医疗保健技术管理相关制度汇总
医疗保健技术管理相关制度
第一章医疗技术临床应用管理制度
为加强医疗技术临床应用管理，促进科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫健委2018年1号令）及湖南省卫生健康委员会关于贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的通知（湘卫医发〔2018〕11 号），结合医院实际，制定建立医疗技术临床应用管理制度
第一条、本制度所指医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术临床应用是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。
第二条、各科室开展医疗技术临床应用应遵守本制度。
第三条、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，安全性、有效性不确切的医疗技术不得开展临床应用。
第四条、各科室对医疗技术临床应用和管理承担主体责任，开展医疗技术应当与功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。
第五条、医疗技术临床应用实行分类管理，根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定分为非限制类技术、限制类技术及禁止类技术三类。
第六条、禁止类技术临床应用执行负面清单管理制度，具有下列情形之一的，禁止应用于临床：
（一）临床应用安全性、有效性不确切；
（二）存在重大伦理问题；
（三）该技术已经被临床淘汰；
（四）未经临床研究论证的医疗新技术。
第七条、限制类技术是指具有下列情形之一的医疗技术，由省级卫生行政部门严格加强监管，实施备案管理。
（一）技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；
（二）需要消耗稀缺资源的；
（三）涉及重大伦理风险的；
（四）存在不合理临床应用，需要重点管理的。
第八条、拟开展限制类技术临床应用的，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可以开展临床应用，并于开展首例临床应用之日起15个工作日内，向湖南省卫生行政部门备案。备案材料应当包括以下内容：
1.《湖南省限制类医疗技术临床应用备案表》；
2.本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证结论，详细论证材料由医疗机构存档备查；
3.技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料复印件（医师资格证书、执业证书、职称证书、相关培训证明等）；
4.《医疗机构执业许可证副本》复印件（开展放射诊疗活动的须提供《放射诊疗许可证副本》复印件）。
第九条、限制类技术临床应用应在卫生行政部门备案并在《医疗机构执业许可证》副本备注栏予以注明后方可开展。
第十条、非限制类技术可以根据医院功能、任务、技术能力等由医院自行决定开展临床应用，对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。
第十一条、拟开展存在重大伦理风险的医疗技术，必须提请伦理委员会审议，必要时可以咨询省级和国家医学伦理专家委员会。未经本院伦理委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类医疗技术，不得应用于临床。
第十二条、医疗技术临床应用管理委员会负责本院医疗技术临床应用的管理，由医务部负责日常管理工作。
第十三条、首次应用的医疗技术，由医务部组织开展技术能力和安全保障能力论证，通过论证的方可开展医疗技术临床应用。首次应用的医疗技术各科室应加强规范化培训工作。
第十四条、建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整医疗技术临床应用管理目录和有关管理要求。对存在严重质量安全问题或者不再符合有关技术管理要求的，
要立即停止该项技术的临床应用。
第十五条、开展的限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况纳入院务公开范围，主动向社会公开，接受社会监督。
第十六条、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用：
（一）该医疗技术被国家卫生健康委列为“禁止类技术”；
（二）从事该医疗技术的主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求，或者影响临床应用效果；
（三）该医疗技术在本机构应用过程中出现重大医疗质量、医疗安全或者伦理问题，或者发生与技术相关的严重不良后果；
（四）发现该项医疗技术临床应用效果不确切，或者存在重大质量、安全或者伦理缺陷。
属于限制类技术的，立即将有关情况向省级卫生行政部门报告，由省级卫生行政部门组织对该项医疗技术临床应用情况进行核查；确属医疗技术本身存在问题的，可以暂停该项医疗技术在本地区的临床应用，取消相应医疗技术临床应用备案，在《医疗机构执业许可证》副本备注栏予以注明。
第十七条、开展限制类技术时，按要求到具有相应资质的培训基地参加培训，培训合格后方可开展。
第十八条、开展医疗技术的各科室应按照要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信息。
第十九条、法律责任
1、违反《医疗技术临床应用管理办法》规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，暂停或者停止相关医疗技术临床应用，给予警告，并处以三千元以下罚款；造成严重后果的，处以三千元以上三万元以下罚款，并对医疗机构主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法予以处分：
（一）未建立医疗技术临床应用管理专门组织或者未指定专（兼）职人员负责具体管理工作的；
（二）未建立医疗技术临床应用管理相关规章制度的；
（三）医疗技术临床应用管理混乱，存在医疗质量和医疗安全隐患的；
（四）未按照要求向卫生行政部门进行医疗技术临床应用备案的；
（五）未按照要求报告或者报告不实信息的；
（六）未按照要求向国家和省级医疗技术临床应用信息化管理平台报送相关信息的；
（七）未将相关信息纳入院务公开范围向社会公开的；
（八）未按要求保障医务人员接受医疗技术临床应用规范化培训权益的。
2、有下列情形之一的，由卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》第四十七条的规定进行处理；情节严重的，还应当对医疗机构主要负责人和其他直接责任人员依法予以处分：
（一）开展相关医疗技术与登记的诊疗科目不相符的；
（二）开展禁止类技术临床应用的；
（三）不符合医疗技术临床应用管理规范要求擅自开展相关医疗技术的。
3、管理混乱导致医疗技术临床应用造成严重不良后果，并产生重大社会影响的，由卫生行政部门责令限期整改，并给予警告；逾期不改的，给予三万元以下罚款，并对医疗机构主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法予以处分。
4、医务人员有下列情形之一的，由卫生行政部门按照《执业医师法》《护士条例》《乡村医生从业管理条例》等法律法规的有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反医疗技术管理相关规章制度或者医疗技术临床应用管理规范的；
（二）开展禁止类技术临床应用的；
（三）在医疗技术临床应用过程中，未按照要求履行知情同意程序的；
（四）泄露患者隐私，造成严重后果的。
第二章新技术、新项目准入管理制度
为进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医疗技术临床应用管理
办法》（国家卫健委2018年1号令）及湖南省卫生健康委员会关于贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的通知（湘卫医发〔2018〕11 号），结合我院的实际，特制定新技术、新项目准入管理制度。
一、新技术、新项目特指为保障患者安全，对于首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。新技术、新项目包括：侵入性、非侵入性操作，检查、手术、治疗方式等。
1、属于医疗新技术、新项目申报与临床准入范围的医疗技术项目包括：
（1）使用新试剂、药品的诊断项目；
（2）使用新医学装备、耗材的诊断和治疗项目；
（3）创伤性的诊断和治疗项目；
（4）生物基因诊断和治疗项目；
（5）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；
（6）组织、器官移植技术项目；
（7）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。
2、不属于医疗新技术、新项目申报与临床准入范围的医疗技术项目包括：
（1）本院其他科室已经开展的技术项目；
（2）不具备场地、人员资质的技术项目；
（3）需投入购买仪器设备的技术项目，应先有医院设备初步购置计划；
（4）未进入临床应用的科研课题。
二、我院对新技术项目临床应用按照《医疗技术临床应用管理办法》及医院《医疗技术临床应用管理制度》实行分类分级准入管理。
三、新技术、新项目准入的申报流程：
1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有中级及以上专业职称的本院职工，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可以开展临床应用的由项目负责人认真填写《某市妇幼保健新技术、新项目审批申请书书》，经科室讨论审核，科主任/护士长签字同意后报送医务部；
2、在《申报书》中应就以下内容进行详细地阐述：
