术后病程记录及病程记录
术后病程记录
时间：
患者王仲，男，51岁，主因左下肢青筋迂曲20余年局部条索结块肿痛半月入院，入院诊断：1.下肢静脉曲张，2.血栓性浅静脉炎，3.淤积性皮炎，4.2型糖尿病。经充分术前准备，排除手术禁忌后于今日8：30在腰硬联合麻醉下行左下肢大隐静脉高位结扎并经皮静脉内激光成形术，手术过程顺利，术中出血不多，术后给与消炎、活血、消肿、补液等治疗。并嘱抬高患肢，去枕平卧6小时，禁食水6小时，6小时后尽早下床活动，防止深静脉血栓发生。给予刀口微波治疗促进刀口部创面愈合。密观病情变化。
李晓东2013-03-06 10:48 李浩杰副主任医师查房
今日术后第１天，李浩杰主任查房，患者病情平稳，精神可，术肢切口疼痛可耐受，已正常进食，并下地活动。晨起体温不高。查：术肢敷料清洁干燥，未见明显渗血渗液，肢端血运可。继予抗感染、改善循环、消肿液体静点。嘱患者抬高患肢，适度运动。给予术后汤口服，以清热益气活血化瘀通络为治则，处方如下：
甘草6g 白术12g 泽兰15g 泽泻15g
益母草15g 猪苓12g 金银花10g 紫花地丁12g
茯苓12g 桂枝6g
日一剂，水煎取汁300ml,分两次温服
李浩杰/李晓东2013-03-07 12:52 胡满香主治医师查房
今日术后第2天，患者病情平稳，术肢切口疼痛不著。已排气、便。纳寐可，二便调。查体：T36.2℃，术肢敷料清洁干燥，未见明显渗血渗液。肢端血运可。昨日测早餐前快速血糖7.4mmol/L,治疗继前，继观。
胡满香/李晓东2013-03-08 12:54
今日术后第3天，患者病情平稳，晨T36.1℃。给予换药，见各切口对合良好，无红肿渗出。小腿胫前轻度指凹性水肿。原足靴区色素沉着较前变淡。停抗生素、及七叶组液。继予脉管复康片、地奥司明、清脉止痛胶囊口服辅助活血化瘀减轻肿胀。病情平稳，改为Ⅲ级护理。继观。
李晓东2013-03-11 14:12 李浩杰副主任医师查房
患者精神可，病情平稳，肢体无明显憋胀、肿痛，术肢切口无明显疼痛。纳寐可，
二便调。查体：体温正常，血压平稳。心肺腹部查体（－）。肢端血运可。术肢无明显凹陷性水肿。午餐前快速血糖5.3mmol/L。李主任查看病人后指示：肢体恢复可，血糖控制理想。定于明日出院。继续活血消肿药物口服，术后长期穿着弹力袜或弹力绷带防止复发。嘱定期拆线。遵指示。
李浩杰/李晓东
入院记录模板.pdf
入院记录 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 民族：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：与患者关系： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史，____。 婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态， 神志清楚，语态清晰，查体合作。
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm，左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 未及震颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：
首次病程记录模板
住院病案记录 姓名：住院号、页序1 2009-8-26-7PM 首次病程记录 患者张兰云，女，63岁，因“摔伤致右肩部肿痛、畸形、活动受限3小时”于2009年8月26日下午7点由门诊拟“右锁骨骨折”收住入院。 病例特点：1.患者3小时前乘坐摩托车时不慎摔落，伤及右肩部，当即感右肩部疼痛，不敢活动，即来中医院拍片示右锁骨骨折，由门诊收治我科。2.查体：T 36.4℃P80次/分R20次/分BP150/70mmhg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦。查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。舌质淡红，苔薄白，脉弦。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染，眼球活动自如，鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，耳道无异常分泌物，语言清晰。气管居中，双侧甲状腺未及肿大，肝颈颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，脊柱生理弧度存在，双肾区叩击痛（—），生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨中段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。余肢体未见明显异常。4.辅助检查：本院x-ray片（DX00027046）示：右锁骨中段骨折，错位明显。 中医诊断：右锁骨中段骨折 气滞血瘀 辨病辨证依据：患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，积聚成瘀,故
住院病案记录 姓名：住院号、页序2 尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。为外伤实证。 类证鉴别：此证与气血亏虚证相鉴别：气血亏虚证多见于骨折后期或者大失血后，可见面色苍白，少气无力，脉细之虚象，而本证则是由于外伤后气血受阻而成滞，可及脉紧之实象，可鉴别。 西医诊断：右锁骨中段骨折 诊断依据：1.患者有明确摔伤史，2右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨外段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。3. x-ray 片示右锁骨中段骨折，错位明显。 鉴别诊断：本病与单纯性软组织损伤相鉴别:二者皆可因外伤致肿痛，活动受限等体征，但单纯性软组织损伤无本病之骨擦感及异常活动体征，结合X线片检查，可鉴别。 诊疗计划： 1 骨伤科二级护理； 2 普食； 3手法整复，右肩部‘8’字绷带外固定; 4中药治以活血化瘀，消肿止痛，拟中成药丹参注射液20ml静滴及中药方骨折一号方加减，组方如下： 当归12 赤芍10 泽兰10 红花1 0 丹皮10 乳香10 没药10 猪苓1 0 陈皮10 川芎12 桃仁10 常规水煎，日一剂，早晚分服
最新手术记录书写要求(建议收藏)
手术记录书写要求 一、手术记录的书写要求与内容 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。......感谢聆听 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容：......感谢聆听 1、体位。 2、手术部位消毒方法。 3、手术切口及组织分层解剖。 4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格，特殊，补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。......感谢聆听 5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。
7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。......感谢聆听 9、、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。 10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。 11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24h内完成。......感谢聆听二、手术记录的格式 目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。手术时间：术前诊断。......感谢聆听 二术后首次病程记录书写要求 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。......感谢聆听 ...... 感谢聆听 ......
