缺血后处理对急性心肌梗死再灌注心律失常的影响
52例急性心梗并行再灌注治疗的临床研究
52例急性心梗并行再灌注治疗的临床研究 发表时间：2016-04-06T09:37:26.730Z 来源：《医药前沿》2016年1月第2期作者：苏平 [导读] 易化PCI组与直接PCI组可使患者的血管开通率达到100%，而溶栓组患者的血管开通率为82.35%。结论：直接PCI治疗效果较易化PCI与溶栓更好，并发症、出血率等都比其他两种效果更明显。 苏平 （内蒙古鄂尔多斯市中心医院心内一科内蒙古鄂尔多斯 017000） 【摘要】目的：讨论急性心梗并行再灌注治疗的临床研究疗效。方法：选取我院2012年4月至2014年5月中收治的52例患者作为本次研究对象，分析患者根据不同的治疗方法，分别为：易化PCI组、直接PCI组以及溶栓组。比较各组在进行不同治疗方法后，在并发症、出血率、死亡率以及血管的开通率之间的差异。结果：易化PCI组与直接PCI组的患者未出现较严重的并发症，溶栓组患者出现心衰、心率失常的现象，发生率为29.41%；易化PCI组出血率为29.41%，直接PCI组出血率为11.11%，溶栓组出血率为23.53%；易化PCI组与直接PCI组的患者无死亡的病例，而溶栓组患者死亡率为11.76%；易化PCI组与直接PCI组可使患者的血管开通率达到100%，而溶栓组患者的血管开通率为82.35%。结论：直接PCI治疗效果较易化PCI与溶栓更好，并发症、出血率等都比其他两种效果更明显。【关键词】急性心梗；再灌注治疗；临床研究 【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）02-0013-01 Clinical study of 52 cases of acute myocardial infarction treated by concurrent reperfusion therapy Su Ping. Erdos Central Hospital, Inner Mongolia, Erdos017000, China 【Abstract】Objective To discuss the clinical effect of acute myocardial infarction in the treatment of acute myocardial infarction. Methods Choose 52 cases of patients treated in our hospital from April 2012 to May 2014 were selected as the research object, and analyzed the patients according to the different treatment methods, were: easy PCI group, direct PCI group and thrombolysis group. The differences in complications, bleeding rate, mortality and the rate of blood vessels were compared between the groups. Results Patients with PCI group and PCI group had no complications, the incidence of heart failure and arrhythmia was 29.41%, the bleeding rate was 29.41% in PCI group, 23.53% in PCI group, 11.76% in PCI group and 11.11% in PCI group, but 82.35% in thrombolysis group and 100% in thrombolysis group. Conclusion The treatment effect of PCI was more effective than that of PCI and thrombolysis. The complications and bleeding rate were more obvious than those of the other two. 【Key words】Acute myocardial infarction; Reperfusion therapy; Clinical research 急性心肌梗死是由于冠状动脉持续性的缺血缺氧而引起的心肌坏死。常常会并发心律失常、休克等现象，严重会危及到生命。因此对急性心肌梗死患者就诊后，应尽快做出诊断，并制定再灌注治疗的策略[1]。本文选取我院2012年4月至2014年5月中52例患者为本次研究对象，总结并归纳心得体会，现将研究报告如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 选取我院2012年4月至2014年5月中收治的52例患者，其中男29例，女23例，年龄为50岁至76岁，平均年龄为（60±2.9）岁，排除有严重心律失常以及心衰的患者，根据患者再灌注治疗方法的不同随机分为易化PCI组17例患者、直接PCI组18例患者以及溶栓组患者17例。