动静脉内瘘血栓

动静脉内瘘血栓

临床表现为瘘管杂音消失，动静脉吻合口血管震颤减弱，血液透析中血流量降低，达不到有效透析血流量标准。

动静脉内瘘血栓形成原因与症状

内瘘血栓形成前期症状

内瘘血管处疼痛、触及博动震颤及杂音减弱,抽出血液为暗红色,血流量不足为内瘘血管部分阻塞,完全阻塞血管时,博动震颤及杂音完全消失，

血栓形成的早期原因

所选血管条件差，如静脉太细、静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病管，手术技术因素，手术中动作粗暴，血管内膜损伤，吻合时动静脉对位不良，血管扭曲成角，术后漏血补针缝合，高凝状态，术后未及时应用抗凝药或用量不足。患者脱水，低血压，低血容量，血流量速度缓慢。透析后连续低血压状态3-5次，每次≥1.5小时，高载脂蛋白与高甘油三酯血症对血管通路血栓形成的发生有重要意义

血栓形成的晚期原因

由于长期定点反复穿刺使血管内膜损伤引起纤维化,压迫止血不当，内瘘形成后,高压动脉血流刺激，损伤静脉内皮，印记静脉内皮肥厚，纤维化而导致血管阻塞，血液动力学因素，吻合口部分形成涡流,促使纤维蛋白和血小板沉积,引起血栓形成、血肿形成和局部感染使局部损伤后修复困难,对血管通畅产生影响，研究发现内瘘阻塞发生于距内瘘吻合部5厘米内血管，提示可能因为反复穿刺引起主要原因。药物原因，如促红素应用后，使红细胞压积增加，从而增加了血栓形成的危险性。

动静脉内瘘血栓治疗

内瘘血栓的治疗

动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的"生命线"，而内瘘血栓形成是其失去功能的主要原因。既往内瘘血栓形成的治疗方法多为外科切开取栓或重新制作内瘘，不仅创伤大，而且并发症较多，首选的是用尿激酶缓慢泵入治疗方法。

早期发现内瘘血栓并及时应用尿激酶是内瘘再通的关键，尿激酶通过血栓形成部位的动、静脉端血管内注入溶栓效果显著。

溶栓治疗: 经临床诊断或超声定位后确诊内瘘血栓形成，且患者无高危出血倾向，立即予以溶栓治疗。治疗组首先选择距内瘘血栓形成处2 cm的近心端动脉为穿刺点，用10 ml注射器抽取溶有尿激酶50万U的生理盐水10 ml，针尖指向血栓处穿刺，见到动脉搏动性回血后将尿激酶缓慢注入，使得药物随动脉血流冲击与血栓充分接触，边操作边观察有无杂音再通情况。30 min后无再通者再选择距血栓形成处2 cm的静脉近心端穿刺，针尖仍指向血栓处用尿激酶50万U 溶于100 ml生理盐水静脉滴入，30 min滴完。经以上治疗仍无再通者于24 h 以后重复接受上述治疗。连续3 d上述治疗内瘘不能再通者接受手术取栓治疗或重新造瘘。

国内一般采用25-50U尿激酶。每小时5-10U溶于10ml生理盐水。最大剂量

25-150U,泵入最长时间24h.

使用尿激酶溶栓缺点:最常见的并发症为外周局部穿刺部位肿胀，治疗过程中可能引起牙龈出血，口腔粘膜及内脏器官出血，如肠胃道。但其最致命的因素是血栓脱落引起肺栓塞，但是肺栓塞比较罕见。国内外发生概率不一。据笔者参考文献材料因尿激酶溶栓引起肺栓塞的概率为%6以上。

