胸腔积液诊断与鉴别诊断
胸腔积液诊断与鉴别诊断
一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，间断发热1个月”收入院。患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。
入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。
诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？
从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。 RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差别非常大。另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。 LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。
大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。告诉大家，这个病例实际上是一个很特殊的病例，是淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一个结果。
大家可以看到，实际上淋巴瘤是胸腔里白细胞可以明显的升高，胸腔积液，另外单核细胞为主，淋巴瘤的时候 ADA 也可以明显的升高。所以这个病例我们可以看到两次比较以后，就发现它有一些特别的地
方，这些特殊的结果一定要引起大家的重视。这些线索往往就能够提供一些，给我们最终明确诊断提供一些重要的线索。
他第二次住院以后胸腔积液这个特点，实际告诉我们，已经，他的诊断已经明确了。首先他是个青年男性，起病急，发烧，然后抽出一个胸腔积液来是一个多核细胞为主的，LDH明显的升高，葡萄糖明显的降低，那实际上他的诊断很清楚，是一个肺炎旁积液，这个细菌感染，胸膜的细菌感染。所以你，这种病例就被误诊为结核性胸膜炎。
实际上第一次的化验如果我们对这个胸腔积液有认识的话，这种化验的结果在结核是，是不符合结核的。首先结核我们知道是一个单核细胞为主的增多，为主的一个胸腔积液。另外告诉大家，单核，就是结核的时候LDH很少超过1000，而且结核性胸膜炎葡萄糖虽然降低，但是只有轻微的降低，如果胸水的葡萄糖低于一个mmol的，在结核是很少，几乎是见不到的。所以这个胸腔积液，第一次的胸腔积液这个化验，实际上就告诉我们这是一个肺炎旁积液。好，这样我通过两个病例就给大家提到一些胸腔积液诊断中的一些重要的线索。
下边我们就来谈几个问题。第一个，就是胸腔积液的时候，我们平常在临床上常规的这些化验指标，我们是不是对每一个病人都做了充分的检查？第二个问题，大家容易在临床上有疑问的是，抽出一个胸腔积液来，我们要分析它是渗出液，还是漏出液？有时候这些指标可能不是确切，我们如何来判断是渗出液还是漏出液。另外在病因诊断中，刚才我提到肺炎旁积液了，在这种病因诊断中哪些指标有意义？另外大家一想结核性胸膜炎，要找到结核菌非常困难，很少见。在没有找到结核菌的情况下，我们用哪一些指标来诊断结核？它的敏感性和特异性最好。另外最后我还要跟大家强调肺炎旁积液的重要性。
这个，这是一个调查数据是十年前了，我们调查北京地区内几个大医院呼吸科住院的病人胸腔积液的诊断情况，就是以胸腔积液待查收住院的病例一共是668例。我们从这个数据上可以看到，实际上有很多常规的指标并没有查。那就是说，即使在大型的教学医院里面，我们对胸腔积液的检查也不够充分，大家看一下，这是检查项目，这是检查的比例，包括无论从比重、蛋白、LDH来讲，这些常规的化验项目实际上并没有达到百分之百，病人都做了。另外你像胸膜活检，当时的检查比例只有11.5%，那时候胸腔镜就做的很少了，只有4.3%，即使像ADA、结核培养，这样的检查也都不是太满意。出院的时候没有明确诊断的病例达到22.5%，这个数据大家觉得是不是高了一点，实际上在国际上发表的数据里边，胸腔积液待查的病例出院时未明确诊断的大概都在20%左右。可见，胸腔积液的诊断还是比较困难的。
下面我们简单地回顾一下胸腔积液的病因，如何来根据它的发病机制来分析胸腔积液的病因？首先从发病机制上讲，我们想到静水压升高，像充血性心力衰竭、心包炎、血容量增加，还有上腔静脉和奇静脉受阻。这些情况会通过静脉压升高引起胸腔积液，大多都是双侧，这种情况是漏出液，临床上很常见，但是对诊断上的问题一般都不大。另外一种，第二种机制是毛细血管通透性增加，像炎症、肿瘤都是通过这个机制引起的胸腔积液。另外膈下的炎症，就是腹腔，腹腔下肝、胆、胰这些部位的炎症也会通过这个炎症的刺激引起胸腔积液。第三个机制是毛细血管内的胶体渗透压降低，最典型的就是低蛋白血症，大家这个都非常熟悉了，就不再进一步的这个赘述。第四个机制是壁层胸膜淋巴引流障碍，这个机制非常重要，就是对恶性肿瘤来讲，恶性肿瘤引起胸腔积液的这个机制呀重要的就是两个，一个是壁层胸膜淋巴引流障碍，第二个就是刚才上边的，就是毛细血管通透性增加。第五个机制就是损伤了，就是创伤，像那个主动脉破裂、食管破裂、胸导管破裂，这些情况在外科会遇到的多一些，我们内科偶尔会碰到的。
胸腔积液的诊断要有步骤，要有一个很清楚的一个诊断的流程。我给大家介绍的就是 Light 两步法，这个 Light 大家知道了，是美国的一个专家，专门研究胸膜炎和胸腔积液。他提出的两步法是这样，在临床上首先我们通过临床表现和影像学检查明确有没有胸腔积液，有胸腔积液我们在尽可能的情况下就在 B 超引导下做这个胸腔穿刺，抽出来胸腔积液，抽出来胸腔积液以后，我们就进入就是 Light 二步法。第一步，就分析这个胸腔积液是渗出液还是漏出液，这是第一步。第二步，就是查找原因。如果是漏出液就比较简单了，我们就结合临床做出诊断就可以了，这样病人如果有心衰的表现，也符合一个漏出液，又符合心衰，这个我们就做出心衰，就按心衰治疗就好了。如果有严重的低蛋白血症，找到这个原因就对症治疗就好了。如果是一个渗出液，我们就进一步去明确导致渗出液的各种不同的病因，后边我会展开进一步给大家介绍。
这是那个胸膜腔穿刺，检查哪些内容？检查内容包括细胞学，这个细胞学是指找瘤细胞。另外找这个蛋白， LDH 、 pH 值、革兰染色、培养和药皿，就是细菌的培养和药皿，抗酸染色和培养。抗酸染色是找结核菌的，和结核菌的培养。实际上我们看到这一步以后，我们在临床上并没有做的这么全。我们实际上在临床上第一步，胸腔积液第一次抽出胸腔积液以后，首先做一个常规，蛋白 LDH 是必须要做的。另外如果你怀疑有肿瘤，找肿瘤细胞要找。另外结核的检查要做，如果没有明确的细菌感染的情况下，第一步像革兰染色和细菌培养是不一定要做。这是这个情况，要根据临床的表现来决定首选哪些检查。这里有一个很特殊的情况是提出来，如果你抽出胸腔积液来以后，看到这个胸腔积液是化脓的或者是呈乳糜样，或
者是像血胸，这种情况下，我们就要考虑右边这个框里边这些疾病。你像乳糜胸的话，我们就要做胆固醇和甘油三酯的检查，如果是血胸就建议大家做红细胞压积，如果你抽出来一个胸腔积液是像静脉血一样，就建议送一个红细胞压积。脓胸的话可以做离心看一看。如果抽出来胸腔积液是一个淡黄色的或者浑浊的，不是脓胸，也不是乳糜胸和血胸，我们就想一想，这个病人根据上面的检查是不是漏出液，如果是就根据情况治疗病因。
如果不是就回过头来，就下一步我们就看到这个病人他应该是一个渗出液了。如果是渗出液我们就做相应的这个胸液分析。如果能明确诊断，给给予相应的治疗，如果不能明确诊断，就进行胸部增强CT的检查。下一步就考虑两个检查，一个可以在这个CT或者B超的引导下做胸膜活检。如果有大量的胸腔积液引起呼吸困难了，同时可以置管引流缓解症状。如果胸腔积液不大，这个置管引流就可以不做了。这是一个第一步。另外一个措施或者是下一步的措施也可以，就是考虑在局麻下做胸腔镜检查。现在我们内科胸腔镜已经比较普及了，在大型的三甲医院呼吸科很多都开展了内科胸腔镜的检查，操作也比较简单，创伤性也小。现在可能说应用比原来，就是说对胸腔镜的使用比原来更积极了，也更多的、也更快的使胸腔积液的病因得到诊断。另外，即使在一些病理我们做了胸腔镜，还不能发现病因的也有。那种情况下我们就要重新考虑可以治疗的疾病，你像肺栓塞、结核、慢性心衰、淋巴瘤。这些情况，在胸腔镜，做了胸腔镜以后，有时候也不能明确诊断。你像肺栓塞，它引起的胸腔积液，做胸腔镜实际上是不能明确诊断的，我们要靠这个通气灌注显象或者是做CTPA看看有没有血栓才能诊断。有些结核，你做胸腔镜检查也会有漏诊。慢性心衰，心衰这个临床表现不是典型，也会有胸腔积液。淋巴瘤有时候诊断也非常困难。在极少数及时做了胸腔镜还不能明确诊断的病例，在密切观察下随访，也是一个这个诊断的一个措施。通过随访会有一些特殊的疾病的表现会越来越变得典型，那最后是诊断得到明确。那这部分病例实际上大概在文献报道，大概有10%。
另外我们就可以看到这里面有一些这个气泡，这里边就说，在脓胸细菌在里边这个繁殖，有气体产生，所以这是一个脓胸的影像学表现。这个是恶性肿瘤，大家可以看到，这儿是这个当成胸膜，大家可以看到这B层胸膜都有强化，这一条，这儿也有，这是B层胸膜的强化。同时我们可以看到，这儿这个有一些结节样的胸膜增厚，结节突出，这种胸膜增厚。这种征象其实是恶性肿瘤，所以在一些病例呀，有必要的时候应该做胸部的增强CT。
另外我们还有一些也不要忽视的胸片的一些这个重要的一些诊断线索。大家可以看到这个胸片，大家看到这个胸片以后，第一个印象就是这个病人是左侧的胸腔积液，估计这一点大家不会有疑问。我在这儿特别提出的一点，大家看一下右侧，这个右侧的膈顶还是比较光滑的，右侧肋膈角也能看到。但是大家看到这个右侧这个膈顶有什么问题？就是膈顶的最高端往右边移位了，正常情况下应该是这样的。