三组患者的性别、年龄及病重的严重程度等方面比较差异无统计学意义（P＜0.05），不具备可比性。 1.2方法 患者在诊断为ST段抬高型心肌梗死后，应对患者进行动态的心电监测、超声心动图检测以及放射性核素检查，同时完善血常规等检查，向患者家属交代病情后，对于急性心梗并行再灌注的治疗进行说明，同时根据患者的不同表现，在其双方同意的条件下，进行：易化PCI、直接PCI或者溶栓的治疗；易化PCI组的患者首先进行溶栓治疗，不管结果如何，在进行冠脉造影，在根据结果给予PCI的干预；直接PCI组则直接进行冠脉造影，根据其结果，对患者的血管进行PCI干预；溶栓组的患者则给予尿激酶，在30分钟滴完[2]。根据不同的结果，进行三组的并发症、出血率、死亡率以及血管的开通率之间的差异比较。 1.3数据处理 使用SPSSl8．O统计学软件进行处理。检测结果用均数±标准差（x-±s）表示，组间比较进行χ2分析，数据差异明显(P＜0.05)，具有统计学意义。 2.结果 根据三组患者不同的治疗方法可以发现，在52例患者中，易化PCI组与直接PCI组的患者未出现较严重的并发症，溶栓组共有5例患者出现心衰、心率失常的现象，发生率为29.41%。易化PCI组有5例患者发生出血，其出血率为29.41%；直接PCI组有2例患者出血，其出血率为11.11%；溶栓组有4例患者出血，其出血率为23.53%。易化PCI组与直接PCI组的患者无死亡的病例，而溶栓组有2例患者死亡，其死亡率为11.76%。易化PCI组与直接PCI组可使患者的血管开通率达到100%，而溶栓组有14例患者血管开通，其血管开通率为82.35%。可看到三组存在显著的差异，组间比较具有统计学的意义（P＜0.05)。 3.结论 无论国内外，我们都可以发现急性心肌梗死的发病率正在逐渐的上升，并且该病的病情恶化较快，死亡率也较高。因而探讨急性心梗并行再灌注治疗的临床研究方法，就变的尤其重要。 急性心梗并行再灌注治疗采用三种治疗方式：易化PCI、直接PCT以及溶栓。其中溶栓治疗的方式应用最早，在没有条件行PCT的医院，溶栓是治疗急性心梗的方式。但具备一定的局限性，例如并非所有的患者血管都能开通等，因此出现了PCI治疗。而根据以上的研究结果可以发现，三种再灌注治疗的方法都是有效的。但直接PCI治疗效果较易化PCI与溶栓更好，无论是并发症还是出血率等都比其他两种效果更明显。其次为易化PCI治疗，易化PCI的治疗弊端在于，出血率较直接PCI要高一些。最后是溶栓治疗。综上所述, 无论哪种再灌注治疗的方法，都能有效改善患者的病症。直接PCI比其余两种治疗效果更明显。因此对于急性心梗患者在具备PCI条件的医院，应尽可能的进行直接PCI治疗，不具备的，也应当给予溶栓治疗，设法进行PCI干预。
胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治疗策略规划选择
胸痛中心的建立和急性心肌梗死再灌注治疗策略选择 中华养心网2010-6-309:03:20 胸痛中心的建立 胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后常不与疼痛程度平行，故应力求早期明确诊断。为此组建胸痛中心（Chestpaincenter,CPC）、培养专科医生具 — 升。 总之，胸痛中心的建立，乃事在必性。当前全国已有少数大医院组建了CPC，在胸痛的诊断和鉴别诊断中发挥积极作用。 山东大学齐鲁医院胸痛中心简介
急性胸痛是急诊科常见的症状，除常见病因如急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年大家逐步认识的急性肺栓塞和急性主动脉夹层等，具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后可以显着改善的特点。 随着人们生活节奏加快，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等多种心血管危险因素并存，使得冠心病或称缺血性心脏病发病率逐年上升，并成为急性胸痛 段抬 班， 效益。 急性心肌梗死再灌注治疗策略选择开通梗塞相关血管（IRA），挽救濒死的心肌，无论采用何种再灌注方法，获益均呈时间依赖性。“时间就是心肌，时间就是生命”，尽快开通IRA需要多方面的联合努力。随着人们对无复流（noreflow）、心电图ST段回落等的深入认识，心肌水
平再灌注受到越来越多关注。目前，IRA的开通要达到（1）早期、充分、持续恢复IRA的前向血流；（2）充分心肌微循环血流（心肌水平再灌注）。 近年来，随着人们对AMI再灌注治疗研究的深入，溶栓、介入、小剂量溶栓加介入、各种抗血小板、抗凝药物的联合应用，以及新器械的应用（如远端保护装置），使AMI再灌注治疗取得了重大进展。 一、 年) 2003 肯定了这一结论。 二、溶栓治疗的几个问题 （一）急性心肌梗死治疗演变 50~60年代一般药物治疗，病死率30％，70年代CCU建立，病死率15％，80年代溶栓治疗，病死率10％，90年代冠脉内介入治疗，病死率5％。
(整理)严重心律失常急救处理.
