破裂腹主动脉瘤的外科治疗体会_附20例报道_赛力木

破裂腹主动脉瘤的外科治疗体会（附20例报道）

赛力木1， 姜孝奎2， 戈小虎1

【摘要】 目的 探讨破裂腹主动脉瘤的诊断和外科治疗方法。方法 回顾性分析2000年1月至2010年12月期间新疆维吾尔自治区人民医院收治的20例破裂腹主动脉瘤患者的临床资料。结果 男18例，女2例；年龄31～82岁，平均65.4岁。所有患者中突发性腹或腰背部疼痛20例，血压下降和（或）休克11例，发病前有明确腹主动脉瘤病史7例。所有患者均经彩超、

CTA 或手术探查确诊。19例患者采用传统开腹手术，1例行腔内支架人工血管置入术。20例患者中围手术期死亡4例，死亡率为20%，死亡原因为循环衰竭1例，多器官功能障碍综合征3例。存活的16例患者恢复顺利。结论 手术治疗破裂腹主动脉瘤有效，早期诊断，急诊外科手术，是降低病死率的关键。

【关键词】 腹主动脉瘤； 外科治疗

【中图分类号】

R654.3 【文献标志码】 A Surgical Treatment for Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm （Report of 20 Cases ） Sailimu 1, JIANG Xiao-kui 2,GE Xiao-hu 1. 1. Department of Vascular Surgery , The People’s Hospital of Xinjiang Uigur Autonomous Region , Urumqi 830000, Xinjiang , China ；2. Department of General Surgery , The Third Hospital of Xinxiang Medical University , Xinx-iang 453003, Henan Province , China

Corresponding Author ：GE Xiao-hu , E-mail ：gexiaohu-xj@sohu . com

【Abstract 】 Objective To explore the diagnosis and treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm （RAAA ）. Methods The clinical data of 20 patients with RAAA from January 2000 to December 2010 were analyzed retrospec-tively ．Results There were 18 males and 2 females ．The age was 31-82 years with an average 65.4 years ．All the patients were abdominal pain and （or ） back pain ．Eleven cases had low blood pressure or shock ．Seven cases had a history of abdominal aortic aneurysm ．All the cases were accurately diagnosed by CTA ，Doppler ultrasonography or operation ．Nineteen cases were treated by conventional operation ，1 by endovascular aortic repair ．Survival of 16 cases recovered smoothly. Perioperative death occurred in 4 cases ，mortality rate was 20% in 20 patients with RAAA ．The causes of death included circulatory failure in 1 case and multiple organ dysfunction syndrome in 3 cases ．Conclusions Surgery treatment is an effective treatment for RAAA ．Early diagnosis and urgent surgical repair are crucial to reduce the mortality of RAAA ．

【Key words 】　Abdominal aortic aneurysm ； Surgical treatment

【作者单位】 1.新疆维吾尔自治区人民医院血管外科（新疆乌鲁木齐 830000）；2.新乡医学院第三附属医院普外科（河南新乡 453003） 【通讯作者】 戈小虎，

E-mail ：gexiaohu-xj@sohu. com 【作者简介】 赛力木（1973年-），男，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市人，医学学士，副主任医师， 主要从事动、静脉损伤及血栓性疾病的研究，

E-mail ：sailimu2010@126. com 。论著

破裂腹主动脉瘤是血管外科严重危及患者生命的急腹症之一，其早期诊断困难。虽然近年来在术前诊断、手术方法、术后监护等方面不断进步，腹主动脉瘤择期手术治疗死亡率已控制在4%以内［1］，但

破裂腹主动脉瘤的死亡率一直持续在40%～90%［2］。回顾性分析2000年1月至2010年12月期间新疆

维吾尔自治区人民医院血管外科治疗的腹主动脉

瘤135例，其中破裂腹主动脉瘤20例，现将其外科治疗总结报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组20例破裂腹主动脉瘤患者中男18例，女2例；年龄31～82岁，平均65.4岁。伴高血压15例，冠心病9例，糖尿病4例，马凡综合征1例。患者就诊时的临床表现：突发性腹或腰背部疼痛20例，血压下降和（或）休克11例，发病前有明确腹主动脉瘤病史7例。出现症状到就诊时间均大于24 h ，8例超过72 h ；入院至手术时间3～32 h ，平均8.7 h 。所有病例均经彩超、

CTA 或手术探查

明确诊断。瘤体直径4.8～13 cm，平均8.6 cm。肾动脉下型16例，原发性腹主动脉十二指肠瘘1例（术中联合肠镜检查确诊），肾动脉上型3例。

1.2　手术方法

1.2.1　开腹手术　对3例肾动脉上型破裂腹主动脉瘤患者，经第7肋间胸腹联合切口，采用改良的Crawford法行人工血管置换术。对15例肾动脉下型破裂腹主动脉瘤患者，采用经剑突下至耻骨联合腹正中切口，其中1例肥胖患者，后腹膜血肿巨大，加做左肋缘下横切口，以充分显露、游离膈肌裂孔下腹主动脉；6例术前CTA提示为肾动脉下型且术中发现后腹膜血肿巨大，无法直接游离肾下腹主动脉，故从小网膜囊内膈肌裂孔下游离腹主动脉并阻断，然后再游离肾下腹主动脉后迅速将阻断钳移至肾下瘤颈部，其肾动脉上腹主动脉阻断时间为14～21 min；其余8例肾动脉下型破裂腹主动脉瘤均直接游离肾下腹主动脉并阻断，快速游离双侧髂总动脉并阻断，切开动脉瘤后均采用涤纶分叉型人造血管行人工血管移植术。1例原发性腹主动脉十二指肠瘘，腹主动脉瘤后壁破裂，与十二指肠第3段相通，瘘口约2 mm，用普理灵线行瘘口修补缝合，切除腹主动脉瘤并行人工血管移植术。术中用周围组织将瘘口修补肠段与人工血管隔离（图1～4）。手术病例均采用自体血回输装置，术中输血1 200～4 400 ml，平均3 100 ml。

1.2.2　腔内隔绝术　本组1例82岁男性患者，瘤体位于肾动脉下2 cm，全麻下置入分叉支架型人工血管（Medtronic 公司，美国）。

1.3　术后处理

术后常规于外科重症监护病房监护，加强心、肺、肾功能监测，预防感染；纠正因失血性休克及术中内脏缺血引发的心、肺、肾功能不全，凝血功能紊乱以及酸碱平衡失调。

2　结果

本组20例破裂腹主动脉瘤患者中19例采用传统开腹手术，1例采用腔内隔绝术治疗。围手术期死亡4例，死亡率为20%。开腹手术中1例术中因失血性休克而死亡；1例术后8 h发生室颤，合并多器官功能障碍综合征（MODS）抢救无效死亡；1例手术结束时出现室颤、心跳停止，经心外按压等治疗心跳恢复，但致左侧多发肋骨骨折致血气胸，后合并MODS而死亡；1例行腔内隔绝术患者术后5 h出现血压持续下降、MODS而死亡。存活的16例患者切口均Ⅰ期愈合，除1例术后出现不完全性肠梗阻，经保守治疗后好转，其余均恢复顺利。

本组术后住院时间12～34 d，平均16 d。16例存活患者中7例术后获随访，随访时间11～40个月，平均23个月。随访期间无人工血管血栓、吻合口假性动脉瘤形成、感染等血管相关并发症发生。

3讨论

腹主动脉瘤指腹主动脉局限性扩张超过正常直径的50%，95%以上发生在肾动脉以下，而其中75%的患者并无临床症状［3］；50岁以上人群中的发病率为3.0%～4.2%［4］；男女发病率之比为5∶1～7∶1；其破裂发生率与瘤体直径有关，直径＞5 cm的腹主动脉瘤5年内破裂者可达20%［5］。腹主动脉瘤破裂者死亡率较高，Noel等［6］报道413例破裂腹主动脉瘤手术治疗患者死亡率达45%；叶财盛等［7］报道42例破裂腹主动脉瘤患者围手术期死亡率达45.24%；本组资料中，围手术期死亡率为20%。可见，破裂腹主动脉瘤的早期诊断和治疗很重要。

