病案管理制度全套

病案管理制度
目录
病历（案）工作制度 ................................................................................................................. 3 病案室（科）工作流程 ............................................................................................................. 4 建立住院新病案制度 ................................................................................................................. 5 病历交接、保管制度 ................................................................................................................. 5 病案收集制度 ............................................................................................................................ 6
厦门巿第二医院科室病历交接登记单 ........................................................................................... 6 病案整理制度 ............................................................................................................................ 6
出院病历完成核对清单 ................................................................................................................... 7 病案归档上架制度..................................................................................................................... 8 病案保存制度 ............................................................................................................................ 8 病案库房防护管理制度 ............................................................................................................. 9
病案库温湿度监测记录表 ............................................................................................................... 9 病案保护及信息安全制度 ......................................................................................................... 9
病案库房定期安全检查表 ............................................................................................................. 10 病案室应急预案及处置流程 .................................................................................................... 11 病案服务管理制度、规范及程序 ............................................................................................ 13 病历复印制度 .......................................................................................................................... 14
厦门市第二医院病历复印申请书 ................................................................................................. 15 厦门市第二医院病历复印须知 ..................................................................................................... 16 厦门市第二医院病历复印流程图 ................................................................................................. 17 病历复印登记制度................................................................................................................... 18 住院病历复印登记本 ..................................................................................................................... 19 病案借阅归还管理制度 ........................................................................................................... 19 厦门市第二医院病案借阅流程图 ................................................................................................. 20 病案示踪卡 ..................................................................................................................................... 21

病案借阅、归还登记本 ................................................................................................................. 21 回避与保护患者隐私的规范与措施......................................................................................... 21 电子病历回退制度................................................................................................................... 22 病历书写培训制度................................................................................................................... 22 病案管理员外出学习、培训制度 ............................................................................................ 23
病案室进修学习完成情况登记表 ................................................................................................. 23 病历质量全程监控、评价、反馈制度 ..................................................................................... 24

病历（案）工作制度
一、 严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、 《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管 理病历（案）。
1． 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置 病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的 设施、设备与人员梯队。
2． 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并 对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
二、 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》 要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
1. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为 门诊、急诊、住院患者写书病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信 息。
2. 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、 急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
3. 为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每 一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或 年龄）、身份证号。
4. 控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。 三、 加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、 防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指 定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改 进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保 障安全。 四、 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作 为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科按训练 计划组织病历书写的相关培训。 2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备主治医师 以上资格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 五、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病 案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 六、 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡 改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

七、 推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 1. 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子 病历基本规范》。 2. 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格 式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。 3. 禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外, 按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称 挂钩。
病案室（科）工作流程
患者出院，病案完善
接
待
病
病
案
案
核
复
对
印
病案室回收病案 病案整理排序装订 首页及 ICD 编码审核
病案入库
接
病
待
案
病
质
案
控 借
阅

建立住院新病案制度
一、 病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，持医师所开 具的入院通知单及身份证办理住院手续。
二、 由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。收 集病人基本资料，项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可 能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、 电话、住院科室等详细信息。
三、 病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整 个过程，及时完成完整医疗记录。病程记录及时、完整、准确，符合卫生 部《病历书写基本规范》。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结 果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
四、 住院病案首页： 1. 有主管医师签字，列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、 操作名称。 2. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三 级医师负责制。 3. 病案首页诊断填写完整，确保主要诊断的正确率达到 100%。 4. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应 符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 5. 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历 中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检 查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 五、 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病 程记录质量。 六、 病人在出院处办理出院手续后，其所有资料收回病案室。 七、 病案管理人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住 院病案并妥善保管。
病历交接、保管制度
为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题，特作如下规定： 一、在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送 病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历的情况。 二、办理患者出院的科室为病历归档科室。病历归档科室应当对整份 病历的完整性和书写质量负责。 三、病历转科前转出科室应当依据《病历书写基本规范》的要求及时

