威凡
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-- 药物说明书——学习与批判 (https://www.wendangku.net/doc/c58937742.html,/bbs/list.asp?boardid=28) ---- 抗真菌：注射用伏立康唑(威凡) (https://www.wendangku.net/doc/c58937742.html,/bbs/dispbbs.asp?boardid=28&id=2983)
-- 作者：xuxiang
-- 发布时间：2006-1-24 13:07:00
-- 抗真菌：注射用伏立康唑(威凡)
【药品名称】
通用名：注射用伏立康唑
商品名：威凡? （Vfend?）
英文名： Voriconazole Powder for Solution for Infusion
汉语拼音： ZhusheyongFulikangzuo
本品主要成分：伏立康唑，其化学名称为（2R,3S）-2-（2,4-二氟苯基）-3-（5-氟基-4-嘧啶）-1-（1H-1,2,4-三唑-1-基）-2-丁醇
其结构式为：
此主题相关图片如下：
分子式：C16H14F3N5O
分子量：349.3
【性状】
本品为白色冻干粉剂。
【药理毒理】
伏立康唑的作用机制是抑制真菌中由细胞色素P450 介导的14α-甾醇去甲基化，从而抑
制麦角甾醇的生物合成。体外试验表明伏立康唑具有广谱抗真菌作用。本品对念珠菌属（包
括耐氟康唑的克柔念珠菌，光滑念珠菌和白念珠菌耐药株）具有抗菌作用，对所有检测的曲
菌属真菌有杀菌作用。此外，伏立康唑在体外对其他致病性真菌也有杀菌作用，包括对现有
抗真菌药敏感性较低的菌属，例如足放线病菌属和镰刀菌属。
动物实验发现，伏立康唑的最低抑菌浓度值与其疗效有关。但是在临床研究中，最低抑
菌浓度与临床疗效之间并无相关性，并且药物的血浓度和临床疗效之间似乎也无相关性。这
是吡咯类抗真菌药的特点。
微生物学
临床试验表明伏立康唑对曲霉属，包括黄曲霉、烟曲霉、土曲霉、黑曲霉、构巢曲霉；
念珠菌属，包括白色念珠菌、以及部分都柏林念珠菌、光滑念珠菌、C.inconspicua、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和吉利蒙念珠菌；足放线病菌属，包括尖端足分支霉和多育足分支霉和镰刀菌属有临床疗效（好转或治愈，参见后面的临床经验部分）。
其他伏立康唑治疗有效（通常为治愈或好转）的真菌感染包括链格孢属、皮炎芽生菌、
头分裂芽生菌、支孢霉属、粗球孢子菌、冠状耳霉、新型隐球菌、喙状明脐菌、棘状外瓶霉、
裴氏着色霉、足菌肿马杜拉菌、拟青霉属、青霉菌属，包括马尼弗氏青霉菌、烂木瓶霉、短
帚霉和毛孢子菌属，包括白色毛孢子菌感染。
体外试验观察到伏立康唑对以下临床分离的真菌有抗菌作用，包括顶孢霉属、链格孢属、
双极霉属、支孢瓶霉属、Cladophialophora spp.、荚膜组织胞浆菌。0.05-2μg/ml 的伏立康唑可以抑制大多数的菌株。
体外试验表明伏立康唑对弯孢霉属和孢子丝菌属有抗菌作用，但其临床意义尚不清楚。
治疗前应采集标本进行真菌培养，并进行其他相关的实验室检查（血清学检查和组织病
理学检查），以便分离和鉴定病原菌。在获得培养结果和其他实验室检查结果以前必须先进行抗感染治疗，但是一旦获得结果，应据此调整用药方案。
已发现对伏立康唑敏感性减低的临床菌株。但是，最低抑菌浓度值的增高并不一定导致
临床治疗失败，在对其他吡咯类药物耐药菌株所致的感染中，也有临床治疗有效者。由于临
床试验中入选患者的复杂性，很难确定体外抗菌活性和临床治疗结果之间的关系。药敏试验
中伏立康唑的临界浓度尚未确立。
耐药性
关于念珠菌、曲霉菌、足放线病菌以及镰刀菌属对伏立康唑的体外耐药情况尚无足够的
研究。目前尚未知伏立康唑抗菌谱中的各类真菌耐药性发展的情况。
对氟康唑和伊曲康唑敏感性降低的真菌对伏立康唑的敏感性亦有可能降低，提示在这些
吡咯类药物中可能存在着交叉耐药。交叉耐药与临床疗效之间的关系尚未完全确立。如果临床病例的分离菌呈现交叉耐药，则可能需要更换其他抗真菌药物治疗。