上海市第十人民医院标准操作规程 严重心律失常急救处理SOP 目的：使严重心律失常急救处理规范化，建立用于本专业严重心律失常急救处理SOP。 规程： 1 定义：严重心律失常是指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，由此可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁，从事药物临床试验的医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和实施紧急合理的救治措施。 2 严重的缓慢性心律失常：主要包括显著的窦性心动过缓、窦性停搏，高度房室传导阻滞等： 2.1 临床特点：多以心率缓慢所致脏器供血不足症状为主，轻则乏力头昏，重则有黑矇、晕厥发生； 2.2 心电图特点：包括持续性窦缓，心率＜50次/分；正常窦性节律后反复出现＞2.0~2.5秒的长间歇；常规心电图中有间歇性P波不能下传心室，且P波与QRS波群的传导比例＞3:1等； 2.3 急救处理： 2.3.1 积极处理心律失常的原因和诱因； 2.3.2 抗心律失常药物治疗：可选用异丙基肾上腺素1~3μg/分静脉滴注，或者阿托品皮下或静脉注射1~2mg/次（必要时15~30分钟后重复使用）； 2.3.3 安装人工起搏器：对于药物治疗疗效不满意者需酌情安装临时或永久心脏起搏器。 3 阵发性室上性心动过速（PSVT）： 3.1 临床特点：突然发作并突然终止，发作可持续数分钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥； 3.2 心电图特点：可为房性或交界区性心动过速，但因P波常不易明辨，故将两者统
称之为室上性。心律绝对规则，频率多在150~240次/分，QRS波形态与窦性者相同；但若有束支传导阻滞或伴有差异传导时QRS可宽大畸形，ST-T可有继发性改变；3.3 急救处理：可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗： 3.3.1机械刺激迷走神经的方法： （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐； （2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava动作）。 3.3.2抗心律失常药物治疗： （1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5~10分钟），发作中止即停止注射，30分钟后未能转复者可重复1次； （2）普罗帕酮（心律平）：70mg或1~1.5mg/公斤体重，稀释后静注（5分钟），10~20分钟后无效可重复1次； （3）腺苷3~6mg稀释后快速静注，2s内注射完毕，2min后未复律者可再给6~12mg； 3.3.3 电复律：药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量100~200焦耳，但洋地黄中毒者忌用。 4 室性心动过速： 4.1 临床特点：症状取决于心室率快慢及持续时间长短和有无器质性心脏疾患。发作短暂（小于30s）者症状可不明显；持续30秒钟以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥，常需药物或电复律才能中止； 4.2 心电图特点：连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，QRS 时限大于0.12秒，心室律基本匀齐，频率多为140~200次/分钟，可有继发性ST-T 改变，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，遇合适机
心律失常紧急处理专家共识
、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。 ①首先识别并纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。缓慢性心律失常应用提高心率药物，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。所用药物，以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情恶化。 异位心动过速诊断流程： 异位心动过速一一血流动力学不稳定（见前述）紧急电复律。稳定者观察QRS宽度不》 0.12s，QRS 波不规整者是房颤合并室内差异传导；规整者是室上速、房速、房扑。QRS 宽度 > 0.12s, QRS波不规整者是房颤伴束支阻滞、预激伴房颤、多形室速；规整者是室速、室上速合并束支阻滞、室上速伴旁路前传、诊断不清的宽QRS 心动过速。 ②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切,无症状左室功能不全患者60%~90% 的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60% 有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早, 85% 合并短阵室速。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常,随着心功能的好转或血运重建,心律失常也随之控制。 