手术治疗: 钛轮钉法采用1%利多卡因局麻，缝合组采用臂丛麻醉并加用止血带止血。切口要充分显露出血栓形成的部位，游离出桡动脉、头静脉以后，桡动脉、头静脉近心端用血管夹阻断血流，切除血栓形成部位的血管。用肝素盐水将离断后的血管腔冲洗干净然后将一套(2个)内径为2.5 mm钛轮钉分别套在桡动脉和头静脉的离断端上，使2个钛轮钉的钉齿相互形成45°夹角，使用显微外科镊子将血管内膜翻转挂在钉齿上，再用抱合器将上述2条血管进行端端吻合。缝合法由显微外科医师使用手术显微镜进行桡动脉、头静脉血管端端缝合，缝合血管使用7?0无创伤血管吻合针线，采用2点固定间断或连续缝合。吻合成功后先松开头静脉血管夹再松开桡动脉血管夹，使桡动脉血流进入头静脉。吻合时要注意血管走形方向，不要扭曲和成角，否则容易引起吻合口血流不畅或再发生血栓。包扎敷料不可过紧，以能用听诊器听到动静脉分流产生的血管杂音为宜，以防止吻合后的血管受压影响血流速度而形成血栓。术后应避免向术侧卧位并注意抬高术侧肢体，以促进血液回流，减轻手掌(指)水肿。避免在术侧肢体输液、抽血、测血压。钛轮钉法术后肌注罂粟碱 30 mg，每日4次，连用3 d;缝合法术后肌注罂粟碱延长至5~7 d。术后10~14 d拆线。

观察指标治疗成功以治疗后内瘘血管波动和血管杂音出现者即行血液透析，至少完成1次正常透析，血流量>200 ml/min为治疗成功，并观察尿激酶的不良反应，患者如出现出血倾向、过敏症状，应立即停用。

预防血栓形成及溶栓后的护理

预防血栓形成:内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度，注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤，衣袖要松大，术肢避免佩带饰物，内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血，每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生，保持内瘘术肢

的清洁，每天清洗局部，预防感染，坚持每天做健瘘操，自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。

溶栓后的护理:静脉内瘘的维护本组患者溶栓后均发生穿刺部位皮下淤血，给予5O 硫酸镁溶液热敷每日1~2次，3~5d皮下淤血吸收。为了有效预防血栓形成的发生，穿刺时要有计划，动脉穿刺点距吻合口至少3cm，避免定点反复穿刺造成局部血管瘤。透析结束后穿刺点压迫 5~20min，压力适度。

正确设定干体重。通过健康教育使患者提高自我保健能力，控制透析间期的体重增加，避免过多超滤，由于超滤过多使血液粘滞度增高，血压下降，吻合口血流量减少。可引起内瘘吻合口产生血栓。

指导患者及家属听诊内瘘杂音，扪测震颠每日1~2 次，如发现杂音、震颤减弱或消失，提示有血栓形成，应立刻到医院处理，以免延误溶栓治疗的虽佳时机。一般推荐时间在6h以内，治疗时机不宜超过24h。

-----精心整理，希望对您有所帮助!

动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书

动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。 动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。 动静脉内瘘堵塞的溶栓最佳时间一般为3～6小时，一周以内均可进行，较之全身用药的静脉溶栓，动静脉内瘘堵塞溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下： 动静脉内瘘堵塞溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何溶栓治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 动静脉内瘘堵塞溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1)全身出血不止（包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；

3)溶栓并发重要脏器出血，如脑出血； 4)溶栓后栓子脱落并发重要脏器栓塞如肺栓塞、脑梗塞等； 5)溶栓无效，内瘘堵塞需重新做内瘘成型术； 6)增加医疗费用，尿激酶价格比较昂贵。 4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ◆我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ◆我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ◆我并未得到治疗百分之百成功的xx。 患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

动静脉内瘘发生血栓的应急预案

动静脉内瘘发生血栓的应急预案 1、发生原因： 患者高凝、动脉硬化、内瘘肢体受压或感染，透析中发生低血压。 2、临床表现： 内瘘部位疼痛，塌陷或硬包块，触摸无震颤，听诊无杂音。 3、应急预案： ⑴血栓发生在6h之内者，用尿激酶溶栓。（护士操作） 方法：尿激酶25万u/支，用生理盐水12.5ml稀释（2万u/ml），用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔15-20min缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。（具体剂量及操作方法需遵循医嘱） ⑵侵入性血管内溶栓术，即在X线下将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂。（医生操作） ⑶用带气囊的导管取栓。（医生操作） 4、预防措施： ⑴内瘘需术后6—12周后使用，不可过早穿刺。首次穿刺需要科室穿刺技术优秀者穿刺，保证一次穿刺成功。 ⑵动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法及扣眼穿刺法，避免纽扣式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。 ⑶避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔15—20min，压力适中，以免内瘘堵塞。 ⑷透析中，后期防止低血压。 ⑸根据患者凝血情况调整肝素用量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。 ⑹不能在内瘘侧体输液、采血、测血压或悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。 ⑺经常听内瘘有无杂音，触摸有无震颤，观察有无疼痛、红肿、渗出，发现异常立即应诊。 ⑻经常活动有瘘肢体，如握拳运动、握握力球。