完成病历书写、上级审签，并及时将病历资料交与归档科室(或转入科室)。 四、当发现转科病历不完善时，病历归档科室(或转入科室)有责任提
醒相关转出科室完善病历资料。转出科室应当积极配合，并做好交接。如 转出科室不予配合，归档科室(或转入科室)应书面报告质控科，如果此病 历涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务部，特殊情况可口 头报告。
五、经医务部或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员，将 给予警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理。
病案收集制度
1.每日出院病人病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病历 完整，并填写交接单。
2.病案室病历收集人员，每天下午上班时间到各科下收出院病历，并 做好签收记录，避免病历丢失。
3.出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集。应 在病人出院 2 日之内将所有出院病案全部收回。
4.由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回， 对未能按时收回的病案应有记录，并注意在 7 日内再次收回。
5.主管医师注意收取滞后的检验报告单，如病理报告等在出院 7 日 内取回报告，记录病程中并粘贴报告，保证病历资料的完整性。
6.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室 进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
厦门巿第二医院 科室病历交接登记单
序号 交接日期
患者住院号
患者姓名 出院日期
1 2 3 …
注：本表一式二份。科室、病案室各保存一份。
科室签名
病案室签收
病案整理制度
一、 出院当日主诊医师必须逐页检查完善出院病历，包括病人姓名、

病案号，病案书写的字迹是否工整易认，各种必要的检验回报是否齐全， 各项记录是否完整等，保证终末病案资料的准确与完整，并对医疗部分进 行正确排序后交护理人员。
二、 科室护士长指定专人按规定时限质控，并对护理资料进行正确排 序。
三、 病案室整理人员应按院部最新排序规定再次进行审核。并按《出 院病历完成核对清单》对出院病历的内容进行核对。对不完整的病历应及 时通知相应的责任科室、责任人进行限时进行整改，对未及时进行整改或 整改不力者报送质控科进行相应处理。
四、 排序要求执行《厦门市第二医院关于住院病历、病案排序规定(试 行)》厦二院〔2014〕21 号文件规定，规定中未提及的内容，应参照资料 的类别按日期顺排，实践中遇到特殊情况应及时向质量管理部门（质控科） 反应。
出院病历完成核对清单
病人姓名：
病历号：
出院日期：
年月日
住院医师：
主治医师：
项次 项目 1 病案首页
质控医师：
质控护士：
病历未完成项目
无记录
住院医 师未核 签
主治医 师未核 签
科主任未 核签
2 入院记录
—
3
病程记录（首程、日常、上级查 房等）
4 病情评估表
5 疑难病例讨论
围手术：术前讨论、手术同意书、
麻醉同意书、手术安全核查、手
6 术风险评估、麻醉记录、手术记
—
录、麻醉术后访视记录、术后病
程等
7 出院记录（死亡记录）
—
8 死亡病例讨论
9 其它知情同意书
—
10 院内（外）会诊单
—
—
11 长、短期医嘱单
—
—
12 病案质量评定记录表
—
13 死亡患者的门诊病历
—
—
—

14 其它
（说明：各项目核签依国家卫计委病历书写基本规范执行。）
医师未完成出院病历原因说明：1．□已通知
次仍未完成。 2．□呼叫
次
未回 3．□医师请假 4. □医师表示自行至病案室完成。 5. □其它：
护理站别：
经办签名：
病案归档上架制度
1. 归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。 2. 病案归档工作要认真细致，保证病案号码准确性，病案室每月中 下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病案进行修补，核对正确后上 架入库。 3. 上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上 架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，防止病历错位 归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉 误差；病历较薄，出现夹带）。 4. 保持病案排放整齐，保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效 率。 5. 严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病历 要勤于上架，以便于病历的查找和供应。
病案保存制度
1.住院病案以原始形态，完整保存 30 年。 2.活动性病案为 3 年内病案，在病案室上架保存。病案顺序依病案编 号从小到大、从左到右、从上到下保存。 3.不活动病案为 3 年前病案，储存在库房，做好标识，按时间先后排 放，易于查阅原始资料。 4.病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁坏。

病案库房防护管理制度
维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的“寿命”，须严格管 理病案库房。
1.防火 (1)病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。 (2)病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品:严禁吸烟、 明火;电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源;库房内外配备消防器 材，处于良好状态;库房内安装火警报警装置，及时发现火情。 2.防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面） 3.防尘：库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。 4.防虫 (1)改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。 (2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长(湿度<60%)。 (3)保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。 (4)保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。 (5)库房内放置防虫剂。 (6)害虫的杀灭熏蒸及符合要求(环氧乙烷)。 5.防光：窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。
病案库温湿度监测记录表
日期 温度 湿度 处理后温度 处理后湿度 责任人签名
注：1.正常保存温度 14~24℃，相对温湿度 45%~60%，记录时间为上午 8:00—9:00。2.对出现超范 围的温度或温度，库房管理员应及时处理，并及时记录签名。
病案保护及信息安全制度
一、病案安全保护： 1、防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配置相应的 消防器材，消防安全符合规范。