图1　MRI示腹主动脉瘤 图2　动脉瘤与十二指肠粘连 图3　纤维内镜示十二指肠瘘口处轻微突起可见少量血丝 图4　腹主动脉瘤瘤颈及破裂处

Figure 1　MRI showed abdominal aortic aneurysm Figure 2 Aneurysm associated with duodenal adhesion Figure 3　Fiberoptic endoscope showed duodenal ? stula slightly raised and a little blood streak could be seen Figure 4　Neck and rupture of abdominal aortic aneurysm

3.1　破裂腹主动脉瘤的诊断

准确而及时的诊断是提高破裂腹主动脉瘤抢救成功率的首要条件。对具有“突发腹痛和（或）腰背痛、血压下降或休克、腹部触及搏动性包块”三联征的患者，即使无其他辅助检查，血管外科医生也能明确腹主动脉瘤破裂的诊断。文献［8］报道，具有破裂腹主动脉瘤典型症状的患者只有50%，其初诊误诊率常达25%。本组均为基层医院转诊病例，在当地医院首诊当日确诊率为0，但所有病例在就诊第2～3天经彩超或CT诊断腹主动脉瘤，但确诊破裂腹主动脉瘤者不到50%。所以，应加强急诊科医生和基层医院医师的相关临床培训，提高其对破裂腹主动脉瘤的警惕，提高早期确诊率，为手术救治赢得时间。

3.2　原发性主动脉消化道瘘的特点及治疗

原发性主动脉消化道瘘应看作是一种特殊类型的破裂腹主动脉瘤，术前确诊率仅为0～36%［9］。腹痛、腹部搏动性包块和消化道出血是其典型临床表现，三联征发生率为11%～25%［10］。前哨出血是主动脉消化道瘘较特征性的表现，为一种间歇性的轻、中度出血，是出现大出血的前兆症状，这种前哨性出血从出现到患者死亡或手术之前，可持续数小时到1周甚至数月不等。初次出血到手术或死亡的时间，70%患者超过7 h，50%超过24 h，29%超过1周，这个时间窗可为挽救生命提供宝贵时机［11］。本组1例原发性腹主动脉十二指肠瘘患者有反复便血近7个月，其间有2次大出血伴出血性休克，经保守治疗好转，就诊我院时大便潜血为阴性，表明出血已“停止”，3周后再次大出血，呈现为典型的前哨性出血，如此漫长的病史，结合术中所见，考虑一方面与瘘口较小（仅约2 mm）、瘤体内有大量附壁血栓和粥样硬化斑块、易将瘘口堵塞有关，另一方面也说明原发性主动脉消化道瘘术前不易早期明确诊断。术前多次CT和胃、肠镜检查，未能确诊。后因反复消化道出血、血压下降，急诊行剖腹探查联合术中肠镜检查，确定为腹主动脉瘤破裂、十二指肠第3段肠瘘，提示术中内镜检查比术前胃、肠镜检查更有价值［12］。本例瘘口较小，故选择十二指肠修补，术中用周围组织将瘘口修补肠段与人工血管隔离。

3.3　破裂腹主动脉瘤的开腹手术治疗

3.3.1术前准备应科学利用“救治时间窗”，迅速做好术前准备，严密监测各项生命体征，除了准备相应的手术器械，如人造血管、血管阻断钳、自体

血回输装置，配好相应的血液制品；更重要的是配备有相应救治经验的麻醉医师、护士和血管外科医师，以提高救治成功率。术前进行液体复苏有极为重要的价值，可输注晶体液、胶体液、血液等维持有效血容量以保证对重要脏器的灌注。但应注意防止输液过多，因为血压升得太高会加重患者心、肺负担，并可能使包裹性血肿转为游离性血肿。对于快速补液、休克仍难以控制者，纠正休克、麻醉、手术应同时进行，液体复苏仅是减少多脏器功能衰竭的重要措施，手术控制出血才是抢救患者生命的唯一手段。

3.3.2手术切口选择大多数腹主动脉瘤破裂口位于肾动脉以下，所以开腹手术切口选用剑突下至耻骨联合腹正中切口，此切口进腹迅速，可充分探查后腹膜血肿范围和破裂位置。对于特别肥胖的患者，若于膈肌下腹主动脉阻断，可加做左肋缘下横切口以充分暴露。

3.3.3选择合适的阻断部位和方法、快速确切阻断主动脉瘤破口近端的主动脉是手术成功的关键Büket等［13］提出，对破裂腹主动脉瘤有3种阻断方法：经肾动脉下腹主动脉阻断、经小网膜囊膈肌下腹主动脉阻断及经胸降主动脉阻断。舒畅等［14］提出，在瘤体近心端腹主动脉阻断前提下，在肾下段腹主动脉前壁或在动脉瘤破裂口处开一小口，将Foley导尿管置入腹主动脉近心端，并用肝素盐水充起球囊，可有效控制出血，提高救治率。我们的体会，对于腹膜后血肿近心端在肾动脉以下有2 cm左右“瘤颈”者，可较容易行肾动脉下腹主动脉阻断，但对于腹膜后血肿近心端累及肾动脉水平者，不应冒然打开后腹膜清理积血并游离肾下腹主动脉，此举可能导致致命的大出血，应采用经小网膜囊膈肌下腹主动脉阻断，此时只游离腹主动脉两侧壁即可，不用强求过腹主动脉后壁，紧贴脊柱将肾上主动脉阻断后，迅速游离肾下腹主动脉段，将阻断钳移至肾动脉下，尽量减少肾缺血时间，同时应避免左肾静脉、下腔静脉、输尿管、十二指肠的损伤。本组6例肾上阻断时间为14～21 min，未出现肾功能障碍。在游离、破瘤过程中可用自体血回输装置回收出血进行回输，减少异体输血。在完成两侧髂动脉重建后，应将收缩压升高至120 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）以上，并分次解除近、远端阻断，以避免松钳性休克，减少术后并发症的发生。3.4　破裂腹主动脉瘤的腔内治疗

1994年Yusuf等［15］首次报道急诊行腔内修复

术治疗破裂腹主动脉瘤。随后国外多个血管外科中心又对破裂腹主动脉瘤的血管腔内治疗做了许多的尝试，手术取得了预期的效果，并积累了较多的经验［16,17］。Azizzadeh等［18］通过对多篇报道进行总结认为，近年腔内治疗破裂腹主动脉瘤的比例有所上升，治疗成功率达94.4%，而近期死亡率只有30.2%。但是，腔内治疗对血管条件要求较高，破裂腹主动脉瘤的病情发展迅速，常常无法提供腔内治疗所需的详细、精准的血管解剖信息，而且，破裂腹主动脉瘤的腹主动脉瘤通常较大，瘤颈较短，瘤颈与主动脉成角，真正适宜腔内治疗的病例并不多。有研究［19］认为，对破裂腹主动脉瘤无论是开腹手术还是血管腔内修复术，它们的术后死亡率和并发症的发生率几乎是相同的。本组1例行腔内治疗，为82岁男性患者，合并严重的肺心病，手术风险大，入院时生命体征尚平稳，瘤颈约2.5 cm，在与患者家属充分沟通后，采用腔内治疗，腔内修复顺利，但术后仍出现血压进行性下降，抢救无效死亡。分析可能为瘤体破入腹膜腔、瘤颈处有附壁血栓和动脉硬化斑块导致Ⅰ型内漏，致失血性休克死亡。