因此, 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关基础疾 病的急性处理,应根据相应指南的推荐进行。 某些诱因也可直接导致心律失常, 如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等, 纠正诱因后,心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果,紧急救治中孰先孰后,取决于何为主要矛盾,如ST 段抬 高急性心肌梗死合并持续性室速, 可导致血流动力学恶化, 易加重心肌缺血及诱发室颤, 应优先终止室速,之后尽早进行血运重建。如ST 段抬高急性心肌梗死合并室早,应优先进行血运重建,降低发生恶性室性心律失常的风险,而不应为处理室早延误血运重建。心脏的基础状态不同,心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动（房颤）的药物转复, 器质性心脏病患者应该使用胺碘酮, 而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特。 ③衡量效益与风险比：对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制, 追求抗心律失常治疗的有效性, 挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理, 需要更多地考虑治疗措施的安全性, 过度治疗反而可导致新的风险。如有室上速发作但既往有缓慢心律失常者, 既要终止室上速, 又要预防停搏, 可选食管心房调搏。 ④对心律失常本身的处理： 终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上速、症状明显的房颤等。
(整理)心律失常处理专家共识-版
《心律失常紧急处理专家共识》2013 我国首部《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称《共识》）在北京发布。有关专家在解读《共识》时表示，心律失常可发生于任何年龄，不同场合和临床各科室，发病可急可慢，病情可轻可重，重者需紧急治疗，甚至就地抢救；紧急处理不仅涉及心血管或急诊专科医师，也与其他各科医师有关；《共识》将普及抢救知识，推动规范 治疗。 《共识》由中华医学会心血管病学分会联合生物医学工程学会中国心律学会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会编写。 中国心律学会主任委员郭继鸿教授指出：“心律失常是一种临床常见病，各种疾病多种因素均可引发心律失常，也能见于无明显器质性心脏病的单纯心电活动紊乱。心律失常的急性发作或病情加重具有起病急、复杂多变、进展较快的特点，如不能迅速做出正确判断及时处理，可引起血流动力学急剧恶化，甚至危及生命。心律失常的急性发作可发生在任何时间、任何地点，社区、基层医院以及临床各科室的医生都能遇到，急诊科更是首当其冲。虽然一般可请心血管科会诊，但因某些心律失常病情的紧迫性，不得不进行紧急抢救。心律失常的紧急处理具有独特的特点，对基础疾病的处理、诱发因素的纠正以及针对心律失常本身的治疗都与常规处理有所不同。目前我国心律失常紧急处理缺少统一规范，各级医院在急诊心律失常的救治中，都有存在一定程度的不规范、不正规现象。不同医生之间的处理水平差距也很大，治疗不到位和过度治疗的现象比较普遍。” “很长一段时间内，国内外都没有专门的心律失常急诊处理指南。各类心律失常紧急处理的内容分散在不同的指南中，较为集中的是心肺复苏和急性心肌梗死治疗指南，但这些指南出发点是心肺复苏或以缺血性疾病为主要背景。每个指南都不能涵盖所有急诊心律失常。即使是心律失常指南，内容也是将急诊和长期治疗放在一起，指南中的重点通常与急诊心律失常无关。此外，国际指南与我国临床实践有一定距离，没有针对我国临床实践中存在的问题，实用性较差，非心血管专科和基层医生使用不方便。此项专家共识填写了这一领域的指南空白，为临床医生心律失常紧急处理提供指导。”《共识》的执笔人之一，中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊教授如是说道。 基层医院是心律失常的首诊急症处理主战场，接诊医生经常为非心血管病医生，他们对心律失常急诊处理的知识参差不齐，更需要了解处理原则。中国医学科学院阜外心血管病医院杨艳敏教授介绍了《共识》中对心律失常紧急处理的总体原则： 首先识别和纠正血液动力学障碍。 在血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。所选药物以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化。
快速心律失常的紧急处理
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 快速心律失常的紧急处理 快速心律失常的紧急处理快速心律失常的种类繁多，有些可以造成猝死，严重危害患者的身体健康，需要紧急处理。 虽然现在已经有很多非药物的治疗方法，但抗心律失常药物在急性期处理中仍有着不可替代的作用。 来源： 中国社区医师杂志急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。 如急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。 某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。 终止心律失常有时原发病不能很快得到诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血液动力学障碍，此时终止心律失常成了首要和立即的任务。 有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，惟一的治疗目标就是使其终止。 改善血液动力学状态有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血液动力学状态恶化，减慢心室率可使患者情况好转，如快速房颤、房扑。 1 / 7
