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病例讨论要求

病例讨论要求
病例讨论要求

病例讨论要求

1、病例讨论提早发给学生,学生按教学进度要求的内容及早认真地做好准备(查阅各种资料,准备发言稿)。

2、讨论时以组为单位:第1组,医学诊断专门化(医科楼第3教室);第2组,临床班1-36号(医科楼第4教室);第3组,临床班其余同学(医科楼第5教室)。

3、每组中以12-13位同学为1个小组,讨论时由教师临时指定小组内一位学生发言,其余同学补充,发言后带教老师给小组内每一位同学打分,作为病例讨论成绩。

4、病例讨论成绩,纳入总成绩(指定发言同学的成绩作为本小组每一位同学的成绩),我们希望每一位同学都要认真做好准备,以免影响全小组同学的成绩。

5、每次讨论结束前教师进行小结或提出问题,由同学们继续查阅资料后自己回答问题。

6、细菌学各论所有内容均要求同学们按自学指导提纲要求进行学习,这些章节同样列入本门课程考试范围。

病例讨论作为课程改革内容,请同学们提出宝贵意见,以便改进,谢谢!

微生物学与免疫学教研室

病例讨论

病例一:

李X,男,48岁,发热胸痛伴咳脓痰三天,急诊入院。

患者三天前突发高热寒战,胸痛如针刺样,呼吸时加剧,咳嗽且有粘稠脓痰,有时带血丝。两天前右膝肿痛,行走不便。发病一周前左乳外侧皮肤有一疖子,曾自行挤压过,既往体健。

入院检查:T:39.5℃,BP:120/70mmHg,急性面容,神清,烦躁,气促,右锁骨下皮肤具有2×2cm炎症肿块,无波动感。胸部叩诊浊音,双肺可闻及湿啰音,腋下有磨擦音,心音正常,腹软,肝脾仅可扪及;右膝关节红肿,有压痛,活动受限。

X线检查:双肺呈大片状阴影,肋膈角钝圆,无明显积液征象。

血常规:WBC:48000/mm3,中性粒细胞占83%,且伴核左移。血培养+“药敏”。

诊断与治疗:初诊为败血症(病原菌待查),给予氧氟沙星、先锋Ⅳ(静滴),两天后体温仍39℃,血培养未见细菌生长,再送血培养及药敏(寒热发作时采血)并加服红霉素,第二次血培养有金葡菌生长,对青霉素、链霉素、卡那霉素耐药,对氧氟沙星、苯唑西林、先锋Ⅳ中度敏感,对泰利必妥、头孢曲松(菌必治)、利福平、万古霉素、红霉素高度敏感。停用氧氟沙星、先锋Ⅳ,改用泰利必妥、菌必治,继续口服红霉素。

入院第九天,肺炎、关节症状均已改善,但病人出现食欲不振,呕吐,腹泻日十几次,水样便夹有粘膜样物,涂片染色镜检满视野WBC并有较多G+球菌(病理证实粘膜样物为坏死肠粘膜与纤维素形成的假膜,其中有葡球菌),粪便培养结果:有金黄色葡萄球菌生长,对红霉素、卡那霉素、甲氧西林耐药,对氧氟沙星、万古霉素、头孢唑啉敏感,停用红霉素,改用敏感药物并辅以活菌制剂(整肠生、常乐康等),一周后痊愈出院。

思考:1、本病应如何诊断?有何依据?

2、挤压疖子,使用抗生素与本病发病有关系?

3、金葡菌性肠炎如何发生?从本病例应吸取何教训?

病例二:

一周前开始发热,午后高达40~41℃,伴腹痛,腹胀便秘,无恶心、呕吐,不思饮食,全身乏力,曾作上感治疗,用药不详。

入院检查:T:40.5℃,P:88次/分,R:28次/分,神清、表情淡漠,消瘦,重听;舌尖红、舌苔黄厚;右胸前皮肤有数个淡红色皮疹,压之退色。心肺未见异常,肝肋下1.5cm,剑突下2cm,质软有轻度触痛,脾肋下2cm。

血常规:WBC:3000/mm3,中性占56%,淋巴占38%,单核占6%,未见嗜酸细胞, EC直计“0”,入院时血培养阴性,肥达反应结果:T01:160,THl:80,PA1:20,PB1:20,入院后第七天再复查肥达氏反应,结果TO1:640,TH1:640,PA1:20,PB1:20。

思考:1、最初的诊断是什么?根据是什么?为何血培养阴性,WBC总数偏低?

2、入院时肥达试验,与第七天肥达反应结果说明什么?该患者除做肥达反应,还

可做何检查?为什么?

病例三:

赵X,女,32岁,因发热、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。

近三个月来有低热、午后体温增高、咳嗽,曾在本单位诊断为“感冒”,予以抗感冒药、先锋霉素等药治疗,疗效欠佳。一周来体温增高、咳嗽加剧,痰中带血。半年来有明显厌食、

入院检查:T:38℃,P:88次/分,R:28次/分,发育正常,营养稍差,消瘦,神志清楚,查体合作,胸部检查,右下肺扣诊清音,左肺扣诊清音,听诊右下肺呼吸音减弱。胸部X线平片检查可见双肺纹理增粗,散在大小不等的结节状阴影,右肺尖有片状阴影。取痰液作细菌培养和抗酸检查均为阴性,PPD试验强阳性。再次取痰送检,经浓缩集菌后涂片,抗酸性细菌阳性。经检查后该患者确诊为肺结核(右上肺),即使用雷米封、乙胺丁醇等抗结核治疗。该病人家中有2岁小孩,病人家属询问小孩是否已被传染,须行何种检查才能确定?如何预防?