3.5　破裂腹主动脉瘤的术后处理

破裂腹主动脉瘤患者多合并高血压及动脉粥样硬化，加之术前、术中失血量较大，心、脑、肾功能都有不同程度受损，体内酸碱及电解质失衡，术后患者常规转入外科重症监护病房监护，予以机械性通气、控制感染、血液透析及其他支持治疗，可有效地提高患者的生存率，降低术后并发症的发生。

破裂腹主动脉瘤腔内修复作为一项安全、有效的治疗技术，特别是为不能耐受传统开腹手术的高危患者提供了治疗机会，其治疗成功的关键主要在于掌握适应证、操作技术与技巧、并发症的处理、伴随疾病的治疗等，目前已经成为破裂腹主动脉瘤的治疗方法之一，有复合手术室条件的综合医院可根据患者的具体情况综合评价后，选择个体化的手术方式进行治疗。但是，从目前情况分析，对于破裂腹主动脉瘤仍应首选开腹手术治疗。

总之，对于破裂腹主动脉准确及时的诊断是治疗前提，娴熟成功的人工血管置换是关键，精湛一流的围手术期监护团队是提高生存率的保障。

4　参考文献

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（2011-10-24收稿, 2012-03-10修回）

（本文编辑蒲素清）

腹主动脉瘤

腹主动脉瘤手术时机的影像判断 动脉瘤指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%，一般腹主动脉直径＞3cm可诊断腹主动脉瘤。破裂性腹主动脉瘤的死亡率高达90%，目前公认瘤体直径＞5cm时需行手术治疗。然而，亦有患者在瘤体直径未达5cm的情况下即发生瘤体破裂，故亟需设立一个更准确的评判指标。 微血管炎症是导致腹主动脉瘤血管壁脆弱的原因之一。而动态对比增强MRI（DCE-MRI）可通过注射对比剂并经药代动力学模型分析，获知容量转运常数（K trans）、速率常数（K ep）、血管外细胞外间隙容积分数（V e）、血管内容积（V p）等参数，反映微血管流量及通透性。较高的K trans可提示血管壁炎症加强与血管壁强度下降（即更脆弱）。 模型选择 有研究选择可提供K trans及V p的Patlak模型、提供K trans及V e的Tofts模型以及同时提供K trans、V e、V p的扩展Tofts模型进行比较。Patlak模型假定造影剂的转运是单方向的，即造影剂很快从血管空间渗漏到血管外细胞外间隙（EES）达到动态平衡，进入EES的造影剂在数据分析时间内不会返回血管空间，故从EES到微血管内的回流速率K ep可被忽略，适用于低渗透性或首过模型（回流还未开始）。结果显示，Patlak模型平均拟合误差较其余两模型更小，K trans值估计的不确定度也更小（表1，图1），更适用于DCE-MRI对腹主动脉瘤的影像诊断。 表1 三种模型相对拟合误差与K trans值拟合不确定度

图1 某代表性病例的对比剂浓度-时间拟合曲线 K trans值在手术时机判定上的意义 K trans值测量具有较好的重复性，能在两次测量中保持高度一致（图2），个体自身差异大大小于个体间差异，使用其判断手术时机结果稳定。 图2 某代表性病例首次测量（左）与一周后二次测量K trans图的比较（T：血栓；L：管腔） 在28例病例中展开的研究显示，K trans值与腹主动脉瘤最大直径呈中等强度的正相关（Pearson r=0.52 ，P=0.005），说明其与最大直径相关但不可互换。此外，血管腔内血栓可改变腹主动脉瘤血管壁的炎症状况和壁应力，但K trans值与血栓厚度无关。 其他参数的参考价值 浓度-时间曲线下面积（AUC）为一个不受模型影响的稳健参数，其在0-1min及0-5min 的部分面积与K trans值呈很强的正相关，表明了研究中K trans值的可靠性；但0-1min的AUC与腹主动脉瘤最大直径的相关性不显著，加之其反映的是多种影响对比剂浓度机制的混合结果，故不适用于反映腹主动脉瘤的病理变化。

腹主动脉瘤护理查房

腹主动脉瘤护理查房 病例汇报： 姜xxx，女性，63岁，农民，2015-11-2急诊以“腹主动脉瘤”收入院。患者于一个月前出现腹痛，伴有轻度压痛，多于餐后症状较重，伴有排便减少，门诊完善相关检查，其腹主动脉彩超提示腹主动脉瘤，瘤体较大，肠管胀气，考虑有腹主动脉瘤压迫肠管。给予平稳血压，并积极润肠通便治疗后，排便症状改善，但其腹部隐痛持续，多为胀痛，为求进一步诊治来我院就诊治疗。门诊以“腹主动脉瘤”收入我科住院治疗。自此次发病来，精神弱，饮食少，二便少，排便费力，夜间睡眠较差，体重有所减轻。 既往史： 高血压，高脂血症，反流性食管炎，陈旧性下壁心肌梗死病史，乙肝病毒携带病史，无烟酒史。否认外伤史，有输血史，否认食物药物过敏史。 辅助检查： 导联心电图：多导联ST-T改变，或T波倒置，部分导联可见q 波。 腹主动脉彩超：腹主动脉瘤。 腹主动脉CTA示：腹主动脉瘤。 化验结果： 生化---钙1.92mmol/L；白蛋白30.1g/L； 血常规---白细胞11.35×109g/L；红细胞3.3×1012g/L；血小

板88×109/L； DIC---凝血酶原时间16.5S；D-二聚体1139ng/mL；HBV-DNA: 1.0E+7IU/mL 目前状况： 患者神志清楚，精神弱，时有腹部隐痛，腹部平坦，肝脾肋下未触及，脐周可触及搏动样肿物，准备择期行手术治疗。患者于2015-11-4全麻下行腹主动脉瘤腔内隔绝术，手术顺利，术后返回重症监护室留观，于2015-11-6返回病房。 疾病相关知识 ㈠疾病原因： 退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层 遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等动脉粥样硬化 血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等 创伤 感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等 ㈡症状和体征： 不典型，常为体检发现。正常成人腹主动脉的直径为1.6cm～2.0cm，当腹主动脉扩张膨胀至2c m 以上时，即可诊断为腹主动脉瘤。在一般情况下，腹主动脉瘤无明显的临床症状。大多数病人在作其它检查或自己在偶然中发现。 其典型的表现为：腹部搏动性肿块。当瘤体不断增大，压迫周围组织或器官时，可能出现腹部不适、腹痛、腰背部疼痛，甚至出现肠梗阻

