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我国器官移植的现状与伦理学思考

我国器官移植的现状与伦理学思考

张永平,殷正坤,张曙光 (华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北 武汉 430030)

〔摘 要〕探讨促进我国器官移植进一步加快发展的途径,通过对我国器官移植现状以及所面临问题的分析,阐述了人们的传统文化背景、思想观念及伦理道德观是影响我国器官移植发展的因素;提出改变观念、实行科学的脑死亡法、为器官移植立法是我国器官移植腾飞的根本途径。

〔关键词〕器官移植;伦理;道德;法律;价值

〔中图分类号〕R-05 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1001-8565(2002)05-0059-03

Limitations of Modern Medicine:

Situation and Ethics Thinking of Organ T ransplantation in China

Zhang Yongping,Ying Zhengkun

(Tongji Hospital,Tongji Medical college o f Huazhong Univer sity o f Science and Technology,Wuhan430030)

Abstract:The approach to the further development of organ transplantation in China was investigated.The analysis on the siuation of organ transplantation in China and the faced difficulties dem onstrated that the people’s traditional cul2 tural background,ideas and the ethnics mental view were the factors responsible for the development of organ transplanta2 tion in China lt was proposed that changing opinions,im plementation of brain death method and legislation lf organ trans2 plantation were the fundamental way to prom ote the development of organ transplantation in China and get rid of the diffi2 culty of the m odern medicine

K ey w ords:Organ transplantation;Ethnics;M oral;Law;Value

器官移植(organ transplantation)的设想源于纪元前300年,中国和古希腊都有器官移植治病的传奇。但直到20世纪随着血管吻合技术、低温生物学的发展以及免疫抑制剂的产生,这一设想才得以实现。在现代医学高度发达的今天,许多疑难杂症的治愈已不再是神话,然而,有些疾病如心、肝、肾疾病等,只能通过器官移植才能获得第二次生命。可见,器官移植已成为治疗完全丧失了功能脏器的有效措施。虽然经过近一个世纪的医学进展,尤其是近20年突破性的飞跃这门造福人类的新技术越来越被人们所接受。但因器官移植而产生的伦理学争论和问题并没有完全解决,它直接影响了器官移植技术的应用和发展,使现代医学领域的器官移植技术陷入有限与无奈之中。

1 国内外器官移植的发展及现状

自1954年美国Murtay在同卵双胎的个体间、不使用抗排斥药物下,首次进行肾移植手术获得成功以来,至2000年10月,“全球器官移植总数已超过7718万例次,其中肾移植达500545例次,最长存活42年;肝移植89178例次,最长存活已逾32年;肺移植12076例次,最长存活已14年;心肺联合移植2597例次,最长存活已17年;胰肾联合移植11541例次,最长存活已20年”1。

我国器官移植起步于20世纪70年代末期,与国外相比约晚10年。据统计,人体三大器官中,“截止到2000年底,我国肝移植累计共有51个单位施行了510例;心脏移植开展的单位到2000年底也增加到33个,共实行82例,其中哈尔滨医科大学的一例心脏移植患者已存活10年;肾移植34832例次,最长存活已24年”。2,肺移植由于难度较大而在我国发展缓慢,“自1993年以来,我国大陆共施行单肺移植8例,双肺移植2例,目前北京安贞医院一例单肺移植患者存活了6年;在胰肾联合移植方面,华中科技大学附属同济医院等9家单位共报告了27例,最长存活已7年。”3上

〔收稿日期〕2002-06-25述数字表明我国器官移植取得了一定的成绩,但与发达国家相比仍然存在着差距。

2 我国器官移植面临的困境与伦理学思考

2.1 器官移植道德性问题

器官移植中有一个不可缺少的环节是从一个人身上取得能够成活的器官移植给另一个人,这一行为究竟是否符合伦理道德,一直存在着争论。由于我国受传统的文化背景、思想观念及伦理道德观的影响,认为人“生要完肤,死要厚葬,全尸去见列祖列宗”。把器官移植视为丧失天良。但进步的伦理学家从各个不同的角度支持了这一有利于人类健康的医学行为。1994年,美国学者肯宁汉在《器官移植的道德》中写道:“为什么一个人间接为了邻居,尚且可以牺牲生命,现在为了同样的目的,直接牺牲的还不是生命、难道就不行了吗?”他根据人的统一性和博爱的观点,对器官移植在道德上予以肯定。还有人认为,器官移植的道德可允性是因为其符合“整体性”原则。一个有病的人,为了整个机体可以牺牲一部分肌体。尽管自己失去某个脏器,但由于成全了别人则是一个更完美的人。人道主义者是器官移植的支持者,理由是,器官移植是一种救死扶伤的现代医学手段,为了别人的生命而献出自己的器官,这是集体主义精神的表现。