临床前安全性资料
重复给药的毒性研究提示伏立康唑的靶器官为肝脏。与其他抗真菌药相似，实验动物发
生肝毒性时的血浆暴露量相当于人用治疗剂量所达到的暴露量。大鼠、小鼠和狗的实验发现伏立康唑也可诱导肾上腺发生微小病变。其他对安全性药理学、生殖毒性和潜在致癌性的常规研究未发现伏立康唑对人体有特殊危害。
生殖研究表明，伏立康唑的全身暴露量相当于人用治疗剂量所达到的暴露量时，对大鼠
具有致畸作用，对家兔具有胚胎毒性。在分娩前和分娩后的研究中，给予大鼠低于人用治疗剂量所达到的暴露量后，大鼠妊娠时间延长，分娩时间延长，引起难产导致母鼠死亡，围产期幼鼠存活率降低。与其他吡咯类抗真菌药相仿，伏立康唑影响分娩的机制很可能有种特异性，其中包括降低雌二醇的水平。
在赋形剂磺丁倍他环糊精钠（SBECD）的临床前资料中，重复给药的毒性研究表明，
SBECD 主要影响尿道上皮细胞空泡形成以及激活肝脏和肺内巨噬细胞。既然在豚鼠最大化实验（GMPT）中得到阳性结果，处方者应当了解静脉制剂有引起过敏的可能性。基因毒性和生殖毒性研究表明赋形剂SBECD 对人类没有特殊的危害。尚未进行SBECD 致癌性的研究。SBECD 中有一种杂质为烷基化诱变剂，有证据表明其对啮齿类动物有致癌性，所以应当认为这种杂质对人体也有致癌的可能性。根据上述研究结果，静脉制剂的疗程不应超过6 个月。
临床经验
在本节中，临床疗效评定为治愈和好转者均统计为有效。
曲霉菌感染——伏立康唑在预后差的曲霉菌病患者中的疗效
体外伏立康唑对曲霉菌属具有杀菌作用。在一项开放、随机、多中心的研究中，比较了
伏立康唑和两性霉素B 在277 例免疫功能减退的急性侵袭性曲霉病患者中的疗效和生存受益，疗程为12 周。治疗组和对照组的总有效率分别为53%和31%（基线时异常的症状体征以及影像学/支气管镜检查完全或部分恢复正常）。治疗组较对照组84 日生存率显著为高。此外，伏立康唑在死亡时间和因毒性停药的时间方面均有显著优势，这种优势具有显著的临床意义和统计学意义。
这项研究证实了早些时候的一项前瞻性研究的结果。后者的研究对象为伴有预后不良危
险因素的患者，包括移植物抗宿主病，特别是颅内感染（通常死亡率为100%）患者，经本品治疗后获得了良好效果。
本项研究包括了伴有骨髓移植、实体
-- 作者：xuxiang
-- 发布时间：2006-1-24 13:08:00
--
【药代动力学】
一般药代动力学特点
分别在健康受试者、特殊人群和患者中进行了伏立康唑的药代动力学研究。对伴有曲霉
病危险因素(主要为淋巴系统或造血组织的恶性肿瘤)的患者研究发现，每日2 次口服伏立康唑，每次200mg 或300mg，共14 天，其药代动力学特点（包括吸收快，吸收稳定，体内蓄积和非线性药代动力学）与健康受试者一致。
由于伏立康唑的代谢具有可饱和性,所以其药代动力学呈非线性，暴露药量增加的比例远大于剂量增加的比例。因此如果口服剂量从每日2 次，每次200mg 增加到每日2 次，每次300mg时，估计暴露量（AUCτ）平均增加2.5 倍。当给予受试者推荐的负荷剂量（静脉滴注或口服）后，24 小时内其血药浓度接近于稳态浓度。如不给予负荷剂量，仅为每日2 次，多剂量给药后大多数受试者的血药浓度约在第6 天时达到稳态。
吸收
口服本品吸收迅速而完全，给药后1-2 小时达血药峰浓度。口服后绝对生物利用度约为
96%。当多剂量给药，且与高脂肪餐同时服用时，伏立康唑的血药峰浓度和给药间期的药时曲线下面积分别减少34%和24%。胃液pH 值改变对本品吸收无影响。
分布
稳态浓度下伏立康唑的分布容积为4.6 l/kg，提示本品在组织中广泛分布。血浆蛋白结合率约为58%。一项研究中，对8 名患者的脑脊液进行了检测，所有患者的脑脊液中均可检测到伏立康唑。
代谢
体外试验表明伏立康唑通过肝脏细胞色素P450 同工酶，CYP2C19，CYP2C9 和CYP3A4
代谢。伏立康唑的药代动力学个体间差异很大。
体内研究表明CYP2C19 在本品的代谢中有重要作用，这种酶具有基因多态性，例如：
