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医疗质量控制指标

医疗质量控制指标
医疗质量控制指标

医疗质量控制指标

过程控制指标如下:

1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查,申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。(11)按病情需要,注明特殊入院方式:车送或陪护。

2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范,不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院感染病例,及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

2017年医院质量与安全控制指标体系

附件2:天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系 一、总体目标 (一)以卫生部《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》为基本标准,确定我院质量总体目标。 (二)第一章至第六章质量目标达标率: 基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%; 核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。 (三)第七章日常统计学评价: 各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。 二、医院质量与安全控制指标体系 根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》中评价指标和监测指标,将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总,设立我院质量与安全控制指标体系,指标分为以下九类: 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标 (1)住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 (2)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 (3)麻醉质量监测指标

(4)手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学(ICU)质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标 (一)医院运行评价指标(质量与安全目标) 效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。 内科一病区≤10天,内科二病区≤10天,内科三病区≤10天,儿科≤6.3天,新生儿科≤6.5天,ICU≤6.5天,中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天,外科二病区≤10天,外科三病区≤11天,妇科≤6.2天,产科≤4.3,眼科≤6.4天,耳鼻咽喉科≤7.3天,口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日(天)≤3天 3.病床使用率≤90%(85—90%) 4.病床周转次数≥2.5次/月 费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95% 9.治愈好转率≥90%

医院医疗质量及安全控制指标

附件一: 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室:安全指标 (一)医嘱合格率≥95%;处方合格率99%; (二)危急值报告、登记、处置率:100%; (三)每年医疗安全不良事件(或隐患)报告例数:每百张开放床位年报告≥15件;辅助科室≥2件。 (四)不良事件上报率:100%。 (五)传染病漏报率0。 (六)患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范,每季度投诉发生次数不得超过3次,投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室: (一)门诊病历合格率≥95% (二)甲级病案率>90%;无丙级病案; (三)平均住院日 1.医院:住院患者平均住院日≤8.50日; 2.各临床科室:出院患者平均住院日控制指标(见附表一); (四)住院时间超30日患者例数; (五)出入院诊断符合率≥95%; (六)治愈好转率≥95%;

(七)床位使用率≤93%; (八)在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 (九)手术知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。 (十)门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 (十一)急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 (十二)住院患者抗菌药物使用率:各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标(另行下发) (十三)抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标(另行下发)(十四)接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 (十五)I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%: (十六)药品收入占业务收入比例≤42%; (十七)病案首页主要诊断正确率达100%; (十八)出院病历3天回归率≥90%; (十九)“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%; (二十)抢救成功率≥80%; (二十一)输血治疗知情同意书签署率 100%。 (二十二)输血合格率≥95%; 四、临床路径与单病种质量管理: (一)医院开展7个病种临床路径管理; (二)医院开展6个单病种质量管理;

医疗质量管理体系

医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗管理委员会、科室医疗质量控制小组的院,科两级管理组织组成。 (一)医院医疗质量管理委员会,医院医疗质量管理委员会由院领导、各科负责人组成,院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一负责人者。医院医疗质量控制办公室(副主任办公室)作为常设的办事机构。其职责如下: 1. 医疗管理委员会职责 (1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。 (2)审核医院内医疗,护理方面的规则制度,并制度各项质量评审要求和奖罚制度。 (3)掌握各科室诊断,治疗,护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)对重大医疗,护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。 (5)定期向全院通报重大医疗,护理质量情况和处理决定。 (6)对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修订进行讨论,提出建议,提高院长办公会审议。 2.医疗质量控制办公室职责

(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。 (2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。 (5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便于绩效挂钩 (6)定期把不良医疗文件在院内通报。 (二)科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的主要组成部分,科主任室科室医疗质量的第一责任者,科室质量控制小组职责如下: (1)各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3—4人组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病治疗常规,药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 (4)参加医疗质控办公室的会议,反映问题,收集与本科相关问题,提出整改措施。

医疗质量控制检查内容及质控指标知识分享

备注:每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细 则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量(公共部分) 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改,体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任) 4.1.1.3 2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------------------------------------- 4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------- 13 项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗)--- 4.2.2.1 ;4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南,培训记录及及时更新记录。 4.2.2.3 5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)------------- 预案、培训、八大防范措施,不良事 件报告、处理;(加分项)------ 4.2.4.3 (针对科室) 6、患者安全目标:危急值、妥善处理不良事件,定期分析医疗安全信息,持续改进管理(未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)------------------- 3.6.1 ;3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估---------- 4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理------------ 4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核 ------------ 4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。-------- 4.5.6.1 ;4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》---------- 4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况 4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论,制定手术计划。-------- 4.6.2 3、术前知情同意 4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)------------ 4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整-------- 4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查-------- 4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估--------- 4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位---------- 4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标,建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体 系。------- 4.6.8.3