2.2 移植器官来源的伦理问题

器官移植的最大难题是移植器官来源问题。由于我国还没有确立“脑死亡就等于机体整体死亡”这一重要的科学概念,导致移植器官来源严重缺乏。据统计:“我国有150万尿毒患者,每年仅能做2000—3000例肾移植,绝大多数患者得不到救治,由于得不到器官供体,只能在等待中死去;有2000万盲人渴望重见光明,每年只有400人有幸能做角膜移植,比例是5000:1”4。目前,移植器官的来源主要有四种:①活体供者:活体供者的一个最基本的伦理学原则是不能危及供者的生命,对其未来生活不致造成大的影响。心脏是人独一无二的器官,若来源于活体等于是杀一人救一人,这显然是伦理学不能接受的。所以只能是成对健康器官或者是

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代偿能力极强的部分器官,才能来源于活体,如肾、睾丸、皮肤、骨髓、肠或肝脏(叶)等。②胎儿供体:指利用不能成活或属淘汰的活胎或死胎作为器官供体,也可为细胞移植提供胚胎组织。但胎儿供体的采用涉及胎儿生存权利、淘汰性胎儿标准、胎儿死亡鉴定及处置权限等诸多伦理学问题。③异种器官:将动物器官移植给人类以治疗人类疾病一直是器官移植学努力的方向。据《美国移植学会暨移植外科医师学会2001年芝加哥会议》披露:“目前世界上有4个中心用正常或转基因猪肝作体外转流治疗爆发性肝功能衰竭”。虽然转基因的研究给严重的器官短缺问题带来了希望,同时也带来了新的问题,如动物病问题和非免疫障碍问题。发达国家对于一个新的治疗方案,通常要作如下4方面的评估:“即安全性、有效性、伦理学、卫生经济学”5。当一项治疗方案在处于首位的安全问题尚未得到充分论证时,是不能用于临床的,因而预测异种移植在今后若干年中可能还会继续停滞在实验研究阶段。④尸体供者:尸体器官占已施行器官总数的2Π3~3Π4,构成器官移植的主体,即使是将来,也是器官移植的主要来源。尸体器官采集首要问题是改变公众思想观念和文化习俗。愿意死后捐献遗体或器官的人和同意捐献遗体的人并不普遍。即使是先有约定,如果在死者家属尚处于极度悲伤时摘取器官,这在道德上有伤感情;而待家属情绪好转后再商量,所摘取的器官存活率又大受影响。其次是科学地确定死亡时间。医学家们总是希望在脑死亡之后,心跳呼吸停止之前摘取供体器官。世界卫生组织(WT O)医学科学国际委员会提出了五项脑死亡的诊断标准:(1)昏迷(对整个环境应答反应消失);(2)各种神经反射消失;(3)自主呼吸停止;(4)如果不以人工维持,血压急剧下降;(5)甚至给予刺激时,脑电图呈现直线7。中国目前还没有确立脑死亡标准及器官移植法。中国社科院哲学所伦理学专家邱仁宗说:我国器官移植的供体与受体数目差距之悬殊,往往迫使面对紧急情况的医生非要一个个地动员说服甚至请求死者亲属不可,结果,医生要么陷于无可奈何的境地,要么采取下策被有些人说成是小偷,这对医生是不公平的。可见,现行法律与现代医学科学判断的结果是互相冲突的,消除这种冲突与矛盾的唯一方法就是尽快制定统一的脑死亡标准,解决法律与医学现状脱节的正常状况。在发达国家如美国、德国、法国、日本早已实行脑死亡法,我国的台湾、澳门、香港地区也相继实行了脑死亡法。如果在我国能将国际上通用的“脑死亡就等于机体整体死亡”的概念获得整个社会舆论上和法律上的承认和支持,将脑死亡者作为器官来源,则我国将有千千万万的病人能得到有效的器官移植治疗而获得新生。