⑼皮下有淤血、肿胀时可进行冷热敷，24h内冷敷24h后可热 敷可同时擦喜辽妥软膏。 ⑽控制好病人透析间期体重，透析间期体重增长不可以超过3%--5%。 ⑾穿刺前一定要评估内瘘强弱，如果内瘘震颤减弱及时通知大夫切勿穿刺内瘘。

血液透析患者动静脉内瘘溶栓护理2例

血液透析患者动静脉内瘘溶栓护理2例 【摘要】目的通过对动静脉内瘘闭塞的患者进行药物溶栓，探讨溶栓时机、效果及预防内瘘闭塞的措施。方法对两例患者进行评估后，通过局部和全身给药，用尿激酶进行药物溶栓。结果溶栓治疗效果满意，血流量达200～250ml。两例患者未发生皮下、粘膜及牙龈等出血现象。结论应用尿激酶进行溶栓具有创伤小，操作相对简便，疗效肯定，安全、可靠。 【关键词】血液透析动静脉内瘘溶栓护理 中图分类号：R47 文献标识码：B 文章编号：1815-1248(2010)08-0086-02 动静脉内瘘是维持性血液透析患者的主要血管通道，常被视为患者的生命线。一旦闭塞，对患者精神上、经济上和生活上都造成很大的负担。我院于2007年12月及2008年6月，分别对2例动静脉内瘘闭塞的患者，用尿激酶进行溶栓治疗，取得良好效果。现介绍如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料例1，女，36岁，维持性血液透析5年，2次/周，4.5h/次。曾发生两次内瘘闭塞，均通过手术重新造瘘。本次患者透析约 2.5h时，发生低血压休克，经抢救后，顺利完成4.5h的治疗。回家后患者发现瘘管堵塞，再次返回医院，此时，瘘口已无震颤，瘘管无杂音，彩超显示头静脉已布满血栓，无血液通过，立即行溶栓治疗。 例2，男，74岁，糖尿病合并尿毒症，维持性血液透析近2年，患者晨起后，感觉瘘管处胀痛，无搏动，来院就诊。检查发现吻合口处形成血栓，头静脉充盈缓慢，立即行溶栓治疗。 1.2 方法将尿激酶80万u加生理盐水20ml，用5#头皮针从动脉端离心方向缓慢注入，并轻轻压迫穿刺部位，同时进行局部热敷。例1患者的血栓较长，我们采用沿头静脉阶梯式穿刺用药。当血管恢复血流后，给予20万u尿激酶加生理盐水100ml静脉滴注，并给予腹壁皮下注射低分子肝素3d。 1.3 结果 2例患者溶栓顺利，未发生皮下、粘膜及牙龈等出血现象，血流量达200～250ml,透析效果良好，溶栓治疗效果满意。 2 护理 2.1 首先应确定动静脉内瘘闭塞时间，评估内瘘血栓形成的长度，有条件的行彩超定位，确定栓塞部位，估计血栓的长度。并向患者及家属交代溶栓的并发症，签治疗同意书。 2.2 应选用较细的头皮针进行穿刺，以利于止血，减少渗血。并且确保穿刺成功，以免药液外渗。拔针后，用创可贴覆盖穿刺点，纱布滚局部加压，以绷带缠绕，松紧适当。过松可引起穿刺点局部渗血，过紧会影响血液通过。 2.3 在溶栓过程中，对患者进行心理护理，讲解内瘘血栓形成的原因，尿激酶的注意事项及疗效，减少患者的紧张、焦虑情绪。用药过程中随时观察局部有无肿胀、渗血，并注意观察患者的病情变化，询问主观感受，严密观察有无栓塞的并发症。 2.4 溶栓治疗后应加强病情观察，注意局部有无出血、肿胀等情况。注意患者的意识状态、体温、脉率、血压、呼吸频率的变化。观察有无出血倾向，包括皮肤黏膜有无出血点，血尿及黑便等。 3 讨论 首先，我们从溶栓时机方面，进行分析讨论。动静脉内瘘的再通与内瘘闭塞时间的长短有关，尽早溶栓是治疗的关键。闭塞时间大于12h，治疗效果差，大于24h，则药物溶栓无效［1］。因此我们应做好宣教，嘱患者每次松解止血绷带后、睡觉起来后，触摸瘘管震颤情况，每日应4～5次观察动静脉内瘘的震颤，如震颤减弱、杂音减弱应及时就诊，争取溶栓最佳时机。在注射溶栓药物时，药物必须先注入吻合口的动脉端，以保证局部的高浓度，这样起效快，全身出血并发症少。 其次，我们针对血栓形成的原因，采取预防措施。血栓形成多见于以下情况：（1）吻合口处或吻合口外的静脉狭窄；（2）透析后低血压；（3）动静脉内瘘穿刺不当（如反复定点穿刺），造成局部隆起、瘤样扩张，而上端则狭窄；（4）透析结束后，压迫止血力量过大、包扎过紧或压迫时间过长。因此，我们在行动静脉内瘘穿刺时，应作评估，选择合适的穿刺点，防止定位穿刺造成局部动脉瘤或局部狭窄。透析过程应加强病情观察，避免低血压的发生。透析结束后，动静脉内瘘的压迫时间不宜过长，尤其是高凝状态、动静脉吻合口狭窄、透析中和透析后并发低血压的患者，一般压迫时间为15～20min［1］。 应用尿激酶进行溶栓具有创伤小，操作相对简便，治疗急性动静脉内瘘堵塞，疗效肯定，安全、可靠。在工作中我们应重视预防，防止血栓的形成，加强对病人的宣教，争取溶栓时机，减少患者的痛苦，提高长期透析患者的生活质量。 【参考文献】 ［1］林惠风．实用血液净化护理．上海：上海科技出版社，2005,10：108～111

