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绝经综合征流行病学研究及治疗进展_成芳平

mal ste mcells in three -d imensi on al highly .J Biomed Mater R es ,2002,61(1):75

12Guo X D ,Du J Y ,Zheng QX ,et al .Neoccartilage formation in vitro usin g

tran sdu ced mesench ymal stem cells cultu red on b iomi metic biodegrad ab le polymer scaffold s .Zh on ggu o Yi Xu e Ke Xu e Yuan Xue Bao ,2001,23

(4):373

13Wu Q F ,W u CT ,Dong B ,et al .Culti vation of h uman mes en chymal stem

cell s on macroporous Culti Sph er G microcarriers .Zh on ggu o Shi Yan Xue Ye Xu e Za Zhi ,2003,11(1):15

(收稿日期:2004-04-08 编辑:祝 华)

 *国家科技部“十五”攻关重点项目(编号:2001BA701A19)

绝经综合征流行病学研究及治疗进展*

成芳平 杨洪艳 王小云 张 春

广州中医药大学第二附属医院,广东省中医院二沙岛分院妇科二区(广州510105)

随着医学科学的发展和保健,营养状况的改善,许多危害于人类的疾病得以改善,使人类的平均寿命延长。但45~55岁,妇女卵巢功能开始逐降减退,期间由于性激素的改变会引起绝经近期的月经失调,中期的泌尿生殖系统的退化性疾病,远期的骨质疏松,心血管疾病及老年痴呆,严重影响了妇女的正常工作和生活。1 绝经与更年期综合征

绝经是妇女生命自然进程中一个生理现象,绝经综合征在早期被称为更年期综合征(climacteric syn -dro me )约在1816年就开始被人们认识,在第一届国际绝经学术会议上(1976年)提出更年期综合征的定义。由于更年期的定义表达绝经过程的特征不够确切,世界卫生组织人类生殖特别规划委员于1994年在日内瓦召开的有关90年代绝经研究进展工作会议上建议废除”更年期”这一术语,并推荐使用绝经前期、绝经、绝经后期、绝经过渡期和围绝经期等与绝经有关的名词,并对这些名词的定义进行了修正[1]。现比较常用的是绝经综合征。

2 绝经综合征的流行病学研究

国内外对于绝经相关疾病的研究主要体现在治疗和预防两方面。血管舒缩症状、精神神经症状以及泌尿生殖道症状是绝经期最常见的伴发症状,是妇女寻求治疗的主要原因,而症状的缓解是预防治疗的促进因素。

2.1 国外有关绝经综合征流行病学资料 一项研究调查了6096名年龄在45~54岁妇女的绝经期状况,发现84%的妇女至少经历一种典型的绝经期综合征症状[2],约有20%的妇女因绝经期症状需要就诊[3]。在2003年Kowalcek 在对新吉利亚和德国的回顾性调查中发现德国妇女(年龄在52~62岁)的更年期症状出现率在87.7%,在新吉利亚(年龄在48~70岁)出现率为76.9%,证明绝经综合征的发病率显著提高[4]。

潮热是围绝经期妇女血管舒缩最常见症状。绝经前出现,绝经时的发生率明显升高,绝经后逐年下降

[5]

。潮热症状多数持续1~2年,有些(25%~50%)

可达5年以上。除了血管舒缩症状之外,与绝经相关的精神神经系统症状如睡眠障碍、抑郁情绪、焦虑是绝经综合征经常出现的症状。流行病学资料显示:围绝经期和绝经期妇女睡眠障碍显著增加;Kuh 等研究发现绝经后和围绝经期妇女与同年龄绝经前妇女的睡眠障碍各自占63%,50%及40%。Owens 调查了522名42~50岁妇女,随访4年,发现从月经规律到围绝经期以至绝经期,睡眠障碍从绝经前的36%显著增加到绝经后的51%。越来越多的流行病学资料显示,女性性别是抑郁障碍的危险因素。Yahya 等

[6]

