中段尿采集法、肾盂导尿法、三次导尿法及膀胱穿刺采集法等。中段尿采集法最常用；肾盂导尿法采用膀胱镜下双侧肾盂插管收集肾盂尿；三次导尿法用于鉴别菌尿来源于肾盂或膀胱，方法为膀胱内留置导尿管，立即引出尿液做第一次培养，以1：5000呋喃西林或其它抗生素溶液200ml-500ml多次冲洗膀胱，最后再用生理盐水冲洗，冲洗后立即留尿液做第二次培养，冲洗后半小时后留尿做第三次培养；膀胱耻骨上穿刺采集法用于厌氧菌培养。

[结果分析]检查方法包括尿液涂片镜检、普通培养法、细菌定量培养法、高渗培养法、特殊培养法等，根据不同检查方法进行结果分析。

五尿找抗酸杆菌

尿中找到抗酸杆菌有助于泌尿系统结核的诊断。

[标本采集] 留取清晨第一次全部尿液，离心后作涂片找抗酸杆菌，连续查3天；也可留取12小时或24小时全部尿液，离心作涂片找抗酸杆菌。必要时取新鲜尿液15ml，离心后取沉渣作结核杆菌培养或动物接种，此种方法可靠，但时间长，临床较少使用。

六尿脱落细胞学检查

用于尿路上皮系统肿瘤的早期诊断、疗效观察和防癌普查等。对于尿路Ⅱ级、Ⅲ级上皮肿瘤和原位癌的准确率较高，对于Ⅰ级、部分Ⅱ级尿路上皮癌的准确率较低。尿脱落细胞学检查常用于憩室内癌、原位癌和无乳头癌的诊断，尤其当X线和膀胱镜不易发现或与膀胱炎无法区别、以及上尿路肿瘤时，更宜做此项检查。

[标本采集]留取清晨第二次新鲜尿液30ml以上，离心沉淀后立即涂片用苏木素伊红（H.E）染色后找肿瘤细胞。

[结果分析] 尿脱落细胞的判断标准一般采用巴氏五级分类法。

Ⅰ级未见非典型或异常细胞

Ⅱ级有非典型细胞，但无恶性象征

Ⅲ级有可疑恶性细胞

Ⅳ级有癌细胞

Ⅴ级有癌细胞，形态典型

七尿液生化检查

测定尿液中的代谢产物和电解质是检查肾功能的一种重要方法。测定成分包括肌酐、尿素氮、肌酸、钾、钠、钙、磷等。

[标本采集] 留取24小时尿液，混匀后送检一部分尿液。

[结果分析] 尿肌酐正常值为0.7-1.5g/24h，急性肾炎和肾功能不全时，尿肌酐降低；尿素氮正常值为9.5g/24h，增高表示体内组织分解代谢增加，降低见于少呢功能不全、肝实质病变。尿肌酸正常值为0.1-0.2g/24h，增高见于痛风；降低见于身肾炎。尿钾正常值为2-4g/24h，增高见于肾上腺皮质功能亢进、急性肾功能衰竭及肾移植术后利尿期；降低见于严重失水、失钠而有肾前性氮质血症及失盐综合征、尿毒症及肾上腺皮质功能减退等。尿钠正常值为3-6g/24h，增高见于肾上腺皮质功能减退，急性肾功能衰竭及肾移植术后利尿期；降低见于长期禁食钠盐，肾上腺皮质功能亢进等。尿钙正常值为0.1-0.3g/24h，尿磷为1.1-1.7g/24h。尿钙、磷排出量增高主要见于甲状旁腺功能亢进，可引起多发性尿路结石。

八尿激素测定

1．尿游离皮质醇测定

用于肾上腺皮质功能亢进或低下的诊断和鉴别诊断。

[标本采集]留24小时尿液，用麝香草酚防腐，取部分尿液送检。

[结果分析] 尿游离皮质醇的正常值为20.0-78.0ug/24vh，增高见于肾上腺皮质功能亢进（腺瘤、癌及增生）、异位ACTH综合征、甲状腺功能亢进、应激状态、肥胖症及心肌梗塞等。降低见于Addison病、急性肾功能衰竭、先天性肾上腺皮质增生、垂体前叶功能减退、甲状腺功能减退、慢性肝病等。

2．尿儿茶酚胺测定

儿茶酚胺是肾上腺髓质分泌的肾上腺素的代谢产物，测定其在尿中的含量可作为肾上腺

髓质功能的指标。

[标本采集] 收集24小时尿液，用浓盐酸5-10ml防腐，取部分尿液送检。也可留取症状发作4小时的尿液。收集尿液前2天，病人应控制饮食，禁食咖啡、巧克力等。测定儿茶酚胺时还应停止给病人任何药物。

[结果分析]肾上腺素正常值为 4.08±2.34ug/24h，去甲肾上腺素正常值为28.67±11.98ug/24h，多巴胺正常值为225.76±104.83ug/24h。尿儿茶酚胺明显增高，表示有嗜铬细胞瘤或肾上腺髓质增生。

第二节尿道分泌物检查

尿道脓性分泌物是化脓性尿道炎的主要表现，分泌物的直接涂片检查对确定病原菌具有重要意义。尿道分泌物可用消毒棉签采取，立即作直接涂片及细菌培养。

[标本采集] 取尿道分泌物，涂片镜检。

[结果分析] 新鲜尿液涂片镜检，观察有无白细胞、脓细胞、红细胞、滴虫、精子、真菌及其它有形成分。然后进行革兰氏染色、观察。淋病奈瑟氏菌革兰氏染色阴性，常存在于白细胞中。标本也可立即接种于巧克力或增菌肉汤培养基中，37。C二氧化碳环境培养。支原体呈革兰氏染色阴性，呈球形、棒形等多形态表现。繁殖后聚集成堆，长15－60um不等。接种于25%马血清的酵母牛心浸膏培养基中，7天至1月后呈100－500um大小的“油煎蛋”状菌落。