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
各种病程记录模板
各种病程记录模板
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下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和２4小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。 2012-０２－09 09:30 阶段小结 错误!未定义书签。，错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。，因“错误!未定义书签。”于201２-0２-07 1０:３０错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。已住院错误!未定义书签。天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划: 20１２-０2-１0 09:３0 交班记录 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。，错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“XＸXＸXX主诉”于201２-02-07 10：３0错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交(接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项:
住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内5 病区：床号：住院号：1 姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00 主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。 现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中
首次病程记录
首次病程记录 2012-01-31 16:00 患者姓名 : 李睿性别 : 男年龄 : 16岁 一、病例特点 : 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。 2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，当时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁出现脓液，于当地医院换药对症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来我院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热，平素饮食及两便正常。 3.查体：3.查体：T:36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。 4.辅助检查：心电图：正常。 二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎 诊断依据 :1.根据主诉及病史； 2.根据查体及辅助检查。 三、拟诊讨论 鉴别诊断1 : 右足拇趾趾头炎 鉴别诊断依据1 : 表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。 鉴别诊断2 : 右足拇趾骨折 鉴别诊断依据2 : 表现为右足拇趾功能障碍，右足X光片可鉴别。 四、诊疗计划 检查计划 : 1.抽血行血常规血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝炎病毒，尿常规，HIV+TPR+TRRP等检验：2.行心电图，胸片，右足X光片等检查。 治疗措施 : 完善检查，择期手术。 主治医师
术后首次记录
术后首次病程记录 20XX-XX-XX XX:XX 手术时间： 术中诊断： 中医诊断： 西医诊断： 麻醉方式： 手术方式： 手术简要经过： 术后处理措施： 术后注意观察事项： 医师： 注：术后首次病程记录是指参加手术的医师在病人离开手术室前完成的病程记录。应重起一
20XX-XX-XX XX:XX 病例特点： 中医辨病辨证依据： 西医诊断依据： 鉴别诊断： 初步诊断： 中医诊断： 西医诊断： 诊疗计划： 1、骨科护理常规。 2、辨证施膳指导。 3、完善各项入院检查。 4、中西医结合治疗。 5、预防各种并发症的发生。 6、分期适当功能锻炼。 7、请示上级医师，指导进一步治疗。 医师： 注：首次病程记录是指病人入院后由管床医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。应重起一页书写。 病程记录 注： 1、日常病程记录是指对病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。对所有病人每天至少记录一次病程记录。 2、上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见、出院计划等的记录。 主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成，以后每周至少两次。其中必须记录是否需要制定出院计划和出院计划的具体内容。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科室主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，首次查房记录应当于病人入院72小时内完成，以后每周至少一次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史采集情况、病历书写质量、现有诊治情况、目前诊断所作的评价；对病情进行的分析；提出的鉴别诊断、明确诊断、陈述该疾病治疗进展、提出指导性诊疗意见（要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人特色和学术经验）。页书写。
首次病程记录格式范文
首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞． 3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。 医师签名：xxx
外伤病程记录-病例纸 (1)
2010年8月15日，1：30首次病程记录 患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：30由唐河县人民医院转入。家属代诉：患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml，非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来我院，行头胸部CT（2010年8月14日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右侧颞叶内亦可见混杂密度灶，右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。以“颅脑损伤”收住我科。入院查体：T37.0℃，P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCS评分（E1M1V3）5分。头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧Babinski阳性。拟诊讨论：初步诊断：一、重型内开放性颅脑损伤：1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：1、胸部闭合性损伤；（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。诊断依据：1、病史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反
病程记录模板
2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵男 52岁农民,此次因"间断咳嗽,咳痰,气短2年,加重1周"于2011年1月24日13时入院. 病例特点： 1.该患2年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗2月,出院后继续服用1个月药后自行停药(具体方案不详)近2年咳嗽时轻时重,1周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院肺CT诊断为"肺结核并气胸"未住院,自行用药治疗,效果差,为系统治疗故来我院.以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2便正常,及手术外病史,无药物过敏史. 2.查体:T:36.5℃ P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般状态欠佳,神清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-) 3.肺CT(2011-07-17天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影.