2、 防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接 接触。
3、 防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。 4、 防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。 5、 防光：配备遮阳设施。 6、 防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。 二、信息安全保障： 1、 病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量 监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及 家属）。 2、涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由医务部妥善 保管，任何个人未医务部批准，不得转借、转抄或复印。 3、 住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专 门人员负责携带和保管。 4、 医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管， 不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按相关规定进行处罚。 5、 住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查 阅、复印病历资料时，在出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效 证件后予以协助。 6、 病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管 理规定，出具相应证明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近亲属（3） 保险机构（4）公安司法机关 7、 复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。 8、病案管理保存期限为 30 年，留观病例保存年限 15 年，遵守病案 资料保密制度。 三、指定专人负责安全管理。 四、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。 五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患， 保障安全。
病案库房定期安全检查表
序 号
检查项目
检查 内容
1
消防通道
是否通 畅
2
灭火器
是否正 常使用
电源线、插 是 否 正
3
座、开关 常使用
检查结果
应急措施

4
空调机
5
除湿机
6
病案柜
7
其它
检查者：
是否正 常使用 是否正 常使用 是否正 常使用
检查时间：
病案室应急预案及处置流程
为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后， 各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财产 损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件 的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。
一、应急预案适用的范围 病案（科）室办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。 二、应急救援工作的原则 1.统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合； 2.明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断； 3.救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护 病历。 4.病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并 服从统一指挥。 三、组织机构 成立医院应急领导小组 组长：于杰，副组长：郑志超，组员：康宁、唐晓利、徐裕平、周国 顺、李晓兰。 四、应急领导小组职责： （一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案； （二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施 和程序； （三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协 调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最 大限度地减少损失； （四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建 设和培训； （五）定期或不定期督查病案室的日常预防及预警工作，提高科室成

员的应急处置能力。 五、报告程序 工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发
现人员要在第一时间直接通知相关报警部门并报告科室领导，同时积极组 织自救。节假日、下班后期间，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事 件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时 组织保安人员自救。
六、突发事件应急措施 1.火灾 (1)办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119” 报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火 势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。 (2)报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到 达指定位置。 (3)消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况， 移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。 (4)要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序， 严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。 (5)火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调 查火灾发生的原因。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运 行；保洁人员负责清洗打扫现场卫生。 2.突发漏水 (1)工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导，并通知后勤处 维修人员要第一时间赶赴现场处置。 (2)后勤处维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措 施。若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。在条件充许 的情况下，尽量将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）。 (3)要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品，并指定人员 看管，防止丢失。 3.盗窃案件 （1）在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发 现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口， 若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身 体特征，逃离方向。如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件 要立即拨打“110”电话报警。 （2）要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西，包 括罪犯经过的通道，爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手痕、 脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢复原状。

（3）要记录好被盗物品的名称、价值等情况。 （4）对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交公安 部门处理 4.停电 （1）工作中出现停电现象及时打电话通知后勤处维修 （2）拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。 5.办公设备及病案管理软件安全管理 指定专人对各项病案管理软件进行维护管理，出现问题及时解决(包 括与开发商联系)，定期对数据库进行备份，微机、打印机出现故障自己 不能解决的拨打信息部的电话及时维修。
病案服务管理制度、规范及程序
为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关 司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，制定病案服务管理制度，明 确相关服务规范与服务程序。
一、服务对象 病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安 机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。 二、病案服务管理制度 1. 依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗 保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案 信息核查。 2. 病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借 阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身 份证明、单位介绍信等资料。 3. 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员 外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 4. 患者调取病案具体时间规定 1) 为了保证患者就诊时对所需病案的可及性，保证患者在出院后 7 个工作日之内病案回归病案科≥90%，个别病案未到者及时催收，保证满 足患者复印病案的要求。 2) 在工作时间内，所有需要调取病案着持有效身份证明按病案服务 制度随叫随到调。 3) 在工作时间 8 小时之外因危急重需要书写病历而借阅病历者应提 前与病案室工作人员联系。