（1）拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其他省、市医院临床应用基本情况；
（2）临床应用意义、适应症和禁忌症；
（3）疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。
（4）技术路线：技术操作规范和操作流程；
（5）拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；
（6）详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。
3、《申报书》一式两份交医务部初审，初审不合格者退回申报科室重新修订。
4、拟开展的新技术、新项目凡涉及医疗仪器、药品等需经技术论证及伦理审批通过后才允许提交设备管理委员会。
四、新技术、新项目准入审批流程：
1、首先医务部或护理部对科室递交《某市妇幼保健新技术、新项目审批申请书》进行审查，审查内容包括：
（1）申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；
（2）申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；
（3）参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要；
（4）申报新技术、新项目是否与医院功能任务是否相适应；
2、医务部或护理部审核合格项目，委托医院伦理委员会进行伦理审查，伦理审查通过后提交医疗技术管理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《新技术、新项目审批申请书》。
3、医务部负责对限制类新技术项目按程序进行审批备案。审批后的新技术项目通知科室可以按计划具体实施。
4、对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论审核合格与否，医务部答复说明理由；
五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：
1、批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务部负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。
2、在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意后方可实施。
3、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务部报告。
（1）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的；
（2）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；
（3）发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；
（4）发现该项技术存在伦理道德缺陷的。
六、新技术、新项目监督管理流程：
1、医务部作为质量主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程质量管理和评价，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度；定期追踪项目的进展情况，对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。
2、原则上，每年3月前各科室上交当年度的经科室讨论，并由科主任签字确认的《某市妇幼保健新技术、新项目审批申请书》；
3、各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务部汇报，每年12月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，内容为详细开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，针对汇总情况进行有重点的抽查核实；
5、已运行一年的非限制类新技术、新项目，科室写出总结报告，报院领导批准后，纳入医院医疗常规技术项目管理。限制类新技术、新项目至少运行两年后进行评估。
6、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。
第三章二、三类医疗技术管理制度
根据原卫健委《医疗技术临床应用管理办法》及《湖南省卫生计生委关于加强医疗技术临床应用管理的通知》（湘卫医发〔2016〕9号），结合医院实际，特制定二、三类医疗技术管理制度。
一、本制度规定的二、三类医疗技术是指对安全性、有效性确切，但是技术
难度较大、风险较高，对服务能力、人员素质要求较高，需要限定条件；或者存在重大伦理风险，需要严格管理的医疗技术。
（一）第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
（二）第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
1、涉及重大伦理问题；
2、高风险；
3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
4、需要使用稀缺资源；
5、卫健委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
二、按照《湖南省限制临床应用的医疗技术目录（2016版）》（以下简称《目录》）规定制定本院二、三类医疗技术目录（见附件1），实行限制性清单管理；对原卫健委《首批允许临床应用的第三类医疗技术目录》（卫办医政发〔2009〕84号）在列，但未列入《目录》内的医疗技术，按照临床研究相关规定执行。
三、已开展《目录》在列医疗技术，且已经过国家卫生计生委或省卫生计生委医疗技术临床应用准入审批的医疗技术，直接向省卫生计生委备案，实行备案管理。由省卫生计生委在《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明。
四、拟新开展《目录》在列医疗技术临床应用的科室，应按照相关医疗技术临床应用管理规范，经自我对照评估后符合所规定条件的，应在完成申报、审批、准入、备案后开展。
五、对未列入《目录》，在我省首次临床应用的医疗技术，参照备案管理。
六、在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向主管的卫生行政部门报告：
（一）该项医疗技术被卫健委废除或者禁止使用；
（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；
（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；
（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
七、开展二、三类医疗技术的科室，应认真填写好《二、三类医疗技术登记本》；严格执行技术规范、操作规程及各项规章制度；科主任、项目负责人应认真组织、严格把关、定期进行质量监控，检查实施情况，及时发现各种问题并予以有效地解决；做好医疗技术随访工作。
八、主管职能部门履行全程监督管理职责。
附件1、某某医院二、三类医疗技术目录
第四章医疗技术全程监督管理制度
第一条、医务部作为主管职能部门，对于全院的医疗技术临床应用进行全程管理和评价，重点是限制类医疗技术及新技术、新项目。
第二条、按照《湖南省医疗技术临床应用信誉评分标准》至少每年对限制类类医疗技术及新技术、新项目临床应用进行评估1次，对医疗技术实施过程中存在的问题进行分析，并提出指导性建议或意见，及时发现医疗技术风险，并敦促相关科室及时采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
第三条、各科室主任、项目负责人应认真组织、严格把关、定期进行质量监控，检查实施情况，及时发现各种问题并予以有效地解决。
第三条在医疗技术临床应用过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，及时履行告知义务。主管医师应向患者或其委托人详细交代病情，重点交代医疗技术对于患者的适应性、效益性和可能存在的风险及费用情况，尊重患者及委托人意见，在征得其同意后方可实施。
第四条各科室在开展新技术临床应用过程中做好应用记录和总结分析工作，完善疗效的评价分析，新批准开展的限制类医疗技术，在2年内须每年向医务部报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等
第五条经医院评估，符合先进性、安全性等要求的技术项目鼓励继续开展，不符合先进性、安全性等要求的技术项目，医务部根据评估结论提交医疗技术管理委员会决定该技术是否院内停止使用。
第六条医疗新技术应用过程中，出现不良后果或技术问题时，有关人员必须采用措施保证医疗安全并及时向科主任、项目负责人报告。科主任、项目负责人应立即向医务部报告，并组织相关人员查找原因，认真分析，及时采取措施予以整改。
第七条发生下列情况之一者，应立即暂停临床应用：
（1）发生涉及违反国家、省、市等法律，法规和相关规定的或该项医疗技术被废除或者禁止使用的；
（2）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
（3）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
（4）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患的或发生与医疗技术相关的重大医疗意外事件的；
（5）该项医疗技术存在伦理缺陷；
（6）该项医疗技术临床应用效果不确切；
（7）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