在对28419名

妇女进行了调查发现抑郁发生率为38.5%,焦虑发生率为50.8%。此外有研究表明,绝经还是增加情感障碍的诱因,Avis 前瞻性的调查了更年期对抑郁症的影响,发现围绝经期长于27个月者,抑郁发生的风险增高。除上述血管舒缩症状和精神神经系统症状外,躯体生理方面的改变也是影响绝经期妇女生活质量的一个重要因素。有数据表明[7],绝经后妇女因阴道干燥而影响性生活的比例明显增加。Yahya 等[6]发现,泌尿系症状发生率为56.2%。据美国杂志报道,60岁以上尿失禁发病率高达69%。Yahya 等[6]发现绝经期妇女骨关节炎发生率为65.4%。有研究表明[8],50岁以前男性骨关节炎的患病率高于女性,但50岁以后女性的手、髋、膝关节骨关节炎患病率则明显升高,因此有人认为绝经前后的性激素水平的改变在骨骼关节症状的发生中起到了一定的作用。2.2 国内有关绝经综合征流行病学资料 根据流行病学的统计估算,目前中国更年期妇女约计1.3亿,其中临床表现绝经综合征的可达1亿人。流行病学研究显示了不同文化背景的妇女症状发生的频率和强度不一样,美国进行的一项“跨国妇女健康研究”(Study of Woman 's Health Acr oss the Na tion ,SW AN )中调查了14906名生活在美国的更年期妇女(白种人、美籍非洲人、中国人、日本人和西班牙人),发现更年期早期症状的发生与人种/伦理观念、绝经状态以及绝经方式有关。

从发病率上看,西方白人妇女更年期症状普遍而严重,其发生率可高达80%以上,与国内对不同地区流行病学研究结果有一定差异。新加坡对495名40~60

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122·Guangdo ng Medical Journal Jan .2005,Vol .26,No .1

DOI :10.13820/j .cn ki .gd yx .2005.01.084

岁的绝经期妇女进行研究(其中中国人群占8.3%)发现,潮热发生率为17.6%,阴道干涩感发生率为20.7%,普遍低于上述流行病学报道。但是其认为腰背痛和肌肉关节疾病的发生率较上述为高,发病率高达51.4%。北京协和医院妇产科徐苓也表示,相较西方妇女,华人妇女在更年期的症状更主要表现为骨与关节疼痛、记忆力衰退和易疲劳(3种症状的表现率均高于50%)等,西方妇女则一般表现为潮热、盗汗等所谓“绝经综合征”典型症状。此外,中国妇女在情绪抑郁,烦躁,失眠,易怒等神经、精神症状的发病率也较西方妇女高。

北美绝经学会(The North Amer ican Menopause Soci-ety,NA MS)认为所有的绝经期妇女需要接受医疗保健的措施[9]。对于大部分妇女来说,自然绝经年龄通常发生在45~55岁之间。据世界卫生组织的统计,1990年,全球大约有4亿6千万的妇女年龄在50岁以上,估计到2030年,这个数据将增长到12亿。越来越多的妇女进入绝经期,妇女绝经后的寿命也相应延长,故对绝经综合征的治疗和预防成为全球医药事业的重要组成部分。1990年,40%的绝经后妇女生活在工业发达地区,而60%的绝经后妇女生活在发展中国家,预计到2030年,在工业发达地区的绝经后妇女约为24%,发展中国家的绝经后妇女将上升为76%。我国为人口众多的发展中国家,对绝经期综合征的防治不但是我国妇女保健的重要事业之一,而且对促进全球妇女健康的发展有着举足轻重的作用。

