当前位置：文档库 › 复旦大学附属中山医院心内科病历书写之鉴别诊断

复旦大学附属中山医院心内科病历书写之鉴别诊断

鉴别诊断大全

一、高血压

1、急性肾小球肾炎：多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、浮肿史，收缩压与舒张压均升高，多数在180/100mmHg 以下，但也可由于血压突然升高引起高血压脑病。尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿与高血压三大症状是诊断本病的重要依据，鉴别不难

2、。慢性肾小球肾炎：高血压型慢性肾炎有显著的血压升高，血压常达200/100mmHg，而水肿及蛋白尿不显著。混合型则有轻度或中等度血压升高，而水肿与蛋白尿也为轻度或中度。有反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显。有利于慢性肾小球肾炎诊断。

3、肾动脉狭窄：病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、中度升高，体健时可在腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。肾动脉造影可明确诊断。

4、嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病，在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、CT及MRI可显示肿瘤部位。

5、原发性醛固酮增多症本症临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿等。血压多为轻、中度增高。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多，安体舒通试验具有诊断价值。

6、库欣综合征除高血压外有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断不难。24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。

7、主动脉缩窄多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。在肩胛区胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。主动脉造影可确定诊断。

8、慢性肾盂肾炎：中年女性高血压时，慢性肾盂肾炎可能为主要原因之一。提示为本病的病史是钾血肾盂肾炎病史、泌尿系感染症状与尿改变。本病伴有高血压者占14.2%，血压通常很少超过180/110mmHg，

1、急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈、持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数、血清心肌酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链或重链、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快。

2、肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，延神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。

3、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂刺痛或持久隐痛，常喜叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝甘无效，或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱的症状。

4、胸膜炎胸膜炎引起胸痛多于呼吸时加剧，尤其是深呼吸时更明显，干性胸膜炎胸痛呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与腋中线附近，该处可出现胸膜摩擦音。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁肌紧张，及压痛。

5.急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心

前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒臵，无异常Q波出现。

6.气胸：患者突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧，或被迫健侧卧位，可有咳嗽，但无痰，或少痰。少量气胸无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱，语音震颤及语音共振减弱，或消失，听诊患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊音界下移。

急性心肌梗死

1、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可由较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR之外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒臵，无异常Q波出现。

2、急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒臵，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒臵等改变，可资鉴别。

3、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛、可伴休克。仔细询问病史，作体格检查、心电图检查和心肌酶测定可协助鉴别。

4、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别

5、变异性心绞痛：多为静息心绞痛，以冠脉痉挛为主要表现，心电图存在ST段抬高，应当鉴别，患者ST段抬高超过30分钟，并逐渐演变，心肌酶均为阳性，故该诊断不成立。

6、胆心综合征：临床可出现心前区闷痛、向肩背部放射，但多伴有油腻饮食史、胆石症或慢性胆囊炎史，可有恶心、呕吐，进食后可有上腹或剑突下疼痛加剧或莫菲氏征（+），B超可提示胆囊增大。本例患

者不符，可排除诊断。

7、返流性食管炎、胃炎：可有胸骨后烧灼样疼痛，多与进餐有时间相关性，制酸剂及胃动力药可改善症状。本例患者症状不符，胃镜可明确排除。

8、带状疱疹：是一种病毒性疾病，常骤然发生。最常见的肋间带状疱疹，可引起剧烈的胸痛。腹背部、四肢及颜面部等处均可罹患。疱疹出现前，多数病人感觉沿发生疱疹的神经径路部位有剧烈的神经痛，常被误诊为肋间神经痛或三叉神经痛等。

9、颈椎病：本病有时可有心前区疼痛症状出现，与心绞痛相似，有称为颈椎病性类冠心病综合症或颈源假性心绞痛。疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致。颈源假性心绞痛一般不伴有冠状动脉供血不足，无缺血的心电图改变，疼痛可持续十几分钟至数小时，用硝酸甘油无效。X线平片呈颈椎骨质增生、椎间隙变窄等改变，可与真性心绞痛相区别。

10、急性白血病：急性白血病时可有胸骨后疼痛，胸骨局部可有压痛，这是由于病理性白白细胞浸润胸骨所致。可依据血象检查见过度升高的白细胞，涂片可见大量异常未分化成熟的白细胞而确定诊断。

三、晕厥

1、短暂性脑缺血发作：一般持续数分钟至数十分钟，很少超过1小时，有意识障碍，可表现为颈内动脉系统或椎-基底动脉系统受损的症状，发作停止后患者意识恢复正常，无任何器质性后遗症。TIA患者年龄大，患脑动脉硬化均有助于鉴别诊断。

2、心源性晕厥：多有严重主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻、左房粘液瘤等急性心脏排血受阻或者心肌病变如重症心肌炎、心急缺血或心肌梗死，或者严重缓慢或快速型心律失常如病态窦房结综合症、高度-三度房室传导阻滞、QT间期延长综合症、Brugada综合症、室性或室上性心动过速导致的心排血量骤降，导致脑缺血造成晕厥，患者心电监测、动态心电图、心脏彩超均未见上述心脏疾病，可排除。