第八条限制类医疗新技术的临床试用期至少为2年，非限制类医疗新技术中具有创伤性的技术临床试用期为1年，非限制医疗新技术中非创伤性技术临床试用期为半年，新技术试用期满，评估合格后即可转化为医疗常规技术。
第九条医疗常规技术包括目前已正常开展现存的技术和经试用期满转为常规技术的医疗新技术。
第五章科研项目使用医疗技术的相关管理制度及审批流程
一、医务人员开展临床科研项目使用医疗技术时应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
二、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术必须符合诊疗技术规范，不得将不成熟的技术应用于临床科研工作中。从事临床科研活动的医务人员，必须是经过注册的卫生技术人员，不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。各种有创的
操作技术项目在独立操作之前必须经过培训，经科室质量与安全管理小组考核批准后，才能单独操作。
三、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术（包括有创操作）在开展前，必须按照有关规定进行操作前讨论，严格控制适应症、禁忌症以及其他替代疗法实施的可行性。做好充分的操作前准备，包括医患沟通、患者的知情同意、术前病情评估、术中术后可能发生的意外和防范措施等。
四、医务人员开展临床科研项目必须保障应有的有效性、安全性、效益性和合理性，并严格按照有关制度申报，具体参见《新技术、新项目管理制度》；临床科研项目中使用的医疗技术必须经过伦理委员会审查。
五、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术相关管理制度与审批程序由科研教学部、医务部、伦理委员会及医疗技术管理委员会负责监督落实。
六、医务人员开展临床科研项目使用的医疗技术必须由医疗技术管理委员会对有创操作、介入、麻醉等高风险技术项目操作人员进行资格的审批、许可授权管理。
七、临床科研开展过程中，凡发生医疗技术损害的，操作人要立即报告科主任，在积极进行补救的同时须上报医务部。医务部组织相关科室力量进行全力补救，将损害降到最低程度。
八、临床科研中已开展的医疗技术，当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，经医疗技术管理委员会讨论后，医院下达终止此技术开展的指令，有关科室必须服从，不得违反。
九、医务人员开展临床科研项目使用医疗技术应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。
十、医务部负责对临床科研项目使用的医疗技术进行全程监督管理，科研教学部负责伦理审查及使用中监督管理。
十一、临床科研项目中使用医疗技术审批流程
申报科研同时填写《某某医院新技术新项目审批申请表》--主管职能部门审核同意--伦理委员会审核同意--医疗技术管理委员会审核同意--非限制类技术开始实施；限制类技术备案后实施。
第六章医疗技术临床应用随访制度
为了积极推行院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗技术服务延伸至院后和家庭，使就诊病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，结合医院实际特制订本制度：
1、科室应建立就诊病人信息登记电子档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次诊疗期间的主管医师负责填写。
2、随访范围：应用新技术、限制医疗技术的就诊患者
3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、有无并发症及其他不适情况、恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
4、随诊时间：首次随访要求在出院后1周内完成，以后应根据病人病情和治疗需要而定。
5、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人就诊期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。
6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
第七章医疗技术档案管理制度
一、医疗技术档案管理范围
医疗技术档案包括：新技术、新项目档案；限制性医疗技术档案；医务人员个人技术档案
二、医疗技术档案管理资料范围
1.医疗技术常规、操作规程、质量标准等文件。
2.新技术、新项目申报材料（包括新开展技术可行性评估报告）、批准文件、过程监督资料；总结以及纳入常态管理材料；
3.限制性医疗技术备案资料；限制性医疗技术备案确认书；限制性医疗技术质量追踪、监管评估材料；限制性医疗技术人员资格授权材料；限制性医疗技术总结评估报告等
4、医务人员技术档案：基本情况、各种资格证、执业证书取得情况、工作经历、开展新技术、适宜技术情况、学习进修情况、发表论文、专著情况、理论知识考核情况、技术操作考核情况、应用医疗技术权限记录表、各种医疗活动记录、医疗安全行为记录、医师定期考核情况、继续医学教育学分获得情况。
5、各类医疗技术目录、手术分级目录、高风险技术目录、手术麻醉资格授权资料、高风险技术授权资料等。
三、材料必须真实反映情况，证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改。
四、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用圆珠笔书写，不得用热敏打印纸，不得向无关人员泄露。
五、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。保存安全，防虫、防潮、防遗失。
六、归档资料中的质控资料及操作规程的保存期限按照三级医院评审标准要求，保存评审周期内的资料。
七、查阅或外借科室档案必须经管理人员或科主任同意才准许。
八、过期作废的档案必须收回，防止误用。
第八章母婴保健技术服务管理办法
为了保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质，依据《中华人民共和国母婴保健法（中华人民共和国主席令第33号）》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《母婴保健专项技术服务基本标准》、《产前诊断技术管理办法》、《中华人民共和国国务院令（第308号）——中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》的通知【卫妇社发〔2011〕56号】、《国家卫生计生委办公厅关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游
离DNA产前筛查与诊断工作的通知【国卫办妇幼发〔2016〕45号】》等法律法规要求，结合我院实际，特制订母婴保健技术服务管理办法。
一、凡从事母婴保健技术服务的各科室及个人必须严格遵守法律法规及技术规范，遵守本管理办法；我院母婴保健技术服务主要是指：
（一）婚前医学检查；
（二）产前诊断和遗传病诊断；
（三）助产技术；
（四）施行结扎手术；
（五）终止妊娠手术；
二、《中华人民共和国母婴保健法》规定的婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、施行结扎手术和终止妊娠手术技术服务必须经卫生行政部门审查批准，取得《母婴保健技术服务执业许可证》后方可开展。施行结扎手术、终止妊娠手术的审批及婚前医学检查的审批，由市级以上卫生行政部门负责；遗传病诊断、产前诊断以及涉外婚前医学检查的审批，由省级卫生行政部门负责。
三、开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断以及施行结扎手术和终止妊娠手术的各科室必须符合《母婴保健专项技术服务基本标准》；
四、《母婴保健技术服务执业许可证》的有效期为三年，有效期满继续开展母婴保健专项技术服务的，医务部负责按照规定的程序，重新办理审批手续。如需增设《母婴保健技术服务执业许可证》的许可项目的，医务部负责依照规定的程序重新报批。
五、医务部负责把《母婴保健技术服务执业许可证》悬挂在门诊比较明显处。
六、凡从事《中华人民共和国母婴保健法》规定的婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、施行结扎手术和终止妊娠手术的人员，必须符合《母婴保健专项技术服务基本标准》的有关规定，经考核合格，取得《母婴保健技术考核合格证书》
（一）婚前医学检查人员要求
1、取得《母婴保健技术考核合格证书》的男、女专职检查医师和高年资的主检医师。
2．婚检医师应具有国家认可的中专及以上的医学专业学历证明，并具有三年以上妇产科或泌尿外科临床经验，已取得医师及以上技术职称者；
3．主检医师应具有大专以上医学专业学历，并已取得主治医师及以上技术职称；
4．婚前医学检查医生必须经过由卫生行政部门认可的母婴保健知识和婚
前医学检查专业岗前培训，并经考核取得合格证书。
（二）终止妊娠手术、结扎手术人员要求
1、从事终止妊娠手术、结扎手术的医师，应接受有关专业的技术培训，经卫生行政部门考核合格，并取得《母婴保健技术考核合格证书》。
2、具有国家认可的中专及以上医学专业学历证明，已获得医师及以上技术职称，并具有三年以上妇产科或外科临床经验。
（三）产前诊断人员要求
1、从产前诊断的医务人员，应接受有关专业的技术培训，经卫生行政部门考核合格，并取得《母婴保健技术考核合格证书》。
2、从事临床工作的，应取得执业医师资格；从事医技和辅助工作的，应取得相应卫生专业技术职称；
（四）孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术人员要求
1、从产前诊断的医务人员，应接受有关专业的技术培训，经卫生行政部门考核合格，并取得《母婴保健技术考核合格证书》。