我们可以看到右侧的膈顶是往外，往外偏移。这种情况是提示肺底积液，这种肺底积液，通过 B 超、CT 的检查就会容易发现。所以看胸片的时候要注意这个这些特殊的这些表现。看到这个胸片，我们就诊断这是双侧胸腔积液，而不仅仅是左侧胸腔积液了。
下面我跟大家再回到刚才提到的英国胸科学会提出的胸腔积液诊断指南中的一些内容。这个诊断指南对我们进行临床的，在实践中指导胸腔积液的诊断还是很有帮助的。首先我跟大家一起介绍一下指南中的一些要点。首先第一条，双侧胸腔积液临床高度提示漏出液的时候不应该进行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反应。那这句话我就不再赘述了，刚才讲过了。另外在胸腔积液的临床诊断过程中，要评估用药史。因为我们知道有一些药物可以引起胸腔积液，你像比较常见的，在全球报道100例以上的这种引起胸腔积液的这个药物，像胺碘酮、呋喃妥因、苯妥英、甲氨喋呤。另外还有一些少见的情况下也会引起这个胸腔积液，像卡马西平、普鲁卡因酰胺等。
关于胸穿，指南里强调，要用50ml 的细针头注射器抽液，液体应放置在无菌的小瓶和血培养瓶中，那就是说我们抽出这个液体来要放到无菌小瓶里边送检。另外你要做细菌培养的话，要直接把胸腔积液从注射器里打到血培养中的瓶子中，这样可以减少污染，而且提高细菌培养的阳性率。同时抽出来的胸腔积液一定要注意，一定要做蛋白定量、 LDH 、 pH ，还有革兰染色、抗酸染色、细胞学和病原学的培养。对胸液分析方面，应该在床旁就看，观察这个胸腔积液的外观，有没有异味，这都要记录下来。胸腔积液红细胞压积对诊断血胸很有用，根据也提到了。在鉴别渗出液和漏出液方面，应该测定胸液蛋白来进行鉴别，如果病人的血清蛋白正常，胸液蛋白低于2.5 g ，那就是或25 g/L ，或者大于35 g/L ，一般就可以明确了。那就是低于25 g 我们诊断漏出液，大于35 g 诊断渗出液，但是如果介于它之间，那我们就采用 Light 标准，这个 Light 是怎么样的？我们看一下。
好，另外我们胸腔积液常规是我们抽到积液以后第一项要查，这个常规呀很重要，大家千万不要忽视。在常规这个检查里边，我们最终想要看到红细胞是有多少，白细胞有多少，白细胞里面单核占多少，多核占多少，这是我们要关注的这个数值。多核细胞占优势大于50%，就说明胸膜是有个急性的病变。如
果肺内有阴影的话，最可能的诊断是肺炎旁积液，肺栓塞伴肺梗死，那这种肺栓塞伴肺梗死，这个积液是可以中性粒细胞为主的。如果肺内没有阴影，比较常见的疾病是肺栓塞、病毒感染、急性结核、良性失眠性积液。这提到是急性结核，那就是说结核性胸膜炎的早期，最初的几天内你就抽胸腔积液的话，有可能是以中性粒细胞为主的。第二，如果这个抽出来的胸腔积液分析，是淋巴细胞占优势。总可能的诊断就是结核和肿瘤，但是我们要记住，要高达10%的结核性胸腔积液是以中性粒细胞为主的，所以这个一定要有这么一个意识。另外淋巴瘤、结节病、类风湿性关节炎、乳糜胸等，也可以引起淋巴细胞性的胸腔积液。
通过对胸腔积液的细胞分类，我们还可以发现另外一种情况，就是嗜酸俩细胞。一般情况下，胸腔积液的嗜酸里细胞都是忽略不计的，即使你发现了比较多的这个嗜酸里细胞也要强调，发现了嗜酸粒细胞增多，并不提示是一个良性的病变。大家看到这个嗜酸细胞增高的，那肯定是良性的了，这不一定啊。那什么叫嗜酸粒细胞性胸腔积液？那是指胸水的，胸腔积液化验的时候，在这些白细胞总数中，嗜酸细胞超过10%，那我们称之为嗜酸粒细胞性积液。那实际上积液中的嗜酸细胞增多对鉴别诊断的意义并不大。在良性病变，你像肺炎旁积液、结核、药物、失眠，还有一种血管炎疾病，大家知道就是Churg-Strauss综合征，还有肺梗死、寄生虫病，这些情况下，嗜酸细胞都可以明显升高。还有一种情况是胸腔内有气体或者血液的，也可以使嗜酸细胞增多。另外就是嗜酸细胞增多的积液也有恶性的。所以在这儿强调，见到嗜酸粒细胞增多，不要想当然的以为这是一个良性积液。我个人经验的体会，就是胸腔积液内有气体使嗜酸细胞增多，这种情况见到的更多一些。我举个例子，假如我们来一个胸腔积液的病人，你给他抽个胸腔积液，在这个操作过程中，就有可能有气体进入这个胸腔，形成液气胸。如果第一次诊断没有明确，你第二次又要抽胸腔积液化验的时候，就可能会出现胸腔积液中的嗜酸细胞增多。这儿就提示大家，就是说胸腔内有气体了，所以使嗜酸细胞增加。这个诊断意义并不大，所以大家不要以为这个嗜酸细胞增高，会提示它是个良性的或恶性的，这个意义是没有的。大家可以以后在临床上可以注意一下这个问题。
关于这个胸腔积液的 pH 值，一般这个指南里强调，所有的非化脓性的积液都应该监测，在感染性胸腔积液里，如果 pH值低于7.2，是胸导管引流的指证。 pH值的测量啊，我个人倒觉得，在我们临床上操作起来可能并不是方便，有一些其他指标可以来代替它。一般这个指南也强调，你要测量胸腔积液的pH 值，应该像做血气分析那样，通过一个注射器抽出来，直接打到血气分析仪上去测量，而不是 pH 值试纸，或者把这个胸腔积液放在瓶子里，送到检验科，让它来给你测 pH 值。那样做的话，实际上实际上这个 pH 值就不准了。我倒觉得很多做血气的这个也不愿意给你做这个胸腔积液的这个分析，而且感觉到这种 pH 值
测量在临床上帮助并不是这么大，我们像用其他的指标能代替它。下面我特别强调的一个是葡萄糖。我建议所有的胸腔积液都要测葡萄糖。胸腔积液的葡萄糖轻度的降低，你像低于3.3 mmol/L ，就是低于3.3 mmol/L ，可见于脓胸、类风湿、狼疮、结核、恶性肿瘤、食道破裂。如果葡萄糖特别低，甚至低于2 mmol ，低于1 mmol ，这种特别低的胸腔积液，临床上大概有两种情况是常见的，一个就是类风湿，一个是脓胸，更多见的是脓胸。像刚才我给大家举的那个例子，后边我还要提到。在细菌感染的情况下，葡萄糖可以是非常的低，甚至像刚才提到的零点几 mmol ，甚至是0。那类风湿也可以导致这个葡萄糖这个明显的降低。如果葡萄糖水平大于1.6 mmol ，类风湿的可能性很小。所以这个值它是对鉴别诊断的意义还是比较大的。另外这个淀粉酶，如果你临床上怀疑有急性胰腺炎，或者是有食道破裂的情况下，检测淀粉酶就能够明确诊断。
刚才提到一个乳糜胸的问题，乳糜胸有真性的乳糜胸和假性乳糜胸。如果你抽出胸水看上去像乳糜那样的话，监测一下甘油三酯和胆固醇水平就可以明确了。乳糜胸常见的原因有三大类，第一是肿瘤，像淋巴瘤转移癌。第二大类是创伤，像手术，还有其他的外伤，这种情况在外科呀会经常碰到。其他，你像结核、结节病、淋巴管平滑肌肉瘤病、肝硬化、中心静脉阻塞、淀粉样变，这些少见情况也可以引起乳糜胸。假性乳糜胸，实际上在临床上更常见。你像结核性胸膜炎、结核、类风湿，还有治疗不彻底的脓胸。你像结核，有时候我们可以想，有些结核性胸膜炎的病人，这个积液包裹了，包裹以后你也抽不出来，可能这少量的包裹性积液，可以在，存在好多年，三四年、四五年都可能有。如果你好多年以后，你去抽这个陈旧的这个胸腔积液，抽出来就像，看上去像乳糜胸一样，实际上这是一个假性乳糜胸。
乳糜胸和假性乳糜胸怎么鉴别？我们主要是靠甘油三酯和胆固醇鉴别。我们知道，假性乳糜胸的甘油三酯水平是低于0.56mmol，就是低于50mg，这个老的单位是啊。乳糜胸是大于1.24mmol，胆固醇是在假性乳糜胸是升高的，大于5.18mmol，在乳糜胸是降低的，低于5.18mmol。那胆固醇结晶，假性乳糜胸就有，乳糜胸就没有。另外这个乳糜微粒假性乳糜胸是没有的，乳糜胸就有。所以这是一个鉴别诊断的一个这个指标，就是测一下甘油三酯和胆固醇就明确了。
后边给大家刚才又提到了这个在胸腔积液的诊断流程过程当中，最后大概有10%左右，甚至高达20%的病人，即使经过了住院检查也没有明确诊断。对于这种持续病因不明的胸腔积液，应该回过头来重新考虑一下有没有可能是肺栓塞，因为肺栓塞呀，在不少的病例它的临床表现不典型，它的胸腔积液也没有什
么特征，如果你想不到这个病就很难明确这个诊断。另外要多考虑考虑结核，因为这两种病通过特异性治疗以后能够治愈。有一些长期观察不明诊断的
刚才我在，刚才谈到了这个指南的几个要点，刚才记得大家，还记得那时候在讲到渗出液和漏出液的鉴别诊断当中提到的 Light 标准。这张幻灯片我稍微给大家强调一下，我们以前传统上在鉴别渗出液和漏出液的时候，比较重视的是它的外观、比重、细胞数和Rivalta试验。当然这些常规检查的指标很重要，但是它的准确性并不是很高。尤其是细胞数，细胞数我们强调渗出液细胞数大于500，漏出液小于100，在临床很多情况下并不是这样。所以要准确地鉴别渗出液和漏出液，建议我们常规的来查胸水的蛋白定量和LDH ， Light ，所谓 Light 标准就是蛋白定量就是指蛋白定量大于3g ，就是3 g/dl 或者30g/L ，刚才提到的。漏出液是低于3g 。它的比值，就是胸液跟血清的比值大于0.5和小于0.5， LDH 是大于200，渗出液，低于200是漏出液，但是不一定。有些渗出液 LDH 可以小于200。在这种情况下，就可以考虑做一下 LDH 的比值，就是胸液跟胸清的比值，如果比值大于0.6提示是渗出液，小于0.6提示漏出液。所以大家通过这个 Light 标准，有助于明确是渗出液、漏出液。但是在这个操作，临床操作的时候，就是要同时测量血清和血里的蛋白和 LDH ，这样你才可以拿到一个比较准确的比值。
这几个指标，刚才提到，我也提到了，有些胸腔积液好像大家在临床上碰到的，这个病人他的 LDH 不到200，100多，甚至他的这个血清的比值或者0.6左右，这种情况下很难拿来判断渗出液还是漏出液。所以在，即使这个 LDH 和蛋白也没有绝对的，它的敏感性和特异性都并不是百分之百，我们可以看比重。不过一个比重大于1.016，它的敏感性78、特异性89，那就是说有10%左右的比重大于1.016它是漏出液，它不一定都是渗出液，对吧？同样蛋白也是这样的，敏感性93，特异性85， LDH 的敏感性低一点72，但是它的特异性比较高，百分之百。那就是说如果你测的 LDH 是200单位以上，基本上都是渗出液了，这个比值它也有不同的特异性和敏感性。