思考:1、该患者诊断为肺结核的依据?

2、该患者入院时痰液作细菌培养和抗酸染色均为阴性,而再次用浓缩集菌为什么

为阳性,说明什么?

3、该病例的PPD试验的结果说明什么?

4、病人家里小孩怎样才能确定有无被感染?怎样预防?

5、怎样切断传播途径?

细菌学各论自学指导提纲

第10章球菌

一、球菌种类:根据革兰染色、G+球菌、G-球菌有哪些?

二、葡萄球菌:

㈠、生物学特征:

1、形态与排列特点,典型的葡萄串状排列在何种环境下产生?

2、培养特性、营养要求?

3、致病性与非致病性葡萄球菌的鉴别指标?

4、何谓SPA、其特性是什么?有什么用途?

5、抵抗力特点、常见耐药菌株,其耐药性有何特点?如何预防和控制医院内传播?

㈡、致病性:

1、主要的致病物质及致病性。

2、所致疾病?

3、葡萄球菌引起化脓性感染有何特点?

4、引起假膜性肠炎的原因,怎样控制?

㈠、生物学特性:

1、形态、排列、染色的特点,长链状排列在何种环境下形成?

2、培养特点(营养要求、菌落特点)

3、抗原结构有哪些?

4、分类的依据与种类、常见致病性链球菌有哪些?

㈡、致病性:

1、主要的致病物质。

2、所致疾病:

⑴A族链球菌

⑵B族链球菌

⑶D族链球菌

3、比较葡萄球菌和链球菌化脓性感染的特点。

㈢、抗“O”试验的原理、意义与结果判断。

四、肺炎链球菌

形态排列特点?

培养特点

甲型链球菌与肺炎链球菌主要鉴别(生化反应)?

致病物质与所致疾病

五、脑膜炎奈瑟菌

形态排列与染色

培养特点

抵抗力特点?为提高检测阳性率需要采用什么方法?

致病性(致病物质与所致疾病)?带菌率高,发病率低原因?

六、淋病奈瑟菌

形态、排列与染色性

培养特点

致病性(致病物质与所致疾病)?怎样控制?

如何预防新生儿淋菌性眼炎的发生

七、以脓汁标本为例,试述球菌微生物培养的方法。

第十一章肠道细菌

一、试述肠道细菌的种类、共性与主要特点;致病性与非致病性肠道细菌鉴别指标。

二、大肠杆菌:

㈠、大肠杆菌主要生物学特性:

1、培养特点;

2、生化反应特点;

3、抗原构成。

㈡、卫生学上检查指标:饮用水、食品等检出大肠杆菌菌群数作为是否污染的一个指标。

㈢、大肠杆菌与机体的关系:

1、正常菌丛与条件致病菌(构成正常菌丛、菌群失调症、条件致病菌);

2、致病性大肠杆菌的致病作用。

三、志贺菌属(痢疾B属)

1、主要生物学特性(无鞭毛、生化特点)?

3、致病性(致病物质、传播途径、健康带菌者的作用)。

4、所致疾病。

5、进行细菌标本收集、检查注意事项。

四、沙门菌属

1、主要生物学特性(形态、生化特点、培养特点)。

2、分类(抗原结构与分类)。

3、致病性(传播途径、致病物质、健康带菌者的后果)。

⑴致病物质。

⑵所致疾病。

⑶细菌在体内扩散以及与标本取材的关系。

4、微生物学检查原则:

⑴细菌分离鉴定。

⑵肥达试验(原理、结果判断及注意事项)。

五、变形杆菌

㈠、主要生物学特性(迁徙生长、尿素分解)。

㈡、正常菌群与条件致病菌。

㈢、菌体某些抗原与斑疹伤寒、立克次体、恙虫病立克次体的抗原交叉反应(外斐氏实验)。

六、霍乱弧菌:

㈠、形态、排列、特殊结构。

㈡、培养特性(PH、弧菌属选择培养基)。

㈢、抗原结构与分型。

㈣、致病性(传染源与传播途径、致病物质、所致疾病)。

㈤、防治原则。

七、副溶血弧菌

㈠、形态、染色、排列

㈡、培养特点。

㈢、所致疾病。

第12章厌氧性细菌

一、破伤风菌:

㈠、主要生物学特性(形态、排列、培养特性、抵抗力)

㈡、致病性:

1、厌氧性伤口的形成条件。

2、致病特性与致病机理。

3、免疫性。

㈢、防治原则:

1、一般预防;

2、特异性预防;

3、特异性治疗。

二、产气荚膜杆菌:

㈠、主要生物学特性(形态、排列、芽孢特点、培养特性)。

㈡、致病性(致病物质、所致疾病)。

㈢、防治原则(一般预防、特异性预防与治疗)。

三、肉毒杆菌:

㈠、主要生物学特性(形态、排列、芽孢特点、培养特性)。

㈡、致病性(致病物质、所致疾病)。

㈢、特异性防治。

四、无芽孢厌氧菌:

㈠、种类分布。

㈡、致病特点。

㈢、所致疾病。

五、引起食物中毒常见病原菌有那些?

第13章呼吸道感染细菌

一、白喉杆菌:

㈠、主要生物学特性

1、形态、染色、排列、特点(菌体粗细不一、一端或二端膨大;排列不规则呈英文字母或栏栅状;菌

体着色不一,有异染颗粒)。

2、培养特性

3、抵抗力(掌握抵抗力与疾病控制关系)。

㈡、致病性与免疫性:

1、致病物质(外毒素的致病机理以及与疾病的关系,早期→假膜脱落→窒息;晚期毒素对心肌等毒性

作用)。

2、所致疾病

3、免疫性:

⑴、免疫特点

⑵、锡克氏试验:原理及结果判断

㈢、特异性防治(人工自动免疫、人工被动免疫及特异性免疫)。

二、分支杆菌属

㈠、种类:掌握抗酸染色步骤、原理及镜下观察。

㈡、结核杆菌:

1、主要生物学特性?