三、病案服务规范与程序 1、复印：执行厦门市第二医院病历复印暂行规定（2014 年版）。 2、病案借阅归还：详见《病案借阅归还管理制度》。
病历复印制度
一、 医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请： （一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 二、 我院由客户服务中心受理病历复印申请。受理复印申请时，应当要 求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证 明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡 患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材 料（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、 死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关 系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委 托书。 三、 医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院病历中的体温单、医 嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记 录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检 查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像 检查资料。 四、 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定 的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业 保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,经办人员提供 以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或全部病历: 五、 （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴 定部门出具的调取病历的法定证明； 六、 （二）经办人本人有效身份证明； 七、 （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 八、 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病 历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的

法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承 人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
九、 客户服务中心受理复印病历资料申请后，审核申请人证明材料是否 齐全，证明材料不齐,通知申请人补齐材料后再次申请；申请人证明材料携 带齐全,客户服务中心核实病历的去向，由指定专人在第一时间通知病历保 管病区将病历送到病案室复印，复印人员在申请人在场的情况下复印；复印 的病历资料经申请人和病历复印人员确认无误后，加盖我院复印专用章。
十、 住院期间病历原则上不提供复印服务。特殊情况申请人确实急需病 历资料的，申请人应向其病历保管病区主管医师提出复印需求，由所在病区 通知客户服务中心后，申请人携带相关证明材料到客户服务中心办理。如病 历尚未完成，按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求， 可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成 部分进行复印。
十一、 因病历资料完善中或归档中等原因造成申请人当天无法取 件的，医院可为其提供邮寄服务；申请人需向其主管医师提出复印需求，主 管医师确保患者出院后 6 个工作日内将病历完整归档到病案室；申请人应向 客户服务中心提交书面申请并预缴复印费用，我院 7 个工作日内完成复印加 盖公章后，由客户服务中心邮寄发件。
十二、 收费问题：医院复印病历资料，按闽价服[2007]38 号文件规定， 每张收取 0.3 元工本费；对保险机构每份病历加收 10 元查询费。（1）申请 人医院现场取件者，复印费用在住院收费处缴交。（2）申请人选择邮寄服 务：参考患者住院天数及申请复印的内容情况，复印费用按每份病历预收 5-15 元。按实际发生费用，在邮寄送件时将预交余款随复印件一起退还申 请人（如费用少收则不再收取），邮寄费用自动默认收方付款，费用由邮寄 公司按规定收取。以上复印收费由客户服务中心与申请人结算，并定期与财 务科进行结算。
十三、 申请人伪造证件、委托书或关系证明等造成的后果由申请人承 担法律责任。申请邮寄服务,因邮寄公司造成的资料丢失、个人隐私泄露等， 医院不承担后果。
十四、 本规定自 2014 年 10 月 8 日起施行。原公布的《厦门市第二医 院关于关于病历复印、复制的暂行规定》厦二院办（2008）34 号文件同时 废止。
附件 1.
厦门市第二医院病历复印申请书
请仔细阅读背面须知后填写，并带齐所需证明材料到客户服务中心办理审批手续。

一、填写患者信息:
患者 姓名
住 院 号
出院 日期
二、选择复印内容（请在序号上打“√”）：
1.门（急）诊病历 2.体温单 3.医嘱单 4.入院记录 5.手术同意书
6.麻醉同意书 7.麻醉记录 8.手术记录 9.病重（病危)护理记录 10.出院记录
出院 科室
11.输血治疗知情同意书 12.特殊检查（治疗）同意书 13.病理报告 15.化验单（检验报告） 16.医学影像检查资料
三、选择取件方式：1.到院自行取件；2.申请邮寄服务。（未打“√”默认选 1）
四、客户签名：
1、公检法或保险机构名称：
2、申请人签名及证件号：
日期：
年月 日
医方填写内容：
复印人：
复印张数：
申请邮寄服务预收复印费用：
复印收费： 收费人员：
收费人员： 退还金额：
非本人申请复印病历须由患者填写以下委托书：
病历复印授权委托书
厦门市第二医院：
现本人全权委托（代理人姓名）：
（与本人关系：
）
向贵院复印本人住院期间的病历资料，请予办理，代理人复印资料后导致的相关
责任（如资料丢失、个人隐私泄露等）由本人负责。
授权人签名及证件号：
日期: 年 月 日
附件 2.
厦门市第二医院病历复印须知
一、 申请复印病历需带证件： 1．申请人为患者本人:应提供本人有效身份证明（如身份证、军官证等）； 2．申请人为患者代理人：应当提供患者及其代理人的有效身份证明、授权委托书 以及代理人与患者代理关系的法定证明材料；