动静脉内瘘血栓

动静脉内瘘血栓 临床表现为瘘管杂音消失，动静脉吻合口血管震颤减弱，血液透析中血流量降低，达不到有效透析血流量标准。 动静脉内瘘血栓形成原因与症状 内瘘血栓形成前期症状 内瘘血管处疼痛、触及博动震颤及杂音减弱,抽出血液为暗红色,血流量不足为内瘘血管部分阻塞,完全阻塞血管时,博动震颤及杂音完全消失， 血栓形成的早期原因 所选血管条件差，如静脉太细、静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病管，手术技术因素，手术中动作粗暴，血管内膜损伤，吻合时动静脉对位不良，血管扭曲成角，术后漏血补针缝合，高凝状态，术后未及时应用抗凝药或用量不足。患者脱水，低血压，低血容量，血流量速度缓慢。透析后连续低血压状态3-5次，每次≥1.5小时，高载脂蛋白与高甘油三酯血症对血管通路血栓形成的发生有重要意义 血栓形成的晚期原因 由于长期定点反复穿刺使血管内膜损伤引起纤维化,压迫止血不当，内瘘形成后,高压动脉血流刺激，损伤静脉内皮，印记静脉内皮肥厚，纤维化而导致血管阻塞，血液动力学因素，吻合口部分形成涡流,促使纤维蛋白和血小板沉积,引起血栓形成、血肿形成和局部感染使局部损伤后修复困难,对血管通畅产生影响，研究发现内瘘阻塞发生于距内瘘吻合部5厘米内血管，提示可能因为反复穿刺引起主要原因。药物原因，如促红素应用后，使红细胞压积增加，从而增加了血栓形成的危险性。 动静脉内瘘血栓治疗 内瘘血栓的治疗 动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的"生命线"，而内瘘血栓形成是其失去功能的主要原因。既往内瘘血栓形成的治疗方法多为外科切开取栓或重新制作内瘘，不仅创伤大，而且并发症较多，首选的是用尿激酶缓慢泵入治疗方法。 早期发现内瘘血栓并及时应用尿激酶是内瘘再通的关键，尿激酶通过血栓形成部位的动、静脉端血管内注入溶栓效果显著。 溶栓治疗: 经临床诊断或超声定位后确诊内瘘血栓形成，且患者无高危出血倾向，立即予以溶栓治疗。治疗组首先选择距内瘘血栓形成处2 cm的近心端动脉