下面我就具体跟大家谈一谈胸腔积液的一些具体的病因的诊断。漏出液的病因大家比较熟悉了，最常见的是像左心衰，还有肝硬化。比较常见的有低蛋白血症、腹膜透析、甲状腺功能低下、肾病综合征，还有二尖瓣狭窄。那罕见原因，就是更少见的就是像缩窄性心包炎，还有尿胸，这种情况下就是尿毒症的病人有时候会碰到，还有Meigs ' s综合征，就是卵巢的一个肿瘤，可以在胸腔引起这种漏出液的表现。
那渗出液的病因，这也是英国胸科学会指南里边提到的，常见的原因有恶性肿瘤、肺炎旁积液、结核这三个病，这种情况在我们国家这个病因的分布也大概是这样的。那比较少见的原因，像肺梗死、类风
湿、其他自身免疫性疾病、失眠，像胰腺炎、心肌梗死后综合征、冠脉搭桥术后，现在冠脉搭桥术比较多了，冠脉搭桥术后的胸腔积液还是经常会遇到。其他一些罕见的原因也会碰到的，像黄甲综合征，或者其他的一些淋巴管疾病，像这个淋巴管平滑肌肉瘤病就是 LAM。药物，刚才我给大家已经提到了，那这个表里面，哪些药物可以引起胸腔积液。真菌感染，在很少见的情况下也会引起胸腔积液。在这儿，我特别就提到的像比较常见原因里边的这个肺梗死，我相信临床上肺梗死引起的胸腔积液并不少见，很可能有些胸腔积液被，没有得到明确诊断，就这么过去了，以后我们要多提高警惕，对一些这个原因不明的胸腔积液要想到肺梗死的诊断。
这个表是另外一部参考书上，就是 Fishman 呼吸病学里边提到的渗出液的病因。这里边跟刚才这个表格内容差不多，大家可以再比较着看一下，像很常见的像结核、肺炎、恶性肿瘤，常见的像肺腹部的疾病，像胰腺炎、肺栓塞、胶原血管病，还有创伤。少见的有失眠、乳糜胸、尿毒症、Dressler 综合征，这个就是这个指的这个心肌梗死后的综合征，结节病、药物、放疗，实际上结节病引起的胸腔积液非常少见。罕见的你像系统性定淀粉样变，这是一个罕见病了，这是我后来补充上的。
下边这张图是给大家强调一下胸腔积液化验的这些指标。刚才我提到了很多这个胸液的，胸腔积液的常规检查，还有一些生化检查，包括pH 值。大家说我没查到这些值，我们在临床上也是这么在做。如何来分析这些？除了鉴别渗出液、漏出液以外，这些值多少，它的高低分别代表什么样的意义？我举个例子，你像 LDH ，LDH 升高大于200我们诊断是渗出液，但是LDH 明显的升高，对诊断实际上有很重要的参考价值。你像ADA 增高，那支架有结核吗？好，我们一下这个表。第一个就是红细胞，那红细胞啊，特别多的时候我们抽取胸腔积液可以看到是个红色的，就是血性的胸腔积液。每立方毫米如果大于10万的话，主要的几个情况，像恶性肿瘤、创伤和肺栓塞。大量的就是红细胞，红细胞明显增高胸腔积液，最后诊断肺栓塞，在临床上我个人已经碰到过不少例，有时候我们抽出来以后就像，一看是一个血性积液，大家就想到是不是肿瘤，就容易想到肿瘤。那最后，做了检查没有肿瘤的证据，但是我们想到了肺栓塞，做了 CTPA 就明确诊断了。这种情况，实际上我觉得要想到红细胞明显的升高，这个它的意义大于10万，接着这个数。白细胞，白细胞大于1万提示化脓性的感染，如果其中中性粒细胞超过50%的话，我们提示为急性胸膜炎，像细菌感染，结核胸膜炎的早期都可以出现这种情况。葡萄糖低于60，刚才我已经提到了，像肺炎、结核、肿瘤或者是类风湿，其中肺炎和类风湿引起的胸腔积液葡萄糖可以明显的降低，甚至低到1 mmol 以下。那LDH 大于1000是两种情况，最常见的是肺炎积液，就是肺炎旁积液和脓胸，恶性肿瘤在少数的情况下，
LDH 也可以明显的升高。一般的其他的疾病引起的渗出液，LDH 很少会大于1000。 pH刚才我提到了，我们就不讲了，就提一下这个ADA 。那ADA 大于45，除了结核以外，我在这儿强调一下，就是除了结核以外，也可以见于类风湿关节炎、脓胸、血胸、淋巴瘤。大家在临床上可以注意一下，有时候我们遇到一个病人一查ADA很高，但是你临床又没有结核的证据，又不像是结核，在这种情况下我们就可能会单纯地根据这个ADA高，就可以进行抗结核治疗了，是吧？治来治去效果也不好，但是你要想的起它。
除了ADA、除了结核以外，那类风湿、脓胸、血胸、淋巴瘤都可以出现ADA 明显的升高。所以ADA 的诊断意义还是挺大的，但是它并不是结核，唯一的一个这个特异性的指标。
下面我们，刚才上面我们就提到了常规、生化、细胞学，还有微生物学的一些检查，那下面如果没有明确诊断，我们就开始进行病理诊断了。病理诊断，我们目前的常规有两种，一种是我们传统的闭式胸膜活检，就是在床旁，让病人座在这个病房里，座在椅子上我们就可以做了，在做胸腔穿刺的时候同时就进行了胸膜活检，那这种方法很简单，但是阳性率不是太高，特别是肿瘤的阳性率比较低，对胸膜间皮瘤难以确诊。
现在呀这个闭式胸膜活检用的越来越少了，那就是因为内科胸腔镜胸膜活检现在做的比较多，可以在内镜室进行，安全、微创，局麻就可以了。有经验的我们大概十几分钟、二十分钟这个检查就完成了，阳性率高。结核、肿瘤都可以直接发现它的病变，做病理活检阳性率非常的高，90%以上的病例我们都可以确诊。内科胸腔镜广泛使用以后，外科胸腔镜胸膜活检现在已经很少应用，至于开胸胸膜活检现在基本上就不用了，这个很多年我们已经不用了。
这张幻灯片就给大家介绍这个内科胸腔镜跟外科胸腔镜的区别。实际上大家已经很熟悉了，我再简单提一下，我们主要是内科胸腔镜主要用来做胸膜和肺部疾病的诊断，可以在内镜室，可以在气管镜室进行局麻，也不需要插管，我们手术入口一个就可以了，最多的时候可以使用两个，一般一个入口就可以进行那个有效的这种诊断检查，操作也非常简单，费用也非常的低。外科胸腔镜需要在手术室全麻插管进行，很麻烦，那对于胸腔积液的诊断，内科胸腔镜足够了。
内科胸腔镜确诊的病例，后边给大家提几个例子。你像这个病人是发烧、胸痛1个月，她是个青年女性。我们可以看一下她的胸腔积液，比重是1.026，这是符合一个渗出液，细胞总数是8300，可以看一下它的分类，8300。白细胞是820，分类是单核75%。那这种情况，大家首先一个年轻的女性有发烧，是一个渗出液，淋巴细胞为主，首先要想到结核，对吧？另外需要除外的是肿瘤，还有风湿免疫病。看看生化，
生化的LDH320 ，蛋白4.20，这两个指标都符合渗出液，那当LDH 没有明显的升高，没有超过1000，刚才提到了，超过1000会提示是肿瘤或者是肺炎。另外看看它的ADA ， ADA是43，大于40，这种情况我们刚才也提到了，要首先想到结核。另外你像类风湿、结节病、脓胸，还有淋巴瘤都可以高。这个病人不是脓胸可以除外，但是结节病或者类风湿，这个可能性还不能除外。但是多次找瘤细胞、结核菌都是阴性的，因为是女性，所以要考虑到风湿免疫病，就查了一些指标，风湿免疫的指标都是阴性的。在这种情况下，我们临床上很多情况下到此诊断也就这样了。你找结核菌也没有，瘤细胞液没有，其他的肿瘤证据也不多。这时候我们就可以考虑，我是不是就进行经验性的抗痨治疗了。这是可以的，目前临床很多情况下我们到这儿就可以进行经验性的抗痨，如果抗痨治疗以后，病人的体温又不高了，胸腔积液也逐渐的吸收，那这样我们就可以做出一个比较明确的临床诊断，是一个结核性胸膜炎。好，讲到这儿，大家可能回想一下我们自己的临床工作中是不是就是这样。
好，但是这个病人的问题在哪儿？继续抗痨以后，病人反复的出现这个发烧，而且胸腔积液没有完全吸收，在这种情况下就先给他做了内科胸腔镜检查。左侧胸腔积液就发现这个病理是一个肉芽肿，尽管抗酸染色是阴性的，见到肉芽肿，我们首先诊断就是结核了，所以诊断明确以后就坚决地抗痨治疗，每周抽液2次，同时给予20 mg 强的松治疗2周，这样胸腔积液就逐渐减少，以后再复查 B 超，胸腔积液就越来越少了。所以这个病例可以说内科胸腔镜给我们提供了依据，使我们这个治疗的决心就比较大，能够坚持进行那个治疗，如果你一开始没有病理依据的话，那如果治疗效果不是很好，你可能会就动摇了。
内科胸腔镜诊断的病例呀很多，都可以通过胸腔镜诊断，这是我们一个调查。调查了161例内科胸腔镜诊断胸腔积液的病因，我们可以看到，在这161例当中结核占了18，恶性肿瘤占了47.8%，胸膜间皮瘤占6.9%，结节病非常少见，很大一般病人大家看到20%是非特异性的炎症和非特异性的病变。一个渗出液，即使做了胸腔镜以后也没有拿到有确诊依据的病理学的表现，啊，病理学的依据。这部分病例，20%多的病例是非常有挑战性的，也是我们临床的难题。大家看一下这个表，在诊断为23%的，诊断为非特异性炎症的这些病例中，10例后来证明还是肿瘤。
这个资料是来自这个 Fishman 呼吸病学的一个分析，这个，这个分析是综合了9项的病例总结的资料，总共有1783例病例。这1783例恶性胸腔积液当中，我们可以看到占第一位的是肺癌占36%，占第二位的就是乳腺癌25%，淋巴瘤占了10%，卵巢肿瘤占5%，另外胃肿瘤占2%，其他的7%的病例，这个转移灶，就是原发灶过敏。
下边我给大家看几张图片，是胸腔镜检查的一些表现，像这种胸膜这种单发的这种病例、这种结节影，这儿这就是胸膜转移癌。大家可以看到，其他部位的一些胸膜都是正常的，大家可以想一想，如果我们采取闭式胸膜活检的话，这个阳性率就很，就不会高，你做胸膜活检很难一下子就能取到这个结节，因为可能很多情况下你个活检就活检到正常的这个胸膜了，所以对于这种情况的恶性肿瘤，闭式胸膜活检阳性率是很低的。
这是也是个胸膜的转移癌，你看它这个病灶，这个部位是靠近这个横膈，是在这个肋膈角那个部位，这个部位呀非常严密，一般的闭式胸膜活检也取不到，但胸腔镜下就比较容易发现这些病灶。
我们可以看一下这个，这个是一个胸膜间皮瘤的病灶，这个就看到整个胸膜就弥漫的充血，上面有大量的这个肿瘤组织在上面，这是一个弥漫的病变。这种情况下大家想，这个闭式胸膜活检是不是很容易诊断？不是。即使闭式胸膜活检你取到了这个肿瘤组织，但是因为这个组织太小，它在一般的病理下也很难做出准确的这个病理学的这个诊断。所以对胸膜间皮瘤，闭式胸膜活检的诊断价值不大，原则上我们建议大家积极的进行内科胸腔镜检查。