医疗质量管理体系57375

医院医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室,医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者,护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门,其职责分述如下: 1.医疗质量管理委员会职责 (1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。

2.医务科等职能部门职责 (1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。 (2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (二)科室医疗质量控制小组职责。 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下:(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5 人组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 (三)医务人员自我管理 在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。在质控

2018年临床检验医疗质量控制指标

2018年临床检验医疗质量控制指标

附件二2018年临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质? A 公立(继续第2题,跳过第3题) B 私立 (跳过第2题,继续第3题) 2.若选公立,则您实验室所在机构等级及类 型? A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医 院J 其他 3.若选私立,则您实验室所在机构等级及类 型? A民营医院B独立实验室C体检中心 D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数? A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS(实验室信息系

统)和HIS(医院信息系统)? A有LIS和HIS B有LIS,无HIS C无LIS,有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为:,该厂商联 系人,联系电话 HIS系统厂商为: 6.实验室所在医院日均门诊量?()人次 7.实验室建筑面积?m2 8.实验室所有仪器设备总值? 万元 9.医院年业务额?万元/年;实验 室年业务额?万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数 (不包括外送)项 其中:自动化仪器检测项目数? 项 手工检测项目数? 项 各专业检验项目数: 临检项,占总业务额百分比% 生化项,占总业务额百分

比% 免疫项,占总业务额百分比% 微生物项,占总业务额百分比% 基因扩增项,占总业务额百分比% 其他项,占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成 实验室负责人:性别年龄学 位 学历职称已任职时间年 实验室总人数 人员数比例(%) 职称正高职称 副高职称 中级职称 初级及以下 学历博士 硕士 本科 大专及以下

医疗质量考核标准(版)

《医疗质量考核标准》(医务处) 情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份;

2、本标准设立“单项处罚”项目,即对责任人及责任科室直接进行经济处罚; 3、各考核部门根据其承担的考核任务,对照检查内容,负责进行考核; 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励,从扣罚经费中支出; 6、考核任务分解到具体职能科室,每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会,各考核部门通报并 上交上一个月的考核情况,会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门,由医务科汇总考核结果后张榜(建立医疗质量管理公示专栏)通报,报经管办执行; 7、本标准从2012 年4 月起执行; 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整,本 标准主要涉及经济处罚,其他相关处罚按有关规定执行。

项目名称检查内容及标准扣元标准考核部门 医疗指标医疗安全1、门诊诊断与出院诊断符合率> 95 % 2、入院与出院诊断符合率 每低于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 每低于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %(ICU、NICU 除外) 1、院方负主要责任以上(含主要责任)的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 3、发生2-4级医疗事故,包括未经医学会鉴定,通过院内协商解决, 但造成经济损失的医疗纠纷 每低于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 每低于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 每高于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 每低于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 每高于标准1%扣100元(不足1%按1% 计算) 每高于标准0.1天扣20元 发生一起扣10000元 发生一起扣5000元 发生一起扣2000元 信息科 医务科

第一季度医疗质量总结分析

xxxx呼吸内分泌科 2016年一季度医疗质量与安全工作总结 医疗质量管理是医院管理的核心,提高医疗质量是管理科室达到根本目的。医疗质量是医院的生命线,医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。2016年以来呼吸内分泌科把减少医疗质量缺陷,及时排查、消除医疗安全隐患以及杜绝医疗事故发生当作医疗活动重中之重的任务,现将2016年一季度呼吸内分泌科医疗质量运行情况总结如下: 一、组织构建,监督及保障科室医疗及护理质量 2016年呼吸内分泌科根据科室人员变动情况,重新修订医疗质量与安全医小组成员,明确各质量控制小组职责,定期组织全科医护人员学习患者安全相关制度及18条核心条款相关制度,并进行针对性的考核。各质量安全管理小组定期对科室医疗护理质量与安全进行监督、检查、评价,并制定改进方案,科室医疗质量安全管理工作改进有成效。 二、加强培训,提升医务人员医疗质量与安全意识。 在医疗质量管理工作中,始终把医务人员的培训放在重要位置,科室采取定期不定期多种形式,全面开展业务技术培训,努力提升医务人员的业务技术水平和能力。 三、2016年医疗质量控制指标完成情况

