工伤认定申请新表格

职工工伤认定申请表

申请类型：□单位□个人□直系亲属□工会组织□代理人

单位名称法定代表人

单位地址邮编

委托代理人联系电话

是否参加工伤保险事故类型

受伤职工姓名联系电话

家庭住址邮编

身份证号工种

委托代理人联系电话

事故发生或职业病确诊时间年月日就诊医院医疗费用

受伤部位及诊断

宿迁市人力资源和社会保障局印制

填表要求及重要提示

一、用钢笔、签字笔填写申请表，字体工整清楚，不得复写；写清事故发生的详细经过，包括：事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。

二、除了工伤认定申请表外，提出工伤认定申请还应当提交下列材料：

（一）受伤职工身份证，事故现场2名以上证人证词和证人身份证复印件。

（二）劳动关系证明（劳动合同）。未签订劳动合同的，提交与劳动关系相关的证明材料，如：1.加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡等；2.用人单位与受伤者签订的书面协议；3.当事人无法提供上述证明材料的，建议向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并提供生效的劳动关系仲裁裁决。

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。

（四）申请因工死亡认定，应当提交医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。

（五）不同伤（亡）事故情形还应分别提交以下相应材料。1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；2.发生交通事故而伤（亡）的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》或人民法院关于事故责任的生效裁决、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证正本、副本）；3.因工外出发生事故伤（亡）的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议、调研、座谈会等通知）；4.职工为维护国家利益、公共利益而伤（亡）的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见；5.诊断为职业病的，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等；6.职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书；7.因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。

（六）申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交有关律师事务所出具的公函。

（七）所有证据材料同时提供复印件和原件以供核对（复印件使用A4纸），对于所提交的所有材料，申请人应当在《工伤认定申请证据材料清单》上签名确认。

三、申请人应当认真填写各项信息并对信息的真实性负责。因申请人填写的信息有误导致工伤认定文书的相关信息错误或无法向相关单位、个人送达工伤认定文书的，由申请人承担相应后果。

受伤经过陈述：

劳动关系或承担工伤保险责任单位意见：

年月日（单位公章）申请人或委托代理人签名：

工伤认定申请证据材料清单

序号材料名称材料性质

数量

（页）

备注

1 工伤认定申请表□原件

2 受伤职工身份证□原件□复印件

3 劳动关系合同书或者劳动关系证明□原件□复印件

4 工伤保险参保证明□原件□复印件

5 医疗诊断证明或者职业病诊断证明

书（职业病诊断鉴定书）

□原件□复印件

6 用人单位的营业执照或工商行政管

理部门出具的合法登记查询证明

□原件□复印件

7 交通事故认定书□原件□复印件

8 用人单位上下班作息时间证明□原件□复印件

9 因工外出工作证明及相关材料（会

议、调研、座谈会等通知）

□原件□复印件

10 用人单位与职工住地的合理路线示

意图及常用交通工具证明（驾驶证、

行车证正本、副本）

□原件□复印件

11 证人证言（证人身份证复印件）□原件□复印件

12 其他□原件□复印件

其他

文件

说明

申请人或委托代理人签名（盖章）：

接收人（签名）：

工伤认定申请证据材料清单

序号材料名称材料性质

数量

（页）

备注

1 工伤认定申请表□原件

2 受伤职工身份证□原件□复印件

3 劳动关系合同书或者劳动关系证明□原件□复印件

4 工伤保险参保证明□原件□复印件

5 医疗诊断证明或者职业病诊断证明

书（职业病诊断鉴定书）

□原件□复印件

6 用人单位的营业执照或工商行政管

理部门出具的合法登记查询证明

□原件□复印件

7 交通事故认定书□原件□复印件

8 用人单位上下班作息时间证明□原件□复印件

9 因工外出工作证明及相关材料（会

议、调研、座谈会等通知）

□原件□复印件

10 用人单位与职工住地的合理路线示

意图及常用交通工具证明（驾驶证、

行车证正本、副本）

□原件□复印件

11 证人证言（证人身份证复印件）□原件□复印件

12 其他□原件□复印件

其他

文件

说明

申请人或委托代理人签名（盖章）：

接收人（签名）：

伤（亡）职工姓名：

见证人签名 见证人身份证复印件粘贴处

时间

工作单位 工作部门 联系电话

伤（亡）职工姓名：

见证人签名 见证人身份证复印件粘贴处

时间

工作单位 工作部门 联系电话

工伤认定申请表(电子版)

编号: 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 交表日期:

------------- 言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。 申请事项： 伤者（或家属）签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见 注：证人姓名：（一）电话： （二）电话： （三）电话： 受伤害职工或亲属送达地址信息确认。请按以下地址送达： 地址： 邮编：___________ 联系电话：___________________ 签字：年月日 用人单位送达地址信息确认，请按以下地址送达： 地址： 邮编：___________ 联系电话：___________________ 签字:

言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害 的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 6申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途 中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 注：自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起，用人单位应当在30日内申报，个人或其近亲属、工会组织应当在1年内申报。

工伤认定申请表

工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日

职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话 家庭地址邮政编码 工作单位联系电话 单位地址邮政编码 职业、工种或工 作岗位参加工作时 间 事故时间、地点 及主要原因 诊断时间受伤害部位职业病名称 接触职业病危害岗位接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页）

申请事项： 申请人签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年月日社 会 保 险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字：年月日 负责人签字：（公章） 年月日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请表填表范本

工伤认定申请表填表范本 编号： 工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX （个人） 受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码:55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月XX日 劳动和社会保障部制

填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4-伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5?诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6-职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位 和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (D因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明； ⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或 其他有效证明； ⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论； ⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明； ⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明； 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8?受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

