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周宜轩诊治原发性高血压早期肾损害经验

周宜轩诊治原发性高血压早期肾损害经验

欧敏

安徽中医学院2002级硕士研究生 合肥230038

周宜轩,男,1943年出生于安徽萧县。现任安徽中医学院教授,安徽中医学院第一附属医院主任医师,硕士研究生导师,享受国务院政府特殊津贴。中华中医药学会内科学会理事,中华中医药学会瘀血证专业委员会副主任委员,安徽省中医药学会常务理事、副秘书长,安徽省中医药学会心血管专业委员会主任委员,国家药品评审专家,安徽省名中医。从事中医临床、教学、科研30余年,擅长于中医心血管专业,重点研究防治冠心病及其危险因子、原发性高血压早期脏器损害、动脉粥样硬化等。先后发表论文30余篇,编写著作11部,分别任副主编、编委,并担任新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》编委,荣获省、厅级科技进步二、三等奖5项。

关键词 原发性高血压 早期肾损害 名医经验 周宜轩

原发性高血压在我国和世界大部分地区都是常见病,多发病,可导致心、脑、肾、血管等靶器官损害,是人群致残和病死的主要病因。原发性高血压肾脏损害是原发性高血压常见并发症之一。高血压造成的肾损害多是渐进的,早期症状隐匿,缺乏特异性,一旦症状明显会表现为高血压肾病,肾功能受损,出现慢性肾功能不全,甚则尿毒症,错过了最佳治疗时机。原发性高血压肾损害应早期诊断,早期防治。中医学对原发性高血压早期肾损害无明确认识,临床表现多归于“眩晕”、“头痛”、“心悸”、“水肿”等范畴。导师周宜轩教授从事原发性高血压防治30余载,学贯中西,尤对原发性高血压脏器损害深为研究,认为原发性高血压早期肾损害病机以肝肾阴虚为本、兼有血瘀占多数,以补益肝肾、活血固精为辨治大法。

原发性高血压

始则阴虚阳亢,久则肝肾阴虚

中医虽无高血压的病名,但对此病早有认识,根据

临床表现与“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”等病症有关。其病机变化归纳起来不外乎脏腑的阴阳失去平衡,表现阳亢与阴虚两方面。周师认为原发性高血压始则以阴虚阳亢为主,患者病至后期则以肝肾阴虚为本。早在《黄帝内经》就有“诸风掉眩,皆属于肝”、“髓海不足,脑转耳鸣”等论述,提出本病病位主要在肝肾。《医学从众录?眩晕》云:“……究之肾为肝之母,肾主藏精,精虚则脑海空而头重,故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。”《临证指南医案》云“肝为风脏,固精血耗竭,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”张景岳认为本病“虚者十居八九,而兼火兼痰者,不过十中一二”。中医学以为,本病在先天因素、饮食不节、情志失调等病因作用下,使人体阴阳失衡,主要表现在肝肾阴虚,不能潜藏肝阳,而致肝阳上亢,本病以虚证为多,以肝肾阴虚为主。近代邓氏[1]提出高血压是由于七情所伤,饮食失节,内伤虚损,引起阴阳平衡失调,病损的脏器主要在肝肾及心,肝肾阴虚为主要病机之一。有现代证候学及临床流