15-20%的亚洲人属于弱代谢者，而白人和黑人中的弱代谢者仅占3-5%。在健康白人和健康日本人中的研究表明：弱代谢者的药物暴露量（AUC τ）平均比纯合子强代谢者的暴露量高4 倍，杂合子强代谢者的药物暴露量比纯合子强代谢者高2 倍。
伏立康唑的主要代谢产物为N-氧化物，在血浆中约占72%。该代谢产物抗菌活性微弱，
对伏立康唑的药理作用无显著影响。
排泄
伏立康唑主要通过肝脏代谢，仅有少于2%的药物以原形经尿排出。
给予用放射性同位素标记过的伏立康唑后，多次静脉滴注给药者和多剂量口服给药者中
分别约有80%和83%的放射活性在尿中回收。绝大多数的放射活性（>94%）在给药（静脉滴注或口服）后96 小时内经尿排出。
伏立康唑的终末半减期与剂量有关。口服200mg 后终末半减期约为6 小时。由于其非线性药代动力学特点，终末半衰期值不能用于预测伏立康唑的蓄积或清除。
药代动力学—药效动力学的关系
在10 项治疗研究中，受试者的平均血浆浓度和最大血浆浓度的中位数分别为
2425ng/ml(四分位区间1193-4380ng/ml)和3742ng/ml (四分位区间2027-6302ng/ml)。在研究中未发现平均、最大和最低血药浓度与治疗结果有关。
对临床试验资料中药代动力学—药效动力学的分析发现，伏立康唑的血药浓度与肝功能
试验异常和视觉障碍有关。
特殊人群中的药代动力学
性别
在一项多剂量口服给药的试验中，健康年轻女性的Cmax和AUCτ较健康年轻男性（18-45
岁）分别高83%和113%。在同一试验中，健康老年女性的Cmax和AUCτ与健康老年男性（≧
65 岁）无显著差异。
在临床应用中，不同性别的患者无需调整剂量。伏立康唑在男性和女性患者中的安全性
和血药浓度相仿，因此，无需按照性别调整剂量。
老年人
在一项多剂量口服给药的研究中，健康老年男性（≧65 岁）的Cmax和AUCτ较健康年轻
男性（18-45 岁）分别高61%和85%。但健康老年女性（≧65 岁）的Cmax和AUCτ与健康年轻女性（18-45 岁）无显著差异。治疗研究中未按照年龄调整用药剂量。试验中观察了血药浓度与年龄之间的关系。伏立
康唑在年轻患者和老年患者中的安全性相仿，因此老年患者应用本品无需调整剂量。
儿童
在35 名免疫功能减退的儿童中进行一项群体药代动力学研究，年龄为2 到12 岁，分别
予以单剂或多剂静脉给药，其中24 人为多剂量给药。接受维持剂量为每12 小时静脉滴注
4mg/kg 的儿童，其平均稳态血药浓度的中位数与每12 小时给药3mg/kg 的成人相仿，分别为
-- 作者：xuxiang
-- 发布时间：2006-1-24 13:14:00
--
【用法用量】
本品在静脉滴注前先溶解成10mg/ml，再稀释至2-5mg/ml。本品不宜用于静脉推注。
建议本品的静脉滴注速度最快不超过每小时3mg/kg，稀释后每瓶滴注时间须1 至2 小时
以上。
成人用药
静脉滴注和口服的互换用法
无论是静脉滴注或口服给药,首次给药时第一天均应给予首次负荷剂量，以使其血药浓度在给药第一天即接近于稳态浓度。由于口服片剂的生物利用度很高（96%），所以在有临床指征时静脉滴注和口服两种给药途径可以互换。
详细剂量见下表
此主题相关图片如下：
口服
患者体重≥40kg 患者体重<40kg
负荷剂量每12 小时给药1 次，每次400mg 每12 小时给药1 次，每次200mg（第1 个24 小时） (适用于第1 个24 小时) (适用于第1 个24 小时)
维持剂量（开始用药每日给药2 次，每次200mg 每日给药2 次，每次100mg
24 小时以后）
序贯疗法
静脉滴注和口服给药尚可以进行序贯治疗，此时口服给药无需给予负荷剂量，因为此前
静脉滴注给药已经使伏立康唑血药浓度达稳态。推荐剂量如下：
此主题相关图片如下：
注：*口服维持剂量：体重≥40kg 者，每12 小时1 次，每次200mg；体重<40kg 的成年患者，每12 小时1 次，每次100mg。
疗程
疗程视患者用药后的临床和微生物学反应而定。静脉用药的疗程不宜超过6 个月。
剂量调整
在使用本品治疗过程中，医生应当严密监测其潜在的不良反应，并根据患者具体情况及时调整药物方案，参见【不良反应】和【注意事项】。