腹主动脉瘤破裂及先兆破裂的CT征象

腹主动脉瘤破裂及先兆破裂的CT征象 By hotden 早期诊断腹主动脉瘤破裂和先兆破裂非常重要。腹主动脉瘤破裂的CT征象通常比较直观。大多数破裂表现为腹主动脉瘤合并腹膜后血肿。主动脉周围的血液可蔓延至肾周间隙，肾旁间隙或两者。腹膜内渗出可为短期或迟发改变。主动脉壁连续性中断或者环状钙化的动脉壁上的局灶性破裂可能就是破裂口所在。在最初的壁内出血到渗出至动脉周围的软组织，通常有几个小时的间隔。瘤内或先兆破裂很难辨认。主动脉周围的少量积血易与十二指肠，动脉瘤周围纤维化或者腺病相混肴。提示动脉瘤不稳定或先兆破裂的影像学特征包括动脉瘤增大，血栓－管径比率低，出血致附壁血栓形成。腹主动脉瘤内出现外周性的新月形高密度影，代表了急性壁内出血，是先兆破裂的又一CT征象。动脉瘤的后份紧贴椎体通常为合并瘤内破裂。 引言 大多数腹主动脉瘤都是真性动脉瘤，其形成机制是动脉壁的三层结构（内膜，中层，外膜）薄弱导致动脉腔局限性的扩张。而假性动脉瘤则不由正常的动脉壁所包绕，仅被覆以动脉外膜或周围软组织，腔内充填以与动脉腔相交通的血流（图1）。动脉瘤可发生于动脉的任一节段，但多数好发于肾动脉以下的腹主动脉。主动脉直径大于等于3cm时可定义为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤样扩张是一种退行性病变，很少发生于50岁以前，但50岁以后的发病率达2％－4％。诊断的平均年龄为65—70岁，男性多于女性。合并冠状动脉疾病和外周血管疾病，以及有腹主动脉瘤的家族史，都是该疾病发展的强危险因子。 腹主动脉瘤旁的腹膜后血肿是瘤体破裂的最常见影像学改变。出血经常延伸至腹膜后腔，包括肾周和肾旁间隙，腰大肌和腹膜。腹腔内渗出为间接的或迟发的征象。 如果病人表现为腹痛，并能发现大的腹主动脉瘤，但是没有直接的破裂征象，这将导致诊断上的困难。此时，症状有助于判断动脉瘤的稳定性，先兆破裂及内漏。 图1 主动脉瘤的分型。图示正常的动脉壁结构及真、假性动脉瘤的瘤壁结构。 影像技术 由于CT的检查速度快，而且在很多医疗单位都有普及，因而是评价急性主动脉综合症的最佳设备。如果急诊科配有多探测器CT扫描仪，则可在数分钟内完成检查并获取图像。磁共振（MR）成像需要较长的采集时间，获取图像也不是很方便。超声（US）在评价急性主动脉异常的价值极为有限，通常受到肠气及病人体型的限制而无法观察主动脉全程，而且，超声图像依赖操作者的手法，不易获取相关专家的意见。当病人的情况极不稳定，不允许移至CT扫描机时，床边US检查则有所帮助。超声有助于判定动脉瘤的大小及检出腹腔积血。实际上，超声在辨别动脉瘤先兆破裂或瘤内破裂上价值极为有限。

老年腹主动脉瘤围手术期的护理

老年腹主动脉瘤围手术期的护理 [ 05-12-16 16:14:00 ] 作者：佚名编辑：studa9ngns 摘要: 报告1995～1998年20例腹主动脉瘤围手术期的护理体会。术前监测生命体征，控制血压警惕瘤体破裂，做好健康宣教及心理护理；术后护理必须加强循环及呼吸系统的管理，及时发现和治疗术后高血压，注意术后出血、心功能、下肢血运的观察。强调胃肠减压、饮食与营养的护理，并对术后正确体位，维持水、电解质、酸碱平衡的护理做了介绍。本组无术中或术后死亡，均痊愈出院。 腹主动脉瘤(Abdominal aortic Aneurysm,简称AAA)是指因各种原因造成的腹主动脉管壁局部薄弱，张力减退后伸延所产生的永久性异常扩张或膨出。近来随着饮食结构的变化，寿命延长，加之检查设备的完善其发病率有增多趋势。该病多见于60岁以上老年男性，动脉粥样硬化是其主要发病原因，占90%以上。［1］我科自1995～1998年收治AAA患者20例，无一例死亡，全部治愈出院。现将该病临床护理体会介绍如下。 1 临床资料 本组中男19例，女1例，年龄60～78岁，平均年龄65.5岁。既往病史中高血压13例(65.5%)。高血脂、心脏病4例，肺部疾患和糖尿病各2例，50%病人有吸烟史。20例均在全麻下行经腹途径腹主动脉瘤切除，腹主动脉-双髂动脉或双股动脉“Y”型人工血管转流术。 2 术前护理 腹主动脉瘤手术难度高，有一定创伤性。为了提高疗效，周密仔细的术前护理是十分重要的。 2.1 观察生命体征 密切注意生命体征，监测血压，每日不少于两次。本组中13例有多年高血压病史，术前血压尽可能控制在16～18kPa,血压控制程度还应参考意识、尿量，以免过低造成肾脑等脏器的损伤。除药物控制外，还要注意限制病人活动，避免情绪激动，保持大便通畅。这些均有利于血压的稳定，避免因血压波动过大造成的不良后果。

腹主动脉瘤的分型

介入科业务学习 时间：2014年04年11日 地点：介入导管室 讲课人：翟焕阁 参加人员： 腹主动脉瘤的分型 根据瘤体累及范围，Ahn和Blum根据AAA近端瘤颈长度和瘤体远端累及范围分别提出不 同的分型方法，Thurnher根据AAA与肾动脉的关系提出Siegfried分型。 I.Schumacher 分型 1995年，Schumacher等根据动脉瘤形态和瘤体对临床决策的影响，将AAA主要分为三种类型，其中，n型根据AAA累及分支不同又分成n A、n B和n C型。 I型：近端瘤颈长度 > 1.5cm,远端瘤颈长度 > 1.0cm; n A型: 近端瘤颈长度> 1.5cm,AAA累及主动脉分叉； n B型: 近端瘤颈长度> 1.5cm,AAA远端累及髂总动脉； n C型: 近端瘤颈长度> 1.5cm,AAA远端累及髂总动脉分叉; 川型：近端瘤颈长度V 1.5cm 。 在提出该分型方式的同时，该研究还指出，1型AAA患者适合用直型血管支架修复；n型 患者可用“Y型血管支架修复，且n C型患者在行血管腔内修复术的同时，需要重建一侧髂内动脉，以提供盆腔脏器和臀部肌肉的血供；川型患者由于AAA离肾动脉距离较短，支架 血管会影响肾动脉血供，因此是血管腔内修复术的禁忌症。

2.Ahn分型

1997年Ahn 等根据血管腔内治疗的临床需求，将 AAA 分为四种类型，其中，n 型根据 AA A 累及分支不同又分成n A 和n B 型。 I 型：近端瘤颈长度 > 1.5cm,远端瘤颈长度 > 1.0cm ; > 1.5cm,远端瘤颈长度v 1.0cm ，瘤体未明显累及髂总动脉; 1.5cm ，远端瘤颈长度v 1.0cm ，瘤体未明显累及髂总动脉。 其中，1型AAA 患者适合用直型支架血管修复；n A 型和n B 型患者可用“Y 型支架血管修 复；川型和"型 AAA 是腔内治疗的禁忌症。 另外，由于AAA 沿腹主动脉横向扩张， 易造成瘤颈与瘤体扭曲成角， Ahn 等根据AAA 近端 I 级：AAA 近端瘤颈成角范围为 150° -180 ° ; n 级：AAA 近端瘤颈成角范围为 120° -150 ° ; 川级：AAA 近端瘤颈成角小于 120°。 AAA 分级在腔内修复时具有重要参考价值。 3.Blum 分型 主动脉分支; 分支直径v 12mm ; D 型：AAA 累及双侧髂内动脉; E 型：AAA 近端瘤颈长度v 10mm ，瘤径＞ 25mm 。 n A 型：近端瘤颈长度 n B 型：近端瘤颈长度 > 1.5cm,瘤体远端累及或连接于髂总动脉; 川型：近端瘤颈长度v 1.5cm ，远端瘤颈长度 > 1.0cm ; W 型：近端瘤颈长度v 瘤颈的扭曲程度分为三级（以直行无扭曲主动脉为 180° : A 型: AAA 远端、近端瘤颈长度均〉 10mm ，瘤径v 25mm ，未累及髂总动脉; B 型: AAA 近端瘤颈长度> 10mm , 瘤径v 25mm ，一侧髂总动脉内径v 12mm ，瘤体累及 C 型: AAA 近端瘤颈长度> 10mm , 瘤径v 25mm ，动脉瘤累及髂总动脉及分支，且髂动脉

19例破裂腹主动脉瘤急救流程规范性研究(最全版)

