麻醉药品和第一类精神药品管理-各类表格

表一：

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

（封面）

申请单位：（盖章）

医疗机构代码：□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□

主管部门：（盖章）

申请时间：年月日

表二：

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

目录

一、医疗机构基本情况

二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录

三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表

四、医疗机构执业证副本复印件

五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件

六、医疗机构2006年购药计划

七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件

八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件

九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度

表三：

医疗机构基本情况

表四：

《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

申请表

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数

表五：

《麻醉药品和第一类精神药品》处方权

执业医师名录及签名留样

医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）

授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知

医院各科室：

为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类

精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。 成员名单：

××××医院

年 月 日 表六：

年度麻醉药品精神药品购用计划表

药 事 管 理 委 员 会

麻醉、精神药品的管理小组

注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。

表七：

年度麻醉药品注射剂购用计划表

表八：

麻醉药品注射剂增补购用计划表

表九：

麻醉药品注射剂使用情况统计表

医疗机构名称：期间：年月日至年月日

表十：

麻醉药品、第一类精神药品出入库记录

药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：

表十一：

麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表

药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：

说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。

表十二：

麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册

注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。

麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。

表十三：

不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录