1月242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50% 1、出入院人数及人均住院费用分析: 2016年第一季度(1、2、3月份)我科出入院人数、人均费用情况看,我科一季度共收治患者661例,出院671例患者,平均费用2774.65元,较去年同期入院人数增加32人次,出院增加43人次。收治患者例数增呈长趋势。呼吸内分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多,患者人数逐年增加,病区患者管理尤为重要,加强病区患者病情变化监测,及时发现及时处理,保证医疗安全。 2、平均住院日分析: 从统计数据及图表情况可看出,2016年一季度呼吸内分泌科平均住院天数6.84天,1-3月均控制在9天以下,且一季度平均住院天数指标呈逐渐下降趋势。我科在保证医疗安全前提下,不断提高医疗技术水平,为患者提供最适宜的诊疗方案,缩短患者住院天数,加快周转,2016年一季度平均住院天数指标控制良好,无一例住院超过30天患者,继续加强平均住院日监管。努力完成医院指标。 3、合理用药 数据分析:2016年一季度我科基本药物使用比例80.26%,较去年同期增加31.55%,超额完成指标29.26%;微生物送检率87.82%,超出指标28.82%,超额完成指标。门诊基药使用比例、门诊抗菌药物使用率,药比均等指标,均控制在指标范围内,呈良性运作。仍然存在一定的问题,尤其是我科抗菌药物使用超标。 存在问题:

医疗质量管理实施方案考核体系及管理流程

医疗质量管理实施方案考核体系及管 理流程

医疗质量管理 控制方案、考核体系及管理流程 医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。(二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。(三)、强化十五项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委

员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。(一)、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下:1、医疗质量管理委员会职责(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改进服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。(2)审核医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量。(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。(6)、对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责(1)、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,

医疗质量管理指标

医疗质量管理评价指标 质量管理相关目标及相关评价指标 (一)质量管理相关目标 1.实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。 3.落实三级医师负责制,加强护理管理。 4.规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 5.有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。 6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。 7.开展重点病种质量监控管理。 8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 (二)相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95%。 2.手术前后诊断符合率≥95%。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%。 4.CT检查阳性率≥70%。 5.MRI检查阳性率≥70%。 6.大型X光机检查阳性率≥70%。 7.急危重症抢救成功率≥80%。 8.治愈好转率≥90%。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97%。 10.清洁手术切口感染率≤1.5%。 11.麻醉死亡率≤0.02%。 12.尸检率≥15%。

13.医院感染现患率≤10%。 14.医院感染现患调查实查率≥96%。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥85%。 17.输血适应症合格率≥90%。 18.平均住院日≤15天。 19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次/年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤45%。 23.住院医师规范化培训率100%,培训合格率≥90%。 24.已出院患者对医疗服务满意度≥90%。

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理,持续改进医疗质量,保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》,保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法(卫计委令第 10号)》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求,结合中心实际,制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质 量与安全,杜绝疗事故的发生,促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理,建立任务明确,职责权限相互制约,协调与 促进的质量保证体系,使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化,努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量 管理的第一责任人,临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本 科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系,负责我院的医疗质量管理工作,层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。 (一)决策层

由我院质量与安全管理委员会,各质量管理专业委员会(医疗 保健质量与安全管理委员会,药事管理与药物治疗学委员会,医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等)组成,我院医疗质量与安全管理委员会 主任由院长担任,委员由医疗管理、质量控制,医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人 组成,质量控制部(简称质控部)负责日常管理工作。 (二)控制层 由医务部,质控部、护理部、妇计办.药学部、院感部,信息科、门诊部,医保科、财务枓,人力资源部、总务部、医学装备管理科、 宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 (三)执行层 由各科室医疗质量管理小组.科主任.护士长、质控医生、质控 护士等3-5人组成,科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长,质控医生.质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 (一)结构医疗质量管理 结构医疗质量管理是指我院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息 方面的管理,是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1.制度建设。建立健全工作制度、在岗职责,诊疗规范,操作技 术常规,诊疗流程,医疗保健质量考核标准。