19例破裂腹主动脉瘤急救流程规范性研究（最全版） 随着人口老龄化以及高血压、动脉硬化等危险因素的增加，我国腹主动脉瘤发病率呈明显上升趋势，腹主动脉瘤最危险的并发症为瘤体破裂[1－3]。破裂腹主动脉瘤的病死率高达40％~90％，如不及时进行手术，半数患者会死于发病后24h[4]。但是在急救的过程中，一大部分患者已经在术前死亡[5－6]。因此，临床上旨在优化、总结出一条破裂腹主动脉瘤的生存之路具有重要意义。本文研究探讨19例破裂腹主动脉瘤急救流程规范性研究，旨在为临床提供一定参考依据。见下文相关报道。 1 资料与方法 1.1 临床资料 选自我院于2010年1月至2018年1月收治的19例破裂腹主动脉瘤患者，其中男性患者16例、女性患者3例，患者年龄36~78岁、平均年龄（58.93±5.68）岁，入院至手术时间3~28h、平均（12.34±2.56）h，平均瘤体直径（9.13±1.79）cm。按照随机表法分为A组10例与B 组9例。A组患者中，男性患者9例、女性患者1例，患者年龄36~76岁、平均年龄（58.35±5.24）岁，入院至手术时间3~27h、平均（12.26

±2.47）h，平均瘤体直径（9.06±1.76）cm；B组患者中，男性患者7例、女性患者2例，患者年龄37~78岁、平均年龄（59.27±5.89）岁，入院至手术时间3~27h、平均（12.47±2.68）h，平均瘤体直径（9.29±1.83）cm。两组一般资料具有可比性。 1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：（1）经彩超、手术或CTA探查明确诊断；（2）患者发病至入院36h内；（3）经医院伦理委员会批准；（4）签订知情同意书者。 排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤者；（2）合并肝、肺、心严重异常者；（3）术前合并急慢性感染者；（4）精神疾病者；（5）妊娠或哺乳期妇女。 1.3 方法 19例患者均为急诊入院，所有患者均行开腹手术，其中肾动脉下型破裂腹主动脉瘤患者17例，以经剑突下至耻骨联合腹正中切口，充分显露、游离膈肌裂孔下腹主动脉；其中肾动脉上型破裂腹主动脉瘤患者2例，

腹主动脉瘤破裂手术治疗预后及危险因素

论著 文章编号：1005-2208（2012）05-0386-04 腹主动脉瘤破裂手术治疗预后及危险因素分析 樊 昆，任为【摘要】目的分析影响腹主动脉瘤破裂病人手术治疗预后的危险因素。方法 回顾性分析1999年8月至2010年12月重庆医科大学附属第一医院行手术治疗的40例腹主动脉瘤破裂病人资料。从病人年龄、性别、合并其他基础疾病、瘤体直径、输血量、手术时间以及术前低血压持续时间几方面进行研究，采用单因素分析和多因素分析了解影响腹主动脉瘤破裂病人手术治疗预后的危险因素。结果单因素分析：术前有低血压表现的病人（P =0.034）死亡风险为术前无低血压病人的3.2倍，低血压持续时间≥2h 病人（P =0.008）为低血压持续时间＜2h 病人的2.6倍。术前合并冠心病（P =0.028）、慢性阻塞性肺疾病（P =0.012）及肾功能不全（P =0.028）的病人病死率显著升高。病人年龄≥70岁的（P =0.031）和瘤体直径≥5cm 的病人（P =0.016）病死率显著升高。病人病死率与输血量（P =0.225）、性别（P =0.689）及手术时间（P =0.360）无明显关系。多因素分析：低血压持续时间（P =0.042）、术前合并冠心病（P =0.036）和年龄（P =0.040）三种因素差异有统计学意义，而术前合并慢性阻塞性肺疾病（P =0.102）、肾功能不全（P =0.057）和瘤体直径（P =0.225）在多因素分析中差异无统计学意义。结论 低血压持续时间、合并冠心病和高龄是影响腹主动脉瘤破裂病人预后的危险因素。缩短低血压持续时间可以明显改善腹主动脉瘤破裂病人预后。 【关键词】腹主动脉瘤破裂；低血压 中图分类号：R6文献标志码：A Study on the prognostic factor of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm after surgery FAN Kun,REN Wei.Department of Vascular Surgery ，the First Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical Sciences ，Chongqing 400016,China Corresponding author:REN Wei ，E-mail ：renwei9771@https://www.wendangku.net/doc/c27358404.html, Abstract Objective To analyze the prognostic factor of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm (RAAA)after surgery.Methods The data of 40patients with RAAA performed surgery between August 1999and December 2010in the First Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical Sciences were analyzed retrospectively by age,gender,comorbidities,diameter of aneurysm,blood transfusion,operation time and duration of hypotension.The relationship of the variables with mortality was analyzed by both univariate and multivariate analyses.Results In the univariate analysis:patients with hypotension(P =0.034)presented with 3.2times mortality compared to patients without hypotension.Patients with duration of hypotension ≥2h(P =0.008)presented with 2.6times mortality compared to patients with duration of hypotension<2h.An increased mortality was observed in patients with coronary heart disease(P =0.028),chronic obstructive pulmonary disease(P =0.012)and renal dysfunction(P =0.028).An increased mortality was observed in patients older than 70years(P =0.031)and in diameter of aneurysm bigger than 5cm(P =0.016).The relationship of mortality to gender(P =0.689),blood transfusion(P =0.225)and operation time(P =0.360)was not significant.In the multivariate analysis:the test showed as significant as age(P =0.040)，patients with coronary heart disease(P =0.036)and duration of hypotension(P =0.042)but not diameter of aneurysm(P =0.225)and other disease.Conclusion E1der,coronary heart disease and duration of hypotension ≥2h are the risk factors of prognosis for patients with RAAA.Shorten the duration of hypotension can improve the prognosis of patients with RAAA significantly.Keywords ruptured abdominal aortic aneurysm ；hypotension 腹主动脉瘤破裂是血管外科临床中病情最凶险的状 况之一，手术治疗风险高，预后差。虽然近年来在术前诊断、手术方法和术后监护治疗等方面水平不断提高，其病死率仍近50％［1-6］。本文总结我院收治的40例腹主动脉瘤作者单位：重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016 通讯作者：任为，E-mail：renwei9771@https://www.wendangku.net/doc/c27358404.html, ··386

腹主动脉

动脉瘤的定义：是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此, 如果精确定义腹主动脉瘤, 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例, 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。 通常情况下, 腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。 以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分为3层，分别是由内皮细胞覆盖的血管内膜组织，富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。 作为血管，主动脉具有循环通路的作用。另一方面，通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器，主动脉可以起到调节体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力升高引起体循环血管阻力与心率的降低，而降低会升高体循环血管阻力与心率。 主动脉在心脏舒张期扮演着「二级血泵」的功能，即Windkessel效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项心血管活动具有重要意义。 正常成年人的主动脉直径不超过40 mm，且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影响主动脉直径。一般来说，男性每10年主动脉直径扩张0.9 mm，女性为0.7 mm。这种生理性扩张造成脉压升高，机制或与胶原/弹性纤维比例有关。 最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响十分有限，其影响上限为男性40 mm，女性34 mm。 病因：动脉瘤的发生机制很复杂, 各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变, 继而扩张形成动脉瘤。 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶破坏中膜弹组织中胶原蛋白和弹性蛋白。 分类： （1）分类： 病理性分类①真性动脉瘤：瘤壁各层结构完整，病因多为动脉硬化性。 ②假性动脉瘤：为动脉破裂后形成，无完整动脉壁结构，瘤壁由部分动脉内膜和纤维组织构成，瘤腔内血流通过动脉破口与动脉真实管腔相交通，临床多见于创伤性动脉瘤。

