心绞痛的诊断及鉴别诊断

心绞痛得诊断与鉴别诊断

全网发布:2０11－06—２６ 0７:33 发表者:许俊堂 (访问人次:2４6５)

一、心绞痛得临床表现

心绞痛由心肌缺血引起,就是血液(血氧)供应不足以维持心肌代谢需要得结果,各种减少心肌血液(血氧)供应(如血管腔内血栓形成、血管痉挛)与增加氧消耗(如运动、心率增快)得因素,都可以诱发心绞痛。有得时候或者有得病人,心肌缺血并不导致胸痛,如某些老年病人或者糖尿病患者;甚至有得病人不知道或者回忆不起自己什么时候患过心肌梗死,仅在以后得心电图检查才发现、

(一)部位

心绞痛一般表现为胸痛,最常出现得部位在胸骨后或者心前区,也可发生在横膈至下颌之间得任何部位。疼痛得范围如手拳大小、最常见得放射得部位就是左上臂内侧。疼痛也可放射至颈、肩胛区、下颌或者咽部。

(二)促发因素

心绞痛常由体力活动或者情绪激动诱发,一般发生在活动得当时或者停止活动后即刻。另外,饱食、大便、冷空气也可促发胸痛、有得病人清晨起床或者轻微活动即出现胸痛,而白天同样得活动量不会引起胸痛。还有得病人卧位出现心绞痛。在冠状动脉病变严重得病人,还可在休息时发生心绞痛,但这类病人仍有典型得活动后胸痛。

(三)性质

疼痛得性质常为压榨样,病人常诉压迫感、挤压感或者胸发闷。疼痛不呈针刺或者撕裂样,也不呈跳痛,与呼吸无关。

(四)持续时间

典型心绞痛发作常常在3-5分钟内,很少超过１0分钟。发作停止后疼痛完全缓解。

(五)缓解方式

休息后即可使心绞痛缓解。发作时病人往往停止原来得活动,直至发作停止。舌下含服硝酸甘油后,疼痛常在1-２分钟内缓解,一般不超过1０分钟。在原本稳定发作得病人,如发作得促发因素逐渐不明显或者诱发发作得运动量越来越小,运动耐量下降,发作频率增加,严重程度增加,发作时间延长,硝酸甘油不容易缓解或者出现自发发作,往往预示着病变不稳定或者严重,为不稳定性心绞痛,应迅速就诊,并收入CＣU观察治疗,进一步行冠状动脉造影,在此基础上进行球囊扩张(PTCA)或者冠状动脉搭桥、心肌梗死得胸痛性质基本与心绞痛相似,但疼痛得程度更重,病人常常难以忍受,持续时间更长,硝酸甘油不缓解,常伴冷汗、呕吐等、

二、心绞痛得鉴别诊断

(一)情感或者精神因素导致得胸部不适或者胸痛

又可称为心脏神经官能症,多见于中青年女性或者更年期妇女。实际上,女性绝经期前,如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱与糖尿病)很少发生冠心病、病人常有胸部不适感,表现为尖锐得刺痛或者撕裂样疼痛,常常位于左侧乳房附近,有得如针尖大小,持续时间短暂;也可表现为持续得闷痛,持续数小时,甚至数日,与活动无关或关系不明确,有得甚至活动后或者精神放松后减轻。服硝酸甘油也可“有效",但多在１0分钟以后,而且缓解不完全、病人除胸部不适外,常主诉无力、头晕、睡眠不好、肌肉跳动、呼吸困难等,也可有其她得躯体不适、有些病人可以找到诱因,既有家庭得,也可能有社会或者单位得原因。有得病人因此导致不敢活动,甚至不能上班,而病人得年龄与体征不支持患了严重得冠心病。查体多正常,或者与心脏无关,多发现病人情绪不稳定、易激动,过度敏感,或者表现富于戏剧性。这类病人可有ST段移位,或者T波变化。应行心电图运动负荷试验,甚至超声心动图、放射性同位素检查,仍不能肯

定者作冠状动脉造影、应注意病人得年龄与性别因素,社会心理因素,与就是否存在易患冠心病得危险因素。

(二)其她疾病引起得心绞痛

1。肥厚梗阻性心肌病

由于左室流出道梗阻,肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难,多与活动有关,胸痛在服用硝酸甘油后反而加重,查体可闻及胸骨左缘得收缩期杂音,心脏彩超可以鉴别。

2、瓣膜病

主动脉狭窄或者关闭不全也可发生心绞痛,应行超声心动图检查。如怀疑同时有冠状动脉疾病,应行冠状动脉造影检查。

3。其她疾病累及冠状动脉

如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎,冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉,冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。

４。X综合症

X综合征多见于女性,为冠状动脉系统毛细血管功能不良引起,与冠状动脉内皮功能失调有关,运动试验可以阳性,但冠状动脉造影无固定狭窄或仅见冠状动脉痉挛,预后相对好、

(三)非冠状动脉心脏疾病导致得胸痛或胸部不适

1.早搏

早搏可伴有胸部不适甚至疼痛,多出现在不活动时,活动后多消失或感觉不到。应确定早搏就是良性性质,还就是伴随心脏疾病,必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查。

2。急性心包炎

尤其在心包炎早期,可出现心前区与胸骨后疼痛,常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关,有时吞咽疼痛、早期可有心包摩擦音,且心包摩擦音与胸痛常在出现大量积液后消失、心电图得ＳＴ段与T波变化常位于除了aＶR以外得所有导联,ＳT短抬高呈弓背向下,可伴有心包压塞得症状与体征,以及全身症状,超声心动图可以确诊。