静脉给药：如果患者不能耐受每日2 次，每次4mg/kg 静脉滴注，可减为每日2 次，每
次3mg/kg。与苯妥因或利福平合用时，建议伏立康唑的静脉维持剂量增加为每日静脉滴注2 次，每次5mg/kg, 参见【注意事项】和【药物相互作用】。
口服给药：如果患者治疗反应欠佳，口服给药的维持剂量可以增加到每日2 次，每次
300mg；体重小于40kg 的患者剂量调整为每日2 次，每次150mg。
如果患者不能耐受上述较高的剂量，口服给药的维持剂量可以每次减50mg,逐渐减到每
日2 次，每次200mg(体重小于40kg 的患者减到每日2 次，每次100mg)。
老年人用药
老年人应用本品时无需调整剂量。
肾功能损害者用药
中度到严重肾功能减退（肌酐清除率<50ml/min）的患者应用本品时，可发生赋形剂磺
丁倍他环糊精钠（SBECD）蓄积。此种患者宜选用口服给药，除非应用静脉制剂的利大于弊。
这些患者静脉给药时必须密切监测血清肌酐水平，如有异常增高应考虑改为口服给药。
伏立康唑可经血液透析清除，清除率为121ml/min。4 小时的血液透析仅能清除少量药物,
无需调整剂量。
静脉制剂的赋形剂磺丁倍他环糊精钠（SBECD）在血液透析中的清除率为55ml/min。
肝功能损害者用药
急性肝损害者（谷丙转氨酶ALT/GOT 和谷草转氨酶AST/GST 增高）无需调整剂量，但应继续监测肝功能以观察是否有进一步升高。
建议轻度到中度肝硬化患者（Child-Pugh A 和B）伏立康唑的负荷剂量不变，但维持剂
量减半。
目前尚无重度肝硬化者（Child-Pugh C）应用本品的研究。
有报道本品与肝功能试验异常增高和肝损害的体征（如黄疸）有关，因此严重肝功能减
退的患者应用本品时必须权衡利弊。肝功能减退的患者应用本品时必须密切监测药物毒性。
儿童用药
伏立康唑在12 岁以下儿童的安全性和有效性尚未建立。
在治疗性研究中共入选年龄为12-18 岁的侵袭性曲霉病患者22 例，分别给予伏立康唑的维持剂量，即每12 小时1 次，每次-- 作者：xux iang
-- 发布时间：2006-1-24 13:18:00
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静脉制剂配制方法
溶解
伏立康唑粉针剂使用时先用19ml 注射用水溶解，溶解后的浓度为10mg/ml。摇动药瓶直至药物粉末溶解。稀释
伏立康唑稀释后的终浓度为2-5mg/mL。因此，溶解为10mg/ml 的溶液应进一步稀释。
根据患者体重，计算稀释时10mg/mL 伏立康唑的需要量
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伏立康唑为单剂、未经压缩的无菌冻干粉剂。因此，从微生物学的角度，稀释后必须立
即使用。如果不立即滴注，除非是在无菌环境下稀释，否则需保存在2℃到8℃的温度下，保
存时间不超过24 小时。本产品仅供单次使用，未用完的溶液应当弃去。只有清澈的、无颗粒的溶液才能使用。伏立康唑可以采用下列注射液稀释
9mg/ml (0.9%) 的氯化钠注射液
复方乳酸钠注射液
5%葡萄糖和复方乳酸钠注射液
5%葡萄糖和0.45%氯化钠注射液
5%葡萄糖注射液
含有20mEq 氯化钾的5%葡萄糖注射液
0.45%氯化钠注射液
5%葡萄糖和0.9%氯化钠注射液
伏立康唑与其他溶液的相容性尚不清楚。
配伍禁忌
伏立康唑禁止与其他药物，包括肠道外营养剂（如Aminofusin 10% Plus）在同一静脉通
路中滴注。伏立康唑与Aminofusin 10% Plus 物理不相容，二者在4℃储存24 小时后可产生不溶性微粒。
伏立康唑不宜与血制品或任何电解质补充剂同时滴注。
伏立康唑注射剂可与全胃肠外营养液不在同一静脉通路中同时静脉滴注。4.2%的碳酸氢钠静脉注射液与伏立康唑存在配伍禁忌，该稀释剂的弱碱性可使伏立康唑在室温储存24 小时后轻微降解。虽然稀释后的伏立康唑溶液推荐冷藏，但仍不推荐使用4.2%的碳酸氢钠注射液