2、脑溢血：多为急性起病，迅速出现神经症状及体征，并迅速达到高峰，查体可见病理征阳性，经头颅CT检查可提示。本病史不符，

CT检查未见出血灶，故可排除。

3、低血糖症：发作性血糖水平低于2mmol/L时，可产生局部癫痫样抽搐或四肢强直发作，伴有意识丧失；既往病史无此症状，可以排除。

4、晕厥为脑血流灌注短暂全面降低，缺氧所致意识瞬时丧失，常有恶心、头晕、无力、震颤、腹部沉重感或眼前发黑等先兆，与癫痫发作相比，摔倒时较缓慢，表现为面色苍白、出汗、有时脉搏不规则，偶有可伴有抽动、尿失禁。脑电图及心电图监测来帮助鉴别。

5、发作性睡眠可引起意识丧失和猝倒，易误诊为癫痫。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及猝倒症等四联症可鉴别。

6、基底型偏头痛因有意识障碍应与失神发作鉴别，但其发生缓慢，程度较轻，意识丧失前常有梦样感觉；偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失调、双眼视物模糊或眼球运动障碍，脑电图可有枕区棘波。

四、房颤

1、病态窦房结综合征：患者出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性晕眩、黑矇、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。心电图主要表现包括：1）持续而显著的窦性心动过缓（小于50次/分），且并非由于药物引起；2）窦性停搏与窦房传导阻滞；3）窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4）心动过缓－心动过速综合征，表现为心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者通常为心房扑动，心房颤动或房性心动过速，5）在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞；6）房室交界区逸搏心律。

2、甲状腺功能亢进，依据：多见于女性，可有心悸心率加快，全身乏力、出冷汗等不适。患者无明显脾气暴躁，情绪易激动表现，无眼球突出。既往查甲状腺功能测定正常，可继查甲状腺功能，进一步排除。

3、阵发性室上速：该病患者有胸闷、心悸等临床表现，常突发突止；心率通常在150-200次/分，该患者无上述临床表现，可行食道调搏

进一步明确。

4、自律性房性心动过速大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起，心肌梗死、COPD均为致病原因，洋地黄中毒在低血清钾情况下易发生。发作呈短暂、间歇或持续发生。当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定，第一心音强度变化。心电图表现表现包括：1）心房率通常为150-200次/分，2）P波形态与窦性者不同，在II,III,aVF导联通常直立，3）常出现二度I型或II型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响，4）P波之间的等电位线仍存在，5）刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞，6）发作开始时心率逐渐加速

4、紊乱性房性心动过速亦称多源性房性心动过速。常发生于COPD或充血性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒与低血钾患者。心电图表现为：1）通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同；2）心房率100-130次/分；3)大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。本型心律失常最终可发展为心房颤动。

五、早搏

阵发性房颤：该病通常发生于老年，可有胸闷、心悸等临床表现；但该患者查体无心音强弱不等，节律绝对不齐等，心电图亦无提示，可排除

六、糖尿病

特殊类型糖尿病：胰腺炎，胰腺癌，胰切除术后和血色病等因胰岛广泛损害或丧失，可继发性糖尿。肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤和甲亢等由于生长激素，糖皮质激素，儿茶酚胺或甲状腺激素分泌增加而引起糖尿病。患者无上述疾病，基本排除。

七、慢性支气管炎

1、肺癌：常有反复咳嗽，咳痰，胸片未见明显占位，必要时胸部CT检查及纤支镜检查，反复痰找癌细胞协助诊断。

2、支气管扩张症多有慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血的临床表象，

该患者无上述表现，考虑排除该诊断

八、心脏病

1、慢性肺源性心脏病：本病是由于肺组织病变导致肺循环阻力增加，形成肺动脉高压，右心室增大和右心衰竭的疾病。症状表现为呼吸衰竭和心力衰竭，患者有慢支病史及胸闷气促症状。

2、风湿性心脏病：多有链球菌感染，风湿性关节炎病史，查体可见关节畸形。常累及心脏，出现心功能不全表现。多伴有联合瓣膜病变，此例不符，进一步行心脏彩超检查，可明确排除。

3、肥厚型心肌病：本病以心肌不对称肥厚为主，有非梗阻型和梗阻型区别，主要症状为劳累后呼吸困难，心前区疼痛，乏力，晕厥，心悸和心力衰竭。心尖可闻及杂音，心电图可见病理性Q波，心脏彩超可明确。

4、扩张型心肌病：本病以心肌变性、萎缩和纤维化为主。心室明显扩张，症状以充血性心力衰竭为主，以气急和浮肿为最常见。体检见心率加速，心尖搏动向左下移位。心超可明确诊断，结合病史，可排除。