3．申请人为死亡患者法定继承人：应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人 的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料（如结婚证、户口簿或 村/居委会证明等）；
4．申请人为死亡患者法定继承人的代理人：提供以上第 3 点所列材料、授权委托 书及代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料；
5．申请人为公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的 部门，参照《医疗机构病历管理规定(2013 年版）》第二十条执行。
二、 受理部门：客户服务中心；受理时间：周一至周六上午正常上班时间。 三、 住院期间病历原则上不提供复印服务。特殊情况申请人确实急需病历资料的， 申请人应向其病历保管病区主管医师提出复印需求，由所在病区通知客户服务中心后， 申请人携带相关证明材料到客户服务中心办理。 四、 因病历资料完善中或归档中等原因造成申请人当天无法取件的，医院可为其 提供邮寄服务；申请人需向其主管医师提出复印需求，主管医师确保患者出院后 6 个 工作日内将病历完整归档到病案室；申请人应向客户服务中心提交书面申请并预缴复 印费用，我院 7 个工作日内完成复印加盖公章后，由客户服务中心邮寄发件。 五、 收费问题：医院复印病历资料，按闽价服[2007]38 号文件规定，每张收取 0.3 元工本费；对保险机构每份病历加收 10 元查询费。（1）申请人医院现场取件者， 复印费用在住院收费处缴交。（2）申请邮寄服务：参考患者住院天数及申请复印的内 容情况，复印费用按每份病历预收 5-15 元。按实际发生费用，在邮寄送件时将预交余 款随复印件一起退还申请人；邮寄费用自动默认收方付款，费用由邮寄公司按规定收 取。 六、 申请人伪造证件、委托书或关系证明等造成的后果由申请人承担法律责任。 申请邮寄服务,因邮寄公司造成的资料丢失、个人隐私泄露等，医院不承担后果。
附件 3.
厦门市第二医院病历复印流程图

受理时间： 节假日外， 周一至周 六上午正 常上班时 间
申请人申请复印病历
由客户服务中心受理申请，并审核 申请人证明材料是否齐全
证明材料不齐,通 知申请人补齐材
料后再次申请
申请人证明材料携带齐全,客户服务中心核 实病历的去向
情 况 1: 病 历已归档到 病案室
情况 2: 运行病 历,资料已经完 善
情况 3:病历资 料完善或归档 中
由病案室按 申请人要求 完成复印,双 方核对无误 后加盖公章， 申请人到收 费处缴费
由申请人向主管 医师提出申请,由 所在病区通知客 户服务中心
申请邮寄服
务：申请人在
客户服务中心
预缴费用,我院 7 个工作日内 完成病历复印, 加盖公章，通
知邮局投递送
件
申请人取得病历复印件
病历复印登记制度
为严格化、规范化、制度化管理医院病历复印流程，充分保障病人隐 私及医院信息安全，现结合我院实际特制定此制度。
1.严格遵守我院《复印病历须知》中的各项规定，履行其权利与义务。 2.按照医院复印病历流程进行复印，医院病案室建立专用复印病历登 记本，由客服工作人员兼职登记，责任到人，登记做到准确、无误、无遗 漏。