2.3 移植器官受体的分配

由于移植器官来源的严重缺乏,导致受体选择及分配时的伦理学问题。例如:如何分配这项有限的医疗资源才能体现出公平?接受器官移植术病人的付出代价与功效收益是否相当?其原则和标准是什么?目前,伦理学家们认为,应从医学标准、社会价值、个人及社会应付能力以及医学发展的科研需要进行综合判断。

首先要考虑的是医学原则。在进行器官移植前,必须对病人进行全面的评估,其科学依据只能是它的医学标准,即器官移植的适应症与禁忌症:(1)生命器官功能衰竭而又无其它疗法可以治愈,短期内不进行器官移植将告死亡者。

(2)受者健康状态和整体功能好,对移植手术耐受性强,且无禁忌症。(3)免疫相容性(ABO血型相配、H LA配型、交叉配合及淋巴毒试验)相对较好,移植术后有良好存活前景者。只有符合以上标准,具有较大保证系数,其结果就能产生最大的好处。这是器官移植公平的一个基准点,它现实地体现了“需要决定”的最基础的公平原则。医学标准可由具备有关知识和经验的医务人员判断。其次是伦理学原则。器官移植的伦理学原则所涉及的实质上是一个社会标准问题。自古以来,医疗恪守公平。然而,在现实中,人体器官的分配不同于一般医疗资源的分配,不可能做到绝对的公平,主要原因是可供移植用的器官来源极其短缺。因而,对移植病人的选择就应考虑一定的社会标准。如对社会贡献大的人理应得到报偿,优先移植。但有时社会价值的评价是困难的,例如,一个护士、一个医生、一名士兵和一个将军,如何比较他们的社会价值?西方国家一些医务人员以社会价值为由,在器官移植中排除高危病人、老年人及残疾人,这是与人道主义原则相抵触的。再次是个人和社会的应付能力标准:个人应付能力即病人配合治疗的能力,给予合作的病人比不合作的病人优先考虑。病人有强烈的活下去的愿望、稳定的心理素质及移植后重返工作岗位的信念是保证移植成功的重要精神条件。例如,接受心脏移植的人必须具有良好的心理素质,能适应术后使用免疫抑制剂以及反复的心肌活检。社会应付能力即病人与治疗有关的日常生活条件,如家庭生活环境、经济条件、病人对他周围人的重要性、社会支持能力等。因此,社会资助形式也是选择移植病人的一个标准。

此外,还存在个行为方式及情感趋向问题。例如,无论任何人都不愿为因酗酒成性造成肝硬化的人作肝移植,而愿将有限的肝脏移植给先天性胆道闭锁的儿童,因为前者是自食其果,后者是无辜的。通常,受体选择还要受到功利主义和人道主义两种思想的制约。从功利主义的观点分析,病例的选择原则应着眼于科学发展及技术成功的远景因素,如同一脏器移植给一个年轻人比移植给一个老人,无论从成功的相对因素、预期寿命因素,还是将来贡献潜力来讲都大得多,所以道德上也无可非议。若从人道主义观点分析,只能由医学观点来选择移植对象,用非医学因素挑选手术对象不符合平衡原则。我们的态度应该是动机与效果的统一,承认功利,绝对平等行不通,也不反对人道主义。美国医院伦理委员会制订了一个合理分配卫生资源的若干准则,可以作为体现器官移植公平原则的参考。大致是:①照顾性原则,即照顾病人过去的社会贡献;②前瞻性原则,即考虑病人未来对社会的作用;③家庭角色原则,即重视病人在家庭中的地位;

④科研价值,即有科研价值者优先一般病人;⑤余年寿命原则,即考虑病人生命再生期的长短及质量。此外,还有广为采用的中性原则,即排队原则。这些原则均体现了一定的公平性。

2.4 器官移植的价值问题

价值问题的实质是代价与收益的比较。据医学专家介绍:在我国,肾移植约需6万元,肝移植约15万元,心脏移植约20万元左右。据全球移植中心统计,迄今已有70余万名身患不治之症者,通过器官移植获得了第二次生命。他们不仅具有良好的移植器官的功能,而且身体健康,过着与正常人一样的生活;心理健康,精力充沛,继续为社会创造财富;育龄妇女能怀孕生育,少年儿童能健康成长。可见,器官移植的费用尽管很高,但它无疑给人类的生命带来了福音。