这也是个胸膜间皮瘤的病灶，比较常见，像这个葡萄状，有一定的特征性。
这个是胸膜结核，这个胸膜结核大家可以看一下，这个病灶比较弥漫，整个胸膜是弥漫性的充血，另外这有一些这种白色的这种膜样的病变，看到这种病变以后，大家就很容易想到结核，想一想我们支气管内膜结核在支气管镜下的表现，跟这个还是显得非常的相似。这种病灶，我们床旁做闭式胸膜活检的阳性率就比较高，因为你做的时候，取下来的胸膜往往都有病变，这个，所以胸膜结核做闭式胸膜活检的阳性率比肿瘤要高。
壁层的胸膜我们可以看到上面有大量的这种散在的这种结节，还有片状，溶合成片的这些白色的这个结节病灶，其他的胸膜就弥漫性的充血，那这个是放大了，我们取的这个活检，这个病灶取下来以后，就见到一些干酪样的肉芽肿，诊断就是结核性胸膜炎，诊断明确。
胸腔积液诊断与鉴别诊断
胸腔积液诊断与鉴别诊断 一个男性患者,45岁,因为“咳嗽,间断发热１个月”收入院、患者一个月之前出现干咳,夜间重,当时没有发烧。入院前11天在外院就诊得时候测提问3７、５度,以后体温都波动在3７ - 3８度,偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。 入院查体,体温37.5度,脉搏１04,呼吸２０,血压120/65、这个病人发育正常,营养中等,淋巴结没有摸到,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,右下肺触觉语颤减低,叩诊浊音,右下肺呼吸音减低,心脏查体没有异常,腹部查体正常。大家瞧到这个体征就想到就是不就是右侧有胸腔积液了、 诊断右侧胸腔积液得片子我就不给大家瞧了,那这个病人就做了胸穿,做了两,分别前后做了两次胸穿,我给大家讲得,大家瞧一瞧,就就是这个胸腔积液,这两次胸腔积液检查,大家有没有发现一些重要得、对诊断有帮助得化验指标。这个就是1月18号,这个就是１月31号,这两次得胸腔积液化验,大家可以瞧有外观、比重、RIVＡLTＡ试验、细胞总数、比细胞,还有多核、单核得比例,这就是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADＡ、 CEA ,还有找瘤细胞、找结核菌。大家瞧一瞧这个两次得胸腔积液化验得结果,有什么,有哪些指标或哪一个指标大家瞧到非常特别？ 从这个,首先瞧比重得话,这两次都就是大于1。０18,就是符合渗出液。 RIVＡLTA 试验也就是阳性得,符合渗出液,大家注意一下这个白细胞、白细胞我们知道,一般得胸腔积液大概有几百个或者上千个得白细胞。这个病人第一次胸穿得时候,大家瞧到白细胞非常得高4.8万,第二次就是５2０个,两次差别非常大。另外我们注意到,第一次胸腔积液化验得时候,有一次就是单核为主就是86%,第二次就是多核稍微多一点。那两次得蛋白一个就是2、９,一个３、８。ＬＤH 都就是升高得,糖没有升高,另外两次得ＡDA 都明显得升高。找瘤细胞与结核菌都就是阴性得,第二次查得ＣＥA 也不高、 大家就可能会瞧到这个结果以后就会产生一些疑问,这个病人得白细胞为什么这么高,而且就是以单核细胞为主得,另外这个必须得ＡDA 很高,就是不就是结核?大家瞧到这个胸腔积液就容易想到就是结核,但就是一般来讲,结核这个白细胞很少会到４。8万这么高。告诉大家,这个病例实际上就是一个很特殊得病例,就是淋巴瘤,淋巴瘤得胸穿得一个结果。 大家可以瞧到,实际上淋巴瘤就是胸腔里白细胞可以明显得升高,胸腔积液,另外单核细胞为主,淋巴瘤得时候 ADA 也可以明显得升高。所以这个病例我们可以瞧到两次比较以后,就发现它有一些特别得地方,
胸腔闭式引流术的操作规范及注意事项37458
第一节胸腔穿刺术 【适应证】 1．有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。 2．通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。 3．缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。 4．向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。 【禁忌证】 1．体质衰弱、病情垂危难以耐受穿刺者。 2．对局麻药过敏者。 3．有凝血功能障碍，严重出血倾血，大咯血。 4．严重肺结核及肺气肿者。 5．疑为胸腔包虫病患者，穿刺科引起感染扩散，不宜穿刺。 6．穿刺部位或附近感染者。 【操作方法及程序】 1．术前准备 （1）穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第 2 前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第７、８肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。多发性肺大泡反复气胸导致胸壁粘连的必需根据影响学资料确定穿刺点，防止误穿肺大泡导致张力性气胸。 （2）胸腔穿刺包、局麻药物等物品。 （3）向家属及患者详细说明并签署知情同意书，取得患者配合和家属理解。 2．麻醉与体位 （1）体位：抽取胸腔积液时一般为坐位，嘱患者跨坐在椅子上，面朝椅背，可如病情较重可取半卧位。抽气时一般选取半卧位。 （2）麻醉：皮肤消毒，铺单后，用１％利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。 3．手术步骤 （1）局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。 （2）当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30ml或50ml的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。然后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。 【注意事项】 1．穿刺过程中应严密观察病人的呼吸及脉搏状况，对于有紧张心理的个别病人应事先消除畏惧，可予穿刺前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应的处理。 2．穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。一般以针头进入胸腔 0.5～1.0cm为宜。在抽吸过程中，肺的复张牵拉刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。
-胸腔积液病人护理常规
胸腔积液病人护理常规 任何原因使胸液形成过多或吸收过少，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液。 1、护理评估和观察要点 1．1 意识、面容、表情、营养状况及精神变化。 1．2 评估胸部体征，胸痛的性质、持续时间及胸膜反应的表现。 1．3 评估咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度与性质。 1．4 口唇、指（跖端）皮肤颜色、呼吸频率、节律、深度、发绀状态、体位、血氧饱和度、动脉血气分析（必要时）、肺功能（必要时）及体温、脉搏、血压的情况。 1．5 评估恶性胸腔积液病人是否伴有消瘦、贫血貌、恶液质、锁骨上淋巴结肿大。 1．6 日常活动的耐受水平。 1． 7 生命体征、有无感染的症状和体征。 2、护理问题 2．1 气体交换受损 2．2 疼痛 2. 3营养失调 3、护理措施 3． 1 执行呼吸系统疾病病人一般护理常规。 3．2 保持室内空气清新、通风良好，温度、湿度适宜。 3． 3 患侧位或半坐位。
3．4 高热量、高蛋白、高维生素饮食 3．5 观察意识及生命体征变化，胸痛的性质、持续时间；营养状况、精神状态。 3．6 协助医生进行胸腔穿刺术。 3．6．1 术前心理护理，消除病人紧张。 3．6．2 严格无菌操作。 3．6．3 观察有无头昏、心慌、出汗、面色苍白等胸膜反应，若出现胸膜反 应立即拔出穿刺针，使病人平卧，必要时皮下注射肾上腺素。 3．6．4 每次抽液不超过 1000ml。 3．6．5 术后观察呼吸、心率、胸痛情况，早期发现和防止气胸。 3．7 使用抗痨治疗者观察有无耳鸣、肝肾功能等损害。 3．8 保持皮肤、口腔清洁。 3．9 心理护理安慰病人，消除紧张心理。 3．10 健康教育戒烟，注意保暖，防止上呼吸道感染。加强营养及身体锻炼，提高身体抵抗力，定期复查血常规、按时按量足月服用抗结核药，定期复查肝肾功能。 4、健康指导要点 4．1 戒烟，避免各种诱发因素如劳累、受凉、呼吸道感染、情绪激动等。 4．2 加强营养及身体锻炼，提高身体抵抗力。 4．3 按时按量足月服用抗结核药，定期复查肝肾功能。 4．4 采取高蛋白、高维生素、易消化饮食，忌辛辣产气性食
胸腔积液