5、病毒性心肌炎，依据：患者无上感病史，无咽痛、咳嗽等表现。可查柯萨奇病毒、心肌酶等检查，进一步明确诊断。

6、急性风湿热：本病也可于受凉感冒后出现上述症状，本病损害心肌可出现心悸、气急等表现，但不支持点包括1）该患者无明显风湿热症状，无关节炎表现，2）无肢体红斑、关节结节等风湿热特异性体征，故予查抗“O”以明确诊断。

九、缓慢性心律失常

1、房室传导阻滞：发病时可引起心悸与心搏脱漏，心电图提示：PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室或者PR间期恒定不变，而存在QRS波脱漏，或者室房分离，心房率大于心室率。根据心电图本患者可排除此病。

2、病态窦房结综合征：心率缓慢，一般小于50次/分，心电图表现为窦性心动过缓，考虑患者既往有显著窦性心动过缓，SSS不能排除

十、脑卒中

1、脑溢血：多为急性起病，迅速出现神经症状及体征，并迅速达到高峰，查体可见病理征阳性，经头颅CT检查可提示。本病历不符，故可排除。

2、脑梗塞: 多为急性起病，常见晨起发病，出现神经系统症状及体征，通畅存在偏瘫，经头颅CT检查可提示。本例患者临床表现与上述不符，可排除。

1.颅内感染：多为急性起病，有感染诱因，可有明显头痛等颅内高压症状，并有发热、神经症状及体征，经头颅CT、MRI检查可提示，查血常规提示有感染。脑脊液检查可明确，本病历不符，故可排除。

十一、哮喘

1、支气管哮喘：多见于青少年有过敏史，且并不一定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。

2、心源性哮喘：多见于老年人，有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰。

十二、贫血：

1、阵发性睡眠性血红蛋白尿症：该疾病可以出现全血细胞减少及病态造血，但PNH检测可发现CD55+、CD59+细胞减少、Ham试验阳性及血管内溶血的改变。

2、慢性粒细胞性白血病：CML的染色体、BCR-ABL融合基因检测为阳性，而CMML则无。

3、巨幼细胞性贫血：该病由于叶酸、维生素B12缺乏所致，补充后可纠正贫血。

4、再生障碍性贫血：RA网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞、骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低于或增加，染色体异常，但该病无上述异常。

十三、黄疸

1、肝细胞性黄疸常见于病毒性肝炎，巨细胞病毒感染、肝硬化、药物性肝损伤，DB/TB介于20％-40％，ALT水平增加，AKP水平低水平增加，尿胆红素阳性，尿胆原增加，粪胆原正常或略低，患者无上述病史，DB/TB>40％，AKP水平显著增加，尿胆红素阳性，尿胆原减少，不符合肝细胞性黄疸，可排除。

2、溶血性黄疸：常见于红细胞破坏显著增加，皮肤、粘膜黄染通常为轻度，呈浅柠檬黄色，实验室检查常见尿胆原显著增加，DB/TB小于20％，患者临床表现不符，科排除。

3、胆总管结石：胆总管结石的临床特点是阵发性右上腹绞痛后出现黄疸，过去可有同样的发作史。如合并感染，则还有寒战和发热。黄疸为中等度（胆红素总量较少超过10mg％）,化验检查证明为阻塞性黄疸，而无肝功能损害的表现。

十四、浆膜腔积液

1、原发性肝癌。患者老年男性，腹胀、纳差，肝炎病毒阳性3年，肝硬化1年，大量胸腹水，虽AFP正常，但反复发热，CA125极高，应查胸水细胞学检查了解是否肝癌胸膜转移。腹水量大量也可再查腹水细胞学检查。并查上腹部MRI增强。

2、自发性腹膜胸膜炎。患者肝硬化史1年余，短时间内腹水胸水量增加，合并发热，可再查胸水常规，并行胸水培养明确或除外。

3、结核性胸膜炎、腹膜炎。患者老年男性，乳糜色胸水，有发热，应查OT试验及胸水ADA等除外。外院查ADA未达结核标准，我院查OT试验进一步明确。并查胸水抗酸杆菌涂片除外。

十五、眩晕

1.美尼尔氏病：多于中年起病，老年少见。典型的三联症状为（1）、

突发性的眩晕，视物旋转。严重时常有恶心、呕吐。（2）、听力

减退。（3）、耳鸣，本病历不符，故可排除。

2.前庭神经元炎：为突发性的眩晕。常在上呼吸道感染后数日后

发生。严重者可有恶心、呕吐。但无耳鸣。查体可有水平性眼

震。本病历不符，故可排除。

十六、水肿

1、肝源性水肿：肝硬化在腹水出现前常先有轻度下肢水肿，其引起的基本原因是水钠潴留过多。由于营养不良与肝功能不全所致的低蛋白血症也是本病发生水肿的一个重要因素。该患者与之不符，可排除。