当然,器官移植的出现也会带来一些问题,如:长期免疫抑制剂的运用将导致人免疫功能低下,疾病感染率和肿瘤发病率明显增加:如果人脑整体移植成功,是否会对此人的个性或人格产生影响?实行脑死亡法后所带来的伦理学问题等等。但任何新科学技术成果的出现都可能是一把双刃剑。况且,科学发展有它固有的规律,任何伦理的界限都不能成为科学的终止点,人类的伦理观念也会随着科学的进步而改变。正如世界卫生组织在一份宣传资料中写道:“死可以有不同诠释,可以化为尘土,了无痕迹,也可以使生命在他人身上延续下去。”延续生命———是人类文明史上最圣洁、最伟大、最崇高的使命。希望在不远的将来,我国器官移植所涉及的伦理道德、社会观念、医学发展水平等诸多方面的问题,将会在医疗卫生界、法律界以及社会各界共同努力下得到解决。(下转第65页)

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生命质量层次和基本生命质量层次,是一种义不容辞的责任。一味强调让患者活下来,而不考虑其生命质量如何的观点,在治疗上和道德上都是站不住脚的。基于这一考虑,在治疗中特别是手术治疗中,应当奉行功能恢复及最小致残的原则,在药物治疗中,则必须遵循尽量减少毒副作用的原则。由于滥用药物及不审慎使用药物的现象在世界范围内尚普遍存在,坚持这点就显得十分重要。其他如在治疗中应遵循个体差异性原则、针对性原则、主次性原则、整体性原则、医学美学原则与非药物治疗原则等均对生命质量的考虑密切相关。作者对治疗中贯彻维护和提高生命质量的原则,既看作是施行医疗技术和指导性原则,又看作是贯彻医德的基本原则。作者的这一认识把医德思想与医德行为及医学的根本目的联系起来,它不仅指出医学职业本身内在的道德性,也指出了医学技术为与医疗的服务行为内在的道德性质。这点正是作者多年临床实践在认识论上形成的结晶,也是每一个临床医生从投入临床活动的那一刻起就必须具有道德意识和实践意识。

4 医学道德与医患交流

医学行为是在人际关系中逐步展开的,医学的人际关系的层面和技术行为层面相比,具有更强烈的道德含义。医疗服务中的人际关系是赋有特定社会含义和社会角色之间一种特定的人际关系,这一特定的社会内容决定了医学的职业及职业道德的特色。作者指出,医学中的人际关系是一种服务与被服务的关系,医生和病人是双向性的平等关系。他引用了我国著名医学家张孝骞教授的话说:“病人和医生是战友,是同志”。这一关系决定了医患之间交往的性质、方法和内容,也决了医生承担的道德责任和行为规范。医患之间的关系既然是服务与被服务的关系,就决定了医生的行为必须围绕着病人的健康效益展开;医患之间的关系既然是双向的平等关系,双方就应当互相尊重、互相关心、相互理解,特别是医生应当尊重病人、关爱病人和深刻的理解病人。医患之间的关系既然是战友和同志的关系,双方的交往就应当真挚、亲切,以心换心。医患互动是一种深刻的心理互动,医生的认知,情感和意志素质,直接影响着病人。医生对疾病的诊疗意见,医生的解释和建议对病人来说具有着权威性,医生在通过认知活动指导病人的行为时,一定要考虑对病人的影响,一定要防止负面影响的产生。从情感方面来说,医生应该是既严肃又热情,医生的感情对病人有强烈的暗示作用。医生应当用诚恳的态度和真挚的情感和患者进行情感交流,使患者消除孤独感和无助感,使病人能够清除焦虑的情感,心境逐渐开朗起来。另一方面,医生还要注意在病人面前克制自己的情感,尤其是在自己心境不佳时,更应自制,决不应向病人发泄,不能以自己的不良情绪感染病人。医生的意志表现为良好的自制力,要有耐心和容忍,要时刻表现出镇定、有序、乐观和自信的优良意志品质。这样才能调动病人的抗病意志,积极而乐观的同疾病抗争。作者指出,医生和病人的心理互动,是建立在深刻理解上的心理互动。取得病人的信任,对于病人的持续治疗和遵守医嘱,都具有重要意义。

