医疗补助及慰问金申请表

X X单位医疗补助及慰问金申请表

车间（班组） 年 月 日

注：1、月工资按工资单上应得栏填写，奖金按月平均奖金填写。

2、家庭成员从事工作包括做生意、打工等一切可以获得收入的行为。月收入指个人每月平均收入。申请人应当填写政治面貌、申请金额、家庭住址及直系供养人等的基本情况。

3、表格各项应当由申请人如实填写，如有夸大事实或隐瞒将取消申请资格。

4、补助金额参照《南宁电务段帮扶救助工作管理办法》。按规定填写本申请表。