2、粘液性水肿：该病特点是皮肤受压时无明显的凹陷。成人多为继发性，如甲亢手术治疗后、垂体前叶功能减退症等，可排除。

3、慢性缩窄性心包炎：本病可见有水肿、淤血性肝肿大、腹水等体征。若其临床表现不典型，多误诊为肝硬化。慢性缩窄性心包炎可有显著的静脉压增高，虽有肝功能损害，但其程度较轻，虽有肝肿大但其表面平滑。依据心脏彩超可鉴别。

4、肾病性水肿：肾病性水肿的特点是疾病早期只于早晨起床时发现眼睑或颜面部水肿，以后便可发展为全身性水肿。水肿、血压高与尿改变（血尿、蛋白尿与管型尿），一般为诊断肾性水肿的主要依据。急性肾炎引起水肿的基本原因是肾性钠水异常潴留。

5、营养缺乏性水肿：主要由于低蛋白血症引起血管内胶体渗透压降低所致。一般给予高热量高蛋白质饮食，水肿很快即会减轻至消褪，据此不难诊断。

6、系统性红斑狼疮：该病起病缓慢，可能会有轻度水肿，以面部或踝部最多见，也可为全身性分布。水肿形成与全身性血管病变级低血清白蛋白有关。少数病人为狼疮性肾病。

十七、收缩期杂音

1、室间隔缺损见于先天性，可闻及收缩期杂音，常伴震颤，心脏超声可以鉴别诊断。

2、艾森慢格氏病高位室间隔缺损合并主动脉右位、肺动脉高压与分流方向颠倒，而无肺动脉瓣狭窄，心脏超声可以进一步诊断。

3、三尖瓣关闭不全可见于风湿或退变等，在胸骨下端或剑突左侧椎最响，心脏超声可以进一步诊断。

十八、上消化道出血

1、特发性非硬化性门脉高压症，该病少见。主要表现为脾大伴脾功能亢进，反复胃底、食道静脉破裂出血，无肝硬化、肝功能等改变；本病具反复发作特点，该患者不符。

2、胃动脉硬化，患者都为老年人，有全身动脉硬化的基础，进食粗糙食物、酒精等刺激就会引起出血。因此当老年人以往无胃痛史突然出现上消化道出血时要考虑胃动脉破裂；本病员已90高龄，高血压病史明确，故注意排除。

十九、甲亢

1、毒性甲状腺腺瘤：患者甲状腺功能亢进系由甲状腺腺瘤分泌甲状腺激素过多引起，B超可见甲状腺部位占位性病变，甲状腺抗体TRAb 等未见明显升高，手术摘除腺瘤后症状得以缓解。本例病史明确，可排除。

2、亚急性甲状腺炎：与病毒感染有关，起病前1-3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状。甲状腺区发生明显疼痛。甲亢临床表现，甲状腺轻、中度肿大。患者前期无病毒感染征象，可基本排除。

3、毒性甲状腺腺瘤：患者甲状腺功能亢进系由甲状腺腺瘤分泌甲状腺激素过多引起，B超可见甲状腺部位占位性病变，甲状腺抗体TRAb 等未见明显升高，手术摘除腺瘤后症状得以缓解。本例病史明确，可排除。

4、桥本氏甲状腺炎：系自身免疫性疾病，患者甲状腺功能亢进系一过性变化，变现为甲功亢进、正常，最终表现为甲减，查TPOAb升高。

二十、肺部阴影

1、肺部感染: 多为急性起病，患者自觉有咳嗽、咳痰、发热等症状，累及胸膜可有胸痛，查体可及肺部湿性罗音或干鸣音，血常规检查可见WBC及中性分类升高，胸片检查可见感染肺叶或肺段片状渗出影。该患者两肺呼吸音尚清，未闻及干湿罗音，行胸部摄片或CT进一步明确。

2、社区获得性肺炎：以肺炎链球菌多见，抗生素的选择上一般选用对G+球菌敏感的抗生素。如果是青壮年、无基础疾病患者，可选用青霉素、大环内酯类、第一代头孢菌素、新喹诺酮类；老年人或有基础疾病患者，可用第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联

合大环内酯类、新喹诺酮类；重症患者，选大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松，或抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类。留痰行细菌培养明确致病菌有助于明确诊断。

心脏内科病历书写规范

第六节心脏内科病历一、心血管内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。二、心血管内科病历举例入院记录辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。

2019最新病历书写规范

2017最新病历书写规范病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范，一起来了解下吧！ 2017最新病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

心内科入院大病历模板

心内科入院大病历模板 XX省XXX医院入院记录姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚，育有1子1女。家族史: 近3代否认特殊遗传病史。云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院入院记录

姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史，认为以上病史情况属实: 体格检查体温 36.2?，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性正常。无水肿，温度及湿度正常。淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头部五官:头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔(左3/右3mm)，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。咽不充血，扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。颈部:颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸部:胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。触诊:语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。叩诊: 双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。