⑴、形态、排列与染色性特点?

⑵、培养三大特点及菌落特点?

⑶、结核菌的结构与抵抗力的关系、特点?对结核病人排泄物如痰液怎样处理,怎样控制结核杆菌耐

药性?

⑷、变异性(毒力变异、何谓BCG、有何作用、耐药性变异)

2、致病性:

⑴、结核杆菌的传播方式与途径?

⑵、主要致病物质(脂质作用)

⑶、感染类型(原发感染、继发感染)

⑷、结核免疫的特点以及与变态反应的关系?

⑸、结核菌素(OT)试验:原理、方法、结果判断与实际应用。

⑹、结核的微生物检查(以痰液为例说明)。

⑺、特异性预防。

三、麻风杆菌:

㈠、形态、排列、染色性。

㈡、致病性与免疫性(二型、二类)。

㈢、微生物学与检查原则,查找涂片染色有无判断意义?

临床病例讨论规范流程

临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验,学习分析和解决临床问题的能力,锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主,体现教师与学生的互动性,是以学生为主体,教师为媒体,知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括: 典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料,提出讨论重点(可以是一个或几个)。 选好要讨论的病例,必须具备以下两条: 1)病情较复杂曲折的常见病,或是较疑难的少见病,如果病情简单,让人一看病历摘要就知道是什么病,就失去了要“讨论”的意义。 2)一定要有明确的诊断,如果是临床病理讨论,要有病理诊断;若是临床病例讨论,则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚,“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要: 要求既简明扼要,又能说明问题。内容要系统充实,文字要简介明快,使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折,病历中记载的内容很多,那些该讲那些不该讲,要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意: 1)一般不明确写出病理诊断或临床确诊。

2)为了文字简洁,一些阴性或正常检查结果不必一一写出,凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维,对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出,可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3)体格检查的重要阴性结果应该写出,以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4)如同时存在多种疾病,不要只写其中的一种主要疾病,每种疾病的临床症状均应描述,以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体,应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论,基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论,实习学生事先必须分工作好资料准备,给予学生3-5天时间,由学生针对讨论重点自行查阅资料,围绕讨论要点,提出具有针对性讨论依据(包括诊断和鉴别诊断)以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程: 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课,在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性,必要的辅助检查,诊断和鉴别诊断及其依据,治疗方案的选择等组织学生讨论,由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点,教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑,最后对讨论的问题给予总结。 3、病例讨论全过程应有书面记录,学生讨论时汇报病史,积极主动地作讨论分析发言,及时作好记录,并请主管住院医师进行修改,必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结,形成文字材料,入医院教学档案。 4、讨论结束后,实习生应根据讨论情况,复习理论知识,及时消化吸收。 5、教研室(科室)应将临床病例讨论安排列入实习教学计划,记录实施情况,对于新担任此项工作人员,教研室应给予指导,并安排有关人员进行示范性观摩教学。

护理病例讨论记录

高州市人民医院 护理病例讨论记录 教室 讨论主持人: 汇报病史: 张琦高责护士(神经内科): 患者于2014年12月16日因不省人事入院,诊断:重症脑出血,,入院后查体:T: 36. 9, HR :95 次/分,SPO2 98% R: 2 1次/分,BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm对光反射迟钝,右侧鼻唇沟变浅,伸舌不能配合,颈软,无抵抗。听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性罗音,心律整,右侧肌张力增高,肌力检查不合作,估计右侧肢体肌力1级,左侧肢体肌力4级。吞咽困难,留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常,胸片提示:考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。,考虑重症脑出血,肺部感染,病情危重,遵医嘱给予吸氧,心电监护,q6h监测生命体征,甘露醇脱水减轻脑水肿,予醒脑静,胞磷胆碱营养神经,兰索拉唑护胃,抗感染,氧气雾化吸入平喘,解痉,改善脑代谢、利尿、化痰止咳,营养支持等治疗,并根据病情需要落实如下护理措施:1、

痰多,在餐前及氧气雾化后叩背吸痰,保持呼吸道通畅,防窒息;2、落实生活护理:予口腔护理、会阴冲洗bid,每天床上擦浴后更衣,保持床单清洁平整;3、留置胃管鼻饲流质qid,喂食时摇高床头30~40 度,防误吸;4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟,并上足托、 防足下垂;5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡,q2h翻身、叩背、防受压;6、使用尿管接尿;7、软垫垫高双足部,并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成,;8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定,生命体征平稳,神志较前转清,呼之可配合动作,左侧肢体肌力4级,右侧肢体肌力1级,呼吸平顺,无发热,痰量减少,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm 对光反射灵敏,心电监测提示:HR 85次/分,SP02 98% R18次/ 分,BP140/100mmHg继续低流量吸氧,心电监护,q6h监测生命体征。 主持人提出本次讨论目的: 护士长(高责护士): 现急需解决的护理难题:1、吞咽功能未能恢复,仍需留置胃管鼻饲流质;2、清理呼吸道无效,痰多,咳嗽无力,有坠积性肺炎曲险;3、潜在皮肤受损的危险性;4、患者不能经口进食,营养摄入不足,存在营养失衡,5有功能废用综合征存在。 相关的专科小组成员发言: 小组护士长: 根据前面有病情介绍,给患者翻身或使用便器时,动作轻柔,勿拖拉患者,避免擦伤患者皮肤,间歇性解除局部皮肤爱压,每二小