作为稀释剂。本品与其它浓度碳酸氢钠溶液的相容性尚不清楚。
-- 作者：xuxiang
-- 发布时间：2006-1-24 13:29:00
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【不良反应】
总体情况
在治疗试验中最为常见的不良事件为视觉障碍、发热、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头痛、
败血症、周围性水肿、腹痛以及呼吸功能紊乱。与治疗有关的，导致停药的最常见不良事件
包括肝功能试验值增高、皮疹和视觉障碍。
关于不良反应的讨论
以下表格中的数据来源于1493 例参加伏立康唑治疗研究的患者。它代表了不同的人群，
包括免疫功能低下的患者，例如血液系统恶性肿瘤患者，HIV 患者，以及非中型粒细胞减少的患者。但不包括健康志愿者、因同情而给予治疗者而不是参加治疗研究的患者。这些患者中男性占62％，平均年龄45.1 岁（12-90 岁，其中12-18 岁的患者49 例），白种人占81％，黑种人占9％。561 例患者伏立康唑的疗程超过12 周，136 例疗程超过6 个月。下表总结了所有治疗研究中发生率≥1％的不良事件，以及发生率<1%的重要事件。
研究307/602 中，381 例急性侵袭性曲霉病患者先分别给予伏立康唑（196 例）和两性霉素B（185 例）治疗，之后序贯以其他已许可的抗真菌药物治疗。研究305 评价了伏立康唑口服（200 例）和氟康唑（191 例）口服治疗食道念珠菌病的疗效。这些研究中的实验室检查异常将在后面的临床试验值中讨论。
治疗中发生的不良事件（包括所有治疗研究中发生率≥1％的不良事件，以及发生率<1%的重要事件，这些不良事件可能与药物有关或与药物关
系不明）：
此主题相关图片如下：
-- 作者：xuxiang
-- 发布时间：2006-1-24 13:36:00
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此主题相关图片如下：
*使用两性霉素B 后给予其它已上市的抗真菌治疗。
视觉障碍
和伏立康唑有关的视觉障碍较为常见。临床试验中，大约30%的患者曾出现过视觉改变、
视觉增强、视力模糊、色觉改变和/或畏光。视觉障碍通常为轻度，罕有导致停药者。视觉障碍可能与较高的血药浓度和/或剂量有关。
虽然伏立康唑的作用部位似乎主要局限于视网膜，但其作用机制仍不清楚。一项研究中，
以健康志愿者为对象研究了伏立康唑治疗28 天对视网膜功能的影响，发现本品可减小视网膜电波波形的振幅、缩小视野和改变色觉。视网膜电图通常用于检测视网膜中的电流情况。停药后14 天视网膜电图、视野和色觉即恢复正常。伏立康唑对视觉的影响在用药早期即可发生，并持续存在于整个用药期间。有证据表明视觉障碍与多次给药有关。
皮肤反应
临床试验中，伏立康唑治疗组发生皮肤反应者较为常见。这些皮肤不良事件的发生机制
仍不清楚。但通常这些患者同时还患有其他严重的基础疾病，需要同时接受多种治疗。在临
床试验中，与伏立康唑有关的皮疹发生率为6%（86/1493）。大多数的皮疹为轻到中度，包括Stevens-Johnson 综合症、中毒性表皮融解坏死和多形红斑。一旦患者出现皮疹，必须进行严密观察，若皮损加重，则必须停药。亦有光过敏的报道，光敏反应在长期治疗的患者中较为多见。严重皮肤反应极少见。建议伏立康唑治疗期间避免强烈的日光直射。
其他较为少见的不良事件
以下所列出的不良事件在所有使用伏立康唑的患者（包括健康志愿者等，N＝2090）中的发生率<1%。这些不良事件包括不能排除与伏立康唑相关者或有助于医生管理患者用药风险者，但不包括上表中已列出的不良事件，也未包括临床试验中报告的所有不良事件。
全身反应：腹部膨大、过敏反应、类过敏反应、腹水、虚弱、背痛、蜂窝织炎、水肿、面部
病例对照研究