2019 深圳工伤认定申请表

工伤认定申请表申请人： 职工： 申请人与职工关系: 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 深圳市人力资源和社会保障局制

填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件收复印件）。 4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。 5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。 9、首次诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏，单位应勾选以上所填情况是否属实，是否同意申请工伤认定，法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时，需提供：劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（验原件收复印件）；医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（验原件收复印件）；为配合调查需要，还需要提供相关资料（具体要求见附页）。

工伤认定申请表

工伤认定申请表 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

编号： 工伤认定申请表 申请单位： 受伤害职工： 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 沈阳市人力资源和社会保障局制 填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请单位，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别或工种类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．人事行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

成都市工伤认定申请表

附件： 编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日

填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间 填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出 具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业 病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位 之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公 安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安 部门的证明或者相关部门的证明； （四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或 者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字 并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

茂名工伤认定申请表(A3纸打印)

编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日

填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定委员会出具的职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请表范本

附件1.工伤认定申请表式样及范本 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位): 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制 填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料:

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 范本: 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系

工伤认定申请书

宁人社工流水号〔〕号 工伤认定申请表 认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会 单位社会保障证号单位性质 用人单位全称 单位地址邮编 单位联系人联系电话手机 受伤人姓名个人社会保障卡号 受伤人联系人联系电话手机 是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保 学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学 首次参加工作时间年月日农民工□是□否 受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员 □商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人 事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分 事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫 □火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害 伤害部位（可多选，不超过5个） □颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□ 颈部□胸部 □腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他

职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致 □职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病 南京市人力资源和社会保障局印制 填表说明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 三、单位与受伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件和复印件： 1、受伤人及代笔人的居民身份证； 2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明； 3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。 4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据的原件和复印件： ①职工死亡的，提交死亡证明； ②在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； ③因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； ④上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图； ⑤在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； ⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； ⑦职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到

工伤认定申请表(范本)(标准版).docx

LOGO 工伤认定申请表（范本）WORD模板文档中文字均可以自行修改 ××××有限公司

编号：_____________工伤认定申请表（范本） 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

编号： 工伤认定申请表(范本) 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系：申请人地址： 邮政编号： 联系电话： 填表日期： 劳动和社会保障部制

填表说明 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

工伤认定申请书范文(精选多篇)

工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书 申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。 被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤

后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏， 住：**** 工作单位：**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立

交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

样本-工伤认定申请表

1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 （5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受 理的意见。

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

工伤认定申请表、材料清单

编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 人力资源和社会保障部制

填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

2020年工伤认定申请表(新)

个人社保编号： 单位社保编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 单位经办人姓名： 办公室电话： 手机联系方式： 填表日期：年月日 人力资源和社会保障部制

填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明原件； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 （八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请书范本

工伤认定申请书范本 申请人：xxx， 性别x， xx年xx月x日出生 民族x，籍贯，住xxx市xxx街 身份证号码：xxx，是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人：xx公司， xxx。 法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx 请求事项 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致： xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 更多*

工伤认定申请表

编号: 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 提交申请时间：年月日经办人签名： xx市人力资源和社会保障局制

填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，如实填写，不得涂改。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位公章。 3.机关事业单位员工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 8.属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交人民法院的生效判决文书或公安部门的接出警证明和处理结论。 (2)由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书;在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书以及房产证或租房合同等有效证明、上下班线路图和考勤管理规定。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的证明。 (4 )在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明。 (5)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交相关职能部门的有效证明。 (6)因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认结论。 &申请事项栏，应写明提出工伤认定申请并受伤人签字。 9、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，单位负责人签字并加盖单位公章。 10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 11、本表规格为A3大小，正反面；申请书大小为A4,正反面，不得更改。

常州市工伤认定申请表

编号： 工伤认定申请表申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 受伤害职工社会保障卡号： 经办人姓名及电话： 填表日期：

填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，申请人填表后自存一份、社会保险行政部门留存一份。

工伤认定答辩状范本专业版

工伤认定答辩状范本专业版 答辩人： 地址： 被答辩人： 地址： 法定代表人： 贵局于______年______月______日签发的______工伤举字（______）第______号《举证告知书》收悉，现____________有限公司（以下称"公司"）就与______工伤认定争议一案，提出答辩如下：公司认为，______与公司之间是承揽法律关系，而不是劳动法律关系，其所受到的伤害不应认定为工伤。其理由是： 根据《工伤保险条例》第十八的规定，______申请工伤认定，需提交其与公司存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料，故______申请工伤认定的对象主体应当是与其具有劳动关系的用人单位。 但事实上，______年______月______日，______与公司签订《工程施工安装承揽合同》，约定：______承揽公司承接的 ____________工程；安装价为______元；施工过程中发生伤害和伤亡等一切事故，其费用由______承担。 由此可见，______自备劳动工具，自行聘请工作人员，自行安排劳动时间，从事上述承揽合同项下的承揽工作，并没有受到公司

的管理和任何约束，其与公司之间是地位平等的承揽关系，而非劳动关系。 因此，______不应认定为工伤。______与公司之间不具有劳动关系，公司被作为工伤认定对象主体不适格。 此外，______发生事故受伤，虽然按双方合同约定公司不需承担任何赔偿责任，但公司仍基于人道主义，借款____________元给______用于支付医药费，以便其可以及时得到治疗。 综上所述，公司认为，______与公司之间不是劳动关系，也不构成事实劳动关系，根据国务院《工伤保险条例》第十四条、______市人民政府《______市工伤保险实施办法》第______条的规定，不应当认定为工伤。 此致 ______________人力资源和社会保障局 答辩人：________________ ______年_____月_____日