动静脉内瘘血栓形成原因

动静脉内瘘血栓形成原因 动静脉内瘘血栓也是血栓的一种情况，引起动静脉内瘘血栓形成的原因比较多，这时候应该及时进行治疗，比较常见的方法就是动静脉内外科的手术治疗，另外血液透析治疗也是比较常见的一种方法，对于患者来说，要及时的进行治疗平时，加强平时的调养和护理，避免对健康造成更大的危害。 ★动静脉内瘘血栓形成原因★1、瘘血栓形成前期症状内瘘血管处疼痛、触及博动震颤及杂音减弱,抽出血液为暗红色,血流量不足为内瘘血管部分阻塞,完全阻塞血管时,博动震颤及杂音 完全消失，★2、血栓形成的早期原因所选血管条件差，如静脉太细、静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病管，手术技术因素，手术中动作粗暴，血管内膜损伤，吻合时动静脉对位不良，血管扭曲成角，术后漏血补针缝合，高凝状态，术后未及时应用抗凝药或用量不足。患者脱水，低血压，低血容量，血流量速度缓慢。透析后连续低血压状态3-5次，每次≥1.5小时，高载脂蛋白与高甘油三酯血症对血管通路血栓形成的发生有重要意义 ★3、血栓形成的晚期原因由于长期定点反复穿刺使血管内膜损伤引起纤维化,压迫止血不当，内瘘形成后,高压动脉血流刺激，

损伤静脉内皮，印记静脉内皮肥厚，纤维化而导致血管阻塞，血液动力学因素，吻合口部分形成涡流,促使纤维蛋白和血小板沉积,引起血栓形成、血肿形成和局部感染使局部损伤后修复困难,对血管通畅产生影响，研究发现p内瘘阻塞发生于距内瘘吻合部5厘米内血管，提示可能因为反复穿刺引起主要原因。药物原因，如促红素应用后，使红细胞压积增加，从而增加了血栓形成的危险性。 ★预防护理预防血栓形成：内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度，注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤，衣袖要松大，术肢避免佩带饰物，内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血，每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生，保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染，坚持每天做健瘘操，自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。溶栓后的护理：静脉内瘘的维护本组患者溶栓后均发生穿刺部位皮下淤血，给予5O 硫酸镁溶液热敷每日1～2次，3～5d皮下淤血吸收。为了有效预防血栓形成的发生，穿刺时要有计划，动脉穿刺点距吻合口至少3cm，避免定点反复穿刺造成局部血管瘤。透析结束后穿刺点压迫 5～20min，压力适度。正确设定干体重。通过健

动静脉内瘘血栓应用尿激酶溶解的方法及预防

动静脉内瘘血栓应用尿激酶溶解的 方法及预防 作者：王晴季扬陆浩何玉金孙荣【摘要】动静脉内瘘是指将患者一侧肢体的动脉与静脉端端吻合或端侧吻合,从而为血液透析患者提供最佳的血管通路,但是不正确地使用内瘘会大大减少内瘘的使用寿命,血栓形成是造成内瘘闭塞的最主要原因，其主要治疗是外科重建及介入治疗。我们对21例患者内瘘血栓形成用尿激酶(UK)溶解血栓的方法,具体做法是将尿激酶向血栓内部喷洒治疗，配合使用抗凝剂如潘生丁、阿司匹林治疗,取得良好的效果。同时我们加强预防错施,有针对性地进行治疗与护理,延长了内瘘的使用寿命。 【关键词】动静脉内瘘尿激酶血栓预

防 【Abstract】Internal arteriovenous fistula refers to the member side of the artery and vein end-to-end anastomosis or end-to-side anastomosis，so as to provide hemodialysis patients the best vascular access . But using incorrectly will reduce the service life of internal fistula dramatically. The main reason of internal fistula obstruction is the formation of thrombus，of which the main treatment is surgical reconstruction and interventional June 1996 to March 2009，our section had treated 21 cases of fistula in patients with thrombosis with urokinase (UK) method of dissolving blood clots. And specific to the UK practice is to spray the treatment of thrombosis in the the use of anticoagulants such as dipyridamole，aspirin therapy ,which have achieved good results. At the same time we step up preventive measures，targeted to carry out

