胫骨平台后外侧髁骨折腓骨小头上入路设计及临床应用
胫骨平台后髁骨折是一种少见的特殊类型的关节内骨折,一般由膝关节屈曲状态下受到轴向暴力引起,分为后外侧髁骨折及后内侧髁骨折。目前后内侧髁骨折的诊断与治疗方法相对成熟,后内侧入路也安全有效。而后外侧髁骨折的诊断与治疗存在较多争议。后外侧髁骨折在X线片上表现较为隐匿,早期容易漏诊。由于腓骨小头的遮挡,采用传统的前
胫骨平台后外侧髁骨折腓骨小头
上入路设计及临床应用
·临床论著·
储旭东朱建平蔡福金刘晓晖周敏
【摘要】目的通过尸体解剖设计腓骨小头上入路,并用于治疗胫骨平台后外侧髁骨折,探讨其
临床应用的可行性及优缺点。方法解剖冰冻成人膝关节10个,观察膝关节外侧重要结构的相关性,
膝关节屈曲过程对外侧副韧带紧张度的影响,测量腓骨小头关节面上缘至胫骨平台关节面外侧缘距离(OA)、外侧副韧带与关节面水平交点至胫骨平台关节面外侧缘距离(OB)。根据解剖学测量设计腓骨小
头上入路,并临床应用于胫骨平台后外侧髁骨折患者12例。男8例,女4例;年龄28~52岁,平均41.5
岁。通过腓骨小头上入路行骨折复位及内固定,评估其近期临床疗效。结果OA为9.43~14.92mm,平
均(12.97±1.83)mm。当膝关节在0°位时外侧副韧带紧张,OB为(4.87±0.33)mm;屈膝时OB随外侧副
韧带松弛而增大,屈膝60°时最为松弛,向后侧牵拉外侧副韧带同时稍内旋胫骨可完整显露后外侧髁。
临床应用病例术后随防6~24个月,平均18个月。骨愈合时间8耀12周,平均10.2周。Rasmussen膝关节
功能恢复评分为优10例、良2例。无肢体麻木、关节不稳及内固定松动等并发症。结论经腓骨小头上
入路治疗胫骨后外侧髁骨折可行,操作简单安全。
【关键词】胫骨骨折;解剖学,局部;骨折固定术,内
【证据等级】治疗性研究Ⅳ级
Design and clinical application of the superior of fibular head approach CHU Xu?dong,ZHU Jian?
ping,CAI Fu?jin,LIU Xiao?hui,ZHOU Min.Department of Orthopaedics,the101st Hospital of PLA,Wuxi
214044,China
【Abstract】Objective To design an approach above the fibular head for treating posterolateral tibial
plateau fracture,and to investigate its feasibility,advantages and disadvantages in clinical application.
Methods Ten frozen adult cadaveric knees were dissected to observe the correlation of the important lateral structures and effect of knee flexion on tensity of the lateral collateral ligament.The distance(OA)from su?
perior border of facies articularis capitis fibulae to lateral edge of articular surface of tibial plateau and the
distance(OB)from the cross point of lateral collateral ligament and facies articularis capitis fibulae level to
lateral edge of articular surface of tibial plateau were measured.According to the anatomic measurement re?
sults,the approach above the fibular head was designed.Then12patients with posterolateral tibial plateau
fracture were treated through this approach,and the short?term clinical results were evaluated.Results The
value of OA ranged from9.43to14.92mm(average,12.97±1.83mm).At0°of genuflex,the lateral collater?
al ligament was tense and the average value of OB was4.87±0.33mm.During the course of genuflex,the
lateral collateral ligament got loose following which the value of OB became larger.At60°of genuflex,the
lateral collateral ligament was most loose,and the posterolateral tibial plateau could be exposed completely
by drawing posterolaterally lateral collateral ligament and rotating medially tibia.All patients were followed
up for6to24months(average,18months).The average bone healing time was10.2weeks(8to12weeks). According to Rasmussen's knee functional score system,the results were excellent in10cases and good in2
cases.No complications occurred,such as numbness of limbs,instability of the knee and internal fixation loosening.Conclusion The approach above the fibular head is feasible,simple and safe for treating pos?terolateral tibial plateau fracture.