死于腹主动脉瘤的名人

1955年，伟大的科学家爱因斯坦死于腹主动脉瘤破裂； 1970年，法国总统戴高乐死于腹主动脉瘤破裂； 1971年，我国著名地质学家李四光死于腹主动脉瘤破裂； 1986年1月24日海曼，原美国著名女排运动员，身高臂长，在球场上八面威风，却猝死于比赛场上。死因是马凡氏综合症的合并症：主动脉瘤破裂； 1840年5月27日，帕格尼尼，意大利著名小提琴家，其所作的小提琴曲后人少有能完全演奏；死因是马凡氏综合症的合并症：主动脉瘤破裂。 在西方的文学作品中，作家也常常安排需要突然消失的人物患有腹主动脉瘤。 在美国，由腹主动脉瘤破裂导致的死亡占成年男性疾病死亡原因的第十位， 在中国，随着人口的老龄化和人民饮食结构的改变，主动脉瘤的发病率也在迅速上升。 根据物理学原理，腹主动脉瘤的直径越大其瘤壁受到的压力也越大，一般说来，直径大于5cm 的动脉瘤破裂的机率将大大增加，动脉瘤的破裂将导致患者因大量失血而死亡，因此主动脉瘤被称为是“患者体内的定时炸弹”。腹主动脉瘤形成后，在动脉血流的冲击下，流体会逐渐扩张增大。

爱因斯坦的故事: 第一次拒绝 阿尔伯特·爱因斯坦，20世纪最伟大的物理学家，他以超群的智慧创立了相对论理论，在科学史和整个人类历史上占据了常人不可企及的地位，受到世人的爱戴和敬仰。爱因斯坦一生充满传奇色彩。1947年12月，爱因斯坦因胃溃疡做胃切除手术时，医生意外地发现他还患有腹主动脉瘤，并要求给他做动脉瘤切除术——尽管这样的手术在当时风险极大。爱因斯坦对此反应很平静，他说：“就让它破裂去吧！”他拒绝了医生的请求。这位科学巨人是不是有点太倔强了呢？ 第二次拒绝 1955年4月13日，爱因斯坦突然感到腹部一阵阵剧痛，医生们认为这是由动脉瘤引起的，并要求他立即进行手术治疗，但这位时空巨人又一次拒绝了。也许他认为，当时的手术条件太差，做也无益…… 腹主动脉瘤不懂得留情面。1955年4月16日，爱因斯坦病情恶化，经医师劝说住进了当地一家医院。４月17日，爱因斯坦自我感觉稍好一些，他微笑着对儿女们说：“没什么。这里的事情，我已经做完了。”对所有来看他的朋友及同事们，爱因斯坦都平静地说着同一句话。 戴高乐的死因:

腹主动脉瘤护理常规及健康教育

腹主动脉瘤护理常规及健康教育 腹主动脉瘤是一种常见的动脉扩张性疾病，以腹主动脉局限性、永久性扩张为特点，瘤体一旦破裂常危及生命，临床上以位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤。 【护理常规】 1.术前 （1）体位：绝对卧床，避免腰腹过屈、深蹲等不当的体位，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等，以免引起腹压增高，诱发瘤体破裂。 （2）病情观察：给予心电监护，密切观察患者心率、血压、意识情况，腹部及腰背部是否膨隆;对较大的或疼痛严重的腹主动脉瘤患者要警惕随时有破裂的可能，一旦患者感到疼痛加剧或范围扩大，面色苍白、冷汗、血压下降等症状，应及时报告医师，采取紧急措施。 2.术后 （1）腹主动脉瘤人工血管置换术后护理常规 ①体位：手术24h后取低半卧位，床头抬高15°，防止人工血管扭曲、受压等;术后7d内绝对卧床休息，翻身时采用滚轴式翻身法;7d后根据病情协助下地活动。 ②病情观察：观察患者的血压、脉搏变化，监测中心静脉压，指导输液量及速度，防止心力衰竭、肺水肿发生，血压控制在130/90mmHg 左右;术后避免情绪激动，必要时应用镇痛药，避免血压波动过大。

③伤口护理：观察切口敷料情况，给予腹带包扎，减轻翻身和咳嗽时的张力，减轻疼痛。 ④呼吸道的护理：全身麻醉术后由于呼吸道分泌物增多，加之腹部切口疼痛及胃管刺激、咳嗽无力等原因，极易引起肺部感染及肺不张，因此应协助患者床上翻身、叩背，给予雾化吸入，鼓励患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症发生。 ⑤并发症的观察及护理 出血：如患者突然出现剧烈的腹痛、大汗淋漓、呼吸急促、面色苍白、脉搏细速、血压下降等症状时，应立即报告医师处理;嘱患者避免突然坐起、强扭上身、剧烈咳嗽等，以减少引发出血的诱因。 急性肾衰竭：术后应维持有效循环血容量，保持尿管通畅，严密观察并记录尿量，每小时尿量≥25ml，遵医嘱及时复查肾功能。 ⑥心理护理：护理人员应多与患者沟通，关心体贴患者，加强心理疏导，避免精神紧张导致血压升高。 （2）腹主动脉瘤腔内修复术术后护理常规 ①体位：嘱患者下肢平伸，取平卧位24h，并注意观察切口渗血渗液情况，病情允许情况下鼓励患者早期下床活动可减少深静脉血栓发生率。 ②病情观察：监测生命体征、血氧饱和度、面色、意识、尿量。 ③并发症的预防和护理：注意观察双下肢皮温、皮色、感觉及动脉搏动情况，防止内支架血栓形成。 ④饮食护理：指导患者多饮水，12h内要达到1500ml，以促进造

腹主动脉瘤诊断与治疗指南_郭伟

指南与共识 文章编号:1005-2208(2008)11-0916-03 腹主动脉瘤诊断与治疗指南 中华医学会外科学分会血管外科学组 中图分类号:R6　文献标志码:C 动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此,如果精确定义腹主动脉瘤,需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例,还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下,腹主动脉直径>3c m可以诊断腹主动脉瘤。 1　发病率 腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关,如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞典M a l m a医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检,发现在50岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在80岁以上男性病人中发病率可达5.9%。 2　病因学 动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤。 2.1　遗传易感性　多项研究表明,动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9年的随访发现,15%腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2%(P<0.001)。其他研究则表明,家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早,但没有证据表明前者比后者更容易破裂;腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相关,而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病。 2.2　动脉硬化因素　腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病,虽然表现形式不同,但二者常常是伴发的,而且拥有共同的高危因素,如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。 2.3　各种蛋白酶的作用　动脉瘤的组织学表现为中层弹力膜退行性变,组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏;局部金属蛋白酶(M M P)增高,促使平滑肌细胞易位,导致血管中层结构破坏;局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高,提示有炎症反应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。 2.4　先天性动脉瘤　一些先天性疾病常伴发主动脉中层囊性变,从而导致先天性动脉瘤形成。其中最多见的是马凡综合征(M a r f a n s y n d r o m e)。这是一种常染色体显性遗传疾病,临床表现为骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等。其他少见的先天性疾病还有E h l e r s-D a n l o s综合征等。尽管部分先天性疾病被证明是由单基因病变造成,但是大多数还是由多基因病变共同作用形成。 2.5　炎性腹主动脉瘤　炎性腹主动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤,动脉瘤壁特别厚,白色、发亮、质硬,极易与腹腔内脏器(如输尿管、十二指肠)纤维化粘连。目前认为,炎性腹主动脉瘤是动脉瘤炎症的一种极端表现。流行病学研究表明,炎性腹主动脉瘤发病率约占全部腹主动脉瘤的5%。在危险因素、治疗方案选择和预后方面,炎性腹主动脉瘤和普通腹主动脉瘤均无明显差异。在临床表现上,炎性腹主动脉瘤更容易出现腰部或腹部疼痛等症状。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联征。 2.6　感染性腹主动脉瘤　感染性腹主动脉瘤是一种少见疾病。近年来,随着抗生素的发展,其发生率不断降低。主动脉壁原发感染导致的动脉瘤罕见,大部分感染性腹主动脉瘤由继发感染引起。葡萄球菌和沙门菌是常见的致病菌,结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤。 3　自然病程 腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。因此,腹主动脉瘤最常见的并发症为:瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。3.1　腹主动脉瘤自然进程　流行病学资料表明,腹主动脉瘤直径<4c m时,年增长在1～4m m;瘤体直径在4～5c m 时,年增长率在4～5m m;瘤体直径>5c m,年增长率就会> 5m m,而瘤体破裂率达20%;如果瘤体直径>6c m,瘤体年增长率在7～8m m,瘤体最终破裂率也增加到40%。破裂性腹主动脉瘤的风险极高,病死率高达90%。因此,目前普遍公认:(1)当腹主动脉瘤瘤体直径>5c m时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细,如果瘤体直径> 4.5c m就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小,如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5m m)也需要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小,如出现因瘤体引起的疼痛,应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外,还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等,都会增加腹主动脉瘤破裂的危