2、从事孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测的实验室人员应当经过省级以上卫生计生行政部门组织的临床基因扩增检验技术培训，并获得培训合格证书。
（五）新生儿疾病筛查人员要求
1、业务负责人：全日制医学及相关学校本科以上学历，高级职称，具有儿科或临床检验10年以上工作经验，从事新生儿疾病筛查工作5年以上，并熟悉或掌握新生儿疾病筛查网络运作和管理。
2、实验室技术人员：中专以上学历，从事检验工作两年以上，具有技师或以上职称，接受过新生儿疾病筛查相关实验室知识和技能培训
七、经考核合格，取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员，不得私自或者在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》的机构中开展母婴保健专项技术服务。《母婴保健技术考核合格证书》应当妥善保管，不得出借或者涂改，禁止伪造、变造、盗用以及买卖。《母婴保健技术考核合格证书》遗失后，应当及时报告原发证机关，并申请办理补发证书的手续。
八、医务部、护理部、保健部等职能部门负责母婴保健监督管理工作，履行下列监督管理职责：是否符合规定的条件和技术标准；人员资质（含专项培训合格证、母婴保健技术考核合格证书）等。
九、从事母婴保健技术服务的各科室负责本科室母婴保健技术服务档案建立及个人技术档案建立；负责制定本科室母婴保健技术服务技术规范并进行培训；负责本科室母婴保健技术服务监督管理；
十、罚则：
1、未取得母婴保健技术考核合格证书，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术、助产技术的，给予警告处分，并责令停止违法行为；
2、私自或者在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》的机构中开展母婴保健专项技术服务。违法所得5000元以上的，处违法所得3倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款。
3、《母婴保健技术考核合格证书》私自出借、买卖的，撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书；
4、从事母婴保健技术服务的人员出具虚假医学证明文件的，依法给予行政处分；有下列情形之一的，撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书：（一）因延误诊治，造成严重后果的；
（二）给当事人身心健康造成严重后果的；
（三）造成其他严重后果的。
5、违反规定进行胎儿性别鉴定的，给予警告处分，责令停止违法行为；进行胎儿性别鉴定两次以上的或者以营利为目的进行胎儿性别鉴定的，撤销相应的母婴保健技术执业资格或者医师执业证书。
第九章医疗技术风险预警机制
医疗技术风险与损害是指在医疗服务过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行的危险因素和不良事件。
为最大限度降低医疗技术风险与损害，对医疗技术的安全、质量、疗效等情况进行有效管理；特别对新开展技术或项目、被评价为高风险技术服务或项目、三级及以上重大手术或项目，对重危、疑难及医疗争议病例加强管理，特制定本预警机制。
一、建立院长负责制，由主管副院长主抓医疗技术风险及损害工作。
二、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德。
三、对高风险医疗技术实行准入制度，未经备案的人员不允许从事高风险的医疗技术工作；严格执行手术分级制度；加强高风险、高技术科室医疗设备、技术力量的充实。
四、严格执行新技术新项目准入制度，坚决杜绝不经批准的新技术新项目在临床中使用。
五、对超出本科专业诊治范围的患者应及时请相关专业会诊并转科治疗，对超出医院诊治范围的患者及时转院治疗，不得延误。
六、对在治疗过程中，损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室由科主任或高年资医师主持科内会诊，妥善处理；要及时把握“最佳时机”进行救治，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大，把医疗损失减少到最低限度。
七、对在治疗过程中，出现严重诊断和治疗问题、严重并发症或副作用的，应立即由科主任组织积极抢救，同时通知医务部，由医务部组织全院会诊指定下一步救治方案；对手术中出现副损伤或需要二次以上手术者，报告科主任，组织科内会诊，必要时组织全院大会诊，确定二次手术方案，报告医务部备案。
八、对在治疗过程中，出现重大医疗技术损害时，首先报告上级医师和科室负责人，同时报告医务部（非上班时间报告总值班），医务部（总值班）接到报告后到达现场进行调查核实并将调查核实情况报告主管副院长，同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。
九、科室质量与安全管理小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；结果向医院领导及相关职能科室报告。科室主任是预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。
十、医务部是监管医疗技术风险及损害的职能部门,接受科室医疗风险的预警和报告,并作出应对医疗风险的决策。医疗技术管理委员会负责对出现缺陷的新技术项目行使否决权。已造成医疗事故、医疗纠纷者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。
第十章医疗技术风险与损害处置预案
为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善地处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命安全，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本处置预案。
一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生,首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。
二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命安全。
三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务部、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。
四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室科主任或现场高年资医师主持科内会诊，妥善处理；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内或院外相关专科会诊，科主任参与抢救。
五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。
六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。
七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。
八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。
九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。
十、医疗技术管理委员会做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。
十一、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向上级行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。
十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告省级卫生行政部门。
医疗技术损害处理流程
出现医疗技术损害
发现后立即设法终止致害因素，若致害因素和判定有困，应立
即通知上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。
密切注意患者生命体征和病情变化，采取补救措施，降低技术
损害后果，保护患者生命安全。
如实报告上级医师和科室负责人。
报告医务部、主管副院长（非上班时间报
告总值班），重大技术损害报告院长。
重大技术损害
损害较医务部、主管副院长（总值班）
接到报告后到现场进行调查核实。
酌情组织科内讨论，妥善处理。
根据需要组织院内会诊，共同抢救，
把握最佳时机进行救治。
由主管副院长和医务部统一协调指挥，
包括全院车辆、药物、设备、人员调配。 加强与患者及家属的沟通，稳定患方情绪，
争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。
迅速收集并妥善保管有关原始证据。
对重大医疗技术损害行为，可能引起医疗事故的，应当报告上级行政部门。
因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》处理。
全面检查，找出原因，总结教训，加强技术评估，改进措施，修订制度，
必要时停止该项技术。
保健室管理制度