【Key words】Tibial fractures;Anatomy regional;Fracture fixation,internal
DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?2352.2012.12.010
作者单位:214044无锡,解放军第一○一医院骨科
图圆向后侧牵拉外侧副韧带,内旋胫骨可完整显露后外侧髁
外侧入路显露与固定困难。后外侧髁周围解剖结构复杂,采用后外侧、后正中入路存在诸多弊端,诸如解剖困难、暴露不足、血管神经损伤风险、二次取内固定困难等。
为寻找一个简单、安全、有效的入路,我们设计了一种新的入路方式———腓骨小头上入路。为证实该入路的安全性及可行性,我们先期进行了尸体解剖研究,观察膝关节外侧重要结构的相关性、膝关节屈曲过程对外侧副韧带紧张度的影响以及通过该入路胫骨平台后外侧髁的显露情况;并临床应用于胫骨平台后外侧髁骨折患者,通过此入路进行后外侧髁骨折的显露、复位及内固定。
本文回顾性分析这些病例的临床资料,目的是:(1)探讨腓骨小头上入路在胫骨平台后外侧髁骨折治疗中的可行性及临床应用价值;(2)分析该入路的优缺点及对内固定选择的要求,提出腓骨小头上入路专用内固定的设想。
解剖学研究
一、解剖学研究方法
冰冻成人膝关节10个,标本外观均无内、外翻畸形,无外伤迹象。行外侧局部解剖,明确外侧重要结构层次、特点及其相关性。解剖重点:外侧副韧带、腘肌腱、腓骨小头、胫骨外侧平台、后外侧髁、腓总神经、后侧腘动静脉。使用游标卡尺测量腓骨小头关节面上缘(A )至胫骨平台关节面外侧缘(O )的骨性距离;在膝关节屈曲的不同角度,测量外侧副韧带内侧缘与关节面水平交点(B )至O 点的骨与韧带距离,观察外侧副韧带在不同屈膝角度的紧张度(图1)。
二、解剖学研究结果
OA 值9.43~14.92mm ,平均(12.97±1.83)mm 。外侧副韧带起自股骨外侧髁,止于腓骨小头稍前,全层不与关节囊相连,与胫骨平台存在软组织间隙,内有膝下外侧动脉终末支通过。在膝关节0°位时外侧副韧带紧张,OB 值平均为(4.87±0.33)mm ;膝关节屈曲时OB 值随外侧副韧带松弛而增大,屈膝60°时外侧副韧带最为松弛,OB 值最大,平均(9.43±1.12)mm 。向后侧牵拉外侧副韧带同时稍内旋胫骨可完整显露后外侧髁。其可视区域为:向内至后十字韧带胫骨止点处,向下至关节面下1cm ,若扩大剥离后侧软组织,用指腹可触及胫骨平台外后侧超过2cm 区域(图2)。
腘肌腱起自股骨外侧髁压迹、外侧副韧带起点深面,向下向后绕过胫骨后外侧髁,止于胫骨上段后
内侧。腘肌腱伸膝时紧张,屈膝状态下松弛,有一定的牵拉活动度。
外侧重要结构包括外侧副韧带、腓骨小头及腓总神经,均可通过体表定位,在外侧副韧带前侧行膝
图1解剖学测量示意图。A 为腓骨小头关节面上缘,B 为胫骨
平台关节面水平线与外侧副韧带内侧缘的交点,
O 为胫骨平台关节面外侧缘
A
O
B
股骨外侧髁
外侧副韧带
胫骨外侧平台
显露的胫骨后外侧髁
图3腓骨小头上入路切口设计:起自膝关节间隙上方2cm ,紧贴外侧副韧带前缘,向下经腓骨小头上缘逐渐向前至胫骨结节外侧缘1cm ,止于胫骨结节止点下方2cm ,长约12cm
关节解剖不涉及后侧血管及神经。
三、腓骨小头上入路设计
基于解剖学研究结果,我们发现经腓骨小头上方自前向后剥离可显露胫骨平台后外侧髁,因此设计了腓骨小头上入路。紧贴外侧副韧带前缘取纵行切口,向上止于关节间隙上方2cm ,向下经腓骨小头上缘逐渐向前至胫骨结节外侧缘1cm ,止于胫骨结节止点下方2cm 左右(图3)。切开皮肤、皮下组织,沿外侧副韧带前缘切开深筋膜,切口下段沿骨面剥离附着胫前肌群止点,直至腓骨小头关节面。屈膝60°,继续沿腓骨小头上缘向后侧剥离。利用拉钩将外侧副韧带、腘肌腱向后侧牵开,稍内旋内翻胫骨,
即可显露胫骨后外侧髁。再沿外侧半月板下方横行切开关节囊,将半月板向上方牵开,即可暴露整个外侧平台关节腔及塌陷骨折端(图4)。
临床应用
一、资料与方法
2010年6月至2011年12月,对12例胫骨平
台后外侧髁骨折患者按腓骨小头上入路进行后外侧髁骨折的显露、复位及内固定。男8例,女4例;年龄
28~52岁,平均41.5岁。
术前常规行三维CT 及MR 检查,确定骨折类型及合并伤:单纯后外侧髁骨折1例,后外侧髁骨折
图4术中暴露情况。A 为牵拉向上的半月板,B 为塌陷的胫骨后外侧髁骨折端,C 为翻开的胫骨外侧骨板,D 为向后侧牵开的外侧副韧带
股骨外侧髁
胫骨外侧平台
腓骨小头
外侧副韧带
A B
C
D
合并后内侧髁骨折6例、合并内侧平台骨折3例、合并胫骨上段骨折1例、同时合并后内侧髁骨折及前十字韧带止点撕脱骨折1例。伴外侧半月板损伤3例。
按腓骨小头上入路显露胫骨平台后外侧髁,沿胫骨平台切开关节囊,用7号线缝合2~3针作为牵引线向上牵开,显露整个外侧关节腔及后外侧髁骨折端。清除关节腔积血,探查外侧半月板,如有损伤则行部分切除或全部切除。从腓骨小头关节面前缘关节面下1cm处开窗或翻开外侧骨板,利用骨刀从前向后撬拨抬高塌陷的后外侧髁平台,直至关节面平整。采用异体骨或自体髂骨植骨支撑,将AO胫骨近端外侧锁定加压钢板或胫骨远端前外侧锁定加压钢板放置于胫骨平台外侧,头部紧贴腓骨头上缘,尽可能后置。头端螺钉向后十字韧带止点方向平行关节面打入,支撑关节面。合并前十字韧带止点撕脱骨折时,可从该切口前侧直视下行复位及钢丝拉出法固定;合并后内侧髁骨折时,采用后内侧入路复位及空心螺钉或钢板内固定;合并内侧平台骨折时,采用标准前内侧入路行复位内固定。