自体动静脉内瘘的并发症与处理

自体动静脉内瘘的并发症与处理 1 、血栓 （1 ）病因：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。 （2 ）预防与处理：24 小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。此外，也可采用取栓术治疗。 2 、感染 （1 ）病因：瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。 （2 ）预防及处理 ①感染部位应禁止穿刺，手臂制动。 ②在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始采用万古霉素联合一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。 ③极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术。 3 、血管狭窄 （1 ）病因：血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。 （2 ）预防及处理：有条件可行经皮血管内成形术和/ 或放置支架，也可再次手术重建内瘘。 4 、血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 （1 ）病因：血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。

（2 ）预防及处理 1 ）禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。 2 ）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。 3 ）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。 4 ）用PTFE 血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。 5 、心力衰竭 吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm 以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。 6 、肿胀手综合征 由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧枝循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。 7 、窃血综合征 侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果上述治疗不见好

动静脉内瘘术

自体动静脉内瘘成形术 定义及概述 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。 （1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min 或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。 （2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。 绝对禁忌证 （1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。 （2）患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 禁忌证 （1）预期患者存活时间短于3 个月。 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。 （3）手术部位存在感染。 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。

1、术者资质经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。 2、手术环境手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。 血管条件 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 手术部位 （1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。 （2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。 血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。 全身状态和凝血功能 术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。

动静脉内瘘血栓溶栓流程

血液透析患者动静脉内瘘栓塞药物溶栓操作规范 一、适应症 1、动静脉内瘘通路内急性血栓形成； 2、彩色多普勒超声检查排除血管严重钙化引起的闭塞。 二、禁忌症 1、近期活动性出血、存在黑便、血尿、痔疮出血等 2、手术后、消化性溃疡或出血,严重颅内出血; 3、内瘘术后2周内； 4、近期拟进行手术治疗、有创检查; 5、尿激酶药物过敏; 6、内瘘血栓形成部位存在巨大的动脉瘤;存在严重的栓塞风险; 7、内瘘血栓形成部位存在严重感染； 8、内瘘流出道严重狭窄(内瘘直径小于0.25cm); 9、其他。 三、溶栓操作方法 1、术前评估 1)了解病史,血管通路使用情况,基线评估、日常评估及动态评估的结果(透析血流量,动静脉压,超声报告),通路既往史。内瘘失功原因,内瘘失功的时间等。透析中、后的血压,内瘘拔针后压迫时间和压迫力度等。 物理评估:视诊内瘘堵塞的位置,触诊内瘘震颤消失或只有搏动,听诊内瘘杂音消失。 辅助检查：彩色多普勒超声仪。超声下明确动静脉内瘘血栓堵塞的部位,血栓大小,长度,是否存在血管结构性异常(动脉瘤,血管狭窄,血管钙化)等。 2）评估患者近期的化验结果,血常规、生化和凝血指标,并再次进行抽血检测。 3）评估患者是否合并糖尿病,冠心病,心脏术后,放置心脏起搏器等。 4)告知患者及家属动静脉内瘘溶栓的风险,并签署动静脉內瘘溶栓知情同意书后,方可进行内瘘溶栓治疗。 2、用物准备与药物选择 药物:低分子肝素,尿激酶,喜疗妥、生理盐水； 耗材:5ml注射器,50ml注射器,5-8号头皮针,延长管,注射泵,胶布,无菌纱布,治疗巾采血针,抽血试管(血常规、凝血指标和生化)； 辅助仪器:彩色多普勒超声仪等。 3、操作方法 方法一 1)遵医嘱皮下注射低分子肝素4000-5000U,连用3天。 2)先用5ml注射器抽取生理盐水连接7号头皮针,排气。在超声引导下,选择近动脉吻合口端血管或血栓形成起始部位进针,以30~45度角穿刺,针尖斜面向上,顺着血流方向进针针尖抵达血栓部位(超声下确认针头位置)； 3)配置尿激酶10万单位入生理盐水5ml,采用脉冲式方法进行推注尿激酶,15分钟内缓慢推注完,进行局部保暖,理疗,按摩。15分钟后,重复推注,方法同前,注药后每15分钟评估一次内瘘；