卫生保健室管理制度 为加强学校卫生工作，保护师生的身体健康，提高健康水平，更好的贯彻“预防为主、治疗为辅”的方针，制定以下制度： 一、认真学习和贯彻《学校卫生工作条例》，树立为教育一线服务的思想，积极主动，热情为师生服务，努力做好卫生保健工作。积极参加业务培训，不断提高医疗业务水平。 二、开展卫生宣传教育，定期举办卫生讲座，宣传健康卫生科普知识，培养学生良好的卫生意识和习惯。 三、定期清洁室内外卫生，保持室内干净整洁。资料、器材摆放条理有序、整洁无尘，并适时进行消毒工作。 四、配合卫生部门做好每年一次的查体工作，检查结果及时反馈并统计分析。建立学生健康档案，完善保存资料，并按类分档。每学期进行两次视力检查，督促学生做好眼保健操，注意用眼卫生。 五、做好学生传染病、常见病的防治。积极做好学生砂眼、寄生虫、龋齿、脊柱弯曲、鼻炎及神经衰弱等疾病的预防和矫治工作。坚持预防为主的方针，定期对师生进行卫生保健宣传教育。严格执行晨午检制度、学生因病缺勤与病因追查制度，发现传染病要做到早发现、早报告、早隔离、早消毒处理，严格执行患传染病学生的复课证明，以控制传染病的传播。 六、做好学生一般伤病事故的处理，做好学校运动会等大型集会活动期间的突发公共卫生事件应急处理和卫生保健工作。
七、依照上级医疗防疫部门关于学校保健工作的要求，针对本校师生的健康与环境卫生状况，拟定本校卫生保健工作计划，经学校领导审批后组织实施。完善学校卫生管理网络，对学生的学习负担、学习环境、卫生设施、饮食卫生、运动安全、劳动卫生防护等问题进行监督指导。 八、从实际出发，配备必需数量的药物、器械，并加强对医疗器械和药物的管理，定期清点，严格遵守消毒制度与无菌操作制度。采购药品前必须制定采购清单，经学校领导同意，向国营医药公司购买，不得从私人或非正常渠道进药，购买时要检查药品的合格证、出厂日期及有效期，避免购入假冒伪劣药品。妥善管理好各类药品，药柜整洁，分类摆放药物，避免受潮、变质，过期药物随时清理，不得上柜。健全药品账册。掌握医疗原则，做到因病施治，科学用药，合理用药。认真填写门诊记录本，给学生用药必须登记、做到有案可查。 珠日河中心幼儿园 2015年3月1日
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度汇编(全)
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度： 一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。 三、组织领导 成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。 组长：赵春淮 副组长：冯燕娴吴寅张旭张倩茹 成员：由院科学技术委员会成员组成 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，冯燕娴任办公室主任。 四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。 五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 （一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。 （三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 （四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 六、审批程序 （一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《蚌埠三院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。 （二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 （三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会； （四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。 七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。 八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 （二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的； （三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。 八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由
酒店医疗管理制度
酒店医疗管理制度 第一条为合理控制医药费用，使员工有切实、长期的医疗保障, 特制定本制度。 第二条本制度实施对象为酒店参加杭州基本医疗保险的员工和退休员工。 第三条综合办公室为酒店医疗统筹管理及执行部门。 条基本医疗费缴费标准和管理原则: 酒店参加______ 市基本医疗保险，单位按缴费额度的 ______ %缴费,计入统筹基金。统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金承担的部门医疗费。规定病种是指各类恶性W瘤、系统性红斑狼创、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。 第五条员工个人帐户的建立和管理： (—)员工按本月工资总额的 _______ %缴纳，由单位按月代扣并全部计入个人帐户。其中退休人员不交纳医疗保险费。
（二）酒店以年为计算单位，根据员工的工龄按一定比例给予医疗补贴并计入个人帐户，具体按以下规定执行： 1. ____ 周岁以下的按本人上年度工资总额的_____ %划入； 2. ____ 周岁至_____ 周岁以下的按本人上年度工资总额的— _%划入; 3. ___ 周岁至退休前的按本人上年度工资总额的_____ %划入； 4.退休退职后至______ 周岁以下的按本人上年度基本养老金的 ______ %划入，本人基金养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的 __________ %划入； 5?____ 周岁（含_____ 周岁）以上的按本人上年度基本养老金 的____ %划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老 金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的 %划入； 6?综合办为每位员工建立个人帐户和医疗报销台帐，登记每位员工医药费报销情况。员工凭医疗费报销凭证经综合办登记核准后到财务部报销。 7 ?综合办于次年月底前对每位员工上一年度的医疗费报销情况进
医技科室诊疗技术人员分级授权与再授权管理制度
医技科室诊疗技术人员分级授权与再授权管理制度 一、本制度适用于医学影像科室、检验科、脑电图室、肌电图室、动脉硬化检查室、骨密度检查室、TCD检查室、心电图检查室、诊断核医学医疗技术人员 二、医技科室诊疗技术人员分级授权项目和要求 1．医技科室诊疗技术人员授权项目：仪器操作和维护和审签报告。 2．医技科室诊疗技术人员授权要求：按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格的人员，专业技师应有专业资格证书。 三、医技科室诊疗技术人员分级授权程序 1．各相关科室成立技术人员授权管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室技术人员的权限管理，科主任任组长，为本科室技术权限管理的第一责任人。 2．管理小组定期对本科室的技术人员进行操作和诊断权限评估工作，结合每位技术人员的实际工作水平与能力明确其具体的权限。 3．管理小组讨论确定技术人员的权限后，填写权限申请表，经科主任签名确认后报送医政部，医政部将申报情况上报科学技术管理委员会审核、批准后，申请技术人员方获得相应的操作和诊断权限。审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医政部备案。 四、医技科室诊疗技术人员权限的动态管理 1．根据医技科室诊疗技术人员级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织特殊诊疗权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请技术人员相应的特殊诊疗权限。 2．一般情况下特殊诊疗技术人员不得超权限实施操作，否则给予通报批评或降低、暂停操作权限3个月至1年等处罚。 3．对德才兼备、业务能力较强的技术人员，经科室特殊诊疗管理小组、医政部、主管院长研究同意后，可适当放宽操作范围，但应在上级技术人员指导下进行，防止发生意外。 4．发生医疗纠纷及医疗事故的技术人员将按照有关规定予以处罚。 五、医技科室诊疗技术人员权限的再授权机制 1．被降低、限制医技科室诊疗权限或暂停执业的技术人员，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。 2．考察期满后，管理小组对被考察技术人员再次进行操作和诊断权限评估。 3．根据评估结果，如管理小组认定被考察技术人员可以再申请或恢复相应权限，需填写
医疗保健技术管理制度
医疗保健技术管理制度 为进一步规范医院医疗技术临床应用和完善新技术的准入、评估，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平，根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009第18号]）结合我院的实际，特制定本制度。 一、医疗技术服务应符合国家有关规定 （一）各临床医技科室提供的医疗技术服务，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，并且具有相应的专业技术人员支持系统，能确保技术应用的安全、有效，医务科负责全院常规医疗保健技术的管理。 （二）不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术； （三）各科不得使用在临床应用卫生行政部门废除或禁止使用的医疗技术。 （四）对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 （五）进行的医疗技术科研项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。 （六）各科建立完善的医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 二、各科拟开展的新技术、新业务须报医院学术委员会审批后方能实施开展，要求：