3.复印病历登记内容规范、统一。 4.在进行复印病历登记记录时，留存复印病历人员的全部资料、证件 等复印件。 5.对于未严格履行复印病历登记制度的工作人员，视情节严重给予警 告、通报批评、行政处罚等处理措施。
住院病历复印登记本
日期
患者 姓名
性别
年龄
科室
身份 证号
用途
复印 日期
住院 号
联系 电话
备注
病案借阅归还管理制度
1. 病案室严格执行院内病案借阅制度，未经病案室许可不得从病案 室拿走病案。医务人员填写未完成的病案记录，均需在病案室进行，无特 殊情况病案不得借出病案室。
2. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员 外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。本院医师经医务部批 准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人 亲属及与本人存在利益关系的患者病案。因科研、教学等特殊需要借病历， 需要相关管理部门批准。
3. 新出院或死亡病人的病案需经病案室整理装订后，方可借用。 4. 借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在 1 周内归还病案，特殊 情况如可延长至 1 个月。 5. 借阅者应妥善保管和爱护借用的病案，不得涂改、转借、拆散和 丢失，否则追究当事者责任。 6. 除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他单位及个人一般不 予外借。必要时须持有单位介绍信及有关证件经医务部批准后，可摘录病 史。 7. 库房架上病案借出时，病案室受理人应将“病案示踪卡”插入病 案取出处。归还病案时病案室人员应按上述要求认真检查病案，确保无误 后归档。借阅归还应及时登记签名。

8. 借阅病历归还率必须达 100%。 9. 对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节 研究处理措施，提交院部处理。
厦门市第二医院病案借阅流程图
申请人借阅病案申请
无资质 借阅人 不予借 阅
本院正式医务人员至病案室借阅病案资料
工作人员判断申 请人资质
因科研、教学等特殊原因需要借阅大数 量，须经相关科主任提出书面申请并签 名
不符合条件 不予借阅
质控科审核
符合 借阅 条件
病案室工作人员办理借阅手续，申请人 签章确认
借阅人在 1 周内归还病案， 等特殊情况可延长至 1 个
月。
申请人归还病案

病案管理制度及流程定版

吴忠市人民医院 病案管理制度 目录 - 11 -

病历（案）工作制度 一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规

范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科

医院病案室管理制度

医院病案室管理制度 篇一：病案管理制度全套 病案管理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本规范》3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字?20XX?05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下：主任：副主任：委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理

制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科 (:医院病案室管理制度)内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责

医保病案管理制度

医保病案管理制度 一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。 二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。 三、合格的病历装袋后按编号上架保管。 四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。 五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。 六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。 七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。 八、病案管理人员必须会使用灭火器材。 九、严守病案资料保密制度。 十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。查房制度 为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下： 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。 5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。 7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。 8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。入、出院管理制度 一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。 二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。 三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。 四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。 五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。 六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。医疗保险住院管理制度 一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，IC卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

病案室制度

病历管理制度 为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，制定本制度。 1、医院建立门诊病历及住院病历，由病案室负责保管。 2、门诊病历和住院病历实行统一编号。 3、门诊和住院病人应有完整的病历。医院设立病案室，负责全院病案的收集、整理和保管工作。 4、患者住院期间，住院病历由所在病区负责保管，病区一律使用带锁病历柜；住院病历只允许相关医师、护士在诊疗过程中使用，不得随意带离所属病区，本院员工或家属住院，病历不得私自保存。 5、病区应在收到住院患者的检验报告、医学影像检查报告等检查结果后24小时内归入住院病历。 6、住院病历在患者出院当日由经治医师总结、整理，住院病历返回病案室前应填写齐全首页项目，病区主治医师、主任审核签字，将出院记录交主班护士后，由病案室专人负责收回并按时归档。科主任如因特殊情况未能及时审核签字，应在患者出院后72小时内到病案室补签。 7、病案室人员对归档病历进行整理、登记、疾病编码。病历质控管理人员对病历进行质量检查，将每份归档病历的书写质量进行评分管理。 8、发现丢失病历，应立刻积极采取补救措施，同时报告科主任、病案室和医务部。医院对责任人及科室进行处罚。 9、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 10、除涉及对患者实施医疗活动的临床医师及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需按照病历借阅制度经医务部同意后查阅。不得泄露患者隐私。 11、患者需复印、复制住院病历时，科室须指定专人携带病历到医务部办理相关手续后复印、复制（见复印病历管理规定）。 12、发生医疗纠纷争议时，患者或其代理人要求封存病历，由医务部工作人员或总值班在患者或者其代理人在场的情况下，需将病历复印后封存（为工作需要），封存的病历也可以是复印件，封存的病历由医疗机构保管。