动静脉内瘘发生血栓应急预案

动静脉内瘘发生血栓应急预 案 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

内瘘血管血栓形成的应急预案 原因 （1）动静脉内瘘受压 （2）内瘘提前使用 （3）过度脱水、低血压 （4）血液粘稠度高 临床表现 （1）内瘘无杂音及震颤 （2）可出现栓塞处疼痛 预防处理 （1）避免压迫（勿戴较重的东西、手枕于头下、测量血压等）（2）内瘘成熟后穿刺,不过早穿刺； （3）采用绳梯式穿刺，避免钮扣眼穿刺,预防假性动脉瘤形成 （4）禁止用手术侧静脉注射或输液； （5）透析后压迫止血时间15～20分钟，点状压迫,压力适中；（6）透析中后期防止低血压； （7）根据患者凝血情况调节肝素用量； （8）时常检查内瘘有无震颤、杂音、出血，有异常及时就诊；（9）加强患者的宣教，保持内瘘局部清洁干燥，经常握拳锻炼内瘘肢体； （10）血栓发生在6小时之内用尿激酶溶栓；

9、中心静脉置管血流量不足的应急预案 发生的原因： （1）导管贴壁； （2）导管血栓形成; （3）导管扭曲打折； （4）导管脱出； 预防处理 （1）保持导管出口处清洁、干燥，避免肢体过度屈曲或剧烈运动，股静脉置管的患者卧床时床头角度﹤40度，可适度行走，避免剧烈运动，以免扭曲打折； （2）调整导管位置，减慢血流量，将导管轻轻向左或向右旋转180度，缓慢提高血流量，调整至所需流量后固定; （3）中心静脉管贴壁,关闭血泵,打开泵前输液管,快速输液20～30毫升，启动血泵缓慢提高血流量; （4）导管若有部分脱出，一定原位缝合固定，切忌重新回送血管内，避免引起感染。 （5）导管血栓形成，可进行溶栓； 方法：将管腔内残存液体抽出，根据管腔容量滴入等体积尿激酶溶液（每1ml生理盐水含尿激酶5000—10000单位），20—30分钟后回抽，必要时可重复进行。 （6）处理无效应拔管或通过引导导丝进行更换新的导管。