胸腔积液 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion，简称胸水）。 【胸水循环机制】 以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（如兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过进人胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收。但是，自从上世纪八十年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔（stomas），脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（图 2-11-1）。 人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计，见图2-11-2。壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，而胸腔内压约-5cmH2O，其流体静水压差等于30-（-5）=35cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内移动。与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度，血浆胶体渗透压约34cmH20。胸水含有少量的蛋白质，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度34-5=29cmH2O。因此，流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔（图2-11-2带箭头虚线）。由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。 【病因和发病机制】 胸腔积液是常见的内科问题，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。临床上常见的病因和发病机制有： （一）胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 （二）胸膜通透性增加 如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 （三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。 （四）壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 （五）损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 （六）医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。 【临床表现】 （一）症状
胸腔积液的治疗方法
胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，病因治疗十分重要，漏出液常在病因纠正后自行吸收。渗出性胸膜炎为常见病，其中结核病、癌症和肺炎为最主要病因。现简述渗出性胸膜炎的处理原则，以结核性胸膜炎、脓胸和恶性胸腔积液为例。一、结核性胸膜炎多数患者用抗结核药物治疗效果良好。少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液2－3次，直至积液甚少，不易抽出时。每次抽液不宜超过1L.抽液时若发生“胸膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，注意休克的发生。抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭。肺复张后肺水肿病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征，应即吸氧，酌情使用大量糖皮质激素和利尿剂，控制入水量注意酸碱平衡。全身中毒症状严重，有大量积液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用糖皮质激素（如泼尼松）以加快胸液吸收并减少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐减量，疗程6－8周（参见第九章肺结核）。二、脓胸脓胸常继发于脓性感染或外伤，病原菌以葡萄球菌、厌氧菌、结核菌、放线菌等多见。急性脓胸有高热、胸胀痛，治疗以针对病原体的抗感染（全身及胸腔内给药）和反复抽脓，或闭式引流。可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素和链激酶，使脓液变稀易于引流，以免引起细菌播散或窒息。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷和慢性消耗、杵状指等，应以外科胸膜剥脱术等治疗为主。患者丢失蛋白质较多，应用支持疗法，有支气管胸膜瘘或脓胸伴同侧肺毁损时，可考虑外科切除。三、恶性胸腔积液恶性胸液可继发于肺癌（腺癌居多）、乳腺癌等。肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。当大量胸腔积液挤压纵隔产生呼吸、循环障碍时，胸穿抽液固定可以暂时缓解症状，但1－3天内胸腔液体又大量积聚。反复抽液使蛋白丢失太多（1L胸液含有40g蛋白），应作全身支持治疗。全身化疗对于部分小细胞肺癌及其所伴胸液有一定疗效（见本篇第十二章原发性支气管癌）。纵隔淋巴结有转移可行局部放射治疗，在抽吸胸液后，向胸膜腔内注入抗癌药物，如阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、博莱霉素等。对癌细胞有杀伤作用，并可引起胸膜粘连。生物免疫调节剂，如干扰素、白介素2、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）正在试用于临床，也有一定疗效。为了闭锁胸膜腔，先用胸腔插管将胸液引流完，待肺复张后注入免疫制剂，如短小棒状杆菌或OK－432等，或者胸膜粘连剂，如四环素、滑石粉，使两层胸膜粘连，以避免胸液的再度形成。为了减轻胸痛和发热，可同时注入少量利多卡因和地塞米松。尽管采用上述多种治疗，癌性胸液预后不良。
胸腔积液护理要点
胸腔积液是指胸膜的壁层和脏层之间积有较多的液体，液体可分为渗出液。渗出液最常见于结核病，也可因恶性肿瘤或其他原因产生。漏出液多因心功能不全、肾病综合征、门静脉高压或粘液性水肿所致，临床主要表现为胸痛、呼吸困难、患侧饱满且胸壁运动受限、有气短及胸闷感，甚至呈端坐呼吸，高热，气管、纵隔移位等。主要治疗原则是对因治疗，抽胸水以及抗炎、抗痨治疗。常见护理问题有：①舒适的改变：胸痛；②气体交换受损；③焦虑。 一、舒适的改变：胸痛 [相关因素] 胸膜炎所致。 胸腔积液压迫致胸膜产生摩擦，刺激胸膜感觉神经末梢。 体查：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，语颤减弱或消失，心界叩不出，气管、纵隔向健侧移位，；叩诊：积液区呼吸音减弱或消失。 [护理目标] 胸痛减轻或消除。 病人能识别胸痛的诱因并能避免。 [护理措施] 观察胸痛的程度，了解病人产生胸痛的原因及疼痛的性质。 了解病人对胸部疼痛的控制能力，疲劳程度和应激水平。 鼓励病人说出疼痛的部位、范围以及疼痛的程度。 与病人共同寻找减轻疼痛的方法： 给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位。 避免剧烈咳嗽。 有意识地控制呼吸。 保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。 指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。 分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。 必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效。 [重点评价] 胸痛的部位、时间、性质以及胖随症状。 胸痛的程度。 二、气体交换受损 [相关困素] 胸水过多压迫组织，横隔运动受限。 肿瘤、胸水压迫使胸膜淋巴回流受阻。 过多胸水及胸膜炎致肺组织弹性功能下降。 [主要表现] 呼吸困难、心悸、气短，胸壁运动受限，呈端坐呼吸。 胸部患侧饱满，语颤音消失或减少，叩诊出现实音，听诊患侧呼吸音减弱或消失。
中医治疗胸腔积液的方法
中医治疗胸腔积液的方法 想要有效的治疗胸腔积液，更多人会觉得抽液治疗是有必要的，但是要根据病情状况决定，中医治疗也有一定的效果，而且能够减少不良的影响，但是要注意正确的配方选择。 ★1、主方：凉膈散 用法： 加减：常加百部、丹参、桃仁杀痨虫；胁痛甚，加柴胡、丝瓜络、郁金、延胡索等。 饮停胸胁证
证候：咳唾引痛，呼吸困难，咳逆喘促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满 ，甚则可见胸廓隆起，舌苔白腻，脉沉弦或弦滑。 治法：泻肺逐饮。 ★2、主方：十枣汤，或葶苈大枣泻肺汤 用法： 加减：一般可加前仁、椒目、茯苓、桑皮等；食少、腹胀，加白术、薏苡仁、山药；小便短
少，加桂枝、泽泻。 痰热结胸证 证候：发热，胸胁痞痛，按之痛甚，咳痰黄稠，呕恶不食，口苦而干，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化痰宽胸。 ★3、主方：柴胡陷胸汤 用法：
加减：胸痛，加郁金、桃仁、白芥子；咳甚，加百部、杏仁。 ★其他疗法： 注意休息和营养，在胸腔积液未消失并有发热时，应卧床休息。 单方验方： ★甘遂、大戟、白芥子各9g，研末，姜汁煮糊为丸，每次1g，每日1－2次，口服， 宜于胸腔积液较多者。 ★橘络6g，白芍10g，水煎代茶饮，宜于积液量较少、渐
吸收者。 体针疗法：取支沟、阳陵泉、肺俞、阴陵泉、水分期门等，每日1次，每次2－3穴，用泻 法。 饮食疗法： ★黄芪银耳粥：生黄芪20g，银耳15g，百合15g，桃仁10g，红枣10枚，同 煎去渣取汁，入粳米100g煮粥，常食此粥能补气养阴，祛瘀止痛。适用于疲乏无力，气 短汗出，胸胁胀痛者。
胸腔积液