3 绝经期综合征现代医学治疗进展

60年代,西方医学界认为绝经是一种雌激素不足性疾病,导致一时普遍使用雌激素,自1963年确立激素替代疗法(HR T)的观念后,在欧洲第一个HRT药物问世,由美国首先在临床上开始应用激素替代疗法(HR T)。70年代美国50岁以上妇女普遍使用雌激素,发现可能引起子宫内膜癌,进一步的研究发现同时加用孕激素可对抗这一危险性。于1990年世界绝经大会明确了HR T的应用范围,理想的HRT能有效缓解绝经,预防泌尿生殖器官萎缩,预防绝经后骨量加速丢失,保护心血管功能,促进心理健康,且无阴道流血,不增加癌的危险性。但半个多世纪以来,虽然绝经后妇女使用HR T在全世界的许多国家和地区得到越来越多的广泛运用,但临床上对于HR T的利弊研究在一直进行。

大部分结论来自观察性研究,因方法学限制,不同的研究所得的结果也不一致。近10年来,在HR T领域开展了一些较大的样本的随机对照临床试验,以期获得更好的临床证据对HR T利与弊作出更科学客观的评价。美国国立卫生研究院关于美国妇女健康研究(women's healt initiative,WHI)则是非常有影响的一项大型临床研究。2002年7月在JAM A上发表了对其部分研究结果[10],显示连续联合HR T与安慰剂相比,心脏病、中风、乳腺癌非栓塞绝对风险有所增加,鉴于对于几种风险的综合评价,该项试验的安全监察小组决定提前终止连续联合HR T组的试验。这使得全球对使用HRT的是非利弊之争进入新一轮高潮。

到目前为止可以肯定的是:激素替代疗法(HR T)可调整绝经过渡期月经改变、改善和治疗血管运动功能不稳定症状及绝经后泌尿生殖道萎缩症状;减少骨丢失、保持骨量、预防骨质疏松及相关骨折的发生;可降低结肠癌风险及减少老年痴呆的发病率。

而HR T产生的不利影响主要为增加子宫内膜癌,乳腺癌的发生;增加胆囊结石的发生率和中风、肺栓塞、血栓性疾病、糖尿病、高血压的风险是肯定的。北美绝经学会(the North American Menopause Society, NAMS)[11]在1997的围绝经期临床挑战大会上指出大多数妇女在接受HR T治疗后1~2年不再继续用药。所以如何减少HRT的副作用,避免潜在危险性来获得长期安全有效的临床治疗方案是使用HRT面临的巨大挑战。由于绝经综合征涉及多系统的病变,存在较明显的个体差异,目前专家主张HR T主张个体化用药方案。

近十几年,国外相继研制成功不同于传统雌激素的新一类药物———组织选择性雌激素活性调节剂(se-lective tissue estr ongenic activity r egulation,STEAR)和选择性激素受体调节剂(selective estr ogen modulator,SER M)。利维爱是STEAR家族的第一个成员,目前研究的治疗作用与HR T类似,安全性的研究多选择的是中间指标,体现了对子宫内膜、乳腺组织和心血管系统的安全性。由于该药在不同靶器官上体现雌、孕、雄3种激素样作用,临床常用于绝经后妇女,故限制了围绝经妇女的使用。目前研究缺乏大规模、系统性的临床试验数据,故临床对该药的使用多停留在临床经验的基础上。SER M是一类人工合成的类似雌激素的化合物,选择性的作用于不同组织的雌激素受体,分别产生类雌激素或抗雌激素作用。雷洛西芬是其中的重要成员。SER M的出现为预防绝经后妇女骨质疏松和心血管疾病提供了一种新的手段。目前研究表明,其在选择性的作用于全身各组织的雌激素受体,发挥保护心血管系统、减少骨量丢失等问题时,又可抑制子宫内膜的增殖,拮抗雌激素对乳腺的危险作用。但SER M不能解除绝经期潮热、汗出等症状,甚至可能诱发或加重这些症状。

鉴于HR T的种种局限性,目前国外流行使用另类疗法(alternative ther apies for menopause),其中包括中医药等传统疗法、饮食调节、锻炼和心理训练等。通过临床对照试验对许多单味植物药和复方治疗绝经综合征的血管舒缩症状、抑郁以及失眠等症状进行研究,认为有些植物药有类雌激素样作用,但无毒副作用,无致癌