二、临床应用结果
本组手术时间55~85min,平均78min。无切口感染、渗出、坏死等并发症发生。全部病例均获得随访,随防时间6~24个月,平均18个月。无一例出现肢体麻木、关节不稳、内固定松动。骨愈合时间8~12周,平均10.2周。其中2例于术后1年左右按原腓骨小头上入路顺利行内固定取出。按Rasmussen膝关节功能恢复评分[1]标准,优10例、良2例(图5)。
讨论
胫骨后外侧髁骨折是一种特殊的关节内骨折,按关节内骨折的治疗原则需通过手术达到解剖复位,并尽可能地予以坚强内固定,以利功能康复训练[2]。但由于其前外侧有腓骨小头及外侧副韧带的遮挡,后侧有腘动静脉、胫神经、腓肠肌及比目鱼肌
等包裹,后外侧有腓总神经斜跨、后外侧稳定结构的覆盖,显露非常困难。且胫骨后外侧髁骨折常合并后内侧髁或内侧平台骨折(本组有83.3%),半月板损伤、韧带损伤(本组有33.3%),因此在处理时还需兼顾内侧平台骨折、半月板及韧带损伤的一期处理。
一、目前常用入路的优缺点
(一)前外侧入路。传统的前外侧入路安全,但由于腓骨小头遮挡,无法显露后外侧髁骨折端,即使勉强显露,也无法很好地复位,依靠传统空心螺钉、“L”形钢板或高尔夫钢板自前向后固定无法对塌陷骨块进行有效的支撑,后期容易出现骨折移位及关节面高度丢失。
(二)后正中“S”形入路。这一入路由De boeck 和Opdecam提出[3]。邹海兵等[4]认为其显露彻底,操作空间大,可一期处理半月板后角损伤及后十字韧带损伤;但解剖时存在血管、神经损伤的风险,需切断部分腓肠肌,损伤较大,有时无法兼顾后内侧及后外侧。
(三)腓骨颈截骨的后外侧入路。这一入路由Lobenhoffer等提出[5]。Solomon等[6]应用该入路治疗胫骨后外侧髁骨折8例,疗效满意,无并发症发生。但该入路需解剖游离腓总神经,存在损伤风险,截骨也增加了手术创伤,患者不易接受。(四)改良后外侧入路。是目前常用的一种入路。Carlson[2]提出采用后内侧及后外侧切口处理胫骨平台双髁骨折。国内也有学者对其进行了改良。改良后外侧入路需分离腓总神经,在股二头肌与比目鱼肌腓肠肌外侧头分离进入,不涉及膝关节稳定结构,无须打断腓骨头[7]。我们在设计腓骨小头上入路之前,一般采用改良后外侧入路进行胫骨后外侧髁骨折的复位与内固定。我们发现改良后外侧入路存在几个问题:(1)解剖腓总神经要求术者有一定的解剖基础,初学者操作存在一定风险。该入路浅层需切断比目鱼肌腓骨内侧缘止点,深部有腘肌、膝下外侧动脉斜跨表面,常需切断腘肌并结扎该动脉[7-8]。术后缝合腘肌困难,对后外侧稳定性存在一定影响,切口下段因受胫前、胫后动脉分叉影响而向下暴露不足[7-9],放置内固定困难。(2)显露关节腔有限,仅能观察到外侧半月板后半部,很难一期切除。对合并前十字韧带止点骨折者需在前侧另做切口。本组1例同时存在后外侧髁骨折、后内侧髁骨折及前十字韧带止点骨折,若采用此入路则需三处切口,大大增加了术后伤口坏死和感染的风险。(3)在行后侧髁骨折复位时,“C”型臂X线机透视不清,关节腔显露不足,无法完整地观察胫骨平台的连续性,无法评价是否达到解剖复位要求,如何安全顺利地二次取内固定等都是后外侧入路有待解决的问题。
二、腓骨小头上入路的可行性
本研究结果证实了腓骨小头上入路的可行性: (1)腓骨小头关节面上缘至胫骨平台关节面外侧缘平均间距为(12.97±1.83)mm。由于测量起止点不同,这一结果略高于文献报道[10]。外侧副韧带与胫骨外侧面存在(4.87±0.33)mm的间隙,在这个区域放置胫骨近端外侧锁定加压钢板或胫骨远端前外侧锁
图5男,46岁,车祸致右胫骨平台后外侧髁及后内侧髁骨折a术前矢状面CT片示胫骨平台后外侧髁骨
折b术前冠状面CT片示胫骨平台后外侧髁关节面
塌陷c术前水平面CT片示胫骨平台后外侧髁关节
面塌陷,后内侧髁骨折d术后矢状面CT片示复位
后关节面恢复平整,头端螺钉有效固定后外侧髁骨块e术后冠状位CT片示钢板头部置于腓骨小头上方,空间充裕f术后水平面CT片示钢板尽可能后置,
头端螺钉向后十字韧带止点方向打入,后内侧髁骨折
采用后内侧入路自后向前拧入两枚空心螺钉g术
后1年正侧位X线片示骨折愈
合
定加压钢板(头部宽度11耀12mm,厚度为2mm)是足够的,内固定对外侧副韧带的运动不会产生影响。
(2)屈膝约60°时外侧副韧带最为松弛,同时伴有胫骨内旋[11],此时腘肌也处于松弛状态。将外侧副韧带及腘肌一并向后牵拉,同时稍内旋胫骨可完整显露胫骨平台后外侧髁,在其可视区域内行后侧髁骨折复位内固定完全可行,扩大后方软组织剥离,形成可触区域,通过指腹触摸可监测后外侧髁骨折对位情况。(3)后外侧髁多为压缩塌陷骨折,塌陷程度和皮质劈裂长度较局限[7],经前向后可有效撬拨抬高复
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(收稿日期:2012?06?20)
(本文编辑:马英)
[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11]位,不会出现复位困难问题。同时,屈膝内翻、内旋增加了外侧关节间隙,有利于塌陷骨折在直视下的复位。(4)钢板尽可能后置,头端螺钉向后十字韧带止点方向打入,能起到有效支撑作用,解决了单纯自前向后固定把持力不够、抗剪切力不足及高度再丢失等问题。
三、腓骨小头上入路的优点