室上性心律失常急诊药物治疗室上性心动过速刺激迷走神经及腺苷为首选。 无心功能受损者还可选用钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)、受体阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺、索他洛尔。 心功能受损时，选用地高辛、胺碘酮、地尔硫卓。 房颤/房扑抗凝治疗是房颤治疗的关键，对于患者的远期预后有非常重要的影响。 首先应评价抗凝治疗问题。 之后根据血液动力学状态决定室率控制或节律控制。 抗栓治疗是必要措施，对于存在血栓栓塞危险因素的患者均应抗栓治疗。 室率控制是基本措施，对于大多数血液动力学稳定的患者经过室率控制症状得到缓解。 节律控制是选择性措施，血液动力学不稳定的快速房颤、房扑，以及虽然血液动力学状态稳定但症状不能耐受的患者进行节律控制。 对于急性期有转律可能的患者，无论房颤持续时间，均应急性期抗凝治疗。 对于新近发生的房颤＜48 小时行电转复。 转复后，有栓塞危险因素者，需要长期抗凝。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗 一、冠心病的诊断 冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部X线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA）、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准”。急性心梗90分钟的冠脉造影的血流TIMI分级跟死亡率呈明显相关：90分钟冠脉造影的TIMI血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。急诊冠状动脉造影示例： 左冠状动脉前降支严重狭窄，内有原先植入的支架，此次病变是回旋支近端的闭塞病变。心肌梗死（AMI）的诊断包括三方面：1、典型的临床表现；2、心电图动态变化；3、心肌酶谱变化。其中两项符合即可诊断AMI。 实验室检查应作为STEMI患者处理方法的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施。心肌酶谱检查中，肌钙蛋白是最佳生物学标志物，因出现较早，消失较晚，其时间相对比较宽，所以敏感性和特异性都较可靠。对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的患者，应该尽快开始再灌注治疗，而不应等待生物学标志物的检测结果。 三、急性心肌梗塞的治疗 急性心梗治疗中最重要的是早期开通血管，限制梗塞面积，抢救濒死的心肌。越早治疗，效果越好；随着时间的延长，患者死亡率增加。心肌梗死的前6小时是最重要的治疗时间。其中第1小时是黄金一小时，此时心肌仅轻度损伤。2～4小时，心肌损伤已经达到中度，损伤面积和坏死面积继续扩大。而4～6小时以后，心肌损伤已经达到重度，坏死面积贯穿整个缺血的全层，即透壁性心肌梗死。Time to Treatment和Door-to-Balloon Time试验均证明时间就是心肌，时间就是生命。 （一）再灌注治疗 在接诊后，迅速评估所有STEMI患者是否可以进行再灌注治疗。时间目标：患者到医院就诊至接受血管穿刺给药（纤溶治疗）的时间间隔必须控制在30分钟内，到医院就诊至进行气囊扩张治疗（PCI）的时间间隔必须控制在90分钟内。时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最长时间，鼓励争取更短的时间。迅速恢复阻塞动脉的血流是STEMI患者近期或远期转归的决定因素。 1、STEMI的再灌注治疗方法 （1）溶栓治疗(Thrombolytic Therapy) （2）介入治疗(Interventional Therapy) （3）外科手术(CABG) 如果患者在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则纤溶治疗或是有创性治疗都可行。 2、选择治疗方法的原则 （1）若开始PCI治疗的时间比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上，则PCI治疗可能并不能降低死亡率。 （2）及时采用合适的再灌注治疗比因选择治疗方式而延误时机更重要。 3、选择再灌注治疗方式之前的评估 包括从症状开始到患者就诊之间的评估： （1）就诊时间早晚，由此评估适合介入治疗或是溶栓治疗。若就诊时间特别早，则介入和溶栓治疗的差别不明显。 （2）评估心肌梗死本身的风险，即患者的病情状况。 （3）评估溶栓药物或是溶栓治疗本身带给患者的风险和收益。
心律失常的紧急处理