第三节精液检查

精液检查常用于检查不育的原因或观察输精管结扎后的效果。

[标本采集] 要求检查前一周停止排精。通常采用手淫法取精或性交时将精液射入干燥清洁的玻璃瓶内，取得标本应立即送检，最好不超过一小时，冷天注意保暖，以免影响精子活力。[结果分析]

1．精液常规检查：包括精液外观、液化情况、精子数量、死精子及畸形百分比、精子活动度等，主要用于了解男性生殖能力。正常精液为乳白色不透明液体，久未排精者呈淡黄色，中等粘稠，平均1-6ml，20-30分钟自行液化，pH值为7.2-7.8，精子密度为5-6×107/ml，总精子数>20×109/L，活动精子占60%以上，畸形精子不超过20%。精子活动度良好，向前运动活跃，在28-34。C条件下，精子速度为12-55um/s。

２．精液生化检查：果糖的正常值为850-5730mg/L，果糖主要由精囊产生，是精子能量代谢的主要来源，与精子运动有关。精囊炎、雄激素不足及老年人精液果糖下降。酸性磷酸酶正常值为470-1300u/L，酸性磷酸酶与精子活动力有关。慢性前列腺炎及雄激素缺乏时含量降低。

３．精液细菌学检查：当附睾、精囊、前列腺和尿道有细菌性炎症时，精液可查出病原菌，生殖系统结核有时可查出抗酸杆菌。必要时可做细菌培养和药物敏感试验。

第四节前列腺液检查

对慢性前列腺炎患者，可行前列腺液检查。

[标本采集] 采用前列腺按摩法取得前列腺液。

[结果分析] 正常前列腺液较稀薄，为淡乳白色，镜检可见较多的卵磷脂体，每高倍视野含白细胞1-5个，如每高倍视野中白细胞在10个以上或成堆出现，卵磷脂体减少或消失，表示有炎症存在。必要时可染色作细菌检查或作细菌培养，涂片可作特殊染色找抗酸杆菌，滴虫等。

第五节肿瘤标记物检查

肿瘤标记物能指在血液或其它体液中能指示肿瘤存在的生化物质。理想的肿瘤标记物是一个抽象概念，目前还未发现。而只是根据统计学确定某一个标记物最有价值的阈值，作为目前使用该肿瘤标记物的定量标准。尽管肿瘤标记物尚缺乏100%的敏感性与特异性，然而在肿瘤诊断、疗效观察、评估预后等方面对临床有肯定意义。

一前列腺特异性抗原（PSA）

前列腺特异性抗原是前列腺上皮细胞产生的糖蛋白，分子量为 3.4万，血清中正常值<4ng/ml（酶免疫法），PSA是目前前列腺癌最敏感的瘤标，是前列腺癌诊断、疗效观察、追踪复发的最佳指标。但在临床中要注意，前列腺增生患者的PSA与前列腺癌的PSA有部分重叠区。

[标本采集]清晨空腹取血3ml送检。

[参考值]正常值<3.5ng/ml

二前列腺特异酸性磷酸酶（PAP）

酸性磷酸酶广泛存在于前列腺、肝、脾等组织中。在前列腺中酸性磷酸酶的活力是其它组织的1000倍，男性血清中的酸性磷酸主要来源前列腺，PAP是酸性磷酸酶同功酶，器官特异性高于酸性磷酸酶（总酸酶）。PAP分子量为10万，对温度、PH极敏感冒，采血后，需立即测定或用醋酸，枸橼酸或其它保存剂将血PH调到5－6，冰箱保存。PAP可用于前列腺癌的检测，文献报道PAP的特异性达96.1-100%，敏感性较PSA低，同时测定PAP与PSA 可提高前列腺癌的检出率。

[标本采集] 清晨空腹取血3ml送检。

[参考值] 正常值<4.7 IU/L(男)

三甲胎蛋白（AFP）

甲胎蛋白分子量为7万，胚胎期由卵黄囊、肝、胃肠上皮产生，睾丸生殖细胞肿瘤可产生AFP，进展的非精原细胞瘤病人血中AFP阳性率达80－90%。

[标本采集] 清晨空腹取血2ml送检。

[参考值] 正常值<25ng/ml

四绒毛膜促性腺激素-beta（β-HCG）

绒毛膜促性腺激素-beta分子量4.5万，由胎盘合体滋养层细胞产生，β亚单位具有特异性，睾丸肿瘤中绒毛膜上皮癌患者中HCG100%阳性，非精原细胞瘤阳性率66.6-90%，胚胎性肿瘤阳性率60%，精原细胞瘤阳性率7.6-10%，用于睾丸生殖性肿瘤的诊断、疗效判定、随诊观察。

[标本采集] 清晨空腹取血3ml送检。

[参考值]正常值<5m iu/ml

五膀胱肿瘤抗原（BTA）

膀胱肿瘤抗原测定是一种快速诊断膀胱肿瘤的方法，其原理是应用单克隆抗体与膀胱肿瘤抗原结合胶体金技术。结果形象，直接和灵敏度高，可重复性强，操作简单，有助于膀胱肿瘤的早期诊断与治疗。

