PCNL术后肾出血介入止血的临床研究

作者：刘春生，陈鹏，董静，李理，曾嵘，吉香娟【摘要】目的研究PCNL术后肾出血的介入止血方法及效果。方法 12例PCNL术后肾出血患者均采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，超选择插管至肾动脉或肾段动脉行DSA检查，进一步超选插管至肾动脉出血口，以明胶海绵颗粒（条）进行栓塞，必要时加PVA或弹簧圈等栓塞材料栓塞止血。结果介入方法栓塞治疗PCNL术后肾出血12例，Hb和RBC递增，4～7天痊愈出院。结论介入方法为PCNL 术后肾出血止血安全有效的方法。【关键词】经皮肾镜取石术；肾出血；肾动脉；肾动脉栓塞【Abstract】 Objective To study the methods and treatment effects on kidney hemorrhage after PCNL，using immunotherapy and chemo-embolization through the kidney artery.Methods 12 cases of kidney hemorrhage after PCNL were treated by the interventional embolization with gelfoam particles，even PVA and wreath of spring. The catheters were inserted into the kidney artery or its branches selectively through the femoral artery using Seldinger technique.Results All patient’s hemorrhage was stopped using interventional therapy，whose Hb and RBC increased slowly after operation，and out of hospital in 5～7days.Conclusion Interventional therapy is safe and effective methods in treatment of kidney hemorrhage after PCNL. 【Key words】PCNL； kidney hemorrhage； kidney artery； arterial embolization PCNL即percutaneous nephrostolithotomy的简称，亦即经皮肾镜取石术，以其微创高效实用，而成为当今泌尿外科的热点，许多医院都相继开展，但因此并发肾出血也增多。这种并发症出血量大，单纯药物止血难以奏效，又成为许多医院泌尿外科开展PCNL的后顾之忧。我院对经肾动脉超选择性插管栓塞治疗PCNL术后肾出血进行了较细致的研究，止血效果十分满意，现将有关研究情况予以报告。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2003年11月～2005年7月对12例PCNL术后并发肾出血患者进行了经肾动脉超选择性插管栓塞介入止血治疗，男 9例，女3例，其中由外院转来8例；右肾出血9例，左肾出血3例；术后持续或间断肾出血9～28天，平均12.6 天。查Hb男62～107g/L，平均84.6 g/L；女60～66g/L，平均 63g/L。RBC男(2.2～3.2)×1012/ L，平均2.83×1012/ L；女(2.3～2.5)×1012 / L，平均2.4×1012/ L。其中3例在来我院前在当地医院输血200～400ml；全部病例均经系统药物止血无效或效果不佳。 1.2 方法采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，上好动脉鞘，经鞘插入5F Cobra管，插管至出血侧肾动脉主干行DSA检查，显示肾动脉分支，根据造影剂外溢，大致判断肾动脉出血部位；在导丝引导下超选至出血动脉分支，如果出血处位于分支末端则换4F Cobra管进一步超选；“冒烟”确认导管头抵达动脉出血口处，然后经导管缓慢分次注入明胶海绵颗粒（条），必要时加PVA 或弹簧圈等栓塞材料栓塞，用生理盐水100ml+16万U庆大霉素混合液注入，每次注入栓塞材料后缓慢轻注造影剂（“冒烟”）检查栓塞效果，直至外溢造影剂影消失；5～10min导管退至肾段动脉或肾动脉主干行DSA复查，进一步证实肾动脉出血消失，拔管拔鞘，加压止血并包扎，结束手术。术后辅以止血药物治疗，制动卧床休息3天，以巩固疗效。[!--empirenews.page--] 2 结果 12例肾出血病例经肾动脉超选择性插管栓塞介入止血治疗，完全止住出血，Hb递增，4～7天（平均5天）拔肾造瘘管出院。 