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广东医学 2005年1月第26卷第1期

性,值得长期的临床使用[12]。目前欧美越来越多的妇女乐意采用这样的治疗方法,有数据表明美国1999年另类疗法医疗费用共计为40亿美元,其中用于治疗绝经综合征的就有6亿美元。

随着我国社会经济的发展,妇女对绝经后生存质量的要求也相应增高,但由于人种、社会文化背景和经济基础的不同,我国妇女使用HR T尚不普及,大部分绝经前后的妇女倾向于使用传统医药的防治方法。故如何利用医学科技帮助更年期妇女达到最佳身心健康状态是公众关切的热门问题。

参考文献

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12Kass-An nese B.Atern ative th erapies for menopau se.Clin Ob stetric& Gynecology,2000,43:162

(收稿日期:2004-05-25 编辑:吴淑金)

呼吸道感染对COPD急性发作期的影响

方 怡 综述 冉丕鑫 审校

广东省广州呼吸疾病研究所(广州510120)

临床上确实有不少慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者是因呼吸道细菌或病毒感染引起急性发作。但呼吸道感染是否是COPD急性发作期的病因已争论了几十年。经过多年的研究,目前已积累了一些证据。

1 细菌

一般很难判断究竟哪一种细菌感染是引起COPD 急性发作的主要原因。临床上经常是多种细菌混合感染或与病毒感染同时存在[1]。COPD患者症状的多样性、分离活细菌的困难性及慢性定植菌的干扰也造成了判断的困难[2]。但显而易见,健康人各级支气管表面是光滑的,而稳定期或急性发作期COPD患者因痰液和下呼吸道分泌物增加,给细菌生长创造了良好的培养基环境,有利于细菌生长。

通常在稳定期或急性发作期COPD患者呼吸道分离到的均为非典型细菌如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌[1]。有趣的是,细菌分离的种类和病情的严重程度密切相关。肺炎链球菌和其他革兰阳性球菌最常见于轻度气流阻塞患者,而中重度气流阻塞患者最常分离到革兰阴性杆菌如肠杆菌和绿脓杆菌等[3]。随着COPD病情进一步恶化,患者的肺功能和宿主免疫进一步遭到破坏。当患者需住院治疗时,感染的细菌种类主要是医院内常见细菌[4,5]。另外在住院期间,患者常给予经验性抗生素和激素治疗,也会改变体内的细菌种类。因此,气道解剖学改变、天然宿主免疫损害、暴露于病原体环境、经验治疗等联合因素便逐渐筛选出毒性更强的细菌存活于严重的COPD患者体内[4,5]。

吸烟会使更多细菌定植在气道。用一个恶性循环假说可以说明这一现象:当细菌定植在呼吸道时,可以产生内毒素、脂多糖等,刺激炎症反应,逐步造成黏液清除功能失常[6]。这些细菌的产物同时又是肺泡巨噬细胞的活化因子,还可吸引中性粒细胞和其他炎症细胞游离到肺部,使蛋白酶产生增加,造成蛋白酶和抗蛋白酶失衡,造成肺部损害[7]。

是否应用抗生素治疗COPD急性发作患者,这一观点目前仍有争议。之前抗生素常规的作为COPD急性发作期的经验治疗,但最近有些安慰剂对照实验反驳了这一做法。特别是Anthonisen等[8]进行的实验。该研究中判断COPD急性发作主要根据三大症状:呼吸困难加重,痰量增加,脓痰增多。并将患者分为3组:第1组患者三大症状同时存在,第2组只有两个症状存在,第3组只存在一个症状。只有第1组患者应用抗生素治疗有效,而第3组患者应用抗生素治疗与安慰剂对照组比较差异无显著性。另有实验说明抗生素应用于频繁急性发作的COPD患者才有效。特别是见于1年出现4次以上的急性发作患者[9]。总之,抗

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