内科诊疗常规考试题1

内科诊疗常规考试题(A卷) 科室：姓名：成绩：一、单项选择题（每题1分，共20分）（1～3题共用题干）男，45岁。发热、咳脓痰1周，胸片右下背段浸润阴影，用青霉素治疗体温稍下降，但痰量增多，为脓血痰，有臭味。胸片大片浸润阴影中出现空腔。1.治疗中需加用（B ）A.红霉素 B.甲硝唑 C.卡巴克洛（安络血） D.祛痰药E.阿米卡星2.治疗2周后，病人临床症状明显改善，胸片空腔缩小，抗生素总疗程一般宜持续（ E ） A.2周 B.3周 C.4周 D.6周 E.8周 3.如果作体位引流，应采取的体位是（ E ） A.头低仰卧位 B.右侧卧位 C.左侧卧位 D.坐位 E.头低俯卧位（4～6题共用题干）男性，14岁。晨跑后突感左胸闷、胀痛，气促出冷汗。查体：神志清楚，面色苍白，唇发绀，呼吸26次／分，左上肺叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心率110次／分，律齐。4.最可能的诊断是（D ）A.心绞痛B.胸膜炎 C.带状疱疹 D.自发性气胸 E.肋间神经炎 5.对上述患者，为明确诊断最佳检查应选择（ B ） A.血常规 B.胸片 C.胸部B超 D.胸部CT E.胸部磁共振 6.为缓解患者上述症状，最佳紧急处理为（ D ）A.氧疗B.抗生素治疗 C.给予镇静剂 D.抽气减压 E.给予强心剂

（7～10题共用题干）老年患者，两年前诊断肺心病，一周来咳嗽、咳痰、喘息加重，双下肢水肿，体检：肺内多量湿性啰音，心率100次／分，肝肋下2.5cm，双下肢水肿。白细胞计数及中性粒细胞分类均增高，血气分析：pH7.335，PaO2 50mmHg，PaCO2 78mmHg，HCO3 34mmol／L. 7.该患者目前不存在下列哪种并发症（ E ） A.肺部感染 B.心力衰竭C.呼吸衰竭 D.呼吸性酸中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒8.关于该患者的治疗，下列哪项不恰当（E ） A.控制感染 B.保持呼吸道通畅 C.氨溴索祛痰 D.持续低流量吸氧 E.5％碳酸氢钠纠正酸中毒9.根据上述血气分析结果本患者应属于下列哪种酸碱平衡失（A ）A.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒B.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒C.呼性酸中毒代偿 D.呼性酸中毒失代偿 E.代谢性碱中毒10.根据上述结果，最首要的治疗是下列哪项（ C ） A.氧疗 B.呼吸兴奋剂C.人工通气 D.积极控制感染E.应用利尿剂（11～14题共用题干）女性，20岁。反复发作性呼吸困难、胸闷、咳嗽3年，每年春季发作，可自行缓解。此次已发作1天，症状仍持续加重，体检：双肺满布哮鸣音，心率88次／分，律齐，无杂音。 11.该患者的诊

北京协和医院规章制度_新

协和医院放射防护领导小组

协和医院放射安全防护小组职责 1、制定医院放射性同位素与射线装置的放射防护（职业卫生防护）管理办法、防护措施、应急预案。 2、对新建、扩建、改建大型放射性建设项目立项及新设备购买前的可行性论证。 3、对从事放射（职业病危害）工作的人员资质、设备准入、环境影响、工作场所防护设置、职业卫生防护、放射性废物的处理等相关问题进行讨论并提出可行性意见。 4、承担放射性事故的应急专家指导任务。 5、对全院放射性防护（职业卫生防护）与安全进行督察。 6、定期或不定期召开会议讨论近期医院出现的有关放射防护（职业卫生防护）的问题。 7、监督检查科室的防护工作及个人、场所、环境监测，按有关规定上报防护监测数据或资料，并接受环保部门的监督和指导。 8、负责组织科室新参加工作的人员必须经过政府相关放射防护部门的培训、考核，领取合格证后方可上岗。 9、定期检查科室放射源的安全管理情况。 10、对突发放射性污染差错事故，按国家相关应急处理预案规定现场指导处理并立即上报。

协和医院关于放射性同位素与射线装置安全管理规定一、放射防护档案管理 1. 建立健全放射防护管理档案，包括《射线装置工作放射防护管理档案》、《密封型放射性同位素工作放射防护管理档案》、《开放型放射性同位素工作放射防护管理档案》。 2. 放射工作人员个人剂量监测档案。 3. 放射工作人员健康监护档案。 4. 办理《放射工作卫生许可证》及《辐射安全许可证》。 5. 监督、检测资料齐全，建立历年放射卫生防护管理部门及环保部门的监督、检测报告档案。二、放射性同位素与射线装置安全管理 1. 放射性同位素及射线装置进入我院前，必须严格按照许可围及程序办理相关手续。不许超许可围使用。购入放射性同位素必须提前一个月由使用部门提出，认真填写放射性同位素购置申请表，详细填写放射性同位素的品种、活度、用途等，经市环保局批准方可进入我院。购置结束后，由医务处向属地公安机关进行备案。放射性同位素由非购入方式进入我院，也必须按照上述程序办理登记、审批手续。未经批准任何部门和个人不准私自订购、销售、转让、调拨、借用放射性同位素。 2. 放射性同位素在使用中，必须严格执行放射性同位素的使用登记制度。使用登记表至少保存三年。相关处室具体落实此项工作，防护领导小组定期进行检查。 3. 放射性同位素使用部门应定期检测放射工作场所的辐射剂量水平，以保证人员、设备的安全。 4. 辐射仪器监督源及豁免水平以下的放射性同位素的日常管理由科主任指定专人负责。 5. 闲置废旧放射性同位素及时退回厂家或城市废物库。退回前，实行集中保管的原则，集中贮存在放射性同位素贮存室，由专人负责保管，并严格执行使用登记制度，实行双人双锁安全管理措施。 6. 使用部门设专人经常检查射线装置和含源装置的监控系统、报警、连锁安全装置的工作状态，发现问题及时汇报并解决。使其处于正常工作状态。 7．使用部门设专人对放射源、仪器、设备进行管理，定期进行检查、维修。