及下肢浮肿,在当地医院肾活检诊断为“毛细血管增生性IgA肾病”,口服“强的松片”,静滴“环磷酰胺”治疗,症状一度减轻,4个月前患者水肿加重,伴有胸闷气短,呕恶腹胀,腰膝酸冷,精神不振,面色黧黑,血肌酐867μmol/L,在当地行透析治疗,为求进一步诊治,入住我科。入院检查:血常规,WBC7.6×109/L,RBC2.1×1012/L,Hb7.6g/L;肾功能,Cr970μmol/L;尿红细胞2~6/Hp,尿蛋白定量0.56g/24h。症见:双下肢浮肿,按之没指,胸闷气短,不能平卧,呕恶腹胀,纳食量少,精神萎靡不振,腰膝酸冷,面色黧黑,尿少,大便不畅,舌淡苔白,脉沉细无力,测血压190/110mm Hg。证属肾阳虚衰,湿浊内蕴。给予温补肾阳,化湿利水。方药:制附片9g,桂枝12g,猪苓15g,茯苓15g,杜仲10g,山萸肉10g,薏苡仁30g,菟丝子20g,旱莲草15g,车前子(包)30g,泽泻10g,桑寄生10g,葶苈子15g。浓煎100ml频服。服药10剂,症状缓解。去杜仲、桂枝、桑寄生,加藿香12g,佩兰12g,厚朴12g,再进10剂,诸症悉除。出院时血压160/100mm Hg,血肌酐296μmol/L,要求回当地继续透析治疗。

按 该患者证属肾阳虚衰,湿浊内蕴,从下焦论治,以温补肾阳,化浊利水而收功。

王老师认为,本病的疗效判定,不能单凭检验指标,临床症状、体征、生活质量亦是临床疗效判定的重要依据。一时性的血肌酐降低,24h尿蛋白定量减少,不能确定就是本病的好转迹象,但患者水肿消退,精神好转,纳食正常,血尿消失,贫血改善,生活质量提高,则足以说明临床疗效。

收稿日期:2004-10-19

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? CJ TCM,Feb.2005,Vol.17,No.1 

行病学研究发现[2],肝肾阴虚为原发性高血压常见证候之一。据临床分析[3],原发性高血压患者以气虚、阴虚检出率最高,五脏虚损中以肾虚、心虚、肝虚检出率最高,可见肝肾阴阳失调在原发性高血压发病中占有相当重要的地位。

原发性高血压早期肾损害

以肝肾阴虚兼血瘀为病机之本

现代研究证实,原发性高血压患者由于高血压,长期处在肝肾阴虚状态下,不但阴中之水虚,同时阴中之火亦虚,导致肾阳不足,助血脉之循行受阻,瘀阻肾经脉络,使精微输布失固,因而表现尿中微量蛋白的丢失。因此,应用放免法测定血尿β2-M G,是反映肾小球滤过率或肾小管功能的一项敏感而可靠的早期诊断指标,已为临床广泛应用。[4]有研究原发性高血压患者尿白蛋白排泄率随年龄、病程、高血压严重程度而升高,尿微量白蛋白可以作为独立而可靠的检测指标,观察原发性高血压早期肾损害。[5]随病情发展,尿中可出现蛋白尿,肾功能损害,乃至尿毒症,危及生命。中医学对原发性高血压早期肾损害无相关论述。原发性高血压病机以肝肾阴虚为本,肾之封藏之本失司,精微外漏,则出现微量蛋白尿,夜尿增多。血瘀证在原发性高血压早期肾损害中具有重要地位。阴虚可致瘀,《素问?调经论》说:“阴虚则内热。”内热则煎熬津液,可导致瘀血的形成,阴液不足还可导致脉络涸涩,血行涩滞,而致血瘀证。原发性高血压多发于中、老年人,出现肾损害多在数年之后,《内经》云:“年过半百,阴气自半。”则出现肝肾阴虚致血瘀。研究证实[6],原发性高血压老年患者多伴有不同程度瘀滞之象,且血瘀程度随年龄增长而逐渐加重。同时原发性高血压患者出现肾损害多达数年之久,存在病程长、反复发作、迁延难愈等特点,久病伤血入络是形成血瘀的重要因素。正如叶天士所说:“久发频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病必瘀闭。”久病及血,血脉瘀阻是原发性高血压病情发展必然转归。综观以上原因均致肾之血脉瘀阻,则肾之封藏之本失司,精气不能畅流,肾精虚损,精关不固,精微外泄。患者多表现为舌质紫暗,瘀点、瘀斑,舌下络脉迂曲,脉弦涩或结代,为瘀血之象。现代研究证实[7],原发性高血压肾损害患者纤溶系统(PA、t PA、PAI-A、D-二聚体)变化明显。