[临床病例讨论制度]

[临床病例讨论制度] 临床病例讨论制度目的:加强医院医疗质量管理,规范医疗行为,及时总结,提高业务技术水平。 职责:医务部制定各种病例讨论要求,指导、监督临床科室开展病例讨论制度,质控部对各科室实施情况进行检查。 适用范围:浙江省台州医院正文:一、出院病例、病案质量讨论临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会,其中至少包括4个病例和2份出院病案。 1、出院病例讨论会由科主任或(副)主任医师主持,全科医师包括进修、实习医师均应参加。 2、出院病例病案质量讨论的内容: (1)诊断不明的病例; (2)一周内再次入院或伴严重并发症的病例; (3)严重药物不良反应病例; (4)误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例; (5)自动出院或转院的疑难危重、罕见病例; (6)质控部监控反馈的病案(历),包括归档病案及现有病历; (7)存在明显缺陷和错误的病历。 3、出院病例、病案质量讨论考核成绩,归入医疗质量保证方案内,与年终考核挂钩。

二、重危、疑难病例讨论各科病房、急诊工作中,必须建立重危、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例(包括三次门诊未确诊病人),由门诊部统一安排进行定时讨论(详见门诊会诊制度),及时解决诊治问题,每月至少2次。 1、讨论会由科主任主持,必须有各级医师参加,可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的,由科主任上报医务部。医务部统一组织全院性大会诊,必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。 2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量,科内应预先通知,并作简单的病历摘要,提出讨论重点和难点。 3、在讨论中,要发扬民主,各抒己见,最后由科主任集中归纳,提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。 4、组织全院性大会诊时,各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。 5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时,医务部或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要,急诊

护理病例讨论

【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】 护理病例讨论 时间:2015.11 主持人:黄明霞 主讲人: 参加人员: 一、病例 1.基本信息 床号:监1床>5床姓名:张文照性别:男年龄:79岁民族:汉职业:入院时间: 2.简要病情 患者张文照,男,79岁,因头昏倒地3小时,于12:00由120推送入院。来时神志清楚,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,既往有糖尿病病史,患者入院时生命体征为:T:36.20c,P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg,血氧饱和度为98﹪,舌红而干、无苔,脉虚,细数。遵医嘱告重,上心电监护,吸氧2L/分,使用5%葡萄 250ml建立静脉通道。于12:05遵医嘱查即刻血糖2.9mmol/L,后给予50%葡萄糖20ml口服,并于12:35和13:35两次复查即刻血糖分别为4.4 mmol/L和7.1 mmol/L,提示病情反复,后给予5%葡萄糖及谷红共265ml静滴等输液治疗。14:30患者仍神志清楚精神差,持续心电监护及吸氧2L/分,血氧饱和度99%,检查静脉输液持续通

畅,无渗漏。15:00后给予10%葡萄糖100ml,生理盐水250ml和新朗欧3g,并遵医嘱查即刻血糖11.8mmol/L,检查静脉输液持续通畅,无渗漏。16:15患者输液完毕,于18:15遵医嘱护送患者至内分泌科进一步治疗。 3.诊断 中医:晕厥、虚风 西医:糖尿病合并低血糖 4.治疗及护理 中医治则:益气回阳固脱 西医治则:暂时停用胰岛素和降糖药的治疗,静脉输入葡萄糖盐水,治疗中要注意观察血糖变化。 护理措施: 1.根据病情程度纠正低血糖:消除症状;减轻低血糖后高血糖。 对于轻度低血糖者可补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等,量不宜多,饮料50-100ml,糖果2-3个,饼干2-3块,点心1块,馒头半两-一两。低血糖时不宜喝牛奶,无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品; 对于中重度低血糖者或有意识障碍者或口服受限者可静脉输入葡萄 糖液体,严密监测血糖变化,观察治疗效果。 2.查明低血糖发生的原因 ①进食量减少或运动量增加:及时补充含糖物质。

_临床病例讨论规范流程

_临床病例讨论规范流程 临床病例讨论规范流程临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验,学习分析和解决临床问题的能力,锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主,体现教师与学生的互动性,是以学生为主体,教师为媒体,知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括:典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料,提出讨论重点(可以是一个或几个)。 选好要讨论的病例,必须具备以下两条: 1)病情较复杂曲折的常见病,或是较疑难的少见病,如果病情简单,让人一看病历摘要就知道是什么病,就失去了要“讨论”的意义。 2)一定要有明确的诊断,如果是临床病理讨论,要有病理诊断;若是临床病例讨论,则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚,“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要:要求既简明扼要,又能说明问题。内容要系统充实,文字要简介明快,使人看后能对患者的病情有一个清

晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折,病历中记载的内容很多,那些该讲那些不该讲,要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意: 1)一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2)为了文字简洁,一些阴性或正常检查结果不必一一写出,凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维,对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出,可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3)体格检查的重要阴性结果应该写出,以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4)如同时存在多种疾病,不要只写其中的一种主要疾病,每种疾病的临床症状均应描述,以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体,应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论,基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论,实习学生事先必须分工作好资料准备,给予学生3-5天时间,由学生针对讨论重点自行查阅资料,围绕讨论要点,提出具有针对性讨论依据(包括诊断和鉴别诊断)以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程: 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课,在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性,必要的辅助检查,诊断和鉴别诊断及其依据,治