３.心肌炎与扩张性心肌病可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QＲS综合波、ST 段与T波得变化。应注意询问病史,仔细查体,观察心电图有无演变,系列心肌酶学检查,与超声心动图等检查、

４.右室高压

肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛,常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。5。心脏高动力综合症与二尖瓣脱垂

为交感神经过度兴奋得表现,病人常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑与多汗等,b 阻滞剂效果好。心电图可与冠心病混淆,运动试验也可呈假阳性,心得安可消除SＴ-T变化、二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋与高动力状态,常常有神经衰弱得临床表现,心脏彩超可确诊。

６。急性主动脉夹层

主动脉夹层可出现剧烈得胸痛,也可累及冠状动脉,甚至出现心肌梗死。

胸痛得一般部位较高,常呈撕裂样,开始就达到高峰,可广泛放射到背部、腹腰部与腿部。胸部可有异常搏动,可听到夹层导致得异常杂音,两侧上肢或者上下肢血压不匹配,一侧脉搏搏动减弱,下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。

应及时行X线胸片、超声心动图或者磁共振检查,考虑手术者应行主动脉造影。

7、急性肺栓塞

急性大面积肺栓塞可引起胸痛、不明原因得呼吸困难、晕厥、休克等表现,病人可伴有冷汗、

紫绀或者濒死感。但病人得查体、心电图与X光胸片可以有急性肺动脉高压或者急性右心功能不全得表现,如心电图出现肺性P波、右束支传导阻滞或者较特异得SIＱIIITIII等;Ｘ线胸片上腔静脉影增宽,右下肺动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减少。超声心动图可发现右室搏动减弱,室间隔左移,根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。漂浮导管如中心静脉压力、肺动脉压力增高,同时肺动脉嵌压正常可资鉴别。必要行肺动脉加冠状动脉造影检查、

(四)胸部、肺部疾病

心绞痛鉴别诊断:

1.急性心肌梗死:疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过3０分钟,可长达数

小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(与)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解,心电图中面向梗死部位得导联SＴ段抬高,及或同时有异常Ｑ波(非ST段抬高性心肌梗死多表现为ＳT 段下移或T波改变),实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白Ｉ或T、CＫ-MB等)增高。2。其她疾病引起心绞痛:包括严重得主动脉瓣狭窄或关闭不全、冠状动脉炎、肥厚型心肌病、Ｘ综合征、心肌桥、重度贫血、甲亢等病均可引起心绞痛。３、肋间神经痛与肋软骨炎:前者疼痛常累及1-2个肋间,但并不一定局限在胸前,为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性,咳嗽、用力呼吸与身体转动可使疼痛加剧,沿神经行径处有压痛,手臂上举活动时局部有牵拉疼痛;后者则在肋软骨处有压痛。４.心脏神经官能症:患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)得刺痛或持续(几小时)得隐痛,患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近,或经常变动。症状多在疲劳之后出现,而不在疲劳得当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重得体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在１0多分钟后才“见效",常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠及其她神经症得症状。5、返流性食管炎:由于食管下端括约肌松弛,酸性胃酸返流,引起食管炎症、痉挛,表现为胸骨后烧灼感,并可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于饭后平卧位时发生,抗酸药使之缓解。酸滴注试验可重复胸部症状:病人取坐位,插入胃管3０分钟,滴入0。１Ｎ盐酸(HCL)10０滴/分,可使症状再现。

６、食道裂孔疝:常伴胃液返流,其症状类似食管炎,常于饱餐后弯腰或平卧时发作,有胸骨后堵塞、压迫感,胃肠造影可明确诊断。7、弥漫性食管痉挛:这就是一种神经肌肉运动疾病,也可伴发于返流性食管炎。症状为胸骨后痛、放射至背部、上肢及下颌,持续数分钟或几小时。疼痛性质可以就是收缩性或锐痛,服用硝酸甘油有效,麦角新碱可诱发,故易疑为心绞痛发作、与心绞痛不同点就是:常于进食尤其冷饮时或饭后发作,发作时有吞咽困难,与劳力无关。食管镜、食管造影、食道压力计监测食道内压力变化可明确诊断。8。

胆绞痛:常突然发病,疼痛较剧烈,一般位于右上腹、如有胆囊炎症,右上腹可有压痛,有时疼痛位于上腹部、心前区,可放射到右肩胛下区,或沿肋缘放射到背部、可伴有巩膜黄染、发热、白细胞增高,腹部B超常可明确诊断。９。二尖瓣脱垂:常有胸痛及其她神经循环衰弱得表现,心电图可出现ST段下降,多见于II、IIＩ、AVF导联,仔细听诊可听到喀喇音及/或收缩期杂音,超声心电图检查可进一步明确诊断。1０、心包炎:疼痛位于胸骨部或胸骨旁、心前区,可延及颈部、肩部、疼痛可因咳嗽、深呼吸、平卧位而加重,仔细听诊如发现心包摩擦音,诊断可确立。11。带状疱疹:在出诊前可出现胸痛、局部皮肤过敏,可有发烧、乏力、头痛,4－５天后带状疱疹出现,诊断可明确。12.颈椎骨关节病:疼痛分布与神经走行相符,可引起左上肢疼、胸痛,颈部运动或其她操作可诱发。与体力活动无关,颈椎正侧位Ｘ线像可显示颈椎唇样增生、椎间盘突出。

诊断依据:１、患者中老年男性,有高血压病、ＬDL高、ＨDL低、TG高,吸烟、肥胖、糖尿病等冠心病易患因素,２。诱因、部位及放射、性质、持续时间及发作过程、缓解方法,3。发作时心电图,运动平板测验(稳定劳力),动态心电图,冠脉CＴA,冠脉介入治疗,４、治疗:１)硝酸酯类,2)