临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞 2.右侧气胸 3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡 依据:1.病史 2.咳嗽咳痰等结核中毒病状 3.肺CT示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心 结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病 理可确诊. 诊疗计划:1.内科入院常规,2级护理,普食,高浓度吸氧 2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查 3.请上级医师看病人 王宏宇2011-08-03 08:28 <孙静责任主治医师查房>刘廷贵男 52岁既往肺结核病史2年,曾在我院住院1次,此次因"间断咳嗽咳痰气短1年,加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸",为系统治疗故来我院. 查体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水
术后首次病程记录
术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括： ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。 ②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19：00 术后病程记录 患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口，长约1.0cm。于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，分层缝合切口。整个手术较顺利，术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本：膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名：(打印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX
脑梗塞首次病程记录模板
病程记录 2012-03-31 10：00 患者张桂芬，女，77岁，主因头晕、头痛右侧肢体活动障碍一年，加重5天。于2012年03月31日10时00分门诊入院。主诉：右侧肢体活动障碍一年，加重5天入院症见：右侧肢体活动受限，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，伴有头重脚轻，在活动时加重卧床休息时减轻，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。既往史：有5年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg控制血压，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于原籍，未到过疫区、无不良嗜好。体格检查：T:36.5℃、P:78次/分、R:16次/分、BP:150/90mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。 王圣民2012-04-01 08:30
术后首次病程记录
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术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括： ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。 ②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19：00 术后病程记录 患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口，长约 1.0cm。于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，分层缝合切口。整个手术较顺利，术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本：膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名：(打 印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX 2010-04-30 19：00 术后病程记录 今日在心内科DSA室局麻下行心导管检查术：1.动脉导管未闭2.主动脉缩窄。鉴于患者病情，决定择期行介入治疗。退出导管及动脉鞘，保留鞘管，敷料覆盖，手术结束，安返病房，穿刺点包扎固定好，无渗血、渗液；双侧足背动脉搏动好。17：00拔出鞘管，术后测量右上肢血压150/60mmHg，右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血
入院记录(模板)
姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号 入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
入院记录,病程记录模板及手术记录汇总
入院记录,病程记录模板及手术记录汇总 篇一：入院记录 姓名病区肝胆内科床号 ID号住院号入院记录 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者： 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有
恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。
手术记录及术后首次病程记录考核试题及答案
手术记录及术后首次病程记录考核试题 科室：姓名：得分： 一、填空题（每空2.5分） 1、手术记录必须由，特殊情况下由，应有手术者签名。 2、手术记录应当，内容包括、、、、、、、、术中出现的情况及处理等。 3、术后首次病程记录另立专页，而是在内接着书写，内容包括、、、、、、、术后应当特别注意观察的事项。 二、问答题（每题25分） 1、手术记录的定义。 2、术后首次病程记录的定义。