腹主动脉瘤护理

患者王庆学，男，79岁，因“发现腹主动脉瘤1月余”由门诊拟“中医：胸痹西医：腹主动脉瘤冠心病 PCI术后”于2011-09-05 09:20:00收住入院。患者1月前入住我院时冠状动脉造影结果示：冠心病三支病变，右冠状动脉PCI术后，腹主动脉瘤。入院时：患者胸痛不显。病史：2008年患有“急性胰腺炎”病史，治疗后痊愈。有高血压病病史。吸烟史40余年，已戒。辅助检查：1.心电图：1.室上性期前收缩二联律2.aVL、V6 T波低平。（2011-09-05，本院）2.生化一：肌酐114.1umol/L，总胆固醇 4.10mmol/L，甘油三酯 1.33mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.62mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.97mmol/L；甲功七项：促甲状腺素42.95uIU/mL，游离T40.56ng/dl，抗甲状腺球蛋白抗体240.91U/ml，抗甲状腺微粒体抗体328.08U/ml。胸腹部CT：腹主动脉瘤（肾下极水平）。CAG术提示冠心病三支病变，予以右冠植入裸支架1枚。（2011-07-26，本院） 辨病辨证依据：四诊合参，患者当属祖国医学“胸痹”范畴。患者年过6旬，阴伤阳耗，脾胃虚弱，脏腑功能减退，脾失健运，气血生化乏源，心脉失养，气血运行不畅，气虚血瘀，发为本病。病位在心，与肝、脾相关，辨证当为气虚血淤。 诊疗计划： 1.心内科护理常规、Ⅰ级护理、陪客一人、健康宣教、吸氧prn、低盐低脂饮食；2完善相关辅助检查；3.治疗上暂予阿司匹林抗血小板聚集，非洛地平、厄贝沙坦降压，单硝酸异山梨酯扩冠，兰索拉唑抑酸护胃，美托洛尔缓释片控制心率，瑞舒伐他汀降脂、稳定斑块，左卡尼汀营养心肌等。 4.择日行腹主动脉瘤介入术。 2011-09-07下午在心内科导管室全麻下行“经皮腹主动脉瘤覆膜支架植入式”，手术顺利，术后安返病房。神情，精神萎靡，保留导尿管在位畅，观其左、右股动脉穿刺处敷料外观清洁干燥，诉疼痛不显，左、右足背动脉波动良好，肤色肤温正常，左、右下肢伸直制动，予头孢呋辛抗感染，心电监护及指脉氧检查，氯吡咯雷及阿司匹林抗血小板聚集，并予维生素B6，C，氯化钾补充营养及电解质。9月8日患者体温升高。予对症处理，使用抗生素后体温降至正常。患者于09月17日出院。 学习腹主动脉瘤相关知识及护理。 腹主动脉是主动脉在腹部的延续，主要负责腹腔内脏、腹壁和下肢的血液供应。当腹主动脉某段发生扩张，直径超过正常腹主动脉直径的1.5倍以上时，即形成了腹主动脉瘤。腹主动脉瘤实际上是一种因动脉血管壁退化变性而导致的动脉扩 张性疾病，而非通常意义上的“肿瘤” 腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人群，常伴有高血压病和心脏疾病，但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。该病犹如体内的一颗定时炸弹，一旦破裂，死亡率高达50%-80%。死亡率高，是一种极为凶险的疾病，在美国，由腹主动脉瘤破裂导致的死亡占成年男性疾病死亡原因的第十位，在中国，随着人口的老龄化和人民饮食结构的改变，主动脉瘤的发病率也在迅速上升。值得警惕。 病因及分类：导致腹主动脉瘤发生的原因很多，最常见的是高血压和动脉硬化，其他原因有创伤、感染，也可能是先天性的。腹主动脉瘤的致病原因比较复杂，目前认为与动

