肠外肠内营养临床指南手册
肠外肠临床营养指南手册
医学院附属医院营养科
二0 —年六月
前言
20世纪60年代末，肠外营养(PN)与肠营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代有了广泛、
深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation 一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。
本指南由中华医学会肠外肠营养学分会(Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN )制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规化的序贯肠肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。
如有不明之处，请与营养科联系。
年六月
目录
常用名词定义 (5)
第一章成人营养素需要量 (6)
一、背景 (6)
二、证据 (6)
三、推荐意见 (7)
第二章住院患者营养风险筛查 (9)
一、背景 (9)
二、证据 (9)
三、推荐意见 (10)
第三章肠外营养素 (11)
第一节氨基酸 (11)
一、背景 (11)
二、证据 (11)
三、推荐意见 (11)
第二节脂肪乳 (11)
一、背景 (11)
二、证据 (12)
三、推荐意见 (13)
第四章营养支持输注系统 (13)
第一节肠营养管饲途径 (13)
一、背景 (13)
二、证据 (14)
三、推荐意见 (14)
第二皆肠营养输注泵(Enteral Feeding Pump) (14)
一、背景 (14)
二、证据 (15)
三、推荐意见 (15)
第三节肠外营养输注途径 (15)
一、背景 (15)
二、证据 (16)
三、推荐意见 (17)
第五章疾病营养支持 (19)
第一节术后糖电解质输液 (19)
一、背景 (19)
二、证据 (19)
三、推荐意见 (20)
第二节国手术期肠外营养 (21)
一、背景 (21)
二、证据 (21)
三、推荐意见 (22)
第三节围手术期肠营养 (22)
一、背景 (22)
二、证据 (22)
三、推荐意见 (23)
第四节危重病 (24)
一、背景 (24)
二、证据 (24)
三、推荐意见 (25)
第五节成人烧伤 (26)
一、背景 (26)
二、证据 (26)
三、推荐意见 (26)
第六节胰腺炎 (27)
一、背景 (27)
二、证据 (27)
三、推荐意见 (28)
第七节短肠综合征与胃肠道痿 (28)
一、背景 (28)
二、证据 (28)
三、推荐意见 (28)
第八节炎性肠病 (29)
一、背景 (29)
二、证据 (29)
三、推荐意见 (30)
第九节肝脏疾病 (30)
一、背景 (30)
二、证据 (30)
三、推荐意见 (31)
第十节肝移植 (31)
一、背景 (31)
二、证据 (32)
三、推荐意见 (32)
第十一节心血管疾病 (33)
一、背景 (33)
二、证据 (33)
三、推荐意见 (33)
第十二节神经系统疾病与营养支持 (33)
一、背景 (33)
二、证据 (34)
三、推荐意见 (36)
第十三节糖尿病 (36)
一、背景 (36)
二、证据 (36)
三、推荐意见 (37)
常用名词定义
营养支持(nutrition support)：是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠营养(enteral nutrition, EN)和肠外营养(parenteral nutrition, PN)
肠营养(enteral nutrition, EN)：是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN、短肽型EN和氨基酸型EN.根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。
肠外营养(parenteral nutrition, PN)：是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在的营养素，以抑制分解代，促进合成代并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)。
营养不良(malnutrition)：因能量、寮白质及其他营养素缺乏或过度，包括营养不足和肥胖。导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。
营养不足(undernutrition)：通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition, PEM),指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，BMIV18.5者，Albv30g/L者。