胸腔积液 正常人的胸膜腔内有少量液体，在呼吸运动中起润滑作用，当胸膜腔内液体大量增加时，称为胸腔积液。 胸腔积液根据性质可分为漏出液与渗出液，良性与恶性，也有血性、脓性、乳糜性等。目前较为常见的多是感染（特别是结核性胸膜炎最为多见）和恶性肿瘤导致的胸腔积液。良性胸水大多为淡黄色清亮胸水，类似啤酒样。恶性胸水大多为血性胸水。 少量积液（＜300ml）,一般无症状。x先检查可见肋膈角模糊、变钝。中量以上，患者可能感到胸闷、呼吸困难，x线可见弧形阴影。超声检查对于胸腔积液定位及确定胸穿时进针深度较为可靠。 胸腔积液的鉴别诊断，主要是抽取胸水进行检查，以及胸腔及肺部的原发病灶检查。 除了对原发病进行积极治疗外，对于胸腔积液可以采用胸腔穿刺抽液，胸腔闭式引流，胸腔镜活检及胸膜固定术等措施，对于慢性迁延，形成包裹性脓胸的患者，还需要行胸膜剥脱术。 以下就一些常见问题，简单说明。 ·抽胸水有哪些方法？可以在门诊进行吗？ 抽胸水的方法主要是胸腔穿刺抽液，门诊可以进行。对于脓胸、恶性胸水以及合并气胸的患者，可能需要行胸腔闭式引流术。对于诊断不清，需要胸膜活检的患者，可以在行胸腔镜检查的同时，吸净胸水，减少胸膜粘连甚至包裹性脓胸的发生。
·抽胸水痛不痛？会出现哪些并发症？ 胸腔穿刺抽液，为局部麻醉，一般没有明显疼痛。 并发症主要有：1、周围组织损伤：气胸、出血、横隔及腹腔脏器损伤；2、胸膜反应性休克；3、胸腔感染；4、蛋白丢失；5、电解质紊乱；6、肺复张性肺水肿；7、胸水栓塞 ·胸水一次抽多少合适？ 第一次抽胸水不超过600-800ml，以后每次不超过1000ml，可以每周抽液2-3次，如果使用缓慢放液设备，可以适当增加。如果是胸腔镜手术，因为胸腔开放，气体可以迅速进入，避免肺复张过快，基本不受液量限制，可以将胸腔积液大部吸净。 ·抽胸液过程中会出现什么症状？怎样处理？ 胸腔穿刺抽液过程中，要密切观察患者，如果出现头晕，心慌，冷汗，面色苍白，胸闷，胸痛，剧烈咳嗽，呼吸困难等情况，要立即停止操作。让患者平躺，吸氧，并根据情况给与进一步抢救治疗。·胸腔积液穿刺后胸水中夹杂血丝正常吗？ 在穿刺过程中，可能损伤胸壁，胸水中稍有血丝是正常现象，一般不需要特殊处理。穿刺后应注意观察患者血压及一般状况，及时发现并处理严重的出血情况。有时第二次抽胸水时，第一次清亮淡黄的胸水会变成淡血性胸水。 ·胸腔闭式引流术适用于哪些患者？有哪些禁忌症？ 适用于：自发性、创伤性、继发性气胸，急慢性脓胸、脓气胸，恶性积液。
胸腔积液鉴别
胸腔积液 化脓性胸腔积液(简称脓胸) 脓胸常继发于化脓性感染或外伤。感染病原体主要有金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌、结核菌、放线菌等。 急性期脓胸给予强有力抗感染治疗同时(全身和局部胸腔内给药)，应积极引流胸腔脓液，可反复胸穿或肋间切开引流，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入抗生素或抗结核药物(结核性脓胸)。胸腔内注入链激酶，使脓液变稀，以利于引流。对于有支气管胸膜瘘存在者，不宜胸腔冲洗，以免窒息 病理病因 1927年Neergards提出胸腔积液学说后，70余年来医学界普遍认为胸腔内液体(简称胸液)的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，近年研究已明确每天的胸液生成量约为0.3ml/kg，胸液的渗出和再吸收遵循毛细血管中液体交换的Starling定律，即F=K[(Pcap－PPI)－O(πcap－πPI)]。F代表胸水转运量，K为胸膜滤过系数，Pcap代表胸膜毛细血管静水压，PPI代表胸腔内压力，O为反流系数，πcap代表毛细血管胶体渗透压，πpl代表胸水中胶体渗透压。胸膜和胸膜腔中均有形成胸H2O滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸H2O因素，而毛细血管内胶体渗透压为胸H2O的再吸收的因素。 正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为8cmH20，胸膜内负压为5cmH20。壁层胸膜毛细血管静水压为30cmH20，脏层胸膜毛细血管静水压(属肺循环)较低仅为11cmH20。体循环和肺循环中的胶体渗透压均为34cmH20。胸腔积液滤出(即形成)的压力梯度与胸腔积液再吸收的压力梯度几乎相等，壁层胸膜毛细血管中液体滤出进入胸膜腔，脏层胸膜则以相等速度再吸收胸腔积液，以达到平衡(图1)。观察到的转运还与胸膜表面淋巴引流通畅与否(主要在壁层胸膜)及胸膜表面积大小有关。一旦上述胸液滤出和再吸收压力梯度平衡被打破或胸膜面积变化，淋巴管引流受影响，则形成胸腔积液。 疾病诊断 临床须与风湿性胸腔积液、心性胸腔积液、肾性胸腔积液、肝性与胰性胸腔积液相鉴别。 检查方法 实验室检查：
胸腔积液处理方法
胸腔积液处理方法 胸腔积液是一个不容小视的问题，如果患者不能及时的治疗可能会有严重的后果。因此关于胸腔积液的治疗大家有必要多了解一下，从而选择适合自己的治疗方法，早日治愈疾病。目前医学在治疗胸腔积液方面有很大的提升，那么胸腔积液处理方法有哪些?下面就为大家讲解一下。 胸腔积液治疗方法有一下几种： 1、胸腔积液免疫治疗 采用异体淋巴因子激活的杀伤细胞(lak)联合基因重组白细胞介素2 ril 2)胸腔内注射，治疗晚期肺癌癌性胸腔积液完全有效55%，部分有效36%，无效 9%。 2、中药治疗
采用榄香烯乳对晚期恶性胸腔积液进行临床研究，胸腔积液的治疗结果表明，该制剂对恶性胸腔积液的疗效为74.8%，对恶性腹腔积液的疗效为75.0%;接受局部注射的患者，有效率为63.5%。 3、不常见疗法 其它疗法还包括四环素等粘连剂治疗、放射性胶体治疗，都具有较好的疗效。 4、胸腔积液的治疗手术 胸膜分流术。近年来，临床上应用分流器行胸腹分流术是一个新的治疗恶性胸腔积液的方法，此法简单安全，尤适用于有“包裹肺综合征”、肺不能重新扩张患者，这些病人用其它常规疗法往往无效，分流术虽不能使胸腔积液不再产生，但它能使其保持稳定，从而缓解症状，达到姑息治疗的目的。 5、化疗 胸腔内化疗。与其它胸水治疗方法比较，胸腔积液的治疗方
法具有较突出的疗效。用假单胞菌苗注射液胸腔内注射治疗恶性胸膜腔积液，总有效率为82.7%。 相信通过上面的介绍，大家对于胸腔积液处理方法都有了进一步的认识。任何疾病的治疗都是早发现早治疗会有更好的效果，因此建议大家一旦发现疾病千万不能拖延治疗，及时的采取有效的治疗措施才有更大的治愈疾病的希望。
胸腔闭式引流护理常规
胸腔闭式引流护理常规 【护理评估】 1、评估患者生命体征、神志、瞳孔的变化，注意有无合并脑部、腹部等损伤，判断有无休克、感染、肺不张等并发症。 2、评估有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀；有无胸廓活动、气管移位等，判断缺氧程度。 了解患者对胸腔闭式引流的了解程度，有无紧张、恐惧等不良情绪。 【护理措施】 1、向患者及家属说明胸腔闭式引流的目的和注意事项，给予心理支持，缓解恐惧、紧张心理，取得患者的理解和配合。 2、根据病情需要做好有关胸腔闭式引流的准备和协助医师实施胸腔闭式引流术。 3、术后24小时内严密监测生命体征变化。注意有无烦躁不安、呼吸困难发绀、四肢湿冷、血压下降等，警惕休克发生。 4、患者血压稳定后取半坐卧位，以利于呼吸和引流。 5、保持引流装置的密闭和无菌，妥善固定引流管，防止接头松动及脱管。一旦发生引流管从胸腔脱出，立即用手捏闭伤口皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，在协助医师进一步处理。 6、保持引流管位置适当，引流瓶应低于引流管出胸腔处60cm以上，避免引流管扭曲、折叠、受压；长管应置引流瓶液平面下3-4cm。 7、保持引流通畅，每1-2小时解压引流管一次，观察胸腔引流管水柱波动（一般4-10cmH2O），防止堵塞。如水柱波动幅度过大，提示残腔过大或肺膨胀不全；咳嗽时勿波动为引流管堵塞；水柱负压不能维持或有气体排出，考虑有肺、胸壁、管道等处漏气；水柱不断上升，可能在胸腔引流管近胸端有“活瓣”形成。若一般状态下呼吸时有大量气体排出，提示有漏气；呼吸时无气泡溢出而咳嗽时出现，提示余气未排尽。以上情况均应及时处理。 8、评估胸腔引流液的颜色、性质和量并记录。一般情况下，24小时引流量应小于50ml。如引流了；量大于100ml每小时呈浓鲜血，持续4小时不减，应立即报告医师。 9、每日更换胸腔引流瓶，严格无菌操作，防止污染。引流量多时应随时更换。 10、评估患者是否具备拔管的指征：48小时到72小时后，引流量明显减少，且颜色变淡；X线示肺膨胀良好，无漏气；患者无呼吸困难，即可考虑拔除引流管。 11拔管后需注意观察病情变化，如出现胸闷、呼吸困难、皮下气肿、渗液、出血等症状，应及时报告和处理。 【健康指导】 1、交代患者活动、翻身时需保持引流装置的密闭和无菌。 2、鼓励患者拔管后早起活动，以利于肺复张，促进肠蠕动，增进食欲，加速康复。
胸腔积液的产生机制及治疗
胸腔积液 胸腔指的是由膈肌和胸廓围成的总腔，胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙，腔内含少量浆液，起到润滑作用。正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（P leural effusion，简称胸液）。 产生机制： 胸腔积液 健康人的胸膜腔为负压（呼吸时平均为-5cmH2O，1cmH2O=98Pa），胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压（8cmH2O）。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（1 1cmH2O）。体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收。胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。 病因及发病机制 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 二、胸膜毛细血管通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症，产生胸腔渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 五、损伤所致胸腔内出血：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。 症状： 积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。 诊断
