结核患者管理记录卡

兴庆区肺结核患者治疗记录卡（正面）

姓名： 性别： 出生年月（年龄）： 电话：

银川市 兴庆 区乡镇（社区）村（小区）

详细住址： 工作单位：登记号： 病案号：诊断：痰菌：初（复）治： 耐药：

管理方式：全程督导 强化期督导 全程管理 自服药 始治方案： 更改方案：

服药记录：始治日期：年月日 停止治疗日期：年月日

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患者签名： 完成治疗时督导人员签名：

填写说明：每次督导后，由督导医生在确定治疗日期的格内划‘×’，如2月5日领取药品，领取了1个月的药品，则在第一个月序的6日起，每日划‘×’，直至第二个月序的第5日。每次服药后在×的外面加圈。