北京协和医院门诊结算流程

北京协和医院门诊结算流程一、交费流程及须知： 1. 流程图： 2. 交费须知：（1）北京医保患者必须使用社保卡交费，否则您此次全额交纳费用为自费，不能报销；（2）北京医保患者持社保卡结算时只须缴纳自费、自付部分（生育险、单位欠缴医保费、社保卡损坏除外），交费后请您仔细检查收据清单，如有疑问请尽早向收费窗口说明。二、退费流程及须知： 1. 流程图：

（1）退药费：（2）退检查、化验、治疗等其他费用：

2. 退费须知：（1）退药费：没有取药的患者，找原开电子处方的医生在医生工作站上操作退费，患者拿就诊卡到收费处直接退费，并在收据上签收。医生不在的情况下，到四层门诊办办理。已取药的患者，除走上述流程外，需到药房开具退药单，必需注明药品名称、规格及数量，并加盖药剂科章，患者持原始收据和退药单到收费窗口办理退费手续，原始收据和退药单作为退费凭证保留。（2）退检查、化验、治疗等其他费用电子申请单：分两种情况，未执行和已执行的检验检查申请。未执行的检验检查申请，需由原开电子处方的医生在医生工作站上操作退费，患者拿就诊卡到收费处直接退费，并在收据上签收。医生不在的情况下，到四层门诊办办理。已执行的检验检查申请，需由检验科撤消执行状态后，由医生在医生工作站上操作退费。纸质申请单：患者将盖有收费章的原始医疗项目申请单（含有科室提成的附联）找开单医生签名盖章，如医生不

在，可由服务台护士盖各科证明章，并写明“请退费”字样后，带上原始收据收费窗口办理退费手续，原始收据和医疗项目申请单作为退费凭证保留。来自：（https://www.wendangku.net/doc/cf6285394.html,）

神经内科诊疗常规

神经内科门诊诊疗常规初诊各项目要填写：年龄，性别，科室, 日期, 联系方式，过敏史 1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。 2、体检：内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生或住院部医生联系。如初步判断为急性脑卒中患者，立即进入绿色通道。 3、诊断：能明确诊断的要写明；待诊的患者应有初步印象，进一步辅助检查，并向患者交代病情。 4、处方：针对性要强，用药要简单；检查要遵循从便宜到贵，从无创到有创。复诊填写就诊日期 1、询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。

急性脑血管病诊疗常规急性脑卒中诊疗流程：短暂性脑缺血发作（TIA ）一、诊断（一）诊断标准 1、TIA 的诊断标准急性急性 <4.5 急性脑卒中初步筛查 TIA 内科保守头部蛛网膜内科保守治疗，有颅符合急不符合 NIHSS <10,R NIHSS>10,RACE>5, 4.5-8 H （后循环可延长至基底节区中等量以上出血（壳核出血>30ml;丘脑出

（1）起病突然，持续时间短，通常5-20 分钟或更长，可反复发作，但症状24 小时内恢复；（2）头部影像学检查无责任病灶；（3）症状恢复后无神经系统定位体征。 2、颈内动脉系统TIA 的常见症状可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。 3、椎基底动脉系统TIA 的常见症状表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。（二）辅助检查发病后做CT 或DWI、SPECT、TCD以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声、心脏彩超等以寻找TIA 病因。（三）鉴别诊断应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。二、治疗（一）药物治疗 1、脑血管扩容剂

HC3i北京协和医院规章制度汇编之医药价格管理制度.doc

HC3i-北京协和医院规章制度汇编之医药价格管理制度7医药价格管理制度一、目的： 1、严格执行国家医药价格政策； 2、落实卫生部和北京市有关文件精神； 3、建立医院医药价格管理制度。二、健全由院级领导、主管处室、各医疗科室负责的三级医药价格管理体系。医院日常物价管理工作由财务处负责，并设立专职物价员，负责日常工作；各科室设立兼职物价员，协助科室领导负责本科室物价管理工作。三、认真接受上级部门的物价检查和社会群众的监督。四、财务处全面负责物价管理工作，主要内容包括：（一）宣传和执行国家有关物价政策和具体规定；（二）管理和维护医院医疗收费项目系统；（三）制定医院具体物价管理制度；（四）申报新增医疗服务项目价格；（五）监督和检查各科室收费项目执行情况；（六）公示医院收费项目价格；

（七）受理收费项目的投诉；（八）确认医用消耗材料价格；（九）保管和归档有关物价审批材料和文件；（十）负责兼职物价员的业务培训。五、药品价格管理由药剂科负责。六、建立价格月查制度（一）由财务处组织专职物价员对临床科室医药价格政策执行情况进行检查，各科兼职物价员积极配合。（二）自查工作每月一次，病房:出院病历；门诊:收费单。（三）由财务处根据检查情况进行汇总，并形成书面检查报告，向院领导和科室领导汇报；对未按规定执行的科室由财务处提出书面整改意见，有关科室要在规定时间内完成整改工作。七、建立收费明细单复核制度（一）核查项目包括门诊病人和住院病人收费清单。（二）核查内容包括收费清单上的医疗服务内容是否真实准确，服务项目数量是否与计价收费数量一致，收费标准是否符合国家政策。（三）门诊病人由收费处进行初审，住院病人由住院处进行初审，审核人在初审清单上签字。（四）财务处专职物价员对初审情况进行审核，并在复核清单上签字。