心律失常的紧急处理 识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学不稳定的状态包括进行性低血压，休克，急性心力衰竭，进行性缺血性胸痛，晕厥以及意识障碍等。 图1 异位心动过速处理流程图 02 纠正与处理基础疾病和诱因 1、对心律失常病因明确的患者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗。 2、心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻滞剂。 3、心律失常紧急处理时经常遇到的情况为：平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常时血压低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常药。处理原则为首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面。 03 衡量获益与风险 对危及生命的心律失常要积极加以控制；追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对相对稳定的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。 04 心律失常本身的处理 （一）病史采集和体检要突出重点 既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰。 （二）心电图判读 心率快慢；心律是否规整；QRS波时限宽窄；QRS波群形态是单形还是多形；QT间期是否延长；P、QRS波是否
相关。 （三）终止心律失常 若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施。 （四）改善症状 有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。 05 急性期抗心律失常药物的应用原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够，可宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。 06 常见心律失常的处理 （一）心房颤动 心房颤动急性发作期的治疗目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。心房颤动的紧急处理包括节律控制和室率控制。应根据症状确定治疗策略。对于大多数患者应紧急控制患者的心室率；对于症状比较严重的患者应考虑恢复患者的窦性节律。 急性复律的指征： 1、伴有血液动力学障碍的心房颤动： ①合并心肌缺血：ACS； ②有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病； ③急性心衰,合并低血压或休克； ④预激合并快速房颤； ⑤室率控制无法缓解患者的症状。 2、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动，如没有转复的禁忌证，也可复律。 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。
急性心律失常处理知识
急性心律失常的处理 邓海总论 ?关于窦性心动过速 ?心房颤动 ?非持续性室性心律失常 ?宽QRS心动过速 ?不规整宽QRS心动过速 ?室颤和无脉搏室速 ?缓慢性心律失常 遇到急诊心律失常 应回答以下问题： ?是哪一种心律失常？ ?有无血流动力学障碍？ ——意识不清？ ——低血压？休克？ ——心肌缺血症状？ ——急性心衰？ 急性处理一个重要原则 有无血流动力学障碍 ?有血流动力学障碍 ——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程——治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律 ?无或轻度血流动力学障碍 ——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 ——处理余地较大，可选措施较多 遇到急诊心律失常 应回答以下问题： ?是否伴有器质性心脏病？ ?是否存在心肌缺血或心功能不全？ ?是否存在诱发因素？ ——电解质紊乱？低血钾？ ——血气和酸碱平衡紊乱？ ——医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等） 急诊心律失常的处理 风险与效益之比 ?对危及生命的心律失常： ——多考虑对患者的主要效益——维持生命 ——采用较为积极的措施 ?对相对稳定的心律失常： ——多考虑风险，用药的安全性 ——治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙
基础疾病和诱因处理 与心律失常处理的关系 ?凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理 ?急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等 ?要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序 心律失常本身的处理 ?终止心律失常： ?a?a本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速 ?a?a有些心律失常症状明显且易于终止，如室上性心动过速 ?改善血流动力学状态： ?a?a心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑 ?总论 ?关于窦性心动过速 ?心房颤动 ?非持续性室性心律失常 ?宽QRS心动过速 ?不规整宽QRS心动过速 ?室颤和无脉搏室速 ?缓慢性心律失常 窦性心动过速 ?窦性心动过速可以超过150次/分 ?在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆 ?其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波可明确 窦性心动过速的原因 ?任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 ?疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： ?a?a发热 ?a?a心衰 ?a?a缺血 ?a?a血容量不足 ?a?a休克 ?a?a甲亢 ?a?a…… ?不适当窦性心动过速极少见 窦性心动过速的处理 ?在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围” ?强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： ——出现严重血流动力学障碍 ——出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）
心肌梗死后室性心律失常的处理(心力衰竭)
心肌梗死后室性心律失常的处理 急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）患者易于伴发各种心律失常，其中室性心律失常发生率较高，也是导致猝死，危及患者生命的重要因素之一。文献报道AMI后室性期前收缩（室早）的发生率为10％～93％，室性心动过速（室速）的发生率为3％～39％,心室颤动（室颤）的发生率为4％～36％。每年美国有超过30万的人猝死于冠心病，心肌梗死后发生的室性心律失常是猝死最常见的原因，60％急性心肌梗死性死亡的患者发生在发病后1h内，被认为与室性心律失常，特别是与心室颤动有关。正确评估和处理AMI后的室性心律失常，对提高AMI患者的生活质量和生存率有着重要意义。 1．室早（Ventricular Premature Beats） 室早常见于AMI患者。根据室性心律失常的危险分层，AMI合并的室早属于潜在恶性，既往认为可引起室速或室颤，是一种预警性心律失常。近年的研究则发现孤立的室早不是AMI时发生致命性心律失常的预报因子；现在CCU中发生VF的几率已经明显减少，因此，不主张在AMI 后预防性应用利多卡因。对已经发生的室早，是否应当药物干预，也存在争论，因为所有的临床试验都没有证实药物干预可以提高患者的生存率。AMI中重视血运重建治疗（抗血栓、抗凝、冠脉重建），纠正电解质、代谢异常，有利于减少室性心律失常的发生；AMI患者交感活性上升，血儿茶酚胺浓度增加，肾素－血管紧张素系统激活，早期应用β受体阻滞剂和ACE抑制剂，有利于减少室性心律失常的发作。 对于陈旧性心肌梗死伴发的室早，同样没有大型临床试验证实抗心律失常药物干预可以提高患者的生存率。所以，如果没有症状、发作不频繁、不引起血流动力学改变的室早，可以不作处理；对于发作频繁、症状明显，患者不能耐受，或是导致血流动力学障碍的室早，可以给予抗心律失常药物。由于某些药物，如英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪可增加远期死亡率，应当避免使用。对于药物控制效果不佳，患者不能耐受的室早，可以考虑射频消融。 2．加速性室性自主心律（Accelerated Idioventricular Rhythm,AIVR） AIVR也称缓慢型室速，心率通常在60～120次/分，约20％的AMI患者合并此类心律失常。AIVR在前壁或下壁心梗的发生率大致相等，在冠状动脉再灌注时较为常见，可以由一次室早引发，也可因窦性心动过缓和室性逸搏增多引起，其机制可能是临近梗死区内或梗死区内的蒲氏纤维自律性增强而引起。AIVR一般不需治疗，少数情况下导致严重血流动力学障碍、心绞痛复发时，可采用加速窦性心律的办法，如阿托品、心房起搏等，随着窦性心律频率加快、室性逸搏减少，AIVR可突然终止，除非有更严重的心律失常参与，一般不应用利多卡因、普鲁卡因酰胺等药物。 3．室性心动过速（Ventricular Tachycardia, VT）
6 种严重心律失常的诊断和急救处理
6种严重心律失常的诊断和急救处理 严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。下面分享6 种严重心律失常的诊断和急救处理，供大家参考。 一、阵发性室上性心动过速（PSVT） 1、临床特点：突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或者晕厥。 2、心电图特点：分为房性与交界区性，但因P 波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150 ～240 次/分，QRS 波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST-T 可有继发性改变（图-1）。 图1、阵发性室上性心动过速 3、急救处理：可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。 ㈠机械刺激迷走神经的方法 ①用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；