病历管理规定

为认真贯彻落实《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗机构病历管理规定》等 法律法规，提高病历书写质量，保障病历（案）安全，特制定本规定。 一、病历（案）管理的重要性 病历是有关病人健康情况的文献资料，包括患者本人或他人对其病情的主观描 述，医疗人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程、转归情况的记录与 之相关的具有法律意义的文件。 病历是病情发展的记录， 是确认医疗机构诊疗措 施是否正确，有无医疗过失的重要依据。同时，病历在健康保险、遗产继承、伤 残鉴定、伤害索赔等民事、刑事案件的诉讼中，是一种非常重要的书证材料。作 为如此重要的书证材料， 病历的书写要符合严格的规定， 才能具有科学性和真实 性。 《中华人民共和国侵权责任法》第 61 条规定：“医疗机构及其医务人员应当按 照规定填写并妥善保管住院志、 医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、 病理资料、 护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。 二、病历质量控制与评价 病历质量的监督和质控以医疗核心制度为中心、病历质量考评为标准。 （一）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的 病历，并加强病历的内涵质量管理， 重点是住院病因的环节质量监控， 为提高医 疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 （二）医务处向每一位临床医师发放 《病历书写基本规范》 ，并定期组织学习 《病 历书写基本规范》；书写的电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子 病历基本书写规范》。 三）各临床科室每月对病历质量进行检查与评价达 100%。 （四） 患者出院后，住院病历在 2个工作日之内回归病案室达》95%在7个工 作日内西安市第 病历管理规定 医院

病案服务管理制度规范及程序

病案服务管理制度规范及程序 为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》（2013年版）的要求，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。 1、服务对象：病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。 2、病案服务管理制度 （1）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院《病案查阅复印制度》。 （2）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院《回避与保护患者隐私的规范与措施》。 （3）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 （4）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、

销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 3、病案服务规范与程序： （1）复印或复制病历资料的申请：①患者本人或其代理人；②死亡患者的代理人或其近亲属；③保险机构； ④公安、司法机关 （2）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请→提供相关有效证明材料→信息科复印→申请人缴费→盖章 （3）由信息科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； ④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当提

病案管理制度及医保管理制度(初稿)

病案室 第四章病案管理................................................................ 参照三院病案管理工作制度........................................................ 参照三院封存、启封病历管理规定.................................................. 参照三院病案管理委员会成员名单及职责............................................ 参照三院住院病历借阅制度........................................................ 参照三院医院病案复印制度........................................................ 参照三院病历回收管理规定........................................................ 参照三院医院医疗保险管理规定参照三院 病案管理工作制度 一、目的 本规定促进病案管理正规化、信息化。 二、适用范围 病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责 1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计 报表的数据采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 四、工作程序 1.日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后5个工作日内（死亡病历7个工作日）全部收回到病 案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行 病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及 时回收交出院处使用。

病案室病历管理工作制度

病案室病历管理工作制度 一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。 二、观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。 三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。 四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。 五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。 六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。 七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。 八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 九、病案装订岗位职责： （一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。 （三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。 （四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。 （五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。 十、病案室管理人员职责 1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 十一、管理流程 1.日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

病案管理制度流程全套

病 案 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科

内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办 法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 施。 （1 整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。

2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室 （3 （4 （5 对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度

1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委 员会批准决定。 2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员 禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4 6 7 9 1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。 2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规 定。 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请 人在场的情况下完成。

2019年病案管理制度全套

医院病案管理

目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表

医院病案管理领导小组 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成医院病案管理领导小组。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。 （三)会议制度 时间：每季度召开一次病案管理会议 参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加 主持：组长 召集：组长

内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 2

各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行管理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。

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榆林市第一医院病案管理工作制度及流程 一、病案管理工作制度 1、病历是国家档案的主要组成部分。因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。 2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。 3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。 4、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。 5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室，病案室回收病案时对病案内容进行核对，发现填写不全者不予归档；病案室与科室移交病历时要签字，以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。