2019病历书写规范

2017最新病历书写规范病历就是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可您知道在我国医疗卫生事业中,对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就与大家介绍下今年病历书写规范,一起来了解下吧！ 2017最新病历书写规范第一章基本要求第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。第二条病历书写就是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录与复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征与辅助检查结果,诊断及治疗意见与医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查与辅助检查结果、诊断、治疗处理意见与医师签名等。

上海华山医院特色科室及医生

上海华山医院特色科室及各科室专家下面医生有医元网整理，各个科室整理出一部分专家，后续在补上。一、上海华山医院特色科室： 1）皮肤科，部分专家朱敏主任医师/ 副教授牛皮癣白癜风痤疮湿疹灰指甲皮炎皮肤过敏擅长：头癣、手足癣、体肢癣、花斑糠疹、甲真菌病等，真菌性皮肤病，带状疱疹、痤疮、银屑病以及白癜风、黄褐斑等色素性皮肤病。李锋主任医师/ 副教授湿疹痤疮牛皮癣皮炎皮肤过敏红斑狼疮荨麻疹擅长：湿疹、皮炎、药疹等过敏性皮肤病，痤疮、银屑病、带状疱疹、皮肤癣病、色素性皮肤病以及红斑狼疮和硬皮病等结缔组织疾病的诊治。骆肖群主任医师/ 教授痤疮湿疹白癜风皮炎天疱疮痤疮样皮疹牛皮癣擅长：治疗痤疮、银屑病、皮炎湿疹、荨麻疹、白癜风、脱发等皮肤病，SLE等结缔组织疾病和自身免疫性的疾病。项蕾红主任医师/ 教授白癜风痤疮皮炎湿疹皮肤过敏黄褐斑晕样痣擅长：白癜风、黄褐斑等色素障碍性疾病；痤疮、面部皮炎等医学美容性皮肤病；湿疹等过敏性疾病的诊治傅雯雯主任医师/ 教授白癜风湿疹皮炎黄褐斑荨麻疹牛皮癣瘢痕性脱发

擅长：白癜风、黄褐斑等色素异常性疾病、痤疮、斑秃、湿疹等疾病的诊治。王月华主任医师/ 教授扁平疣痤疮寻常疣湿疹皮肤过敏皮炎牛皮癣擅长：皮肤病、性病、皮肤美容方面的激光、冷冻等物理疗法，并对各种病毒性疣、鲍温样丘疹病、湿疹、痤疮、色素异常、皮肤肿瘤等常见病、疑难杂症的诊疗具有丰富的临床经验。卢忠主任医师/ 教授湿疹荨麻疹痤疮白癜风皮炎皮肤过敏牛皮癣擅长：过敏性皮肤病（皮炎、湿疹、荨麻疹等），痤疮、色素性皮肤病（太田痣、黄褐斑、白癜风等），感染性皮肤病（癣、疣、疱疹等），银屑病、血管瘤、疤痕、多毛的激光医学治疗等郑志忠主任医师/ 教授白癜风牛皮癣湿疹痤疮皮炎原发性限局性皮肤... 皮肤过敏擅长：银屑病、白癜风、痤疮等疾病的诊治，对于胶原性疾病、过敏性疾病等也有独到的治疗方法杜荣昌主任医师/ 副教授脱发斑秃湿疹男性型秃发皮肤过敏痤疮皮炎擅长：职业皮肤病、化妆品不良反应、湿疹、禿发、毛发疾病。黄琼主任医师/ 副教授湿疹白癜风痤疮皮炎荨麻疹牛皮癣皮肤过敏擅长：湿疹、各类皮炎、痤疮、荨麻疹、白癜风等常见皮肤病及银屑病的诊治、熟悉皮肤病理后皮肤附属器肿瘤的诊断。

心血管内科病历书写和要求

医学生心血管内科病历书写和要求文字表述：心血管内科病历１．现病史（１）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。（２）心悸：诱因及时间。（３）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。（４）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。（５）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。（６）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。２．过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。３．家族史有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。４．体格检查（１）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。（２）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。（３）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

（４）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。（５）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。（６）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）心血管内科病历书写和要求泌尿内科病历书写和要求血液内科病历书写和要求代谢与内分泌科病历书写和要求传染病科病历书写和要求急性中毒病历书写和要求基本外科病历书写和要求腹部外科病历书写和要求烧伤外科病历书写和要求胸外科病历书写和要求健康网

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准（100分）

说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。（三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺

陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。 4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）