临床病例讨论规范流程

临床病例讨论规范流程 临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验,学习分析和解决临床问题的能力,锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主,体现教师与学生的互动性,是以学生为主体,教师为媒体,知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括:典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料,提出讨论重点(可以是一个或几个)。 选好要讨论的病例,必须具备以下两条: 1)病情较复杂曲折的常见病,或是较疑难的少见病,如果病情简单,让人一看病历摘要就知道是什么病,就失去了要“讨论”的意义。 2)一定要有明确的诊断,如果是临床病理讨论,要有病理诊断;若是临床病例讨论,则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚,“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要:要求既简明扼要,又能说明问题。内容要系统充实,文字要简介明快,使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折,病历中记载的内容很多,那些该讲那些不该讲,要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意: 1)一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2)为了文字简洁,一些阴性或正常检查结果不必一一写出,凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维,对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出,可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3)体格检查的重要阴性结果应该写出,以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4)如同时存在多种疾病,不要只写其中的一种主要疾病,每种疾病的临床症状均应描述,以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体,应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论,基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论,实习学生事先必须分工作好资料准备,给予学生3-5天时间,由学生针对讨论重点自行查阅资料,围绕讨论要点,提出具有针对性讨论依据(包括诊断和鉴别诊断)以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程: 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课,在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性,必要的辅助检查,诊断和鉴别诊断及其依据,治疗方案的选择等组织学生讨论,由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点,教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑,最后对讨论的问题给予总结。 3、病例讨论全过程应有书面记录,学生讨论时汇报病史,积极主动地作讨论分析发言,及时作好记录,并请主管住院医师进行修改,必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结,形成文字材料,入医院教学档案。 4、讨论结束后,实习生应根据讨论情况,复习理论知识,及时消化吸收。

教学病例讨论规范 (2)

教学病例讨论规范 教学病例讨论是临床带教老师带领实习生及其他各层次青年医师对临床真实病例进行讨论,以学生为主体,教师为主导,学生的发言为讨论的重点,通过教师的引导、启发、提炼、总结,达成向教学对象传授知识的目的,是一项主要旨在培养学生的临床思维的临床实践教学活动。 一、教学病例讨论的目的 1、依托临床病例培养学生严谨缜密的临床思维。 2、学习综合分析临床资料、建立对具体病人做出正确诊断及治疗的思维过程。 3、培养沟通交流技巧、语言概括表达能力。 4、锻炼和提升教师的临床实践教学能力。 5、锻炼教师口头表达、高度概括的逻辑思维和综合分析、创新能力。 二、病例讨论的准备 1、病例讨论的主持医师必须由有丰富临床工作经验的主治及以上职称的人员担任。

2、病例准备:主持医师根据教学目标选择典型病例,确定需要解决的主要问题(诊断-治疗-辅检-新进展…)病例选择的标准: (1)病种:符合教学大纲,选择常见病、多发病 (2)病情:难度适中,符合学生目前的知识水平;避免太简单或过于典型、没有悬念的病例;避免太难或太复杂的疑难病例;有鉴别诊断意义的病例,病情逻辑性强,能体现临床思维的过程;病情适当曲折,讨论时有悬念,激发学生的兴趣;必须是可以确诊的病例。 3、临床资料准备: (1)患者从门诊到入院前的主诉、病史、体格检查及辅助检查的结果,暂不提供入院后的检查结果; (2)对诊断非常关键的临床资料(如影像学或病理结果),但在讨论开始时暂不提供,待学生经过自己认真的思考与分析,在讨论中主动提出需要这些资料时,教师再逐次提供。 4、准备病历摘要:要求既简明扼要,又能说明问题。内容要系统充实,文字要简介明快,使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。

201801护理病例讨论记录

护理病例讨论制度 (一)护理病例讨论范围:疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 (二)护理病例讨论方法:护理部或科室定期或不定期举行,形式采用科内和几个相关科室联合举行。 (三)护理病例讨论要求: 1、讨论前明确目的,护士长或责任护士准备好病人及相关资料,通知相关人员参加,做好发言准备。 2、讨论会由护理部或护士长主持,责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果,提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论,讨论结束后由主持人进行总结。 (四)护理病例讨论重点: 1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例:根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论,提出护理方案,及时解决问题,提高护理技术水平。 2、讨论罕见、死亡病例:结合病人情况,总结护理实践的成功经验,找出不足之处,不断提高护理实践能力。 3、病例讨论应做好记录,讨论资料归于业务技术管理档案中,作为业务技术考核内容。

20 年月护理病例讨论记录 病例属性:□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡 讨论时间: 20 年月日时主持人: 讨论地点: 讨论课题: 参加人员签名: 一、主持人介绍讨论目的: 二、责任护士病例简介: 患者姓名:性别:年龄:床号:住院号: 入院时间:20 年月日时 T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHg SPO2:% 主诉: 现病史: 既往史: 阳性辅检: 西医诊断: 中医诊断:辨证分型: 中医辨证: 处置措施:

效果评价:患者入院第天, 现存护理问题: 责任护士:技术职称:三、主持人提出讨论问题: 四、讨论记录: 五、主持人总结发言: 记录人:技术职称:

20 年月护理病例讨论记录 病例属性:□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡 讨论时间: 20 年月日时主持人: 讨论地点: 讨论课题: 参加人员签名: 一、主持人介绍讨论目的: 二、责任护士病例简介: 患者姓名:性别:年龄:床号:住院号: 入院时间:20 年月日时 T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHg SPO2:% 主诉: 现病史: 既往史: 阳性辅检: 西医诊断: 中医诊断:辨证分型: 中医辨证: 处置措施:

病例讨论制度

病例讨论制度 病例讨论制度包括临床病例讨论、出院病例讨论、术前病例讨论、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论,讨论记录严格按照《最新病历书写规范》要求进行书写。 (一)临床病例讨论 1、医院选择适当的在医院或已出院(或死亡)的病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。 2、临床病例讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。 3、每次医院临床病例讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科应将有关材料加以整理,尽可能做出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。 4、开会时主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。 (二)出院病例讨论 1、科室定期(每月1—2次)举行出院病例讨论会,作为出出院病历归档的最后审查。 2、出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)。经管的住院医师和实习医师参加。 3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容无错误或遗漏。 ②是否按规律顺序排列。 ③确定出院诊断和治疗结果。 ④是否存在问题,取得哪些经验教训。 (三)疑难病例讨论 凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。 (四)死亡病例讨论 凡死亡病例,一般死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于二周。由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,请医务科派人参加。讨论情况记入病历。 如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合! 如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!

护理_病例讨论记录模板

护理病例讨论记录模板 日期:2011年12月6 日时间16:00 地点:ICU护理站 主持人:***主管护师(护士长) 主题:疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人:孟繁红 记录人:*** 参加人员:主管护师: 护师: 护士: 内容记录: 一、主持人发言:1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史: 1、简要病史: 一般资料:床号:4 患者姓名:栾仲杰性别:男年龄:88 住院号:337097 入院诊断:缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血? 简要病例汇报:(患者栾仲杰,男性,88岁,职业:离休干部,于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血?为诊断收入院,患者家属代诉:“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次,双拳紧握,呼之不能应答,强刺激无反应,呈鼾式呼吸,牙关、双眼紧闭,抽搐3分钟缓解。

2、查体:T P R BP 神志,精神,阳性体征。(T :37.2 度。 P :128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分,神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分分。呼吸略促,口唇发绀,颈软,无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音,心律128次/分,律齐。腹软,腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱,肌力无法测) 3、既往史:(无糖尿病,肝炎,食物及药物过敏史) 4、辅助检查:头颅、胸廓CT检查示:脑萎缩,陈旧性肺结核,双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱:(入院后遵医嘱给予报病危。重症监护,心电监护,氧气 吸入升|?分(鼻导管)禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜,营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理,今天是住院第几天,病情如何? (今天是住院第三天,24小时排出尿量约1100毫升,经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻,地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示:现心率由120次/分降至84次/分,仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食,睡眠仍差,护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。) 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施:(1)向病人讲解疾病的相关知识。 (2)多与患者交流,鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关

护理病例讨论

全院护理病例讨论—— 子宫切口疤痕妊娠的护理 时间:2008年1月30日主持人:xxx 地点:妇二科医生办公室记录人:略 参加人员:略 主题:子宫切口妊娠保守治疗的观察和护理 内容: Xxx主管护士:大家好,我们今天讨论的主题是子宫切口妊娠保守治疗的观察和护理,讨论的目的是提高我们对子宫切口妊娠,为患者实施一系列优质、高效、安全的整体护理,减少患者的不良反应,获得良好的预后,提升护理内涵。现在请责任护士报告病例。 责任护士XXX:患者赵玲,女,28岁,因停经44天,阴道不规则流血于2007年12月24日15:40步行入院。入院后完善相关检查,超声结果示:孕囊下缘高回声达宫前壁下段(相当于切口处),宫内妊娠50多天,活胎(疑切口妊娠)。25日血β-HCG由51330.00IU/L。于12月26日予MTX肌注联合中药杀胚治疗,血β-HCG由51330.00IU/L升至75566.00IU/L,于2008年1月3日在B超监护下予MTX孕囊注射同时联合中药杀胚治疗,患者化疗后第三天出现皮肤瘙痒,颜面、四肢、躯干出现红色斑、丘疹并逐渐成片,口腔及咽喉部溃疡严重,经抗过敏、抗炎、口腔护理、护胃等对症支持处理,定时监测血、尿常规及电解质,动态监测血β-HCG变化等,患者一般情况好,皮疹消退,口腔、咽喉部溃疡基本愈合,血β-HCG下降至741.6 IU/L,拟继续住院观察血β-HCG将至100 IU/L以下再行清宫术,但患者拒绝,向患者告知随时有大出血危及生命可能,患者表示理解但坚决要求出院,遂于2008年1月22日签字出院。患者出院一直少量阴道流血,2008年2月16日14:30因无明显诱因突然出现阴道大量流血并夹大量血块,遂于15:00急诊入院,入院完善相关检查,血β-HCG89.39 IU/L,B超示:子宫前壁下段(相当于切口处)可见3.2×3.3×4.1CM大小的肿块,疑切口妊娠,予消炎止血治疗后,阴道流血量少于月经量,于2008年2月19日在

疑难病例讨论记录

XX医院 疑难病例讨论记录科室 年份

讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论,主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论,并认真做好记录。 (1)疑难病例范围:一般是指入院7-10天未能确诊的患者; (2)危重病人范围:指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人:要求是本科主任(副主任)或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员,要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录,要求字迹工整、客观记录,每位医师发言要逐一清楚记录,并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份,科室留存一份,病人家属一份,上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年

疑难病例讨论流程 的重要措施,也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴:入院5-7天不能确诊病例;住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论,可以由一个科室举行,也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行,由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持,有关医护人员尽可能参加。几

个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出,经医务科同意,由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要,提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案,提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析,充分发表意见和建议,可应用国内外学术理论、专业新进展,针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结,尽可能明确诊断,确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请,并提前将有关材料加以整理,做出书面摘要,提交医务科。由医务科根据具体情况,确定会诊时间,邀请相关科室人员参加病历讨论,必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求,也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上,经主持人签字后,归入病历。《疑难病例讨论记录本》