人造动静脉内瘘血栓形成的介入治疗及护理

人造动静脉内瘘血栓形成的介入治疗及护理 发表时间：2013-03-08T10:06:32.640Z 来源：《中外健康文摘》2012年第51期供稿作者：范本芳丁文彬 [导读] 绷带加压包扎，以不影响远端血供为宜，观察桡动脉搏动，内瘘震颤，患肢皮温、颜色、运动等，严防并发症发生。 范本芳丁文彬（江苏省南通市第一人民医院介入科江苏南通 226001） 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）51-0287-02 维持血透造瘘管的通畅是尿毒症患者顺利行血透的生命线。造瘘管堵塞主要原因为瘘口及静脉动脉化过程中内膜增生，管壁增厚，造成局部管腔狭窄；透析超滤脱水，致低血压和血液高凝状态；局部压迫过度、血流缓慢；穿刺部位的静脉炎；尿毒症患者自身存在凝血纤溶异常[1]，易形成内漏血栓。血栓形成和血管狭窄是人造血管内瘘失败的主要原因，在血透患者中发病率为14%-36%[2].我科采用介入经肱动脉顺行插管置管溶栓或（和）狭窄处血管球囊成形取得较好的疗效，现汇报如下。 1 材料与方法 1.1 临床资料 我科自2007年11月至2012年7月间，共收治人工动静脉瘘血栓形成的患者39人，其中男27例，女12例。年龄36-70岁，平均年龄49岁，肾透析病史2月-6年，平均3.8年。堵塞时间即发现血栓形成时间3-72h，其中＜6h为4例，6-12h为17例，12-24h为8例，24-48h为6例，＞48h为4例。22例左侧造瘘管堵塞，17例右侧造瘘管堵塞。 1.2方法 本组39例均采用顺行穿刺造瘘侧上肢肱动脉途径。患者仰卧于检查台上，患肢掌心向上轻度外展，消毒、铺巾，选择患侧肱动脉，局麻后，以seldinger法行顺行性穿刺成功后，置入导丝及短鞘管，随后引入导管至桡动脉远端，造影证实血栓形成的部位及程度，先后将导丝、导管送至血栓内反复缓慢扭转、抽动，尽可能地松动、机械碎裂血栓，对血管狭窄超过50%的辅以球囊扩张。再于血栓近端注入10万U尿激酶，留置导管、鞘管，送回病房，采用微量泵以1-2万U/h维持溶栓，疗程1-3天，整个溶栓治疗过程辅以低分子肝素抗凝，并监测出凝血时间。 2、结果 溶栓成功的标准：内瘘处闻及强杂音，触及强震颤，超声见内瘘有连续的血流通过，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在 200ml/min 以上。本组39例中，血栓形成时间＜48h为36例，溶通36例（100%），血栓形成时间＞48h为3例，1例部分溶通，出现轻微血管杂音及震颤感，造影复查造瘘口处狭窄＞60%，辅以球囊扩张后开通。1例溶栓超过48h后出现肌间血肿，后停止溶栓。1例溶栓超过 72h，无血管杂音及震颤感，放弃溶栓。溶栓过程中，部分患者局部可有轻度疼痛及前臂肿胀，无症状性肺栓塞发生，未发生消化道、颅内出血，2例拔管后发生假性动脉瘤。 3、护理 3.1术前护理 3.1.1心理护理慢性肾衰竭病人长期依靠血液透析维持生命,容易产生各种不良心理,加上透析管堵塞，病人更易产生焦虑、紧张、急躁的情绪，医护人员应主动热情地与患者沟通，使病人及家属更好地配合治疗。 3.1.2患肢观察：触摸肱动脉、桡动脉搏动并标记，内漏处震颤情况;观察患肢运动、皮温、感觉等，测量上臂臂围并做好记录。 3.1.3观察生命体征的变化，控制血压在正常范围。做好饮食指导。 3.1.4积极术前准备，完善相关检查，包括血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能、电解质、心电图、B超等；评估患者有无活动性内出血、自发性颅内出血、出血性疾病等禁忌证；碘过敏试验；准备好术中用药等。 3.2术中护理患者来到DSA室，对手术的恐惧，预后的担忧。医护人员应热情接待患者，消除患者的恐惧心理，做好安全核对工作，安置体位，心电监护，配合医生准备术中用物，遵守无菌操作原则,做好手术配合。术中加强病情观察，重视病人主诉，注意生命体征的变化，为病人提供安全舒适的护理。 3.3术后护理 3.3.1一般护理观察患者生命体征的变化。术后平卧位，患肢伸直制动，勿患侧卧位、勿在患侧测血压，观察上臂臂围，做好饮食指导，遵医嘱用药，控制入量。观察尿量、肝肾功能情况。 3.3.2导管鞘管留置护理溶栓导管妥善固定，勿折叠，鞘管及导管标记清楚；注意穿刺置管处有无红肿外渗，血肿的产生，置管处敷料保持清洁，有渗血及时换药；各项操作严格无菌技术，严防感染，正确及时给药；每30-60分钟观察患肢的颜色、温度、活动情况，观察桡动脉搏动及内漏震颤情况。 3.3.3尿激酶溶栓治疗护理 溶栓前了解患者有无活动性出血，有无溶栓抗凝禁忌症，溶栓过程中密切观察患者的生命体征及皮肤粘膜、胃肠道、泌尿系、穿刺点以及颅内有无出血现象，动态监测PT+APTT。尿激酶溶解后易失活，应现配现用。 3.3.4并发症的护理 出血：术后严密观察患者有无局部及全身的出血征象，重视患者的不适主诉，观察有无头痛、面色苍白、出冷汗、烦躁等颅内及腹腔内出血先兆；动态监测凝血功能，为抗凝溶栓治疗提供依据。本组有1例患者在溶栓过程中出现肌间血肿，停止溶栓治疗，局部加压包扎，冰袋冷敷，抬高患肢，无肝素化透析治疗，一周后血肿吸收。 假性动脉瘤：2例患者，拔导管鞘管后，出现假性动脉瘤，给予绝对卧床，加压包扎，控制血压，无肝素化透析治疗等，2周后好转。严格规范拔管，拔管前测量血压，尤其对顽固性肾性高血压患者，控制血压在正常范围；准确压迫穿刺点，以防移位；严格掌握压迫时间，15-20分钟；绷带加压包扎，以不影响远端血供为宜，观察桡动脉搏动，内瘘震颤，患肢皮温、颜色、运动等，严防并发症发生。 4、小结 总之，介入置管溶栓在维持血透管通畅方面起到较好疗效，尤其在血透管血栓形成时间小于48h的患者中，疗效肯定，副作用少。因此早期发现、及早治疗是手术成功的保证。护士应教会患者如何及早发现瘘管的堵塞，每天睡前、醒后、白天都要对瘘管进行判断, 如震颤