通过临床应用,我们认为腓骨小头上入路具有以下优点:(1)入路安全,可避开一切重要结构,无血管、神经损伤的风险,对关节稳定结构无影响。(2)无须解剖血管、神经、肌肉等结构,手术时间短、创伤小、出血少。(3)采用半月板下腔入路,可显露整个外侧关节腔及半月板,根据术前MRI 或术中探查可一期处理半月板损伤。(4)合并前十字韧带损伤、外侧副韧带损伤者可经该入路进行处理,对合并的胫骨上段骨折也可在该入路内有效复位固定。(5)完整显露外侧平台,可充分确定关节面复位情况,监测螺钉是否进入关节腔。(6)该入路可兼顾整个外侧平台,对复杂的平台骨折通常在内侧增加一个切口即可解决问题,避免切口过多或相邻过近而导致皮肤坏死。(7)骨折愈合后,可通过该入路将内固定顺利取出。
四、腓骨小头上入路的缺点
该入路的主要缺点是操作空间较小,术中需仔细剥离腓骨小头上方软组织,将其一并向后牵开,且需在屈膝下操作以增加显露空间。我们也曾考虑对腓骨颈进行截骨扩大手术空间,类似于对腓骨颈截骨的后外侧入路[6]进行改良,但这样可引发创伤增加、腓总神经损伤风险加大、患者不易接受、腓骨头固定不牢等问题。另外,能否采用此入路行骨折复位内固定,术前还需测量健侧膝关节三维CT 片上腓骨小头关节面上缘至胫骨平台的距离,若距离小于8mm ,则通过该入路放置内固定困难。
五、内固定的选择
由于腓骨小头上入路的解剖特点,理想的专用腓骨小头上入路钢板应围关节固定,钢板头端达后外侧髁中部,增加对后外侧髁骨块的支撑作用,使其在生物力学上完全媲美后路放置的支撑钢板。但目前常用的内固定是呈“L ”形的AO 胫骨近端外侧锁定加压钢板或胫骨远端前外侧锁定加压钢板。相比
较而言,我们更倾向于后者,其特点是头部长(38mm )而窄(11mm ),头干角较大,更适合跨过腓骨小
头,后置能力强,只需将干部反向扭转塑形即可。但两种钢板的头端均无法达到后外侧髁中部,需将头端螺钉向后外侧髁方向拧入,以弥补生物力学方面的不足。另外,理想的专用钢板在腓骨小头上区域应更窄,目前缺少对该区域解剖数据的详细统计,对一些身材矮小、腓骨头发育过高的病例临床应用经验不足。随着配套内固定系统的不断完善,腓骨小头上入路将是一个可选择的治疗胫骨后外侧髁骨折的入路方式。
参
考文
献
手术技巧：髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折
手术技巧：髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折胫骨髓内钉技术最早是由Kuntscher 首先提出并应用的，由最初的90°屈膝位到现在的膝关节微屈位，这样可使胫骨近端进针点得到充分暴露，使得在屈曲位进针相对更容易。胫骨髓内钉有髌韧带切开和髌韧带旁两种常见的手术入路。这样，髓内钉的入点和方向就非常明确。 髌上入路胫骨髓内钉技术（SPN）是标准的髌下入路的另外一种可选择方法。最近，由于髌上入路的适应证相对更广，越来越多骨科医生倾向于选择髌上手术入路。David 医生总结了髌上入路胫骨髓内钉技术的适应证、手术技巧和手术风险等，文章最近发表在Techniques in Orthopaedics 上。 适应证： 髌上入路是半伸膝位的一种改良的胫骨髓内钉手术入路。在半伸膝位经髌上入路行胫骨髓内钉术的优势有很多，但是缺点也不少。部分手术医生习惯使用SPN 治疗除胫骨近端1/3 关节外骨折外的所有胫骨骨折。SPN 的适应证有： 1. 胫骨干粉碎性或节段性骨折； 2. 胫骨远端干骺端骨折； 3. 原已存在屈曲受限的髋关节或膝关节发生骨折（如髋关节退行性变或融合、膝关节骨关节炎）或不能屈膝或屈髋（如髋关节后脱位、同侧股骨骨折）； 4. 胫骨骨折合并髌下肌腱处皮肤损伤； 5. 胫骨过长的患者发生胫骨骨折（当胫骨长度超过透视可穿过的三角架的长度时，胫骨近端通常很难在透视下显示）。 半伸膝位胫骨髓内钉技术治疗胫骨中段骨干和远端骨折的优势在于复位简单和透视方便。这种方法使得胫骨全长可以获得很好的支撑，无需手法复位即可轻松完成矢状位的骨折复位（图1，2）。这样就不需要一位受过专业训练的助手来协助完成髓内钉技术。 图1：髌下入路髓内钉技巧的典型体位：在透视 可穿过的三角架上膝关节呈屈曲位。但这个体位 可加重骨折块对线不良，需要额外的复位技术进 行骨折复位。
胫骨平台骨折分型与分型
1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意膝关节畸形情况，膝关节活动情况，同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋、大腿）的骨折，注意合并腘动静脉损伤，注意是否出现休克，足背动脉搏动情况，胫、腓总神经损伤表现；注意周围软组织损伤，存在挤压综合征可能，膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。注意如合并颅脑、胸腹部损伤，即可请相关转科医师会诊，协助诊疗。 2.影像学检查：对损伤部位及时拍摄胫骨平台创伤系列X线片（膝关节前后位、侧位、斜位、胫骨平台位（10-15°后倾），牵引下的正位，）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：CT 及三维重建能更准确的描述骨折的性质，并指导临床手术治疗。