5 医学道德与语言艺术

人际交往是通过语言进行的,医生从与病人接触起,从通过问诊到连续观察,以及在运用各种诊疗技术过程中,都是通过语言和病人展开交往的。语言是传递信息和表达情感工具,如何运用语言,既准确无误的向病人传递、又能表现出对病人的关怀之情,调动病人的良性情感,这既要求有深厚的道德基础,又必须具有优越的艺术。同样一句话,在不同的语言环境中,采取何种表达方式,怎样才能使病人深刻理解,使他信任,使他配合诊治,使他与医生进行良性的心理互动,对这些方面,本书都作出比较系统的且具有相当深度的表述。本书认为,正确的使用语言,可以使医生与患者的感情贴近,可以使患者敞开心扉,无拘无束的和医生交谈,再配之以微笑服务“把春风和阳光带进病人的心坎上,营造一种良好的医患关系”,对顺利的开展医疗工作,形成利于疾病恢复的良好精神氛围,是极关重要的。要做到这点,首先要具有一颗关爱病人的心,要具有良好的职业道德修养,这些是装不出来的,是对病人的人道关怀精神的自然流露。只有尊重病人,才有尊重病人的态度表现和符合当时情境的语言使用。否则,只强调使用敬语,仍难以说得委婉动听,仍难以扣动病人的心弦。不是从情感流中流出的自然语言,使用了敬语仍然会是生硬的。作者总结与病人语言的交往过程,认为在为病人服务的过程中,讲一做一讲是一条规律,例如在施行检查或治疗的操作技术之前,先要向病人讲清操作的目的、方法、要求、再进行操作,操作完成后又必须向病人讲讲操作的结果和注意事项。他认为,作为医生,在工作中该对病人讲的一定要讲清楚,不能不讲和少讲,该强调的一定要强调,要达到引起病人重视的强度,决不能发生由于医生讲得不够而产生对病人诊疗安全发生影响的程度。加强与病人的语言交流和心理沟通,是医生的职业道德的内在要求,讲求与病人交谈的艺术、技巧和方法,使之免除负面效应,提高正面效应,正是这一道德要求的自然延伸。耐心地向病人解释病情,认真而详细地向病人交代配合诊疗的各种注意事项,在诊疗过程中及时提醒病人应当如何配合各种诊疗操作,始终注意调动病人的积极乐观情绪,以语言及行为感染病人,使之尽量保持愉悦的心境,本身具有重要的心理治疗的作用。在临床的心理治疗,固然有其特定的方法和适应症,但贯穿于医疗过程始终的心理治疗手段,却是语言。病人始终被做为中心,始终受到尊重,始终生活在如沐春风的医患交往之中,病人的心理需求及思想上所存在的疑虑,始终受到医生的重视并及时给予周密的解释和说明,这些既是出自医学道德责任的心理治疗,又是发挥语言魅力推动医患交流不可缺少的内容。作者对医生语言艺术修养和医生的职业角色及其道德责任紧密结合在一起的论述,对医生人文修养与其技术操作行为紧密结合在一起的论述,证明了医学是在技术科学中最富有人文精神的科学,是始终都体现人道关怀精神包裹其技术行为的科学。

张志寿教授的《医生的思维与工作技巧》一书,虽然是谈临床思维的,但他向我们揭示了一个真理,医德和人道关怀始终是临床思维所关怀的焦点,医学道德和医学技术行为不但是医学中必须具备的两翼,而且是紧密缠绕在一起不可须臾分离的,离开医德就不会有正确的医疗技术行为,离开医疗技术医德也就失去了它的重心和行为支撑点。医学道德是医学思维的逻辑起点、轴心和终点,这是由医学职业本质所决定的。

〔作者简介〕张超英(1958-),女,西安交通大学第二医院副教授。研究方向:心脏内科。

〔责任编辑 李恩昌〕

(上接第60页)

〔参考文献〕

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8 郑仲璇1法医学M,北京:法律出版社,1989

〔作者简介〕

张永平(1962-),女,硕士,华中科技大学同济医学院附属同济医院期刊中心编辑

〔责任编辑 金 平〕

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