医疗质量管理系统方案设计及要求措施

医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的:医院为了适应和满足社会需求,贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨,通过科学的质量管理,提高医院的服务质量,实施优质全程服务;建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量、医疗安全及后勤供给,减少服务缺陷,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故的发生,防范医疗风险,提高医务人员的抗风险能力,促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标:逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理,使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平,医院总体水平达到市内先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映,医院六要素(人、财、物、设备、任务、信息)发挥作用的集中表现,也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心,医院质量管理的核心是医疗质量管理,提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证,必须人人都接受质量管理教育,人人均参与质量管理,以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络,医院设立医疗质量管理委员会,由院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科

室主任组成;负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程、流程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理;负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,负责制定、修改质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成,负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章,对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本,对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系,医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组,定期进行医疗质量全面监督、考核工作;医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作,管理本部门范围内的各项工作;各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核内容: 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价,提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风;负责监督本部门管理范围内的工作完成情况及存在问题,并进行通报、提出合理化建议;

医疗质量和安全指标

医疗质量和安全监测指标 医院名称:填报日期: 表8-表20是在本次医院评审中,卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标,所收集的数据仅作监测之用,不计分、不排名,且不公布医院名称。 一、住院患者医疗质量指标 (一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

(三)手术并发症与病人安全指标 表10 手术并发症与病人安全监测指标 相关说明。

二、单病种质量指标 (一)急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4,I21.9) 期内总例数,平均住院天数,均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表 内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者,视为符合该条要求;如未满足上述条件但注明了禁忌症者,也视为符合;其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数,而不是等于急性心肌梗死患者总数。

(二)心力衰竭(ICD-10 I50) 期内总例数:平均住院天数:均次住院费用:元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表

(三)肺炎-住院成人(ICD-10 J13-J15,J18) 期内总例数:平均住院天数:天均次住院费用:元 表13 肺炎的单病种质量指标统计表 ** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

医疗质量管理和持续改进管理体系

医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想  (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据,并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 (三)、强化各种医疗核心制度的执行力度,如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等,将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等),各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下:1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘 书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,落实“以病人为中心”的措施,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量

新版医疗质量控制指标.pdf

医疗质量管理指标 为加强医疗质量管理、保障医疗安全,参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定,现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。 序号质量与安全管理指标 目标监管部门 1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室 2 门诊与出院诊断符合率≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率≥95% 5 病床使用率85~93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 病床周转次数 ≥19次/年 ≥1.6次/月 8 治愈好转率 ≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日 ≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19 临床路径入组率 ≥50% 质控科

20 手术安全核查率100% 21 非计划再次手术台次统计指标 22 门诊病历书写合格率≥90% 23 甲级病案率(无丙级病历)≥90% 24 急诊留观时间≤48小时统计数据 25 核心制度落实率--医疗100% 26 “三基三严”考核合格率--医疗(80分合格)≥90% 27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时 28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟 29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时 30 生化、免疫常规项目出报告时间(平诊)≤1天 31 微生物常规项目出报告时间(平诊)≤4天 32 检验报告合格率100% 33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 34 POCT项目比对达100% 35 输血前检测率100% 36 输血申请单审核率100% 37 大量用血报批审核率100% 38 诊断(常规及快速)准确率≥95% 39 常规切片优良率≥90% 40 CT、MRI检查阳性率≥70% 41 常规X线检查阳性率≥70% 42 各种辅助检查报告单合格率≥95% 43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟 44 甲片率>40% 45 废片率<2% 46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科