MRI：必要时检查明确关节内情况；血管造影用于血管损伤； 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 （2）损伤部位可出现膝关节疼痛、触痛、活动疼痛；膝关节肿胀、瘀斑、浮髌征阳性、张力性水泡；有否伤口；膝关节不稳定、功能受限、反常活动；小腿肿胀情况，注意是否合并骨筋膜间室综合征；合并伤情况； （3）是否有侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、骨折或者脱位（胫骨干骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折）、胫神经腓总神经损伤、腘动静脉损伤则有相应表现，需要仔细的体检，检查膝关节应力试验。 （4）X线发现骨折及移位情况，CT检查明确类型，MRI检查明确周围软组织合并伤。 2.判断骨折的类型 胫骨平台骨折Schatzker分型。 Schatzker Ⅰ型：外侧劈裂骨折，年轻人屈曲和轴向应力，常伴半月板损伤。 Schatzker Ⅱ型：外侧劈裂并压缩骨折，４０岁以上屈曲和轴向应力。
单一后外侧入路治疗胫腓骨远端骨折临床体会
单一后外侧入路治疗胫腓骨远端骨折临床体会 王新亮刘永轶邝炯祥张光明侯之启 广州是第一人民医院 【摘要】目的：探讨后外侧入路治疗胫腓骨下段开放性骨折的优缺点。材料与方法：本组28例28处，男15例，女13例，均为新鲜胫腓骨下段开放性骨折，按照Gustilo分型，Ⅱ型10例，ⅢA型10例，ⅢB型8例；按AO分型，43A3型21例，43C1型7例。所有骨折均Ⅰ期清创缝合和外固定，待消肿后Ⅱ期经后外侧入路内固定治疗。结果：全部病例获12-41个月随访（平均随访23个月），骨折均获愈合，平均愈合时间为4.9个月。无感染和其他软组织并发症发生，1例因严重伸肌腱损伤并足下垂，术后半年行跟腱延长和肌腱转位术，术后2年发生创伤性关节炎而行胫距关节融合术。按照美国足踝外科协会(American OrthopaedicFoot and Ankle Society, AOFAS)制定的前足-踝评分系统评价，优15例，良9例，可3例，差1例，优良率85.7％。结论：Ⅱ期经后外侧入路切开复位内固定是治疗胫腓骨下段开放性骨折的一个有效方法，它固定牢靠，术后软组织并发症少，踝关节功能恢复满意。 【关键词】胫骨；腓骨；开放性骨折；手术入路 The preliminary clinical application of single-incision posterolateral approach on distal tibia and fibula open fractures Department of orthopedics, The Guangzhou First People’s Hospital, Guangzhou 510180. 【Abstract 】Objective: To study the advantage and shortage of the treatment of distal tibia and fibula open fractures through a posterolateral approach. Methods：28 cases in this group, From July 2003 to September 2005,24 cases of distal tibia and fibula open fractures was reviewed, which involved13 males and 11 females with an average age of 38.2 years（range 18-56 years）. According to Gustilo classification ,there wereⅡin 7, ⅢA in 7 and ⅢB in 10.The open reduction and internal fixation though single-incision posterolateral approach were performed within 10 days after injury. Results：All the cases were fellow uped 6－32 months（average，17 months），the fractures healed well，no infection happed and ankle function recovered satisfactorily. According to Baird scoring system，15 were assessed as excellent，good 6 and 3 fair，and the excellent－good rate was 87.5％.Conclusion：The technique of treating distal tibia and fibula open fractures through single posterolateral approach offers many advantages, such as sufficient exposure, anatomical reduction ,stable fixation, less wound complications, earlier exercise and satisfactory ankle function . 【Key words】: tibia ;fibula ;open fractures ;surgical approach 胫腓骨下段开放性骨折小腿前方皮肤软组织损伤常常比较严重，经常规前内侧或前外侧切口治疗该类骨折往往会出现较多软组织并发症。