医共体管理模式下做好医保守门人初探

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医共体管理模式下做好医保守门人初探

作者：毛志良车丽萍

来源：《管理观察》2019年第27期

摘要：在医共体管理新模式下，医共体总院和分院要共同做好医保守门人。通过控成本、降费用、保质量，提高医保基金使用绩效和效率。本文对医共体内如何做好医保守门人的意义、基本思路、实施措施和存在间题、重点难点进行了初步探讨。

关键词：医共体;模式;医保守门人;医保载体

中图分类号：R197 文献标识码：A

2018年浙江省率先在全国试点县域医疗卫生服务共同体（以下简称医共体）建设，在县

域内建设以龙头县级医院为总院，各乡镇或街道为分院的医共体管理模式，全省11个试点县（市区）进行了全方位的改革，其中就包括了医保改革，从整个浙江省的实际运行来看，凡是医保改革推进比较快的地区，医疗机构在控成本、降费用、保质量、提效率等方面的效果也都比较好。县级医共体总院和分院各司其责，共同做好医保基金的守门人，坚持加大改革探索的力度，积极调整改革思路，只要有利于控成本、降费用、保质量、提效率的，都大胆试、大胆闯。深化医保支付方式改革，推进药品、耗材集中采购，稳慎推进医疗服务价格改革，提高医保基金使用绩效，打造“高效医保”;以医疗保障领域“最多跑一次”改革为统领，全面实施医疗保障一站式结算，推动人工智能技术应用于医保基金监管，打造“智慧医保”。

1 做好医保守门人的意义

1.1 医保守门人的涵义

按照“补短板、保基本、强特色”的思路，深入推进城市优质医疗资源下沉，加快建立健全“双下沉、两提升”长效机制，加强县级医院的管理、人才培养、业务指导和学科建设，促进医共体医疗质量和技术精准提升，推动“县级医院强”向“县域整体强”转变[1]。夯实医共体内部分级诊疗，提供优质服务，将患者自愿留在基层，通过建立家庭医生团队，发挥家庭医生健康守门人的作用，提高家庭医生签约率，扩大家庭医生覆盖面。发挥家庭医生医保基金管理守门人的作用，规范就医秩序，减少医保基金浪费。

1.2 医保守门人的特点

医共体内部通过落实好医保与分级诊疗、价格、控费、签约服务等政策落地衔接，发挥医保杠杆作用，引导居民首选基层看病、就近看病，提高医保资金的使用绩效，实现可负担、能持续的健康发展道路。