医院医疗质量控制考核评分标准附件附表

附表1: 十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准(2014)总分:150分 序号考核 项目 分 值 考核要点考核方法扣分及理由 得 分 1 核心 制度 知晓 情况 5 分 1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法 律法规及医疗质量和医疗安全核心制度 掌握情况; 1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核2项。 核心制度1项不了解或基本不掌握,每人每项扣1分。 2 首诊 负责 制度 10 分 1、首诊医生不推诿病人,特别是对急、 危重病人的检查、诊断、治疗、转科和 转院等工作负责到底; 2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊 前完成必要的处置; 3、危急病人先抢救再办有关手续; 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度; 5、严格落实专病专治制度,非本科室病 种的,首诊医生应及时请专科医师会诊, 必要时收治专科住院。 1、未按首诊负责制执行,推诿病人,一旦投诉经查证属实扣罚当事人 5分;情节严重的,扣罚当事人当月奖金;导致严重后果的,根据后 果程度,另行处理。 2、随机抽查1日门诊登记,门诊日志登记不全,每例扣0.5分;未登 记,每例扣1分。 3、抽查门急诊首诊病历3份,不合格病历每例扣2分。 4、在转科、转院过程中,无上级医师会诊并同意的,每例次扣5分。 5、未严格落实专病专治制度,每例次扣10分。 3 三级 医师 查房 制度 10 分 1、各级医师按规定查房; 2、查房内容符合要求; 3、查房规范,人员齐全,站位正确,准 备充分; 4、保护患者隐私和知情同意权。 抽查手术科室、非手术科室,每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术 后病历、内科抽查住院10天左右病历),查看查房制度落实情况: 1、入院48小时内无主治医师查房记录,每份扣10分; 2、入院72小时内无副主任医师查房记录,每份扣10分; 3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的,每份扣2 分; 4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的,发现 1次扣1.5分。 此文档部分内容来源于网络,如有侵权请告知删除!

-医疗安全管理与医疗质量控制

医疗安全管理与医疗质量控制 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 (一)、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定 医疗安全是指:病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 2、医疗不安全的界定 医疗不安全是指:病人在医院医疗过程中,凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因,而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡,均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时,应不能超越当时所允许的范围和限度;在制定医疗安全管理标准时,应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 (二)、医疗安全管理意义: 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿,也是标志医疗质量高的体现;医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力,致使不安全因素不能有效地控制,不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害,不能有效地避免不良后果,而给病人造成不应有的痛苦、人身损害,残废或死亡的情况,这些现象并非是偶有发生的,所以,加强医疗安全管理工作,是全面提升医疗质量的关健,其意义重大。主要在以下三个方面体现:医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化,一个是朝着好的方面转化,另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果,都是多种因素作用于医疗活动所引起的,其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显,有的可能是构成不好结果的直接原因,引出轻病变重病,一病变多病,完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以,可以认定,医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系,没有完善的医疗安全管理,要想获得良好的医疗效果,是不可能的。 医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全,会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化,从而增加物资消耗量,提高医疗成本,增加病人经济负担,有时还要付出额外的经费开支。 只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能,以至连病人的人身安全都得不到保障,甚至增加整个社会的负担,就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此,医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程,并作为医院目标和责任制管理的重要内容。 二、医院质量管理与医疗质量管理 医院质量管理:是指医院各项工作的综合性系统化质量管理,是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映,是医院六要素(人、财、物、设备、任务、信息)发挥作用的集中表现,也是医院管理的有机组成部门。

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注:每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量(公共部分) 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改,体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任)------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南,培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室) 6、患者安全目标:危急值、妥善处理不良事件,定期分析医疗安全信息,持续改进管理(未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)------3.6.1;3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论,制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标,建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3

眼科医疗质量和安全监测指标汇总及分析

2018 年医疗质量和安全监测指标汇总及分析 为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务,提升医院规范化和科学化管理,推动医院内涵质量的改进与提高,强化科室质量意识,根据山西省《二级眼科医院评审标准实施细则》,结合医院实际情况,制定临床科室日常工作的质量与安全指标,动态监管和科学评价,要求科室认真组织并严格落实。 一、临床住院科室质量与安全量化指标: 1、住院重点病例的总例数逐年上升; 2、住院重点病例的死亡病例同比下降或合理; 3、两周或一个月内再住院同比下降或合理; 4、患者安全类指标: (1)手术安全核查率100%; (2)医疗安全(不良)事件漏报率0 ; (3)各类患者知情同意书签署率100%。 5、合理用药监测指标: (1)全院药占比mo%各科药占比不超过医院定标 (2) 1 类切口手术抗菌 药物预防使用率<30% (3)住院患者抗菌药物使用率<60%

住院患者重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再 住院例数、平均住院日、平均住院费用

综上所述,2018年第一季度住院重点疾病总例数呈上升趋势,考虑为病种季节性发病有关,死亡例数和一月内再次住院例数均呈逐渐下降趋势,符合临床

住院科室质量与安全量化指标。 、手术科室质量与安全量化指标 1、住院重点手术总例数逐年上升; 2、住院重点手术的死亡例数同比下降或合理; 3、术后非计划重返手术例数同比下降或合理; 4、手术后并发症例数同比下降或合理; 5、手术后感染例数同比下降或合理; 6、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD3下。 (一)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

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