复旦大学附属中山医院心内科是国家重点学科-心血管疾病介入诊疗

复旦大学附属中山医院心律失常介入基地介绍复旦大学附属中山医院心内科是国家重点学科，创建于1948年，由我国著名的心血管病学家陶寿淇教授开创，由中国工程院院士陈灏珠教授、著名专家诸骏仁、浦寿月、林佑善、蔡廼绳教授等名医传承，现任主任葛均波教授。中山医院心内科目前是我国重要的心脏内科临床和科研基地，医疗和科研水平在国内处于领先地位，在国际上也拥有相当高的知名度。1988年心内科被国家教委批准为重点学科，1994年被批准为上海市医学领先专业重点学科，1994年被指定为全国心血管病临床药理中心，1997年被列为“211工程”发展规划的重点学科，1998年再次蝉联上海市医学领先专业重点学科，2001年成为上海市心血管病临床医学中心，2001年被国家教委批准为国家级重点学科，复旦大学“985工程”重中之重建设学科，2007年再次成为国家重点学科，并成为上海市心血管病临床质控中心，标志着心脏内科的雄厚实力和领先地位。中山医院心血管介入诊疗（心律失常）基地是集医疗、培训、科研、教学于一体的医疗培训中心。1965年首次在国内开展心腔内心电图检查；1968年与心外科合作安置国内第一台埋藏式人工心脏起搏器； 1989年国内率先开展导管消融治疗室性心动过速获得成功； 1994年国内首次经静脉安置埋藏式自动起搏复律除颤器，对防治心源性猝死有重大意义。中山医院心内科开展心律失常的心电生理基础与临床研究已逾半个世纪，是国内有影响的心律失常研究中心之一。至今为止进行心内电生理检查、经导管射频消融治疗快速性心律失常和心脏起搏等病例总数超过8000例，2008年度有关心房颤动及复杂性房性心律失常、阵发性室上性心动过速、室性心律失常的经导管消融近1000例，植入永久起搏器500余例，手术总成功率>98%，手术并发症发生率<1%。达到国际先进水平。目前正进行着有关心房颤动的发生机制、药物和非药物治疗的研究。中山医院心导管室在葛均波教授的带领下近年来有了突飞猛进的发展。现拥有三台数字化平板心血管专用血管造影仪，以及其他配套设备如图象分析和储存系统，磁导航系统1套、CARTO 三维电解剖标测系统2套，Ensite三维标测系统1套，Pruka多导电生理仪3台，技术人员和护士共10余名。充足的病员资源、国际最先进的设备、一流的导师队伍以及丰富的临床和教学经验是开展临

复旦大学附属华山医院简介

复旦大学附属华山医院是卫生部直属复旦大学（原上海医科大学）附属的一所综合性教学医院。建院于1907年，前身是中国红十字会总院，是上海地区中国人最早创办的医院，1991年重新恢复为中国红十字会直属医院。1992年首批通过国家三级甲等医院评审，目前已成为一所国家高层次的医疗机构，并为全国医疗、预防、教学、科研相结合的技术中心，在国内外享有较高的声誉。该院设有国家级重点学科10个——神经外科、手外科、神经病学、传染病学、中西医结合临床、泌尿外科、肾病科、心血管科、影像医学和核医学、普外科；国家临床重点专科9个——骨科、重点实验室（手功能重建实验室）、专科护理、重点实验室（抗生素研究所）、检验科、神经外科、手外科、内分泌科、中医科（肺病科）；上海市重点学科3个——神经病学、检验医学、传染病学；设有1个WHO研究与培训合作中心、3个卫生部及上海市重点实验室、各类研究所、中心近20个。科研力量雄厚，获国家自然科学基金140余项、“973”首席3项、“863”牵头项目2项、部市级科研项目150余项，发表论文2000余篇，其中SCI论文630篇，获国家科技进步奖二等奖2项，其他省部级奖十余项。拥有27个博士点及博士后流动站、36个硕士点（全覆盖）；74名博士生导师、147名硕士生导师，每年培养硕博生近600人，为国家输送大批优秀医学人才。每年主办国家继续教育项目60余项，招收学员及进修生近3000人。医院注重内涵质量建设，彰显人文关怀，体现“人道、博爱、奉献”的红十字精神，全体华山人正在领导班子的带领下，发扬“敢为人先、甘于奉献”的精神，沿着公益性方向积极投身新一轮医改，坚持内涵建设与品牌拓展并重，向着国际化精品医院的目标大步奋进！

内科门诊病历模板

门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ?上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音. ?上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ?上感3 主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ?上感4 主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充

15病历质量检查情况及整改措施

病历质量检查情况及整改措施为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进基层医疗卫生单位的工作，我院对病历质量进行了检查，重点检查病历书写质量，并检查了临床合理用药，在肯定了医院医疗质量取得成绩的同时，也发现了不少问题。针对检查中发现的问题和建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作做得更好，取得更大的进步。一、医疗质量管理一、存在的问题及分析 1、字迹潦草。目前病历书写中依旧存在字迹潦草的问题，书写中出现错字，少部分医务人员采用刮、粘、涂等方法掩盖。使病历的严肃性受到影响。 2、病历书写中对病人基本情况记录不够详细。在填写住院病案首页时，往往忽略了病人的基本情况，如身份证号、联系电话、家庭详细住址等。 3、病历中对阴性资料的记录不够完整。往往非常注意记录阳性资料，但对某些相关阴性资料的记录却不完整，甚至漏记。 4、病历入院录记载知识老化。现病史中发病过程、院前诊治描述不详，体格检查过简。既往史仍用过去史，入院诊断上级医师签名要用2013版《江苏省病历书写规范》的新规定。