手术记录及术后首次病程记录考核试题答案 一、填空题（每空2.5分） 1、手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 3、术后首次病程记录不用另立专页，而是在病程记录内接着书写，内容包括一般项目、手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项。 二、问答题（每题25分） 1、手术记录的定义。 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在24小时内完成。 2、术后首次病程记录的定义。 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 手术记录及术后首次病程记录考核试题答案 一、填空题（每空2.5分） 1、手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 3、术后首次病程记录不用另立专页，而是在病程记录内接着书写，内容包括一般项目、手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项。 二、问答题（每题25分） 1、手术记录的定义。 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在24小时内完成。 2、术后首次病程记录的定义。 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
首次病程记录模板
2016.11.21 10:20 首次病程记录 患者XXX，男，XXX岁，拄杖入院，病史自述，基本可靠。 劳力性心悸胸痛10余年，头昏头痛5天 患者于10余年前休息时无明显诱因渐起心悸不适，位于胸前区，自觉心跳感，持续数分钟，活动时明显，休息时缓解，伴有胸闷胸痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无全身出冷汗，无双下肢乏力，无喘息憋气，无呼吸困难，无黑曚晕厥，无意识障碍及大小便失禁，病后患者曾多次以“冠心病”住院治疗，病后自服药物，症状控制可；5天前渐起头昏头痛不适，呈阵发性发作，持续2-5分钟左右，伴有视物旋转，无恶心呕吐，无黑朦及意识障碍，今为求治疗来我院，以“心悸”收住院。 起病以来精神、食纳、睡眠一般，体力下降，体重无明显变化，大小便次数多。 既往史：高血压10余年，最高160/?mmHg，未服用药物；有脑梗塞病史，遗留左侧肢体麻木无力；有帕金斯病史，自服药物治疗；有慢性胃炎病史，平素有反酸不适；1996年曾行阑尾炎手术；否认糖尿病、结核、肝炎等病史；否认食物及药物过敏史。 查体：T36.4℃，R20次/分，P45次/分，BP140/70mmHg，神志清楚，查体合作，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心音有力，心率45次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy's 征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。左下肢肌力3级，左上肢肌力2级，肌张力正常。生理反射对称存在，病理反射未引出。 辅检：入院心电图示：窦性心律，三度房室传导阻滞，TV3-6倒置。 初步诊断：1.冠心病心绞痛心功能3级2.心律失常三度房室传导阻滞3.高血压病2级极高危组4.脑梗塞后遗症？5.慢性胃炎 诊断分析：1.冠心病心绞痛心功能3级老年男性患者，因劳力性心悸胸痛10余年入院，活动时明显，休息时缓解，伴有胸闷胸痛，多次以“冠心病”治疗，结合入院时心电图考虑冠心病心绞痛。 鉴别诊断：与甲亢相鉴别：亦可出现心悸不适，伴有高代谢症状及甲状腺肿大，患者无高代谢表现、甲状腺无肿大，暂不考虑。 2.心律失常三度房室传导阻滞？患者心电图可诊断为三度房室传导阻滞，完善Holter 检查明确诊断。 鉴别诊断：与高度房室传导阻滞相鉴别，Holter检查可资鉴别。 3.高血压病2级极高危组高血压10余年，最高160/?mmHg，故考虑高血压病2级，合并靶器官损害，故考虑极高危组 鉴别诊断：与继发性高血压相鉴别，常有原发病表现，暂不考虑。 4.脑梗塞后遗症？有脑梗塞病史，遗留左侧肢体麻木无力，查体：左下肢肌力3级，左上肢肌力2级，故考虑脑梗塞后遗症可能，完善CT检查明确诊断。 鉴别诊断：与脑出血相鉴别，急性期CT可见高密度出血灶。 5.慢性胃炎有慢性胃炎病史，平素有反酸不适，查体剑突下压痛阳性，故考虑慢性胃炎，必要时行胃镜检查明确诊断。 鉴别诊断：与反流性食管炎相鉴别，常表现为反酸烧心不适，胃镜可资鉴别。 诊疗计划：1.注意休息。 2.完善相关检查：血、尿、粪三大常规、血生化、动态心电图等； 3.暂予以改善循环、营养心肌等对症支持治疗； 4.请上级医师协助诊治，根据病情变化调整医嘱。 医师签名：
日常病程记录
xx医科大学附属xx医院 日常病程记录 姓名： xx科别： 胸外床号：3住院号：-04-07 15：00刘晓宇住院医师查房纪录 引流量：200患者术中有过一次房颤，应该24小时监测心律。患者术前高血压，现在血压偏低，需要引起重视。 化验结果回报： 心肌酶及肌钙蛋白数值均在正常范围内，血常规，尿常规，生化系列，凝血象中的各项指标均在正常范围内；超声结果示： 各心腔大小及各瓣膜结构正常，室间隔厚度：11mm,左室后壁厚度： 11.5mm；请示上级医生后，认为其为高血压型心脏病。 处置： 故给予降低心肌收缩力和改善心室重构的药物。 经治医师签字/记录者签字： 2016-04-07 06：10刘长河副主任医师巡视病人 患者于今晨排便后出现胸骨后持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。查体： 血压： ，一般状态尚可，痛苦面容，双肺呼吸音清，心率：82次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查： 立即做心电图示：
窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv。 处置： 急查心肌酶,肌钙蛋白,并给予5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg临时静点，并嘱患者严格卧床。20分钟后，患者主诉心前区疼痛有所缓解。 值班医生： 巡视病人医师签字/记录者签字： 2016-04-07 09：00刘晓宇住院医师查房纪录 心肌酶及肌钙蛋白化验结果回报： 肌酸激酶：270U/L，其余均正常。 处置： 请全科会诊。 主持人： 心内科主任： 于xx主任医师 综合意见： 该患者以“劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天”入院，心肌酶和肌钙蛋白化验检查均在正常范围，今晨在排便后出现心前区持续、剧烈疼痛，呈压榨样疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分钟后症状仍不缓解。心电图示： 窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联，V7—V9导联ST段水平型向上抬高>0.1mv；肌酸激酶：270U/L，根据以上的症状及化验结果，认为该患出现了急性心肌梗死，从出现症状到目前为止不到6小时，并且目前仍有心前区疼痛，所以最积