护理病例讨论记录模板

护理病例讨论记录 日期:2011年 12月20 日时间16:00 地点:ICU护理站 主持人:范小明护士长 主题:疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人:孟繁虹 记录人:李喜凤 参加人员:主管护师: 护师: 护士: 内容记录: 一、主持人发言:今天进行疑难病例讨论的目的有三方面:1.对脑梗塞患者相关知 识再次进行学习。2.通过学习讨论,看看我们采取的护理措施是否到位?3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史: 1、简要病史: 一般资料:床号:4床患者姓名:栾仲杰性别:男年龄:88 住院号:337097 入院诊断:缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血? 简要病例汇报:患者栾仲杰,男性,88岁,职业:离休干部,于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血?为诊断收入院,患者家属代诉:“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次,双拳紧握,呼之不能应答,强刺激无反应,呈鼾式呼吸,牙关、双眼紧闭,抽搐3分钟缓解。 2. 查体: T :37.2 度 P :128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%, 神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分8分。气管切开,套管接面罩吸氧5升/分,吸痰是黄色粘痰,听诊肺部双肺呼吸

音对称,无痰鸣音。心律128次/分,律齐,给予静脉留置针穿刺,输液顺利,足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食,腹软,肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿,尿色黄,尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级,双下肢肌力1级。颈软,无抵抗。 3、既往史:无糖尿病,肝炎,食物及药物过敏史 4、辅助检查:头颅、胸廓CT检查示:脑梗塞、脑萎缩,陈旧性肺结核,双下5肺 炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱:入院后遵医嘱给予报病危。重症监护,心电监护,氧气吸入5 升\分(鼻导管)禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜,营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU,神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径2毫米。对光反射 迟钝,格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管,吸痰,吸出大量黄色粘痰,吸氧,血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱(低钾、低钠)给予补钾,补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象,考虑患者卧床时间较长,胃肠蠕动功能、消化功能差,给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白:49白蛋白:22.2提示低蛋白血症,告知家属加强营养给予:22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分8分,气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三.护理诊断、护理目标与护理措施、评价

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录 护理部主任:危重患者的护理是我们护理工作的重点,为了进一步提高危重疑难病人的护理水平,今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流,相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长:最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者,病情较重,为了提高危重患者护理质量水平,今天我们在护理部及各位护士长的支持下,进行一次疑难病例讨论,请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报:患者王刚,男,52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天,恶心呕吐5天余,于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史:14年前因车祸伤及颈椎及头部,行去骨瓣减压+颅内血肿清除术,因患者截瘫在北京行颈椎手术,半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术,12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体:患者神自剑突下瘫痪,有轻触觉感,无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音,见一双腔引流管。入院后给予禁饮食,抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122:16出现胸闷、憋气较重不能平卧,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,腹式呼吸。心率100次/分,呼吸急促,口唇无明显紫绀,腹胀明显,经呼吸内科会诊考虑肺部感染,患者病情危重,通知病危。遵医嘱给予心电监测,面罩吸氧5L/分,加用白蛋白及利尿药,头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管,抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清,呼吸稍急促,腹式呼吸明显,被动体位,肢体活动受限,大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮,范围:5×6cm2;右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮,范围:1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长:针对该病人有哪些护理诊断? 护士1:该患者的护理诊断如下:1、皮肤受损,有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清,营养较差,被动体位,腹部膨隆,蛙状腹,5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长:针对这位病人,长期卧床,我们应如何避免压疮的发生,以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施? 护士2:1、应用气垫床预防。2、勤翻身,每两小时一次。3、大小便后及时清理,保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养,给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长:病人出现胸闷、憋气较重,考虑肺部感染,针对此情况,我们应该采取哪些护理措施? 护士3:1、床头抬高30°~50°,保持呼吸道通畅,防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次,鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸,在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入,及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时,一定要多饮水,多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理,增强病人的信心,使其提高自身防御能力。 护士长:为了保证病人的营养,每天为病人进行胃肠外营养,即通过静脉输入三升袋,于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术,那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容?护士护士护士护士4444:1、保持深静脉置管固定,以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅,要定时冲管,防止血凝块的形成;避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管,封管时用大于10ml的注射器,动作要快,以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药,输液前常消毒肝素帽;肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长:患者已行膀胱造瘘术,造瘘口处接无菌引流袋持续引流,针对膀胱造瘘的病人,我们应采取哪些护理措施? 护士5:1、观察瘘口周围有无漏尿,尿袋应定时排放,保持通畅,观察尿液颜色,尿量

2016护理疑难病例讨论记录

利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别:急诊科病区:EICU 床号:E004 住院号: 姓名:性别:年龄:诊断: 入院日期:2016年6月2日讨论日期:2016年6月8日 主持者:记录者: 病例属性:疑难病例参加讨论范围:本科讨论 讨论目的:通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。 参加者: 病情摘要:任护士王若涵: 患者,李洪为、男,71岁,因反复的咳痰、喘、10余年,加重伴发热6天,在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗,6号患者感喘憋明显,紫绀、大汗、考虑呼衰,于10:23转入我科,神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低,可闻及少量干湿性罗音,给与持续胸腔闭式引流,可见气泡溢出,SPO290%,目前诊断:1、右侧气胸,慢性支气管炎(急性感染期)2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病; 患者入我科后,6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸,8号11:00无创效果较差,SPO2低,痰黄粘稠,咳出困难,血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸,插管期间PCO2一直高于正常值,应用无创时效果好,17号拔除气管插管,予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升,插管期间镇静,17—19号间断应