第六章病例对照研究 病例对照研究（case-control study）是分析性流行病学研究最常用的方法，在病因研究中得到广泛应用。文献最早记载的病例对照研究是WA Guy于1843年发表在Journal of the Royal Statistical Society第6期的一篇报告，他研究职业性体力活动强度与肺结核的关系。1844年Guy的老师PCA Louis首先叙述了病例对照研究最早的概念。1926年Lane－Claypon 所做的生殖经历与乳腺癌关系的研究，是第一次十分类似现代概念的病例对照研究。第二次世界大战以后，病例对照研究的理论、方法的研究及应用空前地发展。如Schreck和LenowiTy(1947)关于包皮环切及性卫生与阴茎癌、Doll和Hill（1950）对吸烟与肺癌、Stewart 等（1958）对孕期腹部照射X线与儿童白血病、Weicker等（1963）对反应停（Thalidomide）与先天畸形、Herbst（1970）对孕妇使用己烯雌酚与其女儿阴道腺癌关系的病例对照研究，都是成功的范例。20世纪中叶以来，Cornfield提出的相对危险度、比值比分析，Woolf和Miettinen的可信限计算法，Mantel和Haensyel的分层分析方法，以及Cox模型、Logistic 回归模型等的应用，极大地丰富了病例对照研究，推动了病因研究和疾病防治工作进程。 第一节第一节基本概念 一、病例对照研究的定义 根据研究目的，研究开始时选择一定数量患某种疾病的人作为病例组，同时选择一定数量未患该种疾病的人作为对照组，调查两组过去或最近研究因素暴露情况，包括有无暴露、暴露的质和量，然后比较两组研究因素暴露的程度有无差异。假如病例组某研究因素的暴露比例或暴露程度显著高于对照组，则可认为该研究因素与某种疾病之间存在着联系。 病例对照研究中的所谓病例可以是某疾病的患者，或某病原体的感染者，或具有某特征事件的人。对照可以是未患该疾病的其他病人，或健康人。 研究因素（interest factors）又称为暴露因素（exposure factors）。凡接触过某种研究因素或具备某种特征，都可以称为暴露，如接触过某种物理因素或化学物质，吃过某食品，如服过某药物，具备性别、年龄、身高、肤色、职业、文化、宗教信仰等某种特征，或处于何种疾病状态或行为等。病例对照研究中涉及的暴露因素不一定都是危险因素（risk factors），也可能是属于保护因素（protective factors）。 基本设计型的病例对照研究是从研究的疾病（或某特征事件）病例出发，收集过去的暴露因素，从时间顺序上看是回顾性的，因此又称回顾性研究（retrospective study）。类似的英文名词尚有case-reference study、case-compared study，但以case-control study最常用。 二、特点 从结构模式可以看出有以下特点： （一）属观察性研究 对两组客观地收集暴露因素，收集的暴露因素是自然存在的，不是研究者人为控制的，没有干预因素，故而属观察性研究。 （二）设立对照组 必须设立对照组，目的是为病例组提供一个作比较用的危险因素的暴露率。 （三）从果到因追溯调查 研究开始时是已知结果，即掌握了患某病或未患该病的对象，从他们追溯与疾病有关的原因，其调查方向是回顾性的和纵向性的，因此，这种研究方法可以阐明研究因素与疾病先后时间顺序，同时得出结果的速度较快。 （四）一般不能确定因果联系 病例对照研究收集暴露因素的方法是依据对象回忆或查阅有关记录，不是按从“因”到“果”前瞻观察其发展过程，因此，发现的“联系”一般不能确定是因果联系。但如果多次病例对照研究的结果存在“联系的一致性”，则有助于因果假设的验证。 基本设计型病例对照研究的结构模式如图6－1。 回顾性收集暴露情况
病例组合的统计分类