5、部分临床医生责任心不强。医德和法制观念淡薄,缺乏合理用药知识，住院抗生素使用率达64%，门诊抗生素使用率达22%。 6、护理文书及质控方面有待加强。二、整改措施及办法 1、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历书写。加强医务人员对《病历书写基本规范》的学习，组织医务人员学习或以培训班的方式加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识的培养，让其从思想上认识到病历的重要性，增加其对病历书写的重视程度。 2、加强病历书写的严肃性，书写病历必须客观、真实、严谨。书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写，在内容上做到严谨、真实、客观、准确地反映病人疾病的发展和变化，不得任意涂改、撕毁、剪贴。上级医师审改病历和修正诊断，必须使用红色墨水书写。 3、书写病历必须及时、准确。病人的病情可能因时间的推移出现许多不同的临床变化，每分钟都可能出现新的症状，病历书写的及时、准确才能确保对整个疾病的发生、发展作出正确的判断，同时作为证据也能让他人清楚地了解到救治的整个过程。 4、书写病历必须详细、完整。医务人员在对疾病的记录中必须详细、完整，不应忽略每一个小细节。尤其是某些阴性资料在鉴别诊断中极为重要，更不能忽略过去。有时就因为个别医务人员的疏忽漏记了一两个数值，使医治行为出现过错，导致医疗纠纷、事故的发生，而使医院在诉讼中也可能因此举证不力，处于极为不利的境地。

2019年复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科专修招生

2019年复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科专修招生简章一、基地简介复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科是由我国著名肺病学家、防痨事业奠基人之一吴绍青教授于上世纪30年代创立的肺科发展而来。现为国家临床重点专科、上海市医学重点学科、上海市重点学科、卫生部临床重点专科建设项目和上海市“重中之重”学科建设项目，是上海市呼吸病研究所挂靠单位，兼管上海市呼吸内科临床质控中心。复旦大学附属中山医院呼吸与危重症学科在PCCM学科规范化建设上一直走在全国前列。2013年成为上海市首批呼吸内科专科医师规范化培训基地，2017年成为首批国家试点专科医师规范化培训基地，2018年6月24日，中山医院以现场评审全国前十的优异成绩，获评全国PCCM 科室规范化建设项目三级示范单位。2019年1月19日中山医院还被认定为全国PCCM专修基地以及6个专科单项规范化进修基地。二、基地主任：宋元林，复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科主任，博士生导师。上海市教委特聘教授，上海市呼吸病研究所副所长，中华医学会呼吸分会常务委员，上海市呼吸病学会副主任委员，亚太呼吸病学会感染学组组长。担任Respirology副主编，Clinical Respiratory Journal 副主编， Am J Physiology-lung 编委。作为主要负责人承担国家自然基金面上项目， 973子课题，上海市科委重大，重点项目，教育部博士点基金，参与自然基金重大和重点项目等。发表论文150余篇，SCI论文130余篇，引用5000余次，申请到专利7项，转化2项，参与制定诊治共识三项，主编和参编专著8部，参编教材3部。获上海市科技进步二等奖（1项），上海市医学科技奖二等奖（2项）。

病案书写规范心脏内科病历

病案书写规范心脏内科病历第六节心脏内科病历一、心血管内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。

复旦大学附属中山医院的移动办公OA系统

复旦大学附属中山医院的移动办公OA系统近年来，中山医院借助信息化手段，逐步形成了独具特色的管理模式，理顺了各个职能机构衔接，实现全流程管理和优化，提高了医院整体服务能力和水平，提升了患者满意度。一、项目背景复旦大学附属中山医院是复旦大学附属的综合性教学医院，也是上海市第一批三级甲等医院。中山医院信息化建设一直走在全国医疗同行的前列，自建了庞大而又复杂的HIS系统（医院管理信息系统）。伴随医疗管理体系的升级，医院为了更好的提供综合办公的相关服务，需要构建一套全新的办公系统。主要需求如下：