2003年7月至2005年12月，我院采用单一后外侧入路Ⅱ期内固定治疗28例胫腓骨下段开放性骨折，临床效果满意，现报道如下。 临床资料 一般资料：本组28例28处骨折，男15例，女13例，年龄18-56岁，平均年龄38.2岁。其中车祸伤21例，高处坠落伤7例。均为新鲜胫腓骨下段开放性骨折，按照Gustilo分型，Ⅱ型10例，ⅢA型10例，ⅢB型8例，按AO分型，43A3型21例，43C1型7例。所有骨折均未严重累积胫骨关节面，远折端距离关节面3.5－6.0cm（平均4.2cm）。合并其发部位骨折7例，轻度累及关节面7例。 治疗方法：所有骨折均Ⅰ期彻底清创，合并皮肤脱套者削薄后回植。清创后选择石膏托、外固定支架或跟骨牵引对进行外固定。待局部肿胀消退，软组织坏死界限清楚后，于伤后7－16天（平均13天）行Ⅱ期经后外侧入路行内固定手术。
(整理)CORR手术技巧：胫骨平台骨折扩大Tscherne-Johnson入路
CORR手术技巧：胫骨平台骨折扩大Tscherne-Johnson入路 2013-08-31 17:33 来源：丁香园作者：第五十七回编辑：orthop008 胫骨平台骨折是常见的骨折之一，其主要治疗方式为切开复位内固定。根据具体病例不同特点的骨折，可以采用的手术入路包括小切口以及各种不同切口的组合。 当前的趋势是通过尽可能小的手术显露和间接复位技术来处理各种复杂的胫骨平台骨折，从而尽可能获得更好的疗效。 但Schatzker IV型和VI型骨折、伴有干骺端粉碎的胫骨平台骨折、以及胫骨平台后髁骨折通常难以通过小切口得到满意的显露，因此难以获得良好的复位固定以及远期疗效。 胫骨平台骨折的标准外侧入路需要剥离髂胫（IT）束在Gerdy结节的止点，并连同胫骨前肌（AT）起点一起剥离，将外侧钢板置于Gerdy结节上，最后将髂胫和AT筋膜在钢板上方缝合修补。该入路对胫骨平台外侧髁的显露有限，而且无法继续显露胫骨平台的后内侧，后正中及后外侧部分。 但髂胫束及其Gerdy结节止点有助于维持膝关节前外侧稳定性，能限制髌骨向内侧半脱位；而膝关节囊的深层和浅层结构能起到膝关节前外侧韧带的功能，阻止胫骨平台外侧髁受到向后方的牵拉应力，减少胫骨向前方移位以防止前方环状韧带随受负荷。而上述手术入路可能会损伤这些重要的膝关节稳定结构。 美国学者Johnson EE最近在CORR上介绍了一种新的可以保留髂胫的Gerdy结节止点的手术入路。 手术方法 该手术入路的适应证包括： （1）Schatzker I型或II型骨折； （2）Schatzker IV型骨折，后方骨折块延伸至后外侧髁； （3）Schatzker V、VI型骨折； （4）后内侧剪切骨折合并后正中及后外侧骨折，但前外侧髁骨皮质完整。 禁忌证为不涉及后外侧关节面的Schatzker IV型内侧髁骨折。 Schatzker III型骨折也可以经该入路显露，但需要进行经前外侧关节面的Gerdy结节截骨，且需要将截骨线延伸至塌陷关节面的前方边缘以充分显露塌陷的关节面。 操作方法 1、患者仰卧于可透X线的手术床上，同侧髋关节垫高，大腿上段安放止血带，患肢消毒后驱血并行止血带充气，将膝关节屈曲并于后方垫高使小腿放置于手术台边缘； 2、从股骨髁上水平至胫骨结节作髌旁外侧切口，将皮肤软组织全层剥离至胫骨后外侧角；其伤口内侧如果不伴骨折则不作任何软组织剥离； 3、分辨出Gerdy结节和髂胫束前后缘。保持膝关节屈曲40度，于膝关节线上方4cm处沿髂胫束中心部分纵行切开直至膝关节间隙水平，于Gerdy结节近侧水平向前方延伸至髌韧带外缘，然后沿髌韧带外缘向远端延伸
胫腓骨骨折临床诊疗规范样本
胫腓骨骨折临床诊疗规范样本 [定义] 胫腓骨骨折是指胫骨和/或腓骨的完整性和连续性中断。[诊断] 一、病史 本病多有明显外伤史，起病紧急，可由直接暴力和间接暴力致伤。直接暴力常常是交通事故或工农业外伤，可造成严重的开放伤口。间接暴力通常是运动或生活损伤，在足部固定时小腿扭转或小腿固定有扭转暴力作用于足部致伤。 二、症状和体征 1、伤后患肢疼痛明显，移动肢体时显著加重。 2、患肢小腿肿胀，可见皮肤瘀斑。 3、不能站立与行走。 4、小腿骨折处压痛明显。 5、骨折局部有骨异常活动及骨擦感。 6、骨折局部可出现不同程度的成角、短缩及旋转畸形。 三、特殊检查 纵轴叩击痛阳性。 四、辅助检查
常规应给予前后位与侧位X线摄片，可明确诊断及骨折类型。 五、鉴别诊断 儿童的青枝骨折和积累性劳损所致的腓骨下1/3疲劳性骨折，临床上症状和体征可不明显，应注意病史的采集和X 线摄片检查。 [证候分类] AO骨折分类法是以数码来表达骨折的诊断分类。根据AO骨折分类法将胫腓骨骨折如下分类。 A简单骨折 A1螺旋 1 腓骨完整 2 在另一水平的腓骨骨折 3 在同一水平的腓骨骨折 A2斜形（≥30°） 1 腓骨完整 2 在另一水平的腓骨骨折 3 在同一水平的腓骨骨折 A3横形（＜30°） 1 腓骨完整 2 在另一水平的腓骨骨折
3 在同一水平的腓骨骨折B楔形骨折 B1螺旋楔形 1 腓骨完整 2 在另一水平的腓骨骨折 3 在同一水平的腓骨骨折B2弯曲楔形 1 腓骨完整 2 在另一水平的腓骨骨折 3 在同一水平的腓骨骨折B3粉碎楔形 1 腓骨完整 2 在另一水平的腓骨骨折 3 在同一水平的腓骨骨折C复杂骨折 C1螺旋形 l 两块中间骨块 ②三块中间骨块 3 多于三块中间骨块 C2多段形 ①一块中间骨块
胫骨腓骨骨折