（一）拟开展的新技术、新业务须与我院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应； （二）有相适应的专业技术能力、设备与设施及确保病人安全的方案； （三）当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 三、建立健全医疗技术档案 （一）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度， （二）建立新开展的医疗技术档案，以备查。建立诊疗规范及质量考核标准新技术、新业务在临床正式应用后，及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范畴。
医院职工医疗保健管理制度
三明市中西医结合医院 职工医疗保健管理制度 为贯彻执行国家相关法律法规要求，保障本单位职工身心健康，使医务人员更好地发挥积极性，以饱满的热情和精神投入到深化医药卫生体制改革和保障人民群众身体健康的工作中，根据《福建省卫生厅关于进一步加强医务人员健康保健工作的通知》（闽卫医函【2011】646号）等文件精神，特制定本单位《职工医疗保健管理制度》，内容如下： 1、严格进行职工上岗前和在岗中体检。 2、每位职工建立一份职工健康档案，由保健科负责管理。 3、定期或不定期组织全体职工体检，原则上两年一次；市干部保健对象每年进行一次健康体检；对符合我省保健条件的具有高级技术职称的卫生技术人员给予适当照顾；对放射科、CT室、供应室、药剂科等特殊科室人群按有关要求进行额外体检。 4、每年对在职已婚女职工进行查环、查孕和妇科检查。 5、保健医生经常关注本单位职工身体健康状况，给予相关的疾病预防指导。 6、凡医院职工（含聘用人员）统一参与三明市医疗保险。职工诊治、住院、转诊、病休等由经治医生根据病情和有关医保管理规定处理。 7、对身体有恙的职工给予积极关心、帮助和适当的休假，但要办理请假手续。 8、严格按照医疗机构基本标准和医院编制标准，尽量配足配齐医务人员，重点向临床一线倾斜，充实临床一线医护人员数量，合理安排和调配人员，避免医护人员长期超负荷工作。同时，通过预约诊疗等办法，合理安排和分流病人，有效减轻医护人员的工作压力。 9、每年安排职工休假，特殊岗位（如放射科、CT室等）人员按要求增加休假。 10、定期组织活动，调整职工心态，增强体质。 11、关心离退休职工，年终进行慰问和召开座谈会。 二0一一年七月二十日
医疗技术分级与人员准入授权管理制度
医疗技术分级与人员准入授权管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《二级综合医院评审标准(2012年版)》的有关要求，结合医院实际，特制定医院医疗技术分级与人员准入授权管理制度及流程。 一、范围 （一）医疗技术：指医院获准开展的非限制类、限制类、特殊级医疗技术项目。医院对医疗技术实行分类，分级管理。 未经上级卫生行政部门或医院管理部门同意的技术项目，以及国家卫生计生委废除或者禁止使用的医疗技术，任何科室和个人均不得自行开展。 （二）人员：依法获得相应资质，在医院执业的医师和护理人员，以及有相应毕业学历和职称的检验、药剂、康复、影像等专业技术人员。 二、医疗技术分级管理 （一）各医疗、医技科室应当依据技术项目的风险性和难易程度等因素，结合科室实际，对技术项目实行分级管理，可参照手术分级标准对科室医疗技术进行分级，建立医疗技术分级目录。 各医疗、医技科室应当根据科室实际，确定科室高风险医疗技术目录（含手术），并对高风险技术项目严加控制，定期评估高风险技术项目的实施效果并加以改进。 各医疗、医技科室应将科室开展医疗技术报医务科备案。高风险医疗技术目录单独列报。 （二）医务科对各医疗、医技科室提交的医疗技术目录进行汇总整理、审核，并提交医院学术委员会审查、决定。 （三）医院学术委员会的决议经院办公会审核通过后由各医疗、医技科室执行。医务科负责监督、落实。 三、授权准入与审批流程 （一）医院学术委员会负责对申请开展医疗技术操作的人员进行资格授权与再授权，医务科和护理部分别负责对申请医疗技术准人的医（技）师和护理人员进行审核与日常监管。 （二）授权准入条件：凡卫生行政部门规定应持有相应资质的各类技术，医院医护人员需取得相应的准入资质后方可独立开展该技术，并符合国家、省卫生计生委颁布的相应管理规定；卫生行政部门未规定其他准入资格要求的，应为在医院有执业资格的人员。 （三）授权时间：新入院员工依据培训考核结果、相应执业资质的获取情况，医院定期组织考评、授权。每两年对全体在职医务人员进行医疗技术权限审核与再授权。 （四）具体审批流程 1、手术／操作级别授权：
卫生保健室
于屯小学 卫生保健室管理制度 1、全心全意为师生防病保健服务，加强师德修养，坚持服务育人。 2、教师有病必须到指定医院就诊，如遇特殊情况，由卫生室酌情处理。 3、学生进卫生室必须保持安静，讲文明，懂礼貌，听从卫生保健老师的指挥。 4、学生小伤口可由卫生员动手处理，如果伤面大、出血多，则必须有卫生保健老师进行包扎。 5、卫生室服务范围基本上只限于在校内发生意外的师生，学生就诊必须由卫生员或班主任陪同，外来人员必须由教职员工陪同。 6、学生服药应该讲究卫生，必须自备茶杯。 7、学生发病当天可由卫生室进行治疗，次日起，外科包扎可由卫生室继续处理，内科疾病由家长带其到医院就诊。 8、学生发生骨折、大量出血等紧急伤害事故后，必须由卫生保健老师、班主任或任课教师陪送医院进行急救。
9、学生借用体温表量体温，必须留下学生证，损坏物品照价赔偿。发现学生乱抛纱布、棉球，轻则批评教育，重则由学校进行处理。 10、卫生室有责对学校进行环境卫生的技术指导和监督管理，同时配合总务处做好采光照明及各类教育设施的监督管理。 11、卫生室有责配合工会做好计划生育工作及教工的献血工作。 12、卫生室应积极积累和完善学校各类卫生资料及健康资料，做到资料积累档案化。
于屯小学 卫生保健室工作制度 1、认真执行学校卫生工作条例，贯彻“预防为主、治疗为辅”卫生方针。 2、建立学校卫生工作各项制度。各项工作按章办事，按时上下班。 3、每学期初有工作计划安排，期中有检查，期末有小结。 4、健全学校卫生档案，认真积累资料，按时间和要求汇总相关内容。如(学校卫生档案、上报数据等)。 5、认真做好门诊治疗工作，对意外伤害救护处理的要及，必要时立即转诊护送到医院诊治。 6、建立学生因病缺课登记制度，每周五由学生干部将因病缺课登记情况表交学校医务室，校医按上级要求进行症状和病名分类统计。每周五下午按时上报疾控中心。 7、建立传染病常规管理和上报制度。发现疫情，立即上报区疾病控制中心。加强晨检查考勤和防护知识宣传。及时做好消毒、隔离和转诊工作，严防扩散传染。
医务人员资质授权管理制度
**医院医务人员资质授权管理制度 一、医务人员资质授权管理范围包括： 1.处方授权（含普通处方、急诊处方、抗菌药物处方、麻醉和精神类药物处方）； 2.手术授权； 3.麻醉授权； 4.输血授权； 5.腔镜授权； 6.介入授权； 7.特殊检查授权：超声影像科（B超检查）、影像放射科（CT检查、核磁共振检查、X片、造影、DR片等）、内镜室（消化内镜室、气管镜、喉镜、宫腔镜等）、介入室（血管造影检查）、病理科、检验科、核医学科等； 8.危重病人高风险诊疗操作授权。 二、各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担相应治疗手段的范围与类别。至少每二年对医师（特殊专业操作人员）进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。 三、医院设立由院领导、医疗职能部门和专家组成的医院质量管理委员会。根据卫计委有关要求，负责制定和定期更新
医务人员资质权限目录，审核并授予各级医务人员资质和权限，定期对各级医务人员进行能力评价及再授权。 四、医务科是医师资格与分级授权的院级监管部门和委员会的秘书科室。依据本人申请、科室意见，组织医院委员会受理和审批各级医务人员资质和分级授权。同时医务科负责各科相关资料备案并协助委员会担负授权管理的监管职责。 五、科室是医务人员资质、分级授权的执行部门。科室建立医务人员资质、授权管理档案，做好各级专业医师和专业技术人员的管理，定期开展相关知识培训，并建立第二类、第三类和高风险医疗技术档案，定期对医务人员业务技能、工作质量、本职工作完成情况进行评价、考核，并根据相关资料对医务人员执业能力进行再评价，同时定期将相关资料上报备案。 六、科室医技人员可以根据自身能力和执业范围申请相关技术授权，并按照法律法规和医院规章制度的相关要求开展医疗服务。各医技人员有义务积极配合科室、医院对医疗技术授权准入相关监管工作的开展。 七、资质授权程序： 1.本人提出书面申请→科室依据申请人专业技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限、以往专业技术开展情况、医德医风及外出进修学习等情况，讨论通过申请人所申请的权限→填写《**医院医师（技）资格与授权申报表》→科主任签字后报医务科→医院质量管理委员会审批、授权，医务科备案。
卫生保健室管理制度58857
校医工作职责 校医室是学校范围内进行防并治并保障师生员工健康，组织、指导、监督和检查校内清洁卫生工作的部门。其岗位职责如下： 一、依照上级医疗防疫部门关于学校保健工作的要求，针对本校师生员工的健康与全校环境卫生状况，拟定本校卫生保健工作计划，经学校领导审批后组织实施。并注意检查总结，及时向学校领导汇报工作情况。 二、牢固树立为教学、为师生服务的思想，努力做好本职工作；管理和用好学校医务室，药品进出有台帐，严防过期药品存在。 三、建立学生健康管理工作制度，积极配合学校卫生保健所等相关部门完成学生健康体检工作。健全学生体质健康资料，做好学生体质监测评价资料归档存放工作。在体检中发现学生有器质性疾病的,应配合学生家长做好转诊治疗,对残疾、体弱学生,加强健康指导和心理卫生咨询。 四、做好学生一般伤病事故的处理，做好学校运动会等大型集会活动期间的突发公共卫生事件应急处理和卫生保健工作。 五、积极做好近视眼、砂眼、龋齿、寄生虫、营养不良等学生常见疾病的群体预防和矫治工作。 六、认真贯彻《传染病法》,做好急慢性传染病和地方病的预防、控制和管理工作,建立学校疫情报告制度。 七、面向全体学生，广泛做好卫生保健宣传教育工作，上好健康教育课。开展健康教育和健康咨询活动,做好青春期教育和青春期卫生指导,普及卫生保健知识，提高学生的卫生素质和自我保健功能。培养学生良好卫生行为习惯，定期开展卫生宣传教育工作。