病例组合的统计分类 ——医疗卫生管理的一项基础研究第四军医大学卫生统计学教研室(710032) 张音徐勇勇 提要目的:论证病例组合的统计分类是医疗卫生管理的一项基础研究。方法:从病例组合的定义、应用范围、历史回顾到具体的统计方法,论述进行该项研究的重要意义。结果:4万病例的AID分类预实验,形成了132个病例组合。结论:病例组合研究必要且可行。 关键词病例组合医疗卫生管理统计分类算法 研究背景 (一)问题的提出 1.医院医疗质量评价医疗质量评价是医院管理的一项重要内容。现行的医疗质量指标是在20世纪初由Ponton和M aceachern研究并建立起来的,诸如:占床率、平均住院天数、治愈好转率、死亡率等,他们主张将这些指标在各个医疗机构之间加以比较〔1〕。尽管一般都认为这些指标在医疗质量和效率方面仍然有效,但是问题在于:作为各医疗机构的平均指标是随着其为之服务的对象——病人构成不同而变化的,所以直接用平均指标衡量医疗质量和效率,而不考虑病种构成的不同,评价就缺乏可比性。近年来,国内,军内普遍提倡的单病种质量管理,如国家卫生部的100余个单病种〔2〕,总后卫生部的65个单病种,虽然考虑到目标群可比性的问题,但还是存在以下问题:①现行的单病种质控体系对“目标群”的定义多局限于相同的疾病,未考虑同一疾病下,病情等有关因素对医疗质量的影响而导致的不可比性;②病种覆盖面窄,不可能对所有病例实施有效的质量控制,不利于对医院工作进行全面评价。因此,单病种并非很合理的医疗质量的评价单位。
2.公费医疗的费用控制我国医院收治病人具是“保障福利”的性质,作为一种由供方控制医疗费用的公费医疗制度,医疗的消耗主要由医院和医生掌握。因此,对医院和医生进行合理有效的约束,抑制医疗费用的过快增长,避免诸如“人情方”、“大处方”等不合理医疗消费,是控制医疗消耗的主要途径,但现行的体制并没有具体的约束办法。 3.医院经费拨款我国部分现行的经费拨款制度是按伤病员的实际占用床位日进行拨款,这较以前的按照床位数拨款有了明显改进,但也存在明显不足,如只考虑到医疗的“量”,未考虑到医疗的“质”;未能区别各医院由于收治病种不同而出现的实际消耗差别较大的情况,其补偿缺乏公平性,这里所说的“质”,是指病人的诊断分类,病情,以及年龄、身份、费别等社会学特征,它们对资源消耗都有着决定性的作用〔3〕。 (二)病例组合的定义 上述的种种问题,归根到底,都是因医疗的产出没有合理的测量单位所致。因为无论是质量的评价还是费用的控制及补偿,都应基于医疗的产出,即对产出进行质量评价,对产出进行消耗的控制和补偿。病例组合(casem ix)被广泛认为是一种直接、合理、有效的医疗产出测量单位〔4〕。国际上对病例组合尚没有统一的定义,由美国官方认可的病例组合方案——疾病诊断相关分类(DRGs)手册中对病例组合模型的含义介绍如下〔5〕:病例组合是指一些相互联系但又有区别的病人各方面特征的归类分组;这些特征包括病人病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度等5个方面。英国国家病例组合办公室(NCMO,the NationalCasem ixOffice)认为所谓病例组合是卫生保健各方面的组合,这样的组合能把病人分成不同的组;能被组合在一起的卫生保健变量很多,但这些变量要与病人所接受的治疗、医疗的需求及医疗的产出高度相关;病例组合要求一组内的病人在两方面具有相似性;临床特征及医疗资源消耗,其代表性病例组合方案为卫生保健资源分类法(HRGs)〔6〕。
病例报告表(样板)
（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。队列研究定义：指将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为n个组，追踪观察一定的时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与 某疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。是前瞻性研究。 区别： 1.疾病发生后进 碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究 多中心随机对照临床试验 病例报告表 （Case Report Form，CRF） □01 医院 □02 医院 □03 医院 □04 医院 受试者姓名（拼音缩写）：□□□□ 研究者签名： 申办者：浙江医院