北京协和医院诊断证明书样本

北京协和医院诊断证明书样本诊断书一、 ~病案书写的意义病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”

让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。二、完整病案的内容完整病案应包括以下内容：、入院记录，住院病历。、病程记录班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。、麻醉记录；、手术记录。、出院记录或死亡记录。、体温单。、医嘱单。、抢救或监护记录。、化验及其他辅助检查报告单、特护记录。三、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。格式：入院记录入院日期：记录日期：姓名：性别：年龄：病历陈述者：

泌尿系感染诊断治疗指南

泌尿系感染诊断治疗指南目录第一篇指南制定的背景、目的与方法 1指南的目的与必要性 2指南制定的方法 3说明第二篇总论 1基本定义 2分类 3流行病学 4致病菌与发病机制 5细菌耐药性 6诊断 7鉴别诊断 8治疗 9预后第三篇个论第一部分单纯性尿路感染第二部分复杂性尿路感染第三部分导管相关的尿路感染第四部分泌尿外科脓毒血症第四篇泌尿外科抗菌药物应用相关指南第一部分特殊情况下的抗菌药物应用第二部分泌尿外科围手术期抗菌药物应用第五篇泌尿系感染的随访、预防和患者教育

第一篇指南制定的背景、目的与方法一、指南的目的与必要性目前国内泌尿外科医师在泌尿系统感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科各类导管的普遍使用、内腔镜操作的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面却存在诸多的问题，因此有必要制定相关指南以提高泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗水平，减缓细菌耐药性的发展并保障患者用药的安全和有效，以期达到中国泌尿外科医师对泌尿系统感染性疾病的诊疗和抗菌药物应用规范化的目的。二、指南制定的方法由于泌尿系感染几乎涵盖临床各个科室，而且涉及到抗菌药物使用问题，所以我们在制定过程中遵循循证医学的原则与方法，检索了国内外大量文献（以近五年的文献为主），经过反复讨论，并与相关学科的专家进行了深入的交流以确保指南的准确性。在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度：I Meta 分析和随机对照研究 II 非随机对照的临床研究或实验性研究 Ⅲ 非实验性研究：比较研究、相关调查和病例报告 Ⅳ 专家委员会报告或临床权威人士的经验推荐意见的定义：推荐已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容可选择在部分患者得到了临床验证不推荐尚未得到临床验证三、说明本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。在指南的制定中，我们没有包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等）、性传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染、小儿泌尿系感染。

肾内科诊疗常规

肾内科常见病诊疗常规肾内科 2015-07-01

目录一、慢性肾衰竭诊疗常规二、急性肾功能衰竭诊疗常规三、急性肾小球肾炎诊疗常规四、继发性肾小球肾病的诊疗常规五、尿路感染诊疗常规六、急进性肾小球肾炎诊疗常规七、慢性肾小球肾炎诊疗常规八、肾病综合症诊疗常规九、血液透析诊疗常规

一、慢性肾衰竭诊疗常规：【概述】慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗。【诊断要点】 1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全身各个脏器。 1）泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。 2）消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。 3）精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛，可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。

4）心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积液，甚至发生心包填塞。 5）造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。 6）呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。 7）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。 8）电解质平衡紊乱：①低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠，严重时恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压，心力衰竭等。②低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。③代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。 9）免疫系统功能低下，易继发感染。 10）可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。 2、检查 1）尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在1.010～1.012。2）血常规：血红蛋白(HGB)常<80g/L，红细胞比容(HCT)常<30%，血小板偏低或正常。 3）血清生化检查：血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高，晚期明显升高。内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min。血肌酐>133μmol/L。血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷升高，血钾、血钠可高、可低或正常。血pH或二氧化碳结合力(CO2CP)降低，轻者在22.0～16.0mmol/L；重者可降至4.5mmol/L以下。 4）肾功能测定：肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低，尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。 6）其他检查：泌尿系X线平片或造影、B超，有助于病因诊断。【临床分期】

尿路感染诊疗常规复习过程

尿路感染诊疗常规

第一节尿路感染一、临床表现 (一)膀胱炎占尿路感染的60％以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约30％可出现血尿。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38.0℃。如患者有突出的系统表现，体温>38.0℃，应考虑上尿路感染。致病菌多为大肠埃希菌，约占75％以上。 (二)肾盂肾炎 1．急性肾盂肾炎可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。 (1)全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38.0℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。 (2)泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或缺如。 (3)体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和(或)肾区叩击痛。 2．慢性肾盂肾炎临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾孟肾炎。 (三)无症状细菌尿无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。致病菌多为大肠埃希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。二、并发症尿路感染如能及时治疗，并发症很少；但伴有糖尿病和(或)存在复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当可出现下列并发症。 (一)肾乳头坏死指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其严重并发症。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和(或)急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。静脉肾盂造影(IVP)可见肾乳头区有特征性“环形征”。宜积极治疗原发病，加强抗菌药物应用等。 (二)肾周围脓肿为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病．尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌。除原有症状加剧外，常出现明显的