破裂性腹主动脉瘤的急诊诊断及急救处理

破裂性腹主动脉瘤的急诊诊断及急救处理发表时间：2012-03-21T15:58:05.450Z 来源：《中外健康文摘》2012年第4期供稿作者：杨言殷安建东钱灵云欧阳瑞萍董坤梁健 [导读] 可用空调、电热毯等纠正患者的低体温，输入的液体亦应预热，以防低体温引起心功能障碍、凝血机制异常甚至DIC。杨言殷安建东钱灵云欧阳瑞萍董坤梁健（广东同江医院急诊科广东佛山528300）【中图分类号】R654.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0040-02 【摘要】目的探讨破裂性腹主动脉瘤及时有效的诊断方法和急救处理。方法综述破裂性腹主动脉瘤急诊诊断、救治的有关文献。结果破裂性腹主动脉瘤的病情危重、确诊过程的时间较长、临床症状较复杂、误诊率较高、死亡率高。结论破裂性腹主动脉瘤的急诊诊断及急救处理是挽救破裂性腹主动脉瘤患者生命的关键。【关键词】腹主动脉瘤破裂急诊诊断急救处理腹主动脉瘤破裂（ruptured abdominal aortic aneurysm,RAAA）是极为凶险的外科急症之一。如不及时行外科修复治疗，患者死亡率100%。正确诊断破裂性腹主动脉瘤是及时准确进行外科治疗的前提。 1 临床表现 RAAA破裂是一种极其凶险的外科急腹症，未经治疗的腹主动脉瘤其结果大多是动脉瘤破裂，突发破裂危险性非常大。典型的临床表现为：突发性中腹部或腰背部疼痛、休克和腹部搏动性肿块，即三联症。然而仅有1/3病人具有上述三联症。即将破裂RAAA的瘤体压力增大，使神经纤维的牵拉、挤压而出现腹或腰背部持续疼痛，多偏左侧，且为刀割样剧痛，可向腹股沟、大腿部放射。破裂后由于压力骤减，腹痛可有一定程度缓解，80%的AAA破裂出血首先局限在腹膜后，所以最早仅表现背痛和腹痛，随着出血增加再破入腹腔内，可出现低血容量性休克表现。也有部分病人AAA破裂入腹膜后间隙几小时，几天甚至几周不破入腹腹腔，称“包裹性”破裂。10%-17%AAA破裂患者由于血肿刺激了腹膜后交感神经丛中输尿管的痛觉纤维而出现类似输尿管绞痛的表现，巨大血肿偶亦可压迫输尿管致其梗阻，亦可压迫胆管呈现梗阻性黄疸。即RAAA的临床表现与破裂的位置和方向有关：（1）破入腹腔者多不及抢救迅速死亡。（2）破入后腹膜腔者出现三联症的典型表现，如后腹膜血肿局限，患者可无休克症状。（3）破入十二指肠或横结肠者少见，临床常有胸背部疼痛和黑便等症状伴随。（4）破入下腔静脉者罕见，临床表现为腔静脉高压和高排性心衰。 2 诊断 2.1 症状：及早确诊RAAA是外科治疗的前提。对中老年人出现不明原因的胀痛、腰背痛、虚脱和休克，尤其是既往有RAAA病史，存在三联症表现者，均应考虑该病的可能，结合必要的检查，诊断不难确立。必须强调，破裂性RAAA的诊断与治疗应同时进行，绝不要为明确诊断行各种检查而浪费大量救治病人的时间，各种必要的辅助检查宜在病人生命体征相对稳定并获得严密监护的条件下进行。同时，腹主脉瘤破裂通常应与以下疾病相鉴别：输尿管绞痛、腰椎间盘突出、急性胰腺炎、消化系溃疡穿孔、急性胆囊炎、血运性肠梗阻等。 2.2 实验室检查：查血、尿常规、凝血功能、血型鉴定、电解质、肾功、血糖检查，血交叉备血。 2.3 腹部B超：可以床边进行，重复性好，不影响抢救和复苏，可显示腹主动脉瘤(8／8，100％)，并能发现后腹膜血肿(7／8，87．50％)和腹腔积血(5／7，71．43％)。超声检查有助于腹主动脉瘤破裂的诊断。亦可用于腹内其它疾病鉴别。 2.4 CT检查：对血液动力学稳定，如症状不明显或不典型，确诊较困难者行CT检查极有帮助。它可判断AAA的位置、大小、范围及腹腔内和腹膜后出血程度，还可用于鉴别诊断，对制定正确的治疗方案也有重要参考价值。腹主动脉瘤先兆破裂的CT征象:动脉瘤大小增加、附壁血栓和环状钙化的管壁出现局部连续中断及高密度新月征;腹主动脉瘤破裂的CT征象:腹膜后血肿和动脉包含征，CT可显示腹主动脉瘤先兆破裂及破裂的CT征象,及时做出诊断，但不能为明确诊断而等待CT结果，以免丧失手术时机。 2.5 心电图：可排除心肌梗死、肺动脉栓塞等疾患并可了解心功能状况，以指导围手术期治疗。 2.6 其它：胸腹部平片可了解有否胸腹主动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤。 3 急救处理 RAAA正确而快速的诊断，是成功救治关键之一，而往往诊断和治疗是同时进行。即使手术成功，术后心、肾、肺和脑等脏器并发症的发生率也远较择期手术病人高。年龄和其它合并症不是破裂性腹主动脉瘤急诊手术的绝对禁忌症。治疗的关键是在于积极有效的复苏，快速控制出血，合理选择术式与精细的围手术期监护。 3.1 液体复苏，术前进行液体复苏有极为重要的价值，是减少多脏器功能衰竭重要的措施。可输注晶休液、胶体液、血液等维持有效血容量以保证重要脏器的灌注。但应注意防止液体过多，因为血压过高会加重患者心肺负担，并可能使包裹性血肿转为游离性血肿。 3.2 注意凝血因子的补充和对凝血因子的检测，以防止DIC的发生。 3.3 平卧、吸氧、镇静、安慰、心理护理。 3.4 用β-受体阻滞剂使心率降至60-70次/min。不适合用β-受体阻滞剂患者可用钙拮抗剂。用硝普钠将收缩压控制在100-120mmHg。 3.5 检查、转运过程由专人陪护。 3.6 建立两条或两条以上通畅静脉通路，最好一条中心静脉置管监测中心静脉压，置放Swan-Ganz导管监测循环动态情况。留置导尿，监测尿量，腹带包扎腹部、防止腹压增加而加重出血。 3.7 可用空调、电热毯等纠正患者的低体温，输入的液体亦应预热，以防低体温引起心功能障碍、凝血机制异常甚至DIC。 3.8 对于快速补液，休克仍难于控制者。纠正休克、麻醉、手术同时进行，最终，手术控制出血才是抢救患者生命的唯一手段。 RAAA病情危重、确诊过程的时间较长、临床症状较复杂、误诊率较高、死亡率高。因此，早期急诊诊断、急救处理是保证外科治疗的前提，也是减少多脏器功能衰竭重要措施。

腹主动脉瘤的护理

腹主动脉瘤 什么是腹主动脉瘤严格来说，腹主动脉瘤其实不应称之为瘤，它只是腹主动脉壁局部薄弱后形成的永久性异常扩张，使得腹主动脉从外观看象似长了个瘤。 发病原因腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，常伴有高血压病和心脏疾病，但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关，其它少见原因是主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。腹主动脉瘤在西方国家的发病率较高，在我国，随着人们生活和膳食习惯的变化，其发病率也逐年升高。 临床表现 正常成人腹主动脉的直径为1.6cm～2.0cm，当腹主动脉扩张膨胀至2c m 以上时，即可诊断为腹主动脉瘤。在一般情况下，腹主动脉瘤无明显的临床症状。大多数病人在作其它检查或自己在偶然中发现。其典型的表现为：腹部搏动性肿块。当瘤体不断增大，压迫周围组织或器官时，可能出现腹部不适、腹痛、腰背部疼痛，甚至出现肠梗阻症状（腹胀、腹痛和呕吐）。腹主动脉濒临破裂或破裂时，病人可出现明显甚至剧烈的腹痛及腰背部疼痛，伴有休克症状，常被误诊为急性胰腺炎以及其它急腹症而延误了治疗。 诊断方法 诊断腹主动脉瘤除了临床表现外，最简单经济的方法为B超检查。B超可发现动脉瘤瘤体的大小、范围，瘤腔内有无血栓等，为一种非常方便有效的检查手段。对于那些由于某些原因不能或暂时不能手术的病人，使用B超定期进行随访检查是非常有价值的。 除B超外，CT和MRI(磁共振)也是临床上常用的检查方法。它们除了可明确瘤体的大小及范围外，还可以明确动脉瘤是否累及髂动脉，动脉瘤与双侧肾动脉的关系，为制定手术方案提供依据。动脉造影对诊断腹主动脉瘤的意义不大，因为瘤腔内常有附壁血栓，以致造影结果与实际情况不符。尽管如此，动脉造影对于制定手术方案还是有一定帮助的。 治疗方法 腹主动脉瘤一旦明确诊断后，应考虑手术治疗。由于腹主动脉瘤是动脉壁变性薄弱后的膨胀增粗，是一种不可逆的病变，其发展结果是增大、破裂，常导致死亡。据统计，瘤体直径增大到7cm以上时，死亡率可高达7 0～80％。在诊断为腹主动脉瘤而未手术的病人中，1年内因腹主动脉瘤破裂而死亡者约为15％，2年内约为30％，5年内约为60％，8年后无一例存活。同时主动脉瘤壁上的附壁血栓可能脱落，出现急性下肢动脉栓塞，严重时导致截肢或死亡。 所以，对于腹主动脉瘤的病人，瘤体直径在5cm以上者原则上均应手术。一旦有疼痛症状，趋向破裂者，或瘤体压迫邻近组织或形成夹层者，均应尽早手术治疗。如病人有严重的心肺疾患等手术禁忌证而不能手术时，内科治疗控制血压，消除紧张情绪以及适当的卧床休息，对于防止瘤体破裂是有一定帮助的。 1手术治疗 传统开腹手术是将患者全麻后，开腹将腹主动脉瘤的瘤体完全解剖出来，阻断瘤体两端的主动脉，并结扎瘤体的分支动脉后将瘤体切除，将人造血管与动脉瘤两端的动脉断端吻合，恢复主动脉的畅通。 腹主动脉瘤手术难度高，有一定创伤性。为了提高疗效，周密仔细的术前护理是十分重要的。1观察生命体征