用无创呼吸机辅助呼吸,19号上午转出,早晨血气示PCO250.7mmHg,PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正;K+ 一直偏低,最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动;C反应蛋白一直偏高,最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦,6—10号应用左克(10号停)—12号追加激素,12号停激素改用万古霉素,13号又用激素到19号。8号痰培养:大量烟曲霉菌用伏立康唑;体温37—38℃12号最高38。胸片:肺气肿合并感染(9号、12号)血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号:频发室早,遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰,予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号:肠内营养,18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药:极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多(两次) 提出以下护理问题及措施: 一、焦虑1、病人严重焦虑时,应将其安置在安静舒适的房间,避免干扰,专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录,做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响,让病人从主观上控制情绪反应,注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉,允许病人有适量的精情绪宣泄,以防恶劣情绪爆发 二、活动无耐力 1、心理护理:强调坚持康复锻炼的重要性,以取得主动配合,树立战胜疾病的信心

护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论 时间:主持人: 地点: 参加人员: 一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论 护士长:疑难患者的护理是我们护理工作的重点,为进一步提高疑难病人的护理水平,今天我们组织一次疑难病例讨论。希望大家能够积极参与,相互学习,相互交流,从而提高我们对疑难患者的护理水平。下面请责任护士汇报简要病史。 周春蓉:患者叶孔会,女,82岁,因“反复左下肢皮肤破溃9月”于2015年03月26日入院。 其病史特点如下: 1.老年女性,起病缓,病程长;既往有糖尿病病史10+年; 2.入院前9月,患者行走时被轮椅碰伤左足踝,皮肤破溃,予以碘伏消毒后,未行包扎治疗。患者因左小腿疼痛,皮肤瘙痒不适,搔抓后局部表皮破溃,伤口

逐渐变大。到川北医学院就诊,行局部负压安置及创面积极换药处理,创面无明显好转,小腿前侧创面有逐渐扩大的趋势。入院前3月,患者到我院行创面治疗后,创面情况无明显好转,转入上级华西医院继续治疗,经对症治疗后,创口情况无明显好转,患者拒绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院,门诊以“左足皮肤溃疡”收入我科。 3.查体:体温:36.5℃,脉搏:70次/分,呼吸:20次/分,血压:144/70mmHg,生命体征平稳,心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死,无明显渗液,足趾被黑色痂壳覆盖。 4.辅查:2015年2月3日下肢血管彩超示:1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块;2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差;3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。 诊断及依据:1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡; 3、糖尿病 4、高血压病 依据:1)老年女性,起病缓,病程长;既往有糖尿病病史10+年;

疑难病例讨论制度50278

疑难病例讨论制度 一、目的 为了使疑难病尽早确诊,并提出合理的治疗措施,提高医疗质量,确保医疗安全,特制定疑难病例讨论制度。 二、定义 凡科内遇疑难病例讨论的流程标准。 三、职责 1.医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。 2.超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。 3.超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论 制度的执行。 4.医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的执 行。 5.医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例 讨论的执行。 四、程序 1.讨论对象 各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。 2.讨论提出 疑难病例讨论由主管医师提出,科主任主持,本科医师参加,必要时邀请相关科室专家参加,特殊情况也可邀请医务部,医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨论。

3.讨论前准备 讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备,必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员,参加讨论人员应查阅相关医学资料,认真准备。 4.讨论程序 ①讨论时由经治医师简明介绍病史,病情及诊疗经 过;主旨医师应详细分析病情,提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结,并确定进一步诊疗方案。 ②科内疑难病例讨论由三级医师主持,负责介绍解 答欧冠病情、诊断、治疗等方面的问题,并提出分析意见。 病历由住院医师报告,会议结束时由主持人做总结。 5.讨论记录 疑难病例讨论应有记录,讨论由经治医师负责记录和登记,将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等。 将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写,确定性或结论性意见。

2020年护理病例讨论制度

精品资料 护理病例讨论制度 一、凡病情危重,危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例,均应进行护理病例讨论。 二、讨论由护士长和主管护师主持,病区护士均应参加。 三、讨论时由责任护士汇报病史,介绍病人病情,目前采取的护理措施,效果,并提出问题。 四、主管护师及与会的其它护理人员,根据病人的病情,并结合病人的护理情况,提出个人对护理病人的意见和建议。 五、外科大手术病例,要讨论病人的术前、术后护理,预防术后病人可能出现的护理并发症。 六、对死亡病例的护理讨论,参加抢救的护士,要汇报抢救的经过,护士长或主管护师就抢救配合,病情观察,基础护理,护理记录等方面进行综合分析,找出护理上存在的不足,并提出改进措施。 七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。 危重病人报告制度 一、各科室对危重病人进行抢救治疗,护士长应及时向护理部报告,以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作,使病人得到最佳的护理。 二、需要报告的危重病人包括 、需要特殊护理的病人。 、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。 可编辑修改 精品资料 、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。三、报告程序及时间 1 、病房有危重病人时,当日由责任护士或主班护士报告护士长。 、护士长接到报告后,当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”,然后立即报告护理

部。 、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人,检查记录指导协调护理工作。 危重病人护理质量管理制度 一、对于特殊护理或一级护理的病人,护理工作要责任到人。二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任 护士签名。 三、随时床旁巡视,观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。 四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。 五、严格执行查对制度和抢救工作制度,采取积极有效的防范措施,防止差错事故的发生。 六、保持患者全身清洁无异味,无血、痰、便、胶布痕迹,保证患者卧位舒适。 七、保证患者床单位整洁,及时为患者更换被服。 八、掌握患者的病情和治疗护理方案,包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要

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