6、病案室要认真做好病历质量的初查工作，重点把格式、项目、文字“三关”；积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作，发现有缺陷病历及时反馈临床科室，临床科室必须在质控人员通知3日内将病历根据规范修改并评价等级，及时送交病案室，杜绝有严重缺陷的病历归档，确保“A 级病案率”在90%以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。 7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”，更应专人专柜保管，并严格执行“特殊病历”登记制度。 （1）特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。 （2）凡是特殊病历，在病人出院时，主管医师必须在其封面的右上角注明“特殊”字样，并由科主任签字。科室出入院病历登记本也需标注“特殊”二字。 （3）归档特殊病历，也要在病历袋上标注“特殊”二字并由专人、专柜保管。 （4）住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时，应请科主任同时进行病情检查，并在首次病程记录中双签字。住院治疗期

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病案管理

目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表

深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。

（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日

各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。

病案室管理工作制度

118病案室管理工作制度 1.病案管理制度 (1)在分管院长或医务科长领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。 (2)出院病案按山东省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。 (3)按病案号顺序依次上架存档。 (4)在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。 (5) 依照《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，出院病案应至少保存30年。 (6)严格遵守防火、防盗等安全制度，确保病案万无一失。 2.病案借阅制度 (1)本院医务人员及进修、实习人员可在病案室内阅读、摘录。 (2)患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法司”机构等单位人员须持有效证件，可以阅读、摘录(或复印)病案的客观部分，包括：住院病历或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。 (3)上述第(1) 类人员经医务科批准可办理有关借阅手续，把病案借出病案室。 (4)病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，并注明用途。 (5)病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。 (6)病案管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。 3.病案复印制度 (1)可提出申请复印或复制病案的人员及机构有： ◆患者本人或其代理人。 ◆死亡患者近亲属或其代理人。

◆保险机构，律师事务所。 ◆本院医务人员用于医疗、教学、科研时。 (2)医务科受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。 (3)病案室根据医务科意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。 (4) 病案室管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。 (5)发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。 (6)复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。 新兖中心卫生院

病案管理制度全套精选

病 案 管 理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员

召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任

核心制度-12病历管理制度

病历管理制度 1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1）、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2）、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3）、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4）、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 2、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号），注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次副主任医师（或主任医师）/或科主任查房记录，并加以注明。

病案室安全管理制度通用版

管理制度编号：YTO-FS-PD896 病案室安全管理制度通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards

精品制度范本 编号：YTO-FS-PD896 2 / 2 病案室安全管理制度通用版 使用提示：本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理，通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态，从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 一、管理人员应严格遵守各项安全操作规程。 二、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟。 三、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并经常维护保养。 四、电器设备和供电线路经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。 五、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。 六、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。 七、工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源，关好门、窗，才能离开。 该位置可输入公司/组织对应的名字地址 The Name Of The Organization Can Be Entered In This Location

病案管理制度及流程

病案管理制度及流程 xx xx 市人民医院 病案管理制度 目录 病案管理制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 病历（案）工作制度............................................................................................................. - 2 - 病案管理工作制度..................................................................................... 错误！未定义书签。病案管理流程图........................................................................................ 错误！未定义书签。 病历交接、保管制度................................................................................. 错误！未定义书签。病案收集制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 病案归档上架制度..................................................................................... 错误！未定义书签。病案保存制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 病案库房防护管理制度............................................................................. 错误！未定义书签。- 13 - 病案室应急预案及处置流程...................................................................... 错误！未定义书签。病案室安全应急预案流程图...................................................................... 错误！未定义书签。错误！未定义书签。.............................................................. . 病案服务管理制度、规范及程序病案管理制度及流程 病历复印制度............................................................................................ 错误！未定义书签。 吴忠市人民医院病历复印申请书..................................................................................................... 病案借阅归还管理制度............................................................................. 错误！未定义书签。吴忠市人民医院病案借阅流程图................................................................. 错误！未定义书签。病案示踪卡..................................................................................................... 错误！未定义书签。病案借阅、归还登记本................................................................................. 错误！未定义书签。回避与保护患者隐私的规范与措施........................................................... 错误！未定义书签。病案管理员外出学习、培训制度............................................................... 错误！未定义书签。病案室进修学习完成情况登记表................................................................. 错误！未定义书签。病历质量全程监控、评价、反馈制度....................................................... 错误！未定义书签。

病案管理制度流程全套

. ... .. 病 案 管 理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规》 3、出院病历容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 . .. .c

2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立红十医院病 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科

容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法 或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 施。 （1 理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。

2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室 （3 （4 （5 对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度

医院病历管理制度

病历（案）管理制度 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的

环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以