胫腓骨骨折 胫腓骨骨折在长管状骨骨折中是较为常见的一种。由于胫腓骨距离地面较近，在日常生活和工作中是最易受伤的部位之一。胫骨全长的内侧1/3面仅位于皮下而无肌肉组织保护，骨折易成为开放性，污染常较严重。小腿肌肉主要分布在后外侧，在骨连续性中断后由于力量的不平均而易产生成角、短缩和旋转畸形。胫骨血供不如其它有较多肌肉组织包绕的骨骼那样丰富,骨折后易发生不愈合、感染等。由于邻近的膝、踝关节的运动轴为近于冠状面的绞链式关节,所以小腿骨折后如有旋转畸形愈合则功能代偿较困难。 胫腓骨骨折的治疗包括非手术和手术两种。受伤暴力小、移位小的单纯胫骨骨折，非手术治疗能获得肯定的疗效。不稳定的闭合骨折、开放骨折，以手术治疗为佳，特别是外固定架和带锁髓内针的应用，使手术治疗胫骨骨折获得了满意效果。总之胫腓骨骨折的治疗应根据每个病人的不同特点来决定，例如骨折致伤暴力的大小及作用方式、病人的年龄及全身情况，特别应注意患肢软组织的条件，选择适当的治疗方法。 [功能解剖] (一)外科解剖 胫骨体呈三棱柱形，有三个嵴或缘和三个面。其前方的嵴及前内侧面从胫骨结节至内踝上仅位于皮下，易触及，而且骨质坚硬。在闭合复位及使用外固定架进针时可以利用上述特点。胫骨干髓腔纵向较直，横断面呈三角形，在远近干骺端髓腔逐渐扩大，临床上如使用不锁定直髓内针则较难控制旋转稳定。（图2-2-12-1）（图2-2-12-2） 腓骨头及远1/3腓骨仅有皮肤覆盖，可触及。其余部分有肌肉和韧带附着。腓骨体对胫骨有支持作用，无负重功能。临床上切除一段腓骨一般不影响负重。腓骨远1/4与胫骨远端共同构成踝穴，目前认为腓骨的完整性对踝穴稳定有重要作用。 (二)胫骨的血供 胫骨的血供有三个来源，即滋养动脉系统，骨膜血管系统和干骺端血管系统。 1胫骨滋养动脉：起自胫后动脉，在胫骨后外侧腘线下，比目鱼肌起点处进入胫骨的后外侧皮质,入点距关节面约12cm。进入滋养动脉孔后，血管斜穿皮质骨约5cm 后进入髓腔，即分成三个升支和一个降支，至髓内骨内膜供应骨皮质。 2骨膜血管系统：胫骨骨膜有来自胫动脉分支的丰富血液供应。随着胫前动脉下降时，其分出许多水平支，向内侧在骨膜处分为前后支环绕胫骨，提供血液供应。 3干骺端血管系统：在胫骨近端，由膝中动脉发出一分支供应干骺端后部。膝下动脉和胫返动脉发出许多分支，在干骺部形成致密交错互相吻合的血管网,供应胫骨近端。胫骨远端，内踝及下胫腓联合处有致密血管网供应胫骨远侧干骺端，这些血管与滋养动脉支形成吻合。 在骨折愈合中，上述三个血供系统哪个起主要作用仍有争议。Reichert等认为,骨膜血管在骨皮质血供中起次要作用, 而髓腔内的滋养动脉提供主要血供,供应骨干内2/3皮质,当滋养动脉被破坏时,例如骨折,使用髓内针后，骨皮质流由离心型转变成向心型，即骨外膜血流代偿了骨内膜滋养动脉，骨皮质血流量并未
生物学外固定支架治疗胫腓骨骨折临床应用价值评析
生物学外固定支架治疗胫腓骨骨折临床应用价值评析 发表时间：2019-07-22T11:40:42.937Z 来源：《航空军医》2019年5期作者：陈俊芝 [导读] 对胫腓骨骨折患者实施生物学外固定支架治疗法安全可靠并且，值得在临床上广泛推广。（桃江县马迹塘镇卫生院湖南益阳 413400） 摘要：目的研究并探讨生物学外固定支架治疗胫腓骨骨折疾病的临床效果，并分析其应用价值。方法选取我院骨科收治的40例胫腓骨骨折患者作为研究对象，将所有患者随机分为实验组和对照组，每组患者20例，对照组患者给予钢板螺钉内固定治疗法，实验组患者给予生物学外固定支架法进行治疗。比较实验组患者以及对照组患者的临床费用情况差异，比较实验组患者以及对照组患者的不良反应发生情况。结果由统计结果可得，实验组患者的临床费用显著少于对照组患者，组间差异显著（P<0.05），具有统计学意义。实验组患者的并发症发生情况与对照组患者相比差异较小（P＜0.05），具有统计学意义。结论对胫腓骨骨折患者实施生物学外固定支架治疗法安全可靠并且，值得在临床上广泛推广。 关键词：生物学外固定支架；胫腓骨骨折；治疗依从性 胫腓骨骨折在临床上是骨科最常见的骨折部位，治疗难度大，胫腓骨骨折严重影响了患者的生活质量。由于胫腓骨骨折，易发生延迟愈合或不愈合，骨折移位大，因此引发术后治疗后效果不佳[1]。外固定支架固定适于开放性骨折，尤其是皮肤、软组织损伤严重，伤口污染，骨缺损、粉碎性骨折的固定。有利于观察伤口，维持肢体正常的长度，不影响膝、踝关节活动。为研究生物学外固定支架治疗胫腓骨骨折疾病的临床效果，选取我院收治的40例胫腓骨骨折患者作为研究对象，现将研究报告陈述如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院自2016年110月至2018年10月期间收治的40例胫腓骨骨折患者作为研究对象，每组患者20例，对照组患者给予常规治疗方法，实验组患者给予生物学外固定支架法进行治疗。对照组男性患者12例，女性患者8例，年龄在28岁至62岁之间，平均年龄为（43.35±1.33）岁，闭合性骨折患者9例，开放性骨折患者11例。实验组男性患者14例，女性患者6例，年龄在29岁至63岁之间，平均年龄为（44.18±1.31）岁，闭合性骨折患者10例，开放性骨折患者10例。 两组患者经过血液以及其他检查可得，实验组患者以及对照组患者的血液系统、神经系统均健康正常，并且两组患者的其他器脏无其他严重疾病。比较实验组患者以及对照组患者的一般资料，组间差异较小（P>0.05），不具有统计学意义，两组之间具有良好可比性。所有患者以及家属对于本次研究具有知情权，并且均自愿参与本次研究。 