心血管内科诊疗常规考试

心血管内科诊疗常规考试一、A1型题：题干在前，选项在后。有A、B、C、D、E五个备选答案其中只有一个为最佳答案，其余选项为干扰答案。考生须在5个选项中选出一个最符合题意的答案（最佳答案)，并按考试规定的方式将相应的位置上的字母涂黑。第1题急性心包炎胸痛的临床特点 A、疼痛不放射 B、随渗液量的增多而加重 C、前俯位时加重 D、深呼吸时减轻 E、前俯位时减轻正确答案是：E 第2题下列哪项不属于高级心肺复苏的措施 A、人工呼吸 B、气管插管 C、除颤 D、建立静脉通路 E、药物正确答案是：A 第3题诊断冠心病最有价值的侵入性检查是 A、心腔内心音图检查 B、心腔内电生理检查 C、冠状动脉造影 D、心腔内心电图检查 E、心内膜心肌活组织检查正确答案是：C 第4题心包积液征（Ewart征)是 A、心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及 B、左肩胛骨出现浊音及肺受压所引起的支气管呼吸音 C、在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音 D、心脏叩诊浊音界向两侧扩大 E、心音低而遥远正确答案是：B 第5题冠状动脉粥样硬化主要危险因素错误的是 A、脑栓塞

B、血脂异常 C、年龄 D、吸烟 E、血压正确答案是：A 第6题主动脉-冠状动脉旁路移植术的适应症不包括 A、左冠状动脉主干病变狭窄>50％ B、有轻度室性心律失常伴左主干或3支病变 C、稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活 D、冠状动脉3支病变伴左心室射血分数<50％ E、左前降支和回旋支近端狭窄≥70％正确答案是：B 第7题主动脉瓣狭窄的晚期，可见 A、收缩压升高，脉压正常 B、收缩压和脉压均升高 C、脉压升高，收缩压正常 D、收缩压和脉压均下降 E、收缩压和舒张压均下降正确答案是：D

北京协和医院住院流程

北京协和医院住院流程一、入院流程及须知：（一）入院流程图：（二）入院须知： 1. 无病案患者，请持住院证上联于住院当日到门诊大厅建病案； 2. 参加北京市基本医疗保险、公疗医照的患者，须预交自费和自付部分款项，具体金额请咨询住院处窗口； 3. 单位汇款务必在汇款单备注栏注明病人姓名及住院费字样，款项请汇到：单位名称：中国医学科学院北京协和医院账号：800110272808094001 开户行：中行北京分行注：个人现金请以其它方式汇寄！ 4. 住院期间请自行妥善保管好钱款、手机等贵重品； 5. 办完住院手续后请您当日及时进病房，以便完成初诊； 6. 住院期间，请勿擅自外出，以免发生意外； 7. 为了避免影响其他病人，请您的家属、朋友按如下要求进行探视：（1）每天下午3：00－6：00探视、询问病情或手术签字；（2）每次不能超过2人；（3）探视当日在住院处服务台办理手续；（4）非探视时间禁止送餐、送物。 8. 由主管医生、护士长根据您的病情决定是否陪伴，陪伴者持“陪伴证”出入院； 9. 您不能自行邀请院外医生诊治或自行用药，确需外购药应事先经主管医生同意。 10.请及时补交住院押金，对押金不足或欠费者，医院将采取相应限制治疗措施； 11.请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟，听收音、录放机等请用耳机，不准使用外接电源的电器； 12.医院严禁本院职工向患者和家属索要钱物，患者和家属不要向医院职工馈赠钱物；

13.住院患者未经许可不能进入诊疗场所，为保护性医疗不得翻阅病案及其他医疗资料； 14.住院病人可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房。严禁带入重要文件、危险品等； 15.爱护公共财物，勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿； 16.住院中如因治疗、手术出血，按北京市规定需出示单位、个人完成公民义务无偿“献血证书”，不能提供的，需提前到东城区血站办理用血审批手续； 17.请您遵守医院的其他规定，医院对违规行为将给予劝阻教育、罚款或通知患者单位和有关部门处理。 18.欢迎您给我院提出工作改进建议。二、出院流程及须知：（一）出院流程图：

北京协和医院病案书写要求

病案书写的意义病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。完整病案的内容完整病案应包括以下内容：（一）、入院记录，住院病历。（二）、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。（三）、麻醉记录；（四）、手术记录。（五）、出院记录或死亡记录。（六）、体温单。（七）、医嘱单。（八）、抢救或监护记录。（九）、化验及其他辅助检查报告单（十）、特护记录。入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后24 小时内完成。格式：入院记录入院日期：记录日期：性别：年龄：病历陈述者：民族：籍贯：职业：可靠程度：姓名：婚姻：单位或住址主诉：

心血管内科诊疗常规课件

心血管内科疾病第一章冠心病第一节稳定型心绞痛【概述】稳定型心绞痛是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。【临床表现】一、多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点：（一）部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。（二）性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。（三）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。（四）持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3～5分钟内可消失。（五）缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。二、体征：平时一般无体征，发作时可有心率增快，血压升高，焦虑出汗，有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。【辅助检查】一、心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法。（一）静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。（二）发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。（三）心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。（四）动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。二、放射性核素心肌显像（ECT）：静息时心肌缺血区在运动后可显示灌注缺损。三、冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。四、其他：（一）多排螺旋X线计算机断层扫描血管造影（CTA）。（二）心脏超声显像，发现心室壁节段性运动障碍。【诊断和鉴别诊断】一、诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。二、鉴别诊断：应与心肌梗死、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。【治疗】一、发作时的治疗：发作时休息立即可缓解症状。舌下含化硝酸甘油，数分钟可缓解症状。可考虑应用镇静药物。二、缓解期的治疗：可修改编辑