重度营养风险(severe nutritional risk)：是因疾病或手术造成的急性或潜在营养代受损，营养支持对这类患者能带来好的临床结局机会较大。NRS2002评分23分者(包括巳经有营养不足者)。
营养风险筛查(nutritional risk screening, NRS)：由ESPEN在2002年发表的为医护人员实际应用的简便方法，用来判断患者是否需要营养支持。营养风险是指与对患者结局(感染有关并发症，住院日等) 发生负而影响的风险，不是指发生营养不良的风险。
营养评定(nutritional assessment)：由营养专业人员对患者的营养代、机体功能等进行全面检查和评估, 用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用。
一、背景
营养支持的营养素需要量基础，是正常人群的每日推荐摄入量(Daily Reference Intakes, DRIs)。DRIs 包括一组数据：平均需要量(EAR, Estimated Average Requirements 推荐需要量(RNI, Recommended nutrients intakes)、适宜摄入量(AL Adequate intakes)、可耐受最高摄入量(UL, Tolerable upper intake levels)o 制定推荐量的依据，包括人群研究、临床随机对照研究、人体代研究、动物实验研究等。其中RNI 是个体 营养素需要量(除能量以外：个体的能量摄入需要量推荐值以EAR 为标准)的摄入水平，是在EAR 的基 础上产生的，计算公式为EAR+2SD 或1.2XEAR ；长期达到RNI 水平可满足身体对该营养素的需要，保 持健康和维持组织中有适当储备。只有人群资料足够的情况下，才有该营养素的EAR,并计算出相应的 RNI 值。并不是每一个营养素都有RNL AI 即是在缺乏RNI 时采用的参考指标。UL 也具有重要意义，它 是平均每日摄入营养素的最高限量，对一般人群中几乎所有个体不引起不利于健康的作用，摄入量超过 UL 时，损害健康的危险性随之增大。推荐量的提出，其目的是能够使机体维持“适宜营养状况”，处于并 能继续维持其良好的健康状态，不会发生营养相关性疾病发生，它是在一定时期必须平均每天吸收该营养 素的最低量，也就是“生理需要量”，受年龄、性别、生理特点、劳动状况影响，具有个体差异。
疾病状况是影响患者营养素需要的最主要因素之一。摄入不足、体重下降可导致能量消耗值代偿性下 降，卧床同样使消耗降低。严重创伤或败血症可引起能量消耗增加。另外一个重要的因素是，针对一般人 群的每日膳食需要量，其营养素来自于冬种天然食物，在制定需要量时，均考虑了食物储存、烹调、消化 吸收率等各方面的影响因素，其推荐量往往高于人体实际摄入量，尤其是维生素和微量元素。而作为特殊 营养支持制剂，不存在烹调加工过程，营养素可完全被人体吸收，尤其是肠外营养，更缺乏人体自身调节 的过程，因此，使用不当的话，很可能造成营养素过量。但补充过少的话，又可能导致营养状况的进一步 恶化。不同的喂养途径和营养配方组成，在体代过程完全不同，导致不同的生物效应，因此对营养素需要 量的影响很大。
总之，营养状况、疾病情况、机体组织器官功能、药物及各种治疗措施、病程持续时间等，都是影响 营养素需要量的重要因素。个体化营养评估对于决定营养素供给量最具有价值。但是，迄今为止，有关营 养素需要量的研究较少，且多属于基于生理学变化的研究，缺乏临床结局终点指标。
二、证据
讨论能量需要量，需同时考虑总能量摄入(提供多少千卡或焦耳)和供能三大营养素比例。营养筛查 具有重要作用。WHO 于1985年的报告建议以Schofield 公式计算基础代值(BMR)。经国有限资料验证， 我国人群的BMR 约为Schofield 公式计算值的95%。但个体间存在显著差异。决定能量供应量的最直接方 法是直接或间接能量测定法。但是，临床上能够常规进行个体化能量测定的医院很少，因此，临床观察具 有重要意义。对于接受营养支持的患者来说，能量的补充目的是维持体重，而不是增加体重：供应量过高 可能因过度喂养(overfeeding)增加脏器负荷。从目前已有的有关临床患者的能量代文献报告来看，选择 性手术患者不存在能量代的显著增高，败血症患者的能量代仅轻度增加，只有重大创伤或非常严重的败血 症病人的能量消耗(在一段时间)会增加20%~40%°早期“静脉高营养”的概念，带来一系列严重的代 性、感染性并发症。ESPEN 于2005年出版的第三版《临床营养基础》(继续教育教材)提出，即使是肠痿、 烧伤等患者，每天能量摄入量通常不超过2000kcaL 不同疾病状态能量需要量有所不同，参见相应适应证 部分。
此外，还需要提一下允许性低摄入(permissive under feeding)概念。纳入5个高质量RCT 的系统评价结 果提示围手术期相对低热卡(15~20kcal/kg.d)有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。
葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用。虽然在应激情况下葡萄糖的转换 率增加，但氧化代率并不以相同比例增加。大量葡葡糖倒荷可能导致过度喂养，引发脂肪肝、肝功能损害 与胆汁淤积。因此，肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应 占非蛋白热卡30-50%e 除了供能，脂肪乳剂的另一重要作用是提供必需脂肪酸，在每日膳食推荐量中， 必需脂肪酸亚麻第一章成人营养素需要］
酸和亚油酸的推荐量分别为总能量的0.5~1%、3~5%°每100ml浓度为20%的长链脂肪乳剂，亚麻酸与亚油酸含量分别为10.4g（52%）和1.6g（8%）0折算一下，为了保证必需脂肪酸的摄入，完全禁食患者的脂肪乳剂应当不低于0.2g/kg.do如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。
蛋白质（纸基酸）不是主要供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。因此，每天必须补充一定量的蛋白质（氨基酸）。成人的组基酸最低摄入量为O.75g/kg.d,我国的蛋白质膳食推荐量约1.2~1.5g/kg.d,高于西方国家推荐量。原因是我国制定推荐量时，考虑到中国居民的食物结构特点，以植物性蛋白质为主，全价蛋白质含量相对较低，因此需要更多的蛋白质总量才能保证机体需要。对于肠外营养来说，0.8~lg/kg.d可能即可，但个体差异大，有些患者须达到2g/kg.d。
水、电解质基本需要量是维持生命所必需。人体的水分来源可分为两部分，大部分为直接通过食物补充的水（包括液态水和食物所含的水分），另有一小部分为生水，及体营养物代后产生的水分，根据人体每天的水消耗与生水差值，可估算出成人人体水分生理需要量约2OOO~25OOml。电解质生理需要量可参考膳食推荐量。但是，除了生理需要量，临床患者往往存在各种因素导致水、电解质额外丢失，因此，无论肠或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠或肠外途径补充。需要指出，大多数肠营养制剂中矿物质、电解质及微量营养素浓度的设计依据是每日摄入约2000ml可满足每日营养素需要量。如果只能达到需要量的50%或更少，电解质、矿物质或微量元素的摄入量就相应减少因而不足，此时尤其需要注意。
维生素与微量元素是人体必需营养素，参与多项代与功能，而大多为人体无法自身合成，需要每天补充。现阶段的推荐剂量主要来源于普通人群的研究，大多维生素与微量元素均有RNI值，目前肠营养配方、肠外营养复合维生素与微量元素制剂中各组分含量主要参照标准为正常人的RNI值。此外，很多维生素与微量元素存在UL值，超过该数值，发生维生素与微量元素中毒的危险性显著上升。
对于临床病人而言，当患者出现微量营养素严重缺乏的临床表现之前，机体己经历一系列生化或生理改变，即所谓亚临床状态。这一亚临床缺乏状态对于需要营养支持的患者而言，几乎都存在。一方面由于疾病因素导致摄入量降低，另一方面疾病导致消耗增加，此时即使摄入量达到正常需要量，同样可能引起相对不足。例如，有研究发现危重患者存在体维生素和微量元素水平下降，这一现象提示我们危重患者有必要额外补充微量营养素，尤其是抗氧化营养素。有研究显示，即使接受肠营养的ARDS患者，血浆P- 胡萝卜素、生育酚等抗氧化营养素水平仍有显著下降。虽然TPN配方中含有微量营养素，但测定长期肠外营养患者的维生素E和硒水平，发现有显著降低。但是，虽然有研究提示危重状态下患者的维生素和微量元素需要量可能需要增加，但目前缺乏增加维生素能够改善炎性反应，提高免疫功能，进而影响重症患者的临床结局证据，且若补充过多的话（尤其是经肠道外补充），可能因达到UL量，而发生相应维生素和微量元素中毒的风险，因此，迄今未明确制定危重患者需要额外补充微量营养素的规。2003年美国FDA 调整了肠外营养中维生素制剂的标准剂量，其中维生素Bl、B6、C、叶酸标准有所提高，相当于膳食推荐量的2倍，并要求肠外营养维生素制剂中添加维生素K含量。
三、推荐意见
1. 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方而进行个体化评估，制定合理化配方。（B）
2. 大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D）
3. 在败血症或创伤的急性代期，不主采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C）
4. 允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局0（A）
5. 水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A）
6. 无论肠或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠或肠外途径补充0（A）
7. 重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提