如何鉴别胸腔积液为渗出液或漏出液
如何鉴别胸腔积液为渗出液或漏出液? 渗出液是炎症性积液，可以由感染性(如结核性、化脓性胸膜炎)或非感染性(如肿瘤、结缔组织病)疾病引起。漏出液为非炎症性积液，多为全身性疾病所致，如心力衰竭时毛细血管内静水压升高，肾病、营养不良时低蛋白血症胶体渗透压下降引起胸腔内液体积聚。 如果以上检查仍不能分辨，可进一步测血清蛋白质、乳酸脱氢酶(LDH)，如下列3项标准中具有任何一项即可诊断为渗出液：①胸水蛋白／血清蛋白>0．5。②胸水LDH>正常血清LDH高值的2／3。③胸水LDH／血清LDH~0．6。 诊断多发性骨髓瘤时须与哪些病症鉴别? 诊断多发性骨髓瘤时须与下列病症鉴别：①反应性浆细胞增多症。②巨球蛋白血症。③意义未明单克隆免疫球蛋白血症：④骨髓转移瘤。⑤反应性单克隆免疫球蛋白增多症。 简述心脏破裂的诊断。 开放性胸部损伤病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状者，不难作出诊断。闭合性胸部损伤病人，凡出现Beck三征，即静脉压升高；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低，疑为心脏压塞者，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。二维超声心动图亦有助心包积血的诊断。 直肠癌根治性手术有哪些常用术式? (1)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：适用于腹膜返折以下的直肠癌。手术不能保留肛门括约肌，需做永久性结肠造口术。 (2)经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：适用于直肠癌下缘距肛门5cm以上，切除肿瘤后行乙状结肠直肠端端吻合。 试述耳部外伤的临床特点及处理原则。 此题出的有错误，看着给分吧，无标准答案。 原题应为：试述鼻部外伤的临床特点及处理原则。(1)临床特点：①外鼻突出于面部，易受碰撞、打击等外伤，表现为鼻肿痛、鼻出血及鼻畸形。②外伤程度决定于外力的强度及方向，以撕裂伤和鼻骨骨折多见，并常伴有鼻中隔损伤，严重者可同时有筛骨及眶壁骨折、颅底骨折及脑膜撕裂等，并可发生脑脊液鼻漏。(2)处理原则：①伤口处理：以止痛、止血、伤口缝合及预防感染为主。②骨折修复：对鼻骨骨折的复位应有整复外形和恢复鼻功能双重要求。尽早在外伤后2～3小时内处理，不宜超过14小时，以免畸形愈合。③处理脑脊液鼻漏：合并有鼻漏时，取头部抬高卧位。应注意控制感染。鼻腔填塞物不可太紧或尽可能不做填塞。应避免咳嗽、打喷嚏、捏鼻和鼻腔滴药。一般2周内鼻漏可自行停止，严重者，则需行修补术。 无答案 重症贫血病人为何一般不出现发绀? 发绀一般是在毛细血管血液中的还原血红蛋白量超过5g／100mL，亦即血氧未饱和度超过6．5mol／100mL时才出现。重度贫血病人，血红蛋白量低于4—5g／100mL，即使全部血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀。 试述直肠上、下静脉及淋巴的流向。 (1)直肠上静脉是内痔发生的部位，回流至门静脉。直肠下静脉是外痔发生的部位，回
胸腔穿刺术护理常规
胸腔穿刺术的护理配合 【概念】 胸腔穿刺术是自胸膜腔内抽取积液或积气的操作,常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。 【适应症】 1.胸腔积液性质不明者，抽取积液检查,协助病因诊断。 2.胸腔内大量积液或积气者,排除积液或积气，以缓解压迫症状，避免胸膜粘连增厚。 3.脓胸抽脓灌洗治疗，或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。 【评估】 1.操作环境是否安全、安静。 2.患儿意识状态及合作能力、凝血功能及血小板情况。 3.患儿穿刺局部皮肤有无破溃、结节、皮疹等。 【术前准备】 1.物品准备：胸腔穿刺包、无菌手套、帽子、口罩、2%利多卡因、2ml、5ml、20ml、50ml注射器各2支、肾上腺素1支、生理盐水，必要时备无菌水封瓶。 2.心理护理：向患儿及家长解释穿刺目的、操作步骤，取得信任，协助患儿克服恐惧心理，消除家长顾虑。 3.术前指导年长儿练习穿刺体位，并告知患儿在操作过程中保持穿刺体位，不要随意活动，避免咳嗽或深呼吸，以免损伤胸膜或肺组织。必要时给予镇静药。【术中配合】 1.根据病变部位，协助患儿取合适体位。抽液时，协助患儿取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。抽气时，协助患儿半卧位。 2.协助医生常规皮肤消毒，局麻。 3.协助医生标记穿刺点，一般胸腔积液的穿刺点在肩胛线或腋后线第7-8肋间隙或腋前线第5肋间隙。气胸的穿刺点在患侧锁骨中线第2肋间隙或腋前线第4-5肋间隙。 4.穿刺过程中密切观察患儿有无面色苍白、咳嗽、冷汗等反应，注意询问有无头晕、心悸、疼痛等不适感。
5.穿刺处给予无菌敷料覆盖保护，胸腔闭式引流时协助连接胸腔闭式引流瓶，标记置管时间。 【术后护理】 1.记录穿刺时间、抽液抽气量、胸腔积液的颜色以及患儿在术中的状态。 2.监测患儿生命体征的变化，尤其是脉搏呼吸，注意观察有无气胸、血胸、肺水肿等并发症的发生。 3.观察穿刺部位，如出现红、肿、热、痛、体温升高或液体溢出等，及时通知医生处理，保持穿刺部位敷料干燥。 4.嘱患儿静卧休息，鼓励患儿深呼吸，促进肺膨胀。 【并发症的观察及处理】 1.胸膜反应：抽吸时，若患儿突然感觉头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉，提示可能出现胸膜反应。立即停止抽吸，取平卧位，遵医嘱予药物应用。 2.气胸：若患儿出现突发性胸痛，继而胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽等提示气胸，应立即配合医生在锁骨中线第2或第3肋间隙或腋中线乳头水平处行胸腔穿刺抽气急救，然后采用胸腔闭式引流。 3.血胸：若患儿出现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压逐步下降等低血容量休克症状考虑血胸,小量积血不必穿刺抽吸，可自行吸收；中、大量血胸配合医生行胸腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸；并遵医嘱及时补充血容量，防止低血容量性休克，必要时开胸探查，止血。 【参考文献】 1.江载芳,申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学. 北京：人民卫生出版社.2017 2.赵艳伟.呼吸内科护理工作指南. 北京：人民卫生出版社.2016 3.尤黎明,吴瑛.内科护理学. 北京：人民卫生出版社.2017 4.张素.呼吸科护士规范操作指南. 北京：中国医药科技出版社.2017 5.李乐之,路潜.外科护理学.北京：人民卫生出版社.2017
胸腔积液的护理
胸腔积液 一、定义 任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液,俗称胸水。我们常说胸腔积液,实际上就是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml～15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使就是正常人,每24小时亦有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类,可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液(浆液性或血性)、脓胸、血胸、乳糜胸。 脓胸就是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染,伴有胸腔渗出液。 二、病因 (一)按照病因分类可以有: 1、感染性疾病 胸膜炎(结核病、各类感染)、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。 2、循环系统疾患 上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。 3、肿瘤 恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。 4、肺梗死 5、血管瘤破裂、胸导管受阻 6、低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化 7、其她疾患 黏液性水肿、药物过敏、放射反应、风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸(伴胸膜粘连带撕裂)、外伤致胸导管破裂、丝虫病。 胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)累