北京协和医院规章制度

北京协和医院放射防护领导小组

北京协和医院放射安全防护小组职责 1、制定医院放射性同位素与射线装置的放射防护（职业卫生防护）管理办法、防护措施、应急预案。 2、对新建、扩建、改建大型放射性建设项目立项及新设备购买前的可行性论证。 3、对从事放射（职业病危害）工作的人员资质、设备准入、环境影响、工作场所防护设置、职业卫生防护、放射性废物的处理等相关问题进行讨论并提出可行性意见。 4、承担放射性事故的应急专家指导任务。 5、对全院放射性防护（职业卫生防护）与安全进行督察。 6、定期或不定期召开会议讨论近期医院出现的有关放射防护（职业卫生防护）的问题。 7、监督检查科室的防护工作及个人、场所、环境监测，按有关规定上报防护监测数据或资料，并接受环保部门的监督和指导。 8、负责组织科室新参加工作的人员必须经过政府相关放射防护部门的培训、考核，领取合格证后方可上岗。 9、定期检查科室放射源的安全管理情况。 10、对突发放射性污染差错事故，按国家相关应急处理预案规定现场指导处理并立即上报。北京协和医院关于放射性同位素与射线装置安全管理规定

1. 建立健全放射防护管理档案，包括《射线装置工作放射防护管理档案》、《密封型放射性同位素工作放射防护管理档案》、《开放型放射性同位素工作放射防护管理档案》。 2. 放射工作人员个人剂量监测档案。 3. 放射工作人员健康监护档案。 4. 办理《放射工作卫生许可证》及《辐射安全许可证》。 5. 监督、检测资料齐全，建立历年放射卫生防护管理部门及环保部门的监督、检测报告档案。二、放射性同位素与射线装置安全管理 1. 放射性同位素及射线装置进入我院前，必须严格按照许可范围及程序办理相关手续。不许超许可范围使用。购入放射性同位素必须提前一个月由使用部门提出，认真填写放射性同位素购置申请表，详细填写放射性同位素的品种、活度、用途等，经北京市环保局批准方可进入我院。购置结束后，由医务处向属地公安机关进行备案。放射性同位素由非购入方式进入我院，也必须按照上述程序办理登记、审批手续。未经批准任何部门和个人不准私自订购、销售、转让、调拨、借用放射性同位素。 2. 放射性同位素在使用中，必须严格执行放射性同位素的使用登记制度。使用登记表至少保存三年。相关处室具体落实此项工作，防护领导小组定期进行检查。 3. 放射性同位素使用部门应定期检测放射工作场所的辐射剂量水平，以保证人员、设备的安全。 4. 辐射仪器监督源及豁免水平以下的放射性同位素的日常管理由科主任指定专人负责。 5. 闲置废旧放射性同位素及时退回厂家或城市废物库。退回前，实行集中保管的原则，集中贮存在放射性同位素贮存室，由专人负责保管，并严格执行使用登记制度，实行双人双锁安全管理措施。 6. 使用部门设专人经常检查射线装置和含源装置的监控系统、报警、连锁安全装置的工作状态，发现问题及时汇报并解决。使其处于正常工作状态。 7．使用部门设专人对放射源、仪器、设备进行管理，定期进行检查、维修。 8. 配备必要的防护检测仪表及防护用品，仪器定期检定。 9. 建立应急处理预案，放射源、仪器和设备发生故障时，由专人处理。 10. 处置放射性同位素和射线装置，由使用部门提出处置申请，填写放射性同位素处置申请表，报院放射防护小组审核，报院长办公会议批准。经审核批准同意退役的放射性同位素与射线装置，由使用部门负责放射防护工作的人员会同器材处、医务处办理相关手续后，交有关部门统一处置，任何部门与个人不得私自处置放射性同位素。 11. 放射性医用垃圾及废物应暂存于放射性废物桶中，经环保检测合格经批准统一回收处置。

2009IDSA导管相关性尿路感染诊治指南(中文版)

2009IDSA导管相关性尿路感染诊治指南概要随着留置导尿在医院及长期护理机构的广泛应用，导管相关性菌尿症成为世界范围内最常见的医疗相关性感染之一，其中很大一部分留置导尿是不恰当的。在医疗过程中，大量的人力及花费被用于降低导管相关性感染的发生率，特别是在有尿路感染症状及体征的患者（CA-UTI）中。在本指南中，我们阐述了导管相关性感染的流行病学资料及发病机制方面的背景信息，同时给出了关于诊断、预防和治疗的循证医学推荐意见。遗憾的是，与此相关的文献大多报道的是导管相关性无症状菌尿症(CA-ASB)或导管相关性菌尿症(没有明确区分CA-ASB和CA-UTI，但主要指CA-ASB），而非导管相关性尿路感染。因为大多数的临床研究将导管相关性菌尿症作为唯一或主要的测量结果，故此本指南大多数的推荐意见是关于导管相关性菌尿症的。降低CA-ASB和CA-UTI最有效的方法就是通过严格限定留置导尿的适应症以及尽早拔除导管来降低尿管的使用。在降低CA-ASB和CA-UTI发生率方面，减少尿管使用的策略已经被证实有效，而且可能比指南中其他策略都有效。所以医疗机构均应该优先执行该策略。 CA-ASB和CA-UTI的诊断方法 1.对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿的患者，CA-UTI被定义为具有符合一般尿路感染的症状或体征而没有其他感染来源，同时单次导管内或中段尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10^3cfu/mL，留取中段尿的患者其尿道内、耻骨弓上或尿套在之前48h内已拔除(A-III)。对于使用尿套且有症状的男性患者，诊断CA-UTI的菌落数的阈值尚无足够的数据形成推荐。 2.除进行某些用来观察干预措施可降低CA-ASB和CA-UTI发生率的试验研究(A-III)以及某些诸如孕妇的特定医疗条件(A-III)下时，均不应进行CA-ASB诊断筛选。对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿的患者，CA-ASB被定义为单次导管内尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10^5cfu/mL,同时无一般尿路感染的症状或体征(A-III)。对于使用尿套的男性患者，CA-ASB被定义为单次由新更换的尿套内留取的尿标本培养出至少一种细菌菌落数大于10^5cfu/mL,同时无一般尿路感染的症状或体征(A-II)。 3.符合CA-ASB和CA-UTI的症状和体征包括新发的或逐渐加重的发烧，寒战，意识改变，心神不宁，无其他明确原因的嗜睡；侧腹痛；肋脊角压痛；急性血尿；盆腔部不适；在已经拔除导管的患者中还可能出现排尿困难，尿急或尿频，或耻骨弓上疼痛或压痛(A-III)。对于有脊髓损伤的患者，则可能表现为肌肉强直的加重，植物神经反射失调，或感觉不适(A-III)。 4.对于留置导尿的患者，脓尿并不一定可以诊断CA-ASB和CA-UTI(A-II)。有无脓尿或脓尿的程度均不可用来鉴别CA-ASB与CA-UTI(A-II)。脓尿合并CA-ASB并不是抗生素治疗的指征(A-II)。无脓尿而有症状的患者往往提示其他诊断，而不是CA-UTI(A-III)。 5.对于留置导尿的患者，单纯的依靠尿液有无臭味或浑浊并不能鉴别CA-ASB与CA-UTI，