1、落实行政条线的管理制度 2、提高办公效率，加强科室间协作 3、实现医院管理与业务的统一、融合 4、多平台集成，具有开放性、延展性、灵活性泛微根据中山医院信息化建设需求，实施了覆盖中山医院4000余人的协同OA管理平台。涵盖具有医院特色的岗位职级和安全级别，替换老OA系统，实现了移动办公，重点开发了合同签审管理、“三重一大”事务管理特色应用。二、集成应用 1. OA与HIS系统集成多级门户管理：以中山医院HIS系统为基础，不断优化模块，丰富内容，打造了医院门户、个人门户、院办门户。（院办门户）体系化流程管理：覆盖主要科室和部门，实现流程电子化、规范化流转。知识管理：建立医院知识积累、存储与共享整合平台；通过文档功能实现了知识性内容的管理，实现组织智力资产的积累。移动办公：构建了移动App应用，解决了各个科室间，各层级人员的通讯问题。 2. OA与合同管理系统集成

合同签批流程与CMS合同系统集成，在OA系统中即可发起合同签审流程，合同类型包括：采购类，科研、临床试验，对外协作、合作项目。实现按金额自动经不同领导审批，合同签审完毕后自动归档，可统计、查询、打印。（合同签审流程） OA系统中不记录合同审批相关的业务数据，只保留相关的审批标识电子签名参数，进行有效管理。合同相关的业务数据，只留存在CMS系统！（合同数据云端部署） 3. OA与体检报告集成所有员工的体检报告都可以在OA系统里进行统一管理，查看。三、个性应用 1.“三重一大”事务管理

PETCT在淋巴瘤中的应用-复旦大学附属华山医院PET中心

PET/CT在淋巴瘤中的应用复旦大学附属华山医院PET中心华逢春上个世纪九十年代初期(1990-1991年)，随着PET从学院性研究步入临床研究阶段并进行了第一例肿瘤全身显像；1997年美国食品和药品管理局(food and drug administration, FDA)批准了氟?18标记的脱氧葡萄糖(FDG)的临床应用；1999年美国健康卫生财政管理局(Health care financing administration, HCFA )将霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma , HL )和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)的诊断、分期及再分期的1S F-FDG PET检查费用纳入医疗保险可支付部分，2000年3月FDA批准了 FDG PET运用于肿瘤及怀疑肿瘤的病人，揭开了 FDG PET在肿瘤学以及血液病肿瘤的临床应用。2001 年PET/CT的临床应用，加速了 PET肿瘤学的基础研究和临床研究进程。本章以淋巴瘤为主，结合美国国立癌症综合网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)淋巴瘤临床实践指南的变化说明PET及PET/CT在血液病中的应用价值及前景。 1. PET在淋巴瘤中的应用NCCN变更曲 2007年版NCCN的NHL临床实践指南中，当怀疑NHL发生组织学转化时，选用PET扫描或者在无法做PET时用67Ga加倍剂量的延迟显像扫描(二维和SPECT 代替)，就是弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL) PET也是非必要的，只是在某些情况下推荐应用的；而2009年版中用PET/CT取代了 PET,取消了对67Ga 及SPECT的认可；由于采用FDG PET检查结果，使重新修订的疗效评价标准删除了既往不确定的完全缓解(complete remission uncertain, CRu),根据这部分病例的残余组织FDG的摄取与否，相应地归入部分缓解或完全缓解标准内。在2009年版NCCN中，将NHL的亚型是否需要行PET (/CT)检查分为3 个层次，如下：对所选病例PET/CT有价值型：滤泡型淋巴瘤(1?2级)，但当考虑疾病进展时应该行组织活检或者FDGPET；胃外MALT淋巴瘤(结外边缘带B细胞淋巴瘤)；淋巴结边缘带淋巴瘤；脾边缘带淋巴瘤；外周T细胞淋巴瘤(非皮肤型), 治疗结束后PET/CT评价疗效及随访；蕈样霉菌病及赛塞里综合征(Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome), T2期以上、大细胞转化型或亲毛囊性罩样霉菌病，有肿大淋巴结或实验室检查异常者。在特定惜况下PET/CT有价值型：套细胞淋巴瘤；原发皮肤B细胞淋巴瘤。 PET/CT必须检查型：弥漫大B细胞淋巴瘤，治疗前，治疗结束后PET/CT 阳性者改变治疗方案前需要活检，I期及I【期在放疗结束至少8周后(最佳时间尚不清楚)行PET/CT：III期及IV期在化疗3-4疗程后复查PET/CT,所有治疗结束后再次PET/CT,如果阳性需要更改治疗方案需要再次活检。艾滋病相关的B 细胞淋巴瘤。 2009年版NCCN中，HL的诊断PET/CT完全取代了PET,且已行PET/CT 后相应部位不需再行诊断性CT检查。PET的疗效评价部分取消了CRuo PET可用于分期、再分期以及随访HL。标准化疗2?4疗程中PET检查是预后的敬感指标，且是评价ABVD化疗方案很好的独立预后因素。 2008年版原发性中枢神经系统肿瘤NCCN临床指南中，原发性神经系统的淋

心内科病历模板

12-13查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。 12-13医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT 实验以除外糖尿病诊断。患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。左主干+三支病变冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。2、肾血管

复旦大学附属中山医院 心内科 病历书写之鉴别诊断