八、建立和完善学校卫生的各种制度，配合有关部门对学校教学卫生、体育卫生、劳动卫生、环境卫生、饮食卫生及营养配餐等，实施卫生监督。 九、做好学生因病缺课、计划免疫证查验、传染病防控、学校计生、爱卫等相关学校卫生工作的资料收集、整理工作，按要求分类存档。 十、完成上级有关部门和学校领导交办的相关学校卫生工作。 传染病防治应急预案 为了切实做好学校传染病预防控制工作，维护学校的正常教学秩序，保障广大师生的身体健康，根据上级文件的要求；结合我校的具体情况制定本工作预案。 一、工作目标 普及传染性疾病防治知识，提高广大师生员工的自我防护意识；完善传染病疫情信息监测报告网络，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗；建立快速反应机制，及时采取有效的防控措施，预防和控制传染病疫情在教育系统的发生和蔓延。 二、工作方针和原则 我校传染病防治工作遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则。 三、传染病防治工作领导机构和职责 组长：*** 副组长：*** 组员：各班班主任和生化教师 职责：负责领导、组织、指挥、协调本学校内的传染病防治工作，制定学校传染病防控的措施并组织实施；协助学校做好疫情的善后处理工作。
医疗技术授权准入管理制度
医疗技术授权准入管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准（2011版）》的有关要求，结合医院实际，制定我院的医疗技术准入授权管理制度及流程。 一、范围：本制度是指医院开展的一类医疗技术的授权以及已获上级行政部门批准实施的二类、三类技术的授权。 二、授权准入与审批流程： 1、医院医疗质量与安全管理委员会负责对申请开展医疗技术操作的人员进行资格授权与再授权，医务科和护理部分别负责对申请医疗技术准入的医（技）师和护理人员进行审核与日常监管。 2、授权准入条件：凡卫生行政部门规定应持有相应资质上岗证的各类技术（如《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》、《医疗机构血液透析质量管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》），我院医护人员需取得相应的准入资质后方可独立开展该技术，并符合卫生部、卫生厅颁布的相应管理规定；卫生行政部门未规定的其他准入要求应为在我院有执业资格的医师和护理人员，以及有相应毕业学历和职称的检验、药剂、康复、病理、放疗等专业技术人员。 3、授权时间：每两年对全体医务人员进行医疗技术权限审核，审核时间为次年10月；每年10月对新分配职工及新聘职称职工的医疗技术进行授权审批。
4、具体审批流程： 手术/操作级别的授权：开展手术/操作的医师、护理人员→填写《手术/操作级别授权申请表》（一式2份）进行申请→科室质量与安全小组制定本科室考评标准，并对申请人员进行能力考评，填写评估意见后交医务科或护理部→医务科/护理部审核后填写初步审核意见并提交医疗质量与安全管理委员会→医疗质量与安全管理委员会审核批准，由主任委员（或副主任委员）签字授予各操作人员相应的手术/操作级别→反馈回相应的科室并在医务科/护理部建档留存。 重症医学科、放疗室、病理科等特殊科室医技人员的授权：申请者填写相应的专科权限申请表（一式2份），科室质量与安全小组制定本科室考评标准，并对申请人员进行能力考评，填写评估意见后交医务科→医务科审核后填写初步审核意见并提交医院医疗质量与安全管理委员会→医疗质量与安全管理委员会审核批准，由主任委员（或副主任委员）签字授予各操作人员相应的技术级别→反馈回相应的科室并在医务科建档留存。 处方权的授权：取得相应《医师资格证》、《医师执业证》且注册执业地点在我院的临床医师→填写《市医院普通处方权审批表》，经科室考核、填写审批意见后交医务科医务科审批后授予相应的处方号并开通医生工作站权限→开展相应的临床诊疗工作。 具有处方权并获得《麻醉药品临床使用与规范化管理培训合格证》的临床医师，取得中级职称后（麻醉科、重症医学科、急诊科、肿瘤科等特殊科室为住院医师即可），填写《医院毒麻处方权审批表》，
医保管理制度
医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
幼儿园保健室管理制度
xx保健室管理制度 1(xx机构要设置幼儿专用保健室。 2(保健室要阳光充足，不阴暗潮湿，光线明亮、通风，室内有防暑保暖设施，有流水洗手设施。 3(保健室由保健老师负责管理，要建立相应的管理制度和一日工作常规。保健室远离大门口时，要在大门口设置晨间接待室。 4(严格按照卫生部门的要求配备专职保健老师。是专业人员方可从事医疗工作。可配备药品和医疗器械。 5(保健室按照卫生保健要求需配备药柜、观察床、桌椅、视力灯、消毒灯、体重称、身高计量板、消毒液等物品，并由保健老师负责管理，有出入登记记录。 6(保健室内设隔离室时，需隔离到位，封闭隔断，保健老师要进隔离室时，需穿隔离衣，出来时脱下摆在隔离室门口封存。 7(保健室内需有专用观察小床和被褥，平时不得随便挪用。每150名幼儿陪1张观察床，并有小桌椅、玩具柜、痰盂等，有条件的配备专用厕所。 8(非保健人员、健康幼儿和保健人员不得随便进入保健室。上班时不得在保健室内会客、干私活，中午休息时不得睡在幼儿观察床上。 9(做好保健室的清洁卫生和消毒隔离工作。保管好保健室的财产物品、药品、台帐，下班前检查门窗、水电是否关好。 下面是赠送的合同范本，不需要的可以编辑删除～～～～～～ 教育机构劳动合同范本 为大家整理提供，希望对大家有一定帮助。 一、_________培训学校聘请_________籍_________ (外文姓 名)_________(中文姓名)
先生/女士/小姐为_________语教师，双方本着友好合作精神，自愿签订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。 二、合同期自_________年_________月_________日起_________年 _________月_________日止。 三、受聘方的工作任务(另附件1 ) 四、受聘方的薪金按小时计，全部以人民币支付。 五、社会保险和xx: 1.聘方向受聘方提供意外保险。(另附2 ) 2.每年聘方向受聘期满的教师提供一张_________至_________的来回机票(金额不超过人民币_________元整)或教师凭机票报销_________元人民币。 六、聘方的义务: 1.向受聘方介绍中国有关法律、法规和聘方有关工作制度以及有关外国专家的管理规定。 2.对受聘方提供必要的工作条件。 3.对受聘方的工作进行指导、检查和评估。 4.按时支付受聘方的报酬。 七、受聘方的义务: 1.遵守中国的法律、法规，不干预中国的内部事务。 2.遵守聘方的工作制度和有关外国专家的管理规定，接受聘方的工作安排、业务指导、检查和评估。未经聘方同意，不得兼任与聘方无关的其他劳务。 3.按期完成工作任务，保证工作质量。 4.遵守中国的宗教政策，不从事与专家身份不符的活动。
授权管理制度,手术分级授权管理制度
授权管理制度,手术分级授权管理制度 授权管理制度 合肥市第四人民医院医疗技术授权管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》的有关要求，结合医院实际，制定本制度。 一、范围：适用于我院开展的各类医疗技术的授权。 二、授权准入与审批流程： 1.医院技术委员会负责对申请开展高风险诊疗技术操作的人员进行资格管理；医务科负责对需要资质授权的医疗技术的人员进行管理；各相关科室负责对申请科室进行资质准入管理的医疗技术的人员进行资质准入管理。 2.授权准入条件：凡卫生行政部门规定应持有相应资质上岗证的各类技术，我院医护人员需取得相应的准入资质后方可独立开展该技术，并符合卫生行政部门的相应管理规定；卫生行政部门未规定的其他准入要求应为在我院有执业资格的医师和精神科注册护士，以及有相应毕业学历和职称的检验、特检、放射等专业技术人员。 3.授权时间：各有关部门按规定对新分配职工及新聘职称职工的医疗技术进行授权审批，每两年对医务人员进行医疗技术权限审核及再授权。
4.具体审批流程： （一）医院技术委员会授权、医务科管理的高风险诊疗技术。 高风险诊疗技术操作的授权：对开展高风险诊疗技术操作的医师、麻醉师的授权按照医院《高风险诊疗技术操作资格授权管理制度》的要求进行授权和管理。 （二）医务科授权管理的医疗技术 ①临床医师处方权、麻醉医师处方权及抗菌药物处方权授权：取得执业资格的医师→经过相关培训并考核合格→个人提出申请，填写相应的处方权申请审核表经科主任审核签字交人事科→人事科审核后交医务科→医务科审批并授权 ②麻醉药品处方权授权：精神科执业医师且具有主治医师及以上专业技术职称→经过相关培训并考核合格→个人提出申请，填写相应的处方权申请审核表经科主任审核签字交人事科→人事科审核后交医务科→医务科审批并授权 ③心理治疗门诊专业人员资质授权：精神科执业医师且具有主治医师及以上专业技术职称或取得国家卫计委专业资格证书初级心理治疗师以上职称的人员→接受规范化的心理治疗培训，并考核合格→个人提出申请，填写心理治疗权限申请表经科主任审核签字交人事科→人事科审核后交医务科→医务科审批并授权。 ④心理测验技术操作及结果报告出具权限：从事精神科相关工作的人员，初级及以上专业技术职称、取得应用心理学专业以上学士以上学位→经过心理测验技术操作的专业培训，并考核合格→个人提出申
市级医院职工医疗保健管理制度