因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。队列研究定义：指将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分为n个组，追踪观察一定的时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某 疾病有无因果关联及关联强度大小的一种观察性研究方法。是前瞻性研究。 区别： 1.疾病发生后进 注意事项 1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。 2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。 3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO 李书名LSMI 欧阳小惠OYXH 4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。 5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如□0□4。
内科病案组应知应会
1、我院对住院超过30天的患者是如何管理的？ 答：(1)科室作为大查房重点，对其长时间住院的原因进行讨论，分析明确目前诊断、是否存在诊治疑难问题、过度诊疗现象及服务流程不合理情况，并制定下一步治疗计划及措施，以上内容应在病历中书写病程记录。 (2)书写阶段小结。 (3)收治科室填写《住院时间超过30天患者上报表》报医疗部备案，必要时医疗部组织病例讨论。 (4)科室定期分析讨论，对存在医疗、护理缺陷的患者，按照我院《医疗安全（不良）事件报告制度及流程》的规定主动上报。 (5)科室每季度召开一次“住院时间超过30天”的患者讨论分析会，查找原因，总结经验，提出整改措施。 2、你科平均住院日标准及近两年的平均住院日是多少？我院缩短平均住院日的举措有哪些？ 答：⑴入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊完成。 (2)提高门诊诊断的确诊符合率。 (3)在收入分配制度中要明确把平均住院日作为科室和医务人员的考核指标，并且与经济利益适当挂钩。 (4)完善信息系统功能，提高信息处理技术水平，在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确。 (5)优化诊疗流程。开展日间手术及择期手术预约管理等，延长手术室的开放时间，缩短连台手术衔接时间和休息日开展择期手术。 (6)落实好各项医疗核心制度，积极开展临床路径、单病种管理等现代管理技术，积极引进和开展诊疗新技术、新项目，不断提高病区的诊疗质量和工作效率，减少非计划
再次手术的发生。 (7)提高护理服务质量。确保“以病人为中心”的措施落到实处。医院要加强护士三基培训，提高业务和技术水平，确保护理安全。 (8) 有计划地添加或更新设备，加强仪器设备的管理与维修，提高其使用率与完好率。 (9)执行院间检验检查互认制度，减少不必要的重复检查。 3、主要诊断的选择原则。 答：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断（三者顺序不可更换）。 4、输血病程记录应包括哪些内容？ 答：至少应包括输血原因、输注成分、血型、数量、输注过程观察情况、有无输血反应等内容。 5、紧急输血采样病程记录格式？ 答：患者XXX,因诊断XX紧急入院，病情需要紧急输血，采集血样标本配血，由XXX,XXX 两人核对病人信息，准确无误，送检。签名XXX,XXX。 6、危急值病程记录的格式。 答：XX时XX分，接XX科室“危急值”报告，XX项目结果为……，报告XX上级医生，考虑XX，处理意见：……。医生签字。 7、危重病人抢救后如何补录医嘱？ 答：按照补录医嘱时间下医嘱（不修改时间）， 医嘱备注：补录+实际时间，护士审核、取药，不执行医嘱，然后打印医嘱单，由护士手写实际执行时间及签名。例：2013.8.17 15:00 肾上腺素1mg iv 医师签名（补录，实际14:00） 8、跨科室操作记录的书写要求。