3 典型病例例1，患者，男，54岁，9天前在外院行右PCNL术，右肾出血不止，药物止血无效。查：右肾造瘘管持续流出深红色尿液，导尿管持续流出淡红色液体。Hb 86g/L，RBC 3.0×1012 /L。经皮股动脉穿刺插管至右肾动脉主干行DSA检查，示右肾下前段动脉中部有一1.0cm×1.0cm 大小团状外溢造影剂影，换4F Cobra管进一步超选至出血肾段动脉，注入明胶海绵颗粒和条栓塞治疗，出血点消失，造瘘管和导尿管中尿液变清，3天后拔管出院（图1、图2 ）。例2，患者，女，37岁，左PCNL术后反复间断出血20余天，持续药物止血无效，在当地医院输血200ml，查：右肾造瘘持续流出红色液体，Hb 66g/L，RBC 2.3×1012/L，穿刺插管至左肾动脉行DSA 检查，示肾动脉后干单独起源于腹主动脉，动脉分支远侧有一约1.0cm×0.6cm

大小出血点，超选至出血动脉分支用明胶海绵颗粒予以栓塞，造影复查出血点消失，造瘘管和导尿管中尿液变清，4天后拔管出院（图3、图4 ）。图1 右肾下前段动脉分支远侧有一1.0cm×1.0cm大小团状外溢造影剂影（肾出血）图2 以4F Cobra管超选至出血肾动脉分支远侧，注入明胶海绵颗粒和条栓塞治疗后主干肾动脉DSA检查，肾出血消失图3 左肾动脉后干单独起源于腹主动脉，DSA检查示后段动脉分支远侧有一约1.0cm×0.6cm大小出血点图4 超选至出血动脉分支后用明胶海绵颗粒栓塞，出血点消失 4 讨论 4.1 PCNL术后肾出血特点 PCNL是经腰背部细针穿刺，直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜，于直视下取石或碎石。肾实质撕裂或穿破血管出血是其并发症［1］。PCNL术后肾出血有如下特点：（1）为肾动脉机械性损伤，如穿刺针和扩张管损伤；（2）肾动脉压力较高，出血量较大，纯药物止血欠佳或无效；（3）可能同时有多处出血或并发肾动静脉瘘。 4.2 PCNL术后肾出血DSA发现的敏感度理论上认为出血速度≥0.5ml/min时即可经造影发现［2］。肾动脉机械性损伤后肾动脉压力较高，出血量都较大，一般远超过0.5ml/min，因此PCNL术后肾出血多能为DSA检查发现。 4.3 PCNL术后肾出血表现（1）造影剂外溢是PCNL术后肾出血的直接征象，表现为血管外1处或多处团状、片状造影聚集，即是1处或多处肾出血的直接征象。（2）造影剂外溢合并出现肾动静脉瘘。肾动静脉瘘是肾静脉过早显影，表现为肾动静脉几乎同时显影［2］。（3）多处肾段动脉小分支出血需分别超选择性插管至肾动脉前后干甚至肾段动脉分别行DSA检查才能发现。常规做各肾段动脉分支的DSA检查，有利于发现出血动脉分支和防止漏诊。笔者曾遇1例，肾动脉主干DSA检查未显示明显出血点，超选择至肾段动脉行DSA检查才显示肾段动脉分支有多处小点状出血处。[!--empirenews.page--] 4.4 PCNL术后肾出血的介入止血（1）止血原理：超选择性插管注入栓塞剂（材料）堵塞破损血管，促使血栓形成，进而修复破损血管内膜。源头止血，迅速而可靠。（2）栓塞材料选择：明胶海绵属无毒无抗原性蛋白胶类物质，堵塞血管后起到网架作用，海绵状框架可被RBC填塞，引起血小板凝集和纤维蛋白原沉积，加之其引起血管痉挛，很快形成血栓。并且具有优良的可压缩性和遇水膨胀性，是较理想的栓塞剂。根据出血点大小，剪成1mm×1mm×1mm～2mm×2mm×5mm大小不等的明胶海绵颗粒（条）经导管注入栓塞［3，4］，必要时加PVA或弹簧圈等栓塞材料栓塞［5］。（3）与肾动静脉瘘合并出现时，则要先注入栓塞剂堵瘘，选择较粗的栓塞剂如大颗粒明胶海绵或明胶海绵条栓塞。（4）栓塞止血后相应肾区有轻微的隐痛，无须特殊处理，1~3天即可消失。（5）有效解除肾出血，成为PCNL术后肾出血首选止血方法。因为机械性损伤肾出血量大，药物止血无效，而直视下肾手术止血则创伤很大，效果也难以预料。 PCNL术后肾出血经肾动脉超选择性插管栓塞的介入止血，效果好，止血快，方法简便，创伤小，消除PCNL术后肾出血并发症的后顾之忧，为PCNL的开展提供坚实的后盾。在进行肾出血的介入止血操作时，应注意如下事项：（1）尽量超选插[1][2]下一页管，动作轻柔，根据肾段动脉管径更换细小导管，导管头须抵达出血点；（2）根据出血点大小选择栓塞材料，如明胶海绵颗粒的大小和数量，必要时可加用PVA或弹簧圈；（3）少量多次间隙推注栓塞剂（材料）栓塞，每次注入盐水不宜过多，压力宜小，以免堵塞的出血口重新被冲开再次出血。注栓塞剂后需缓慢轻注造影剂（“冒烟”）检查，直至出血点消失；（4）术后辅以止血药物2~3天，肾造瘘管、导尿管内无红色液体即可拔管；（5）注意制动卧床休息；（6） PCNL术后肾出血，勉强单纯药物止血难以奏效，应尽快果断实施介入栓塞止血术，少走弯路。