及胸膜,使其表面通透性增加,或淋巴引流受阻,或伴有阻塞性肺炎累及胸膜,均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻,形成乳糜胸。如心包受累而产生心包积液,或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高,或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症,胸腔积液可为漏出液。 三、临床表现 结核性胸膜炎多见于青年人,常有发热。中老年人出现胸腔积液,应提高警惕,可能就是恶性病变。 炎性积液多为渗出性,常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,亦可为脓胸。 积液量少于0、3升时症状多不明显;若超过0、5升,患者可感到胸闷。医生在给患者进行体格检查时,会发现局部叩击呈浊音,呼吸的声音减低。积液量多时,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,但呼吸困难会逐渐加剧。若积液进一步增大,使纵隔脏器受压,患者会出现明显的心悸及呼吸困难。 四、检查 (一)外观 漏出液透明清亮,静置不凝固,比重1、018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样;乳状胸液为乳糜胸;若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能;黑色胸液可能为曲菌感染。 (二)细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞,胸膜炎症时,胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或恶性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时,可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液,应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶
胸腔积液诊断与鉴别诊断
胸腔积液诊断与鉴别诊断 一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，间断发热1个月”收入院。患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。 入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。 诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？ 从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。 RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差别非常大。另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。 LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。 大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。告诉大家，这个病例实际上是一个很特殊的病例，是淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一个结果。 大家可以看到，实际上淋巴瘤是胸腔里白细胞可以明显的升高，胸腔积液，另外单核细胞为主，淋巴瘤的时候 ADA 也可以明显的升高。所以这个病例我们可以看到两次比较以后，就发现它有一些特别的地
胸腔积液治疗方案
胸腔积液治疗方案 胸腔积液治疗方案，宫颈囊肿是人体思空见贯的疾病之一，也是属于胸腔疾病的一种表现内容，带给患者滋扰与痛苦。患了胸腔积液，选对医治方式是很需要的，由于现如今临床上治疗胸腔积液的方案很多，让患者朋友无从下手，在此专家为您详细介绍。 胸腔积液治疗方案，对于不同类型的胸腔积液治疗方法一般不同，以下是几种常见的治疗方法，还望患者根据自己的情况酌情治疗方案： 1.结核性胸腔积液 (1)保守治疗：胸腔积液患者可以采用“消积化饮方”进行水煎服药剂，专业治疗胸腔积液，效果显著！ (2)胸腔穿刺抽液：中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液，可减轻或解除肺、心血管的受压症状，减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚，降低或避免影响肺功能的可能，另外抽液治疗具有减轻结核毒性症状作用。抽液每次不宜超过1000ml，不宜过快、过多，以免造成胸腔压力骤降，出现复张后肺水肿。 (3)糖皮质激素：糖皮质激素可降低炎症反应、减轻结核性胸腔积液的中毒症状，可加快胸腔积液吸收(缩短积液吸收时间)、减少胸膜增厚、粘连的机会。但糖皮质激素具
有免疫抑制功能，可导致结核播散，必须谨慎应用。在有效抗结核治疗前提下，主要用于有严重结核毒性症状经抽液、抗结核治疗未有效缓解的中等量以上胸腔积液患者。采用中小剂量(15～30mg/d泼尼松)、疗程一般不超过4～6周，要求症状得到控制后尽早减量、停药。 2.恶性胸腔积液恶性胸腔积液系最常见的胸腔积液之一。其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的转移是恶性胸腔积液最常见的病因。 (1)全身性抗肿瘤化学治疗：恶性胸腔积液病变不仅局限于胸腔局部(除原发胸膜恶性肿瘤外)，因此，对于全身性抗肿瘤化疗较为敏感的恶性肿瘤，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌等经全身性化疗约1/3患者胸腔积液消失。 (2)胸腔局部治疗 ①胸腔内注入抗肿瘤药物：通常采用肋间切开引流尽可能将胸腔积液排空，经引流管注入抗肿瘤药物，如顺铂(顺氯氨铂)40～80mg、多柔比星(阿霉素)30mg、丝裂霉素10～20mg、博莱霉素60mg、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)750～1000mg 等，既有杀伤癌细胞作用，又可引起胸膜粘连。 ②胸膜腔注入生物免疫调节剂：如短小棒状杆菌疫菌(cp)，链球菌722制剂(沙培林0K-432)、胞必佳，关于胸腔积液的治疗方案以上就是常用且有效的，希望患者朋友可以早日治疗，早日康复。
胸外科护理常规
胸外科护理常规 食管癌护理 术前护理 （1）心理护理：加强与患者沟通，实施心理疏导 （2）营养支持 A 能口服者，进高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质 B 不能进食者，补充液体、电解质或提供肠内外营养 （3）保持口腔卫生，戒烟 （4）胃肠道准备 A 遵嘱分次口服抗生素溶液 B 术前12小时禁食，6小时禁饮 术后护理 （1）按全麻术后常规护理 （2）2生命体征，观察呼吸情况 （3）呼吸道护理：密观呼吸频率和节律，呼吸音，有无缺氧，术后第一日1-2小时鼓励深呼吸、咳嗽、吹气球，促进肺膨胀 （4）口腔护理 （5）按胸腔闭式引流常规护理 （6）饮食护理：术后禁食；胃肠减压，肠功能恢复后，拔胃管 （7）按胃肠减压护理常规 （8）术后护理：术后12小时生命体征正常可坐起，24小时后可下床，逐渐增加活动量（9）合并症观察护理：密观吻合口瘘早期症状，如出现呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状，及时通知医生 健康指导 1 解释病情，说明手术必要性 2 饮食指导少量多餐，由稀至干，渐加食量 3 体位指导半坐卧，防反流 4 保持口腔卫生 5 早期活动，注意休息 6 定期复查 肺癌护理 术前护理 （1）提供心理支持 （2）戒烟，预防感冒 （3）术前指导：训练腹式呼吸；指导使用呼吸训练器；训练床上排便 术后护理 （1）按全麻后护理常规 （2）体位：未醒时取平卧位，醒后半卧位；全肺切除可取1/4侧卧位
（3）活动与休息：鼓励早期下床，全切者前3天禁剧烈活动 （4）伤口护理 （5）按胸腔闭式引流常规护理。全切者闭式引流呈钳夹状态，观察气管是否居中（6）呼吸功能锻炼 A术后24-48小时，协助咳嗽、深呼吸5-10次/1-2小时 B可用镇痛剂后20-30分钟做咳嗽、深呼吸锻炼 C护士协助按扶胸部助咳、排痰。教会自助排痰 D使用呼吸锻炼器 健康指导 1 早期诊断，定期胸片普查 2 鼓励戒烟 3 诊断康复锻炼 4 说明各导管目的、注意事项及不适 5 出院指导 胸部损伤护理 常见的有肋骨骨折、气胸、血胸 护理要点 1 维持呼吸道通畅，改善呼吸 （1）吸氧，保持呼吸道通畅，防窒息 （2）病情稳定取半坐卧位，鼓励协助咳嗽排痰 （3）痰液粘稠予祛痰剂及雾化吸入bid （4）必要时行气管切开，予呼吸机辅助呼吸 2 病情观察 （1）密观生命体征，注意神志瞳孔、胸腹情况 （2）观察呼吸情况 （3）观察有无气管移位、皮下气肿 3 纠正休克 4 减轻疼痛与不适，予止痛镇静剂 5 预防感染彻底清创，予抗生素 6 心理护理 健康指导 1 解释吸氧、引流的意义和注意事项 2 体位指导合并休克、昏迷取平卧位，病情稳定着取半坐位 3 指导腹式呼吸训练及有效排痰 4 出院指导 （1）注意安全，防止意外发生 （2）肋骨骨折3个月复查X线 （3）注意营养和休息