②深吸气后屏气再用力做呼吸动作（Valsava 法）； ③颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5～10 秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血； ④压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10～15 秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。 ㈡抗心律失常药物的应用 ①维拉帕米（异搏定）：5 mg 稀释后静注（5 分钟），发作中止即停止注射，15 分钟后未能转复可重复一次； ②普罗帕酮（心律平）：70 mg 稀释后静注（5 分钟），10～20 分钟后无效可重复一次； ③三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP-20 mg 稀释后快速静注，5～10 秒内注射完毕，3～5 分钟后未复律者可重复一次； ④洋地黄：西地兰0.4 mg 稀释后缓慢静注，2 小时后无效可再给0.2～0.4 mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。 ㈢电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不要超过30 焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。 二、阵发性室性心动过速（PVT）
严重心律失常处理原则
严重心律失常处理原则 课前提问：心律失常的定义是什么？- 正常成人的心率为60-100次/分钟，搏动规则。心律失常是心脏搏动之前，心脏内的激动起源或激动传导不正常，引起整个或部分心脏活动变快、变慢、不规则，或者各部分激动顺序紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发生改变。临床表现为一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。- 一、快速性心律失常- （一）阵发性室上性心动过速- 心室率突然增快，一般在150～220次/min，包括房性和房室结性。临床常见类型：房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。- 1 临床表现：- 多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。- 2 ECG特征：- 心室率一般在150～220次/min，节律规则；- QRS波群形态正常、时限≤0.12秒；- 当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限>0.12秒。- 房室结折返（AVNRT）时，P波为逆行型，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，R - P <80ms。- 而在房室折返（AVRT）时，R-P>80ms。- 3 治疗：- （1）药物治疗：- A、心脏正常，血流动力学稳定者，可选用：-
①维拉帕米5～10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。- ②地尔硫卓10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。- ③腺苷6～12mg+5%GS 2～5ml快速静注或三磷酸腺苷（ATP）10～20mg+5%GS 2～5ml快速静注。[注意：腺苷（或ATP）对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，如ECG出现窦性停搏，用阿托品0.5～1mg静注。] - ④普罗帕酮70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。- B、伴明显低血压和严重心功能不全者：- 原则上应首选直流电复律或食管心房调搏；- 药物可选用西地兰、腺苷（或ATP），前者与利尿剂合用可改善心功能，减慢室率或转为窦律，后者无负性肌力作用，使用比较安全。- ①西地兰首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg（禁忌：预激综合征伴有房颤史者禁用，因西地兰可抑制房室结传导，缩短旁路前传不应期，导致室率加快、心功能不全加重，甚至诱发室颤）。- ②腺苷（或ATP）用药方法见前。- C、伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选β受体阻滞剂：- ①艾司洛尔，负荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min维持量滴注4分钟。- ②美多心安5mg+5%GS 20ml缓慢静注。- （2）食管心房调搏：- 可采用：- ①超速抑制法：即起搏频率超过心动过速频率10～20次/分开始，之后，按10～20次/分递增；- ②程序刺激法：即用程序性配对间期逐渐缩短的早搏刺激，找出适时的早搏以终止阵发性室上性心动过速急性发作。成功率可达90%。其中，AVRT的成功率较AVNRT为高。- （3）直流电复律：- 对伴血液动力学不稳定患者，如明显低血压及严重心功能不全者，药物治疗无效者，可采用