1.2 一般方法 对照组患者给予常规治疗法：给予患者实施钢板螺钉内固定治疗，先为患者选择合适的钢板，并且置于患者胫骨前外侧，并用螺钉将其固定。 实验组患者给予生物学外固定支架法进行治疗：先确定患者软骨组织的受伤程度，并且根据患者患肢的具体情况选择外支架，给予患者麻醉后在硬膜外处进行手术，切除严重失活的盘膜以及肌肉组织，将患者体内的碎骨及时清理，并冲洗伤骨周边处的残余物。把患者的伤骨进行复位，并且使用螺钉把大骨内固定。将支架置于胫骨的前内侧，并标注出穿刺位置。使用穿刺针将支架固定，再调整万向关节。检查患者的骨折复位完全后将锁钮拧紧，并对骨折部位给予适当的加压。手术结束后给患者缝合伤口，并给患者适量的抗感染药物，并指导患者进行适当的功能锻炼[2-3]。 1.3 观察指标 比较实验组患者以及对照组患者的临床费用使用情况差异；比较实验组患者以及对照组患者的不良反应发生情况。 1.4 统计学处理 实验研究结束后，将实验组患者以及对照组患者的临床结果数据情况均准确地录入到SPSS19.0软件中进行数据处理，计量资料用（）表示，用t检验，计数资料用n和百分率表示，用卡方检验，实验组以及对照组患者的研究结果中95%作为可信区间，并且结果中P＜0.05 表示组间差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 比较治疗后两组胫腓骨骨折患肢功能恢复对比见表1。实验组患者以及对照组患者的不良反应发生情况从本次研究结果可得，实验组患者发生不良反应的患者数量与对照组患者相比，组间差异较小（P>0.05），不具有统计学意义。详情如表2所示。 注：与对照组相比，P*>0.05。 3 讨论 胫腓骨骨折部位具有形势复杂，易合并多种并发症，术后功能恢复差等特点，随着各类手术治疗方法的推出，生物外固定在治疗胫腓骨骨折有一定优越性，矫正成角避免畸形，减轻骨折部位组织受损程度，恢复及生理功能的原则。临床研究表明生物外固定治疗胫腓骨骨折能为骨折端提供稳定的固定，不进一步破坏局部血液循环，解决伤口处理与骨折固定之间的矛盾。
胫骨平台骨折诊疗常规
胫骨平台骨折诊疗常规 2013-03-25 本文行家：骨科收藏 【病情评估】 1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意膝关节畸形情况，膝关节活动情况，同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋、大腿）的骨折，注意合并腘动静脉损伤，注意是否出现休克，足背动脉搏动情况，胫、腓总神经损伤表现；注意周围软组织损伤，存在挤压综合征可能，膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。注意如合并颅脑、胸腹部损伤，即可请相关转科医师会诊，协助诊疗。 2.影像学检查：对损伤部位及时拍摄胫骨平台创伤系列X线片（膝关节前后位、侧位、斜位、胫骨平台位（10-15°后倾），牵引下的正位，）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：CT 及三维重建能更准确的描述骨折的性质，并指导临床手术治疗。MRI：必要时检查明确关节内情况；血管造影用于血管损伤； 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
（2）损伤部位可出现膝关节疼痛、触痛、活动疼痛；膝关节肿胀、瘀斑、浮髌征阳性、张力性水泡；有否伤口；膝关节不稳定、功能受限、反常活动；小腿肿胀情况，注意是否合并骨筋膜间室综合征；合并伤情况； （3）是否有侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、骨折或者脱位（胫骨干骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折）、胫神经腓总神经损伤、腘动静脉损伤则有相应表现，需要仔细的体检，检查膝关节应力试验。 （4）X线发现骨折及移位情况，CT检查明确类型，MRI检查明确周围软组织合并伤。 2.判断骨折的类型 胫骨平台骨折Schatzker分型。 Schatzker Ⅰ型：外侧劈裂骨折，年轻人屈曲和轴向应力，常伴半月板损伤。 Schatzker Ⅱ型：外侧劈裂并压缩骨折，４０岁以上屈曲和轴向应力。 Schatzker Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折。老人多见，中央型为主。 Schatzker Ⅳ型：内侧压缩骨折，内翻和轴向应力损伤，外力大合并髁间棘骨折，常合并外侧韧带复合损伤、血管神经损伤，易产生脱位和内翻畸形。 Schatzker Ⅴ型：双髁骨折，高能量损伤，伸直位轴向应力。 Schatzker Ⅵ型：平台劈裂延及干骺端，骨干干骺端分离，高能量损伤，关节面塌陷粉碎，软组织损伤重，注意骨筋膜室综合症。 3.鉴别诊断：是否合并腘动静脉损伤，胫、腓总神经损伤，是否为病理骨折，是否同时合并同侧股骨、胫腓骨骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。 【治疗方案】 非手术治疗：无移位和内外翻稳定（小于5度）的胫骨平台骨折，有指征而全身情况差不能耐受手术者采用非手术治疗，在骨牵引下早期活动关节，然后支架固定至少6周。 手术治疗：现代治疗原则：注重关节面的平整、关节的稳定性、下肢力线的恢复、软组织的保护、骨折的个体治疗、关节镜的辅助作用。合并以下情况之一可以选择手术治疗： （1）开放性骨折；