n2神经内科诊疗常规

神经内科诊疗常规 2000年11月23日

神经内科门诊诊疗常规 ●初诊各项目要填写：门诊号，科室，日期 1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。 2、体检：血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生联系。 3、诊断：将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。 4、处方：针对性要强，用药要简单，无关的药不开。 ●复诊 3、 -询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。 2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。 3、体检：如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。 4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。 5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。 ●取药 3、 -写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。 2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上）。 3、3-6个月患者必需复诊一次。脑血管病诊疗常规短暂性脑缺血发作（TIA）一、诊断（一）诊断标准 1、TIA的诊断标准（1）起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。（2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。 2、颈内动脉系统TIA的诊断标准可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在24小时内完全消失。 3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。（二）辅助检查发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。（三）鉴别诊断

北京协和医院挂号和住院注意事项

北京协和医院挂号和住院注意事项默认分类2010-11-17 15:34:22 阅读473 评论1 字号：大中小订阅挂号有三种方式 1 普通号：住院医师4.5元，主治医师5元，副教授7元，教授9元，专家14元。挂号时间地点：门诊楼出门南侧挂号厅——全天挂号；门诊楼大厅——好像是８点以前。挂号开始时间为６：３０－６：４５，视季节不同。由于挂号人多，一般保险的方法是前一天傍晚就要去排队了，有保安会来维持次序防止插队，但一夜有好几次，错过了其中一次就白排了，也有躺椅出租。一般是一早就可以挂当日全天号，意味着你要排第二天下午的号也得一早挂。持预约号者可提前数天挂号。证件：现在协和门诊是半电子系统，所有看病开药检查都通过就诊卡，只有少数大型检查需要手开检查单，所以就诊卡是必须的，办理需要身份证，有医保者须带医保卡。建议提前一天在挂号大厅东侧办理好就诊卡，以免发生吧里某位小伙白排队的现象。医师出诊时间：周一至周五全天，周六半天，节假日具体制定。一般一个教授一周出诊１－２个半天，挂１５－３０号／半天不等。主治及住院医生因为要兼顾门诊及住院部，所以是轮流出门诊，也许你这个月看的某主治，过几个月再在门诊部就找不他了。一般主治也要看２０个号／半天，住院医生一般１０个号／半天。看病：需要持号至各科门诊护士台在登记看病顺序，一般早八点／下午１：３０开始看病，早９点半／下午三点以前按照挂号编号看，之后就先来先看。医生必须看完所有挂出的号，所以大夫很辛苦的，有时候一加号就得看到很晚错过吃饭。普通门诊处“医托”和“号贩子”比较多，遇到后者还算幸运，只是多花钱走弯路而以，前者简直就是把钱打水漂+吃错药害自己。号贩子一般会倒卖当日的教授号或是预约号。一般挂的号都还是真的，我还没有出门诊遇到过假的号。预约条就很难说了，建议不要买预约号，因为一是各个教授的印章都有自己特别之处来防伪，二是挂号处是有医师笔迹核对的，号贩子一般会自己弄一叠空白预约号，自己刻章签字买，严厉一点的挂号处大夫和医生会火眼金睛的拒绝看病挂号，也有像我们这种心地善良一点的，想到病人花好几百从号贩子手上买了假的预约号挺惨的也就看了。自己其实穷一点的朋友完全可以自己排队挂号，只是辛苦点。有钱的朋友们可以看下面的挂号方式2/3。一句话，防伪阿，而且号贩子的价格真的很离奇，有个笑话就是免疫内科第一牛教授有次伪装病人，发现自己本身价值=0元的预约号居然炒到好几千，自己都吓倒了。协和也报警阿，驱逐阿，但...春风吹又生... 不过各个科也会有几个很牛很牛的大夫，只看预约号的，这种情况下你可以先找个主治级别的看，再把你转过去。由于教授/副教授都是可以带组做手术的，而且协和基本是门诊谁看谁负责主刀，没有说收进病房统一分配的，所以想好想找谁做手术再挂号。宁外提几个不用那么早去挂号的，比如早上四五点去排也能挂上的——普通妇科门诊，外科，皮肤科，介入科... 特需门诊地点：门诊楼出门西北侧“北配楼”７－８层。出诊时间：同普通门诊。出诊的一般都是很高年资的教授或是专家。挂号时间地点：一般是提前一天６：30挂号，比如你要看4号下午的号，就得3号6：30以前来排。一般还是有很多人，建议4-5点就来排。挂号地点在北配楼一层偏西侧。

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