市级医院职工医疗保健管理制度 市级医院职工医疗保健管理制度 医务人员享有与其所从事的医务工作相适应的卫生防护和相应医疗保健服务的权利，医院依据相关法律、法规对医务人员实施各种医疗保健措施。 一、严格进行职工上岗前和在岗中体检（主要涉放射人员还要作离岗前体检）；岗中体检由工会定期或不定期组织全体职工体检，原则上每年一次；其中主要涉放射科室、职业暴露高危科室人群按有关要求由预防保健科每年统一申请增加一次专项的体检。 二、体检中（包括岗前、岗中、离岗前）发现问题的给予相应的进一步检查，必要时请专科医生会诊并给予疾病预防指导。 三、每位职工健康档案由职工所在科室负责统一管理。 四、凡医院职工（含聘用人员）统一参与zz市医疗保险。职工诊治、住院、转诊、病休等由经治医生根据病情和有关医保管理规定处理。 五、严格按照医疗机构基本标准和医院编制标准，尽量配足配齐医务人员，重点向临床一线倾斜，充实临床一线医护人员数量，合理安排和调配人员，避免医护人员长期超负荷工作。同时，通过预约诊疗等办法，合理安排和分流病人，有效减轻医护人员的工作压力。 六、定期组织活动，调整职工心态，增强体质；关心离退休职工，年终进行慰问和召开座谈会；医院对身体有恙的职工给予积极关心、帮助和适当的休假，但要职工办理请假手续。 七、医院对主要从事直接接触有毒有害物质、专职从事传染病防治工作的医护人员，按照有关规定每月给予相应岗位卫生津贴补助或在绩效考核中给予优先考虑；对于调离原岗位的，人事科要及时调整其岗位卫生津贴发放标准。 八、医护人员在工作中发生职业暴露的，按照《zz市第一医院医院感染管理相关制度（20**年修订版）》中的“职业暴露后应急预案及处置流程”，医院提供相应的检查或治疗（相关费用列入所在科室支出）；发生职业病的，参照《zz市第一医院职业安全监测制度》、《放射工作人员健康管理制度》等执行。 感谢您的阅读！
医疗技术授权管理制度
保山市第三人民医院医疗技术授权管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫计委《医疗技术临床应用管理办法》、《保山市第三人民医院医疗技术临床应用管理制度》的有关要求，结合医院实际，特制定我院医疗技术授权管理制度及流程。 一、范围：本制度是指医院开展的一类医疗技术的授权及已获上级卫生行政部门批准实施的二类、三类技术的授权。 二、授权与审批流程 （一）授权部门 1、医院医疗质量与安全管理委员会负责对申请开展的医疗技术操作人员进行资格授权与再授权。 2、医务科负责对申请医疗技术的医师、技师进行审核与日常监管。 （二）授权条件 1、凡卫生行政部门规定应持有相应资质上岗证的各类技术，我院医、技人员需取得相应的资质后方可独立开展该技术，并符合卫计委、卫生厅颁布的相应管理规定。 2、卫生行政部门未规定的其他要求，应为在我院有执业资格的医、技人员，以及有相应毕业学历、进修合格证和职称的检验、药剂、康复、心理咨询、心理测量、MEC等专业技术人员。 （三）具体审批流程 1、处方权的授权：取得相应《医师资格证》、《医师执业证》，且注册执业地点在我院的临床医师T填写《医疗技术权限申请表》（见附件），一式二份，经科室考核，填写审批意见后交医务科T医务科审批后授予相应处方权，开通该医师工作站权限，同时建档留存一份《医疗技术权限申请表》T反馈回医师一份《医疗技术
权限申请表》，开展相应的临床诊疗工作。 2、检验、药剂、康复、心理咨询、心理测量、 MEC、T 脑电图、经颅磁等特殊科室医技人员操作权/报告权的授权：申请者填写相应的《医疗技术权限申请表》（见附件），一式二份，进行申请T科室质量与安全管理小组制定本科室考评标准，对申请人员进行能力考评，填写评估意见，并交医务科T医务科审核后，填写初步审核意见，并提交医院医疗质量与安全管理委员会T医院医疗质量与安全管理委员会审核批准，由主任委员签字授予操作人员相应操作权限T 《医疗技术权限申请表》一份反馈回相应科室，一份医务科建档留存T相应医、技人员可开展相应的诊疗 /检查操作或出具检查 / 检验报告。 三、监督和管理 1、各科室的质量与安全管理小组需结合制定的本专业诊疗指南和操作规范，对科室申请医疗技术权限的人员进行理论水平和实际操作能力进行考评和初步认定。 2、医务科负责对申请医疗技术权限的医、技人员的考核、授权与再授权进行动态监管工作。 3、新调入或新晋升职称达相应资质的医、技人员，需按医院规定的审批流程进行申请。得到医院授权后方可独立开展相应医疗技术工作。 4、各类医疗技术人员违反本管理规定时，按照医院相关管理制度进行处罚。 保山市第三人民医院 2015 年1月1日
-医疗安全管理制度
临洮县中医院医疗安全管理制度 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。
六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。 八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。 十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。 医疗风险预警、防范、追溯机制 一、意义： 在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗
高风险医疗技术分类管理制度与程序
高风险医疗技术分级管理制度 为规范高风险医疗技术的管理，减少安全隐患,保障患者医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的规定，并结合医院实际,制定本制度。 一、科室开展高风险医疗技术应当与其功能任务相适应,具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系,并遵守技术管理规范。 二、各科室根据本专业本科室开展的医疗技术,建立高风险诊疗技术目录。（见附件《高风险医疗技术目录》） 三、依据我院《手术医师资格分级授权管理制度与程序》、《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》的规定，高风险医疗技术的开展资格授权于高年资副主任医师及主任医师,并按照四级手术进行审批管理,未予授权的人员将不得开展相应的手术及操作。 四、术者能力的评价,每两年评价一次。评价规定依据我院《手术医师能力评价与再授权制度及程序》、《麻醉医师能力评价与再授权制度及程序》执行。 五、监督管理 (一）医务处（质控办）履行管理、监督、检查职责,对高风险医疗技术进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。 (二)按照本制度对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理； （三)不定期检查执行情况,其检查结果将纳入医疗质量考核项目中； (四）对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将
追究科室负责人的责任,并按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定处理。 附件：高风险医疗技术目录 高风险医疗技术目录 一、内科 （一）心内科 １．高危经皮冠状动脉内介入(PCI）治疗术 严重成角 ( >9 ０°)、重度钙化、近端严重弯曲、完全闭塞>３个月和 (或）伴桥状侧支、左主干病变、累及不能保护的大分支、静脉桥退行病变； 及合并：年龄≥75岁、LＶEＦ <3０% 、急性冠状动脉综合征、严重主动脉瓣狭窄、肾功能不良:血肌酐 >１７6.８μmｏl/Ｌ ( 2 .0mｇ/ｄｌ）等临床情况 2．冠状动脉旋磨术 3.心脏转复除颤器植入术 ４．慢性心力衰竭心脏再同步化治疗 ５.室性心动过速、心房颤动射频消融术 (二)呼吸内科 1．支气管镜检查 2.TBＮＡ 3.镜下治疗 4.电子胸腔镜 （三）消化内科 １.急诊胃肠镜检查 2.内镜下扩张及支架置入术 3.内镜下食管静脉曲张硬化术 ４.内镜下食管静脉曲张套扎术 5.内镜下胃底静脉曲张组织粘合剂栓塞术 6.诊断及治疗ＥRCP术 7.内镜下胃肠道息肉切除术
医疗质量管理制度
医疗质量管理工作小组制度 科室质量与安全管理小组工作记录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）
医疗质量管理小组工作制度 质量与安全管理小组名单： 组长： 副组长： 组员： 1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业 务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊
负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、 危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制 度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 11、病历书写：①《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。②病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。③体检的全面性和准确性。④上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。⑤日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的 抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记 录、死亡记录和死亡讨论记录等。⑥治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。 ⑦治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。⑧归档病历是否及时上交，项目是否完整。 12、护理及医院感染管理： （1）各班职责落实情况； （2）基础护理符合率及并发症发生率； (3)专科护理到位情况；