辨治以补益肝肾为本

重于活血化瘀,通脉固精

原发性高血压早期肾损害病机以肝肾阴虚加血瘀为主,辨治谨遵病机,当以补益肝肾为本,重视活血化瘀,通脉固精。近代有运用单味何首乌治疗原发性高血压早期肾损害血瘀型,补肝肾,益精血,活血脉,使尿Alb、Ig G、IgM排泄下降,TC、IR下降。[8]张氏[9]采用滋肾涩精,清热化瘀之剂,灌肠治疗原发性高血压早期肾损害,明显降低Alb排泄,且可改善症状,取得较好效验。周师临床采用养肝阴、滋肾水、活血脉、固精微之剂,方以枸杞、菟丝子滋补肝肾,固摄精微为君。配怀牛膝增强补肝肾之力,同时有活血利水之效;合黄芪补气升阳,利水消肿,益卫固表,现代研究有消除尿蛋白的作用,共为臣药。佐以益母草、水蛭活血通络,利水消肿。现代研究有降低肾小球内的压力,从而改善肾小球基底膜的通透性,而减少白蛋白的滤过,而消尿蛋白。诸药合用,滋补肝肾,升阳固表,利水消肿,活血通络,固摄精微,从而达到消除早期尿微量白蛋白的作用,恢复肾功能。作为院内制剂———养肝益水颗粒,每日3次,每次1袋,临床应用多有效验[10]。

病案举例

患者,周某,女,69岁。反复头晕、心慌、胸闷、口干8年余,当时测血压升高,最高达180/105mm Hg,服用波依定5mg,1次/d,血压控制在正常范围内,症状仍时有发作。查体:心、肺正常,双下肢轻度浮肿,舌暗红,边瘀点,苔薄白,脉弦涩,辨证为肝肾阴虚夹血瘀。实验室检查:尿β2-M G0.6g/L,Alb60.4mg/L,Ig G28.3mg/L; BUN4.52mmol/L,Cr42.3umol/L;尿常规正常。投以滋补肝肾、活血固精之剂,选用我院养肝益水颗粒,每日3次,每次1袋。服药15d,上述症状减轻,继服15d,诸症消失。复查尿β2-M G0.2mg/L,ALB11.3mg/L,Ig G3. 1mg/L。嘱间断服用此药,以巩固疗效。

参考文献

1邓旭光.原发性高血压中医病机若干问题探讨.中医杂志,2001,

42.(4):197~199

2蔡光先.原发性高血压常见证候临床流行病学观察.中医杂志, 1999,(8):492

3衷敬柏,钱红宇.105例中老年原发性高血压虚实分析.陕西中医, 1996,17(3):103~104

4汪亚文,黄培松.β2-M G与原发性高血压.中国循环杂志,1992,

(1):21

5许顶立,任昊.原发性高血压肾脏损害的诊断与防治.中华心血管病杂志,2004,32(2):190~192

6衷敬柏.老年原发性高血压血瘀证临床特征及其与心脏事件的关系.北京中医杂志,1993,(4):20

7董光富.纤溶活性及D二聚体变化与老年高血压肾损害关系的研究.中华老年医学杂志,2000,19(2):112~114

8唐树德.首乌治疗早期肾脏损害血瘀型高血压患者28例.中国中西医结合杂志,1994,14(8):303

9张瑾,朱建军.保元灌肠汤治疗高血压患者早期肾损害60例.南京中医药大学学报,2001,17(3):189~190

10王国印,朱琳,周宜轩.高血压早期肾损害中医证候和血尿β2-M G尿Alb尿Ig G的关系.安徽中医学院学报,2004,23(1):10~12收稿日期:2004-09-13

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 中医药临床杂志,2005年2月第17卷第1期