2020溶栓后并发症诊断与处理

2020溶栓后并发症诊断与处理

近年来，急性缺血性卒中（AIS）急性期治疗取得很大进展，尤其2015年静脉溶栓联合血管内治疗被美国和中国指南所推荐，静脉溶栓模式发生根本转变。但静脉溶栓带来的并发症却不容忽视，包括出血转化、系统性出血、血管再闭塞、血管源性水肿及过敏等。本文对出血转化、血管再闭塞、溶栓后脑水肿等的诊断与处理策略进行了简要总结。

出血转化

1. 概述

中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019关于出血转化的定义及分类分型的推荐意见：

?出血转化定义为脑梗死后首次头颅CT／MRI未发现出血，再次头颅CT／MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT／MRI可以确定的出血性梗死。

?根据出血前是否采用了增加出血风险的治疗方法(包括溶栓、血管内治疗、抗栓等)，分为自发性或继发性(治疗性)出血转化。

?可采用NIHSS评分增加≥4分或表1中其他标准来定义临床症状加重(症状性出血转化)，更加客观和实用的症状性出血转化定义有待进一步研究。

?影像学分型可采用ECASS分型或Heidelberg分型方法。

关于出血转化的病理生理机制的推荐意见：出血转化机制主要与梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱和血脑屏障破坏等相关，但其明确的机制尚不完全清楚，需要深入研究。

出血转化的危险因素包括溶栓、取栓、抗凝、卒中严重程度以及大面积梗死。

2. 诊断及检测

诊断标准为脑梗塞后首次头颅CT/MRI未发现出血，再次头颅CT/MRI 检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。多数自发性出血转化发生在发病7～14 d内，准确时间有待研究；溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36 h内，可结合病史、临床症状和可行性等因素个体化选择影像检查时间。对于出血转化高风险的患者，有条件时可考虑将每30分钟1次的神经功能和生命体征监测延长至溶栓后12 h。

3. 症状性出血性转化的处理

但中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019中指出多数自发性出血转化发生在发病7～14 d内，准确时间有待研究；溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36 h内，可结合病史、临床症状和可行性等因素个体化选择影像检查时间。对于出血转化高风险的患者，有条件时可考虑将每30分钟1次的神经功能和生命体征监测延长至溶栓后12 h。

血管再闭塞

1.概述

血管再闭塞是急性缺血性卒中血管内治疗常见并发症，和临床症状恶化相关，早期再阻塞，预示长期预后不良。可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集、围手术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。其潜在机制可能有：

?血管因素：溶栓治疗使动脉内血栓溶解，可使闭塞的动脉再通，但原有的动脉硬化斑块仍存在，动脉仍有狭窄，很容易在原位再次形成血栓；药物溶栓治疗后，未能完全开通闭塞的血管、管腔内残余的栓子、斑块具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的病理基础。

?在与阵发性房颤相关的血管再闭塞事件中，其发生机制可能是心血管系统中已有血栓的被rt-PA溶解为小斑块，随着血流移动进而引起新发的脑血管栓塞或其他部位血管栓塞。

?高凝状态：溶栓药物在促进纤溶的同时，血栓结合的凝血酶也被释放出来，纤溶酶在溶解血栓的同时，也激活因子V加速凝血酶的形成，并可直接激活血小板，导致血浆和溶栓局部呈高凝状态。

2. 处理方法

24小时内血管再闭塞的治疗措施包括动脉取栓、早期抗血小板、早期抗凝以及联合抗栓，但是目前各大指南和共识均没有统一的治疗方案。

一项关于再灌注治疗后24小时内使用抗栓药物的卒中预后研究，该研究比较了早期抗栓治疗组（＜24小时）与标准抗栓治疗组（≥24小时）之间缺血性卒中临床预后。研究结果显示，再灌注治疗后24小时内早期给予抗栓药物降低总的出血风险，对症状性颅内出血无显著意义。早期给予抗栓药物并不能改善卒中后3个月的临床预后。对再灌注治疗12小时内亚组患者，早期抗栓治疗可以显著降低任何形式的出血风险。急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识指出：溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生；联合应用GP IIb/IIIa抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞。

2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南推荐：在阿替普酶治疗24小时内（有或无血管内治疗）抗血栓的风险尚不确定。在存在伴随病症的情况下，如果给予抗血栓治疗可以提供实质性获益，或不抗血栓会造成重大风险，可以考虑使用这种治疗。（IIb，B-NR）

溶栓后脑水肿

1. 概述

溶栓后脑水肿一般出现在溶栓后24-48小时内，可表现为高颅压症状（头痛、呕吐、视乳头水肿），神经功能恶化，意识状态改变，水肿严重者可能发生脑疝。溶栓后脑水肿的发生发展可能与患者溶栓前较高的NIHSS评分、高密度脑动脉征、早期梗死征象的存在以及治疗延迟有关。

溶栓后脑水肿的发生机制：

?在理想情况下，闭塞动脉的及时再通和溶栓后缺血半暗带的再灌注将减少最终的梗死体积。但实验数据表明，晚期再灌注会增加梗塞体积、破坏血脑屏障，导致灌注后脑水肿和出血转化。

?细胞毒性水肿主要由能量衰竭和缺氧膜去极化以及随后的细胞内钠离子积累引起，导致水的流入和细胞肿胀。血管源性水肿的主要因素是血脑屏障的破坏，导致蛋白质和液体从血管内空间到间质和细胞内的渗透性和运动性增加。

?有研究表明，恶性大脑中动脉梗塞患者易发生严重的脑水肿，提示脑水肿与梗死面积和位置有关。此外，高血糖症或溶栓后血压升高患者也易出现脑水肿，可能通过血脑屏障破坏增加血管通透性，导致血管源性脑水肿。

2. 处理方法

溶栓后脑水肿的处理措施包括床头抬高30°，使用脱水药、利尿剂和激素，外科去骨瓣减压以及改善患者全身状态。

小结

?溶栓后并发症导致早期神经功能恶化；

?及早血管再通可能会减少并发症的发生；

?溶栓后并发症的发生与多种因素有关；

?溶栓后并发症的治疗要综合全身状态，针对性治疗方案有限，治疗效果缺乏大数据支持；

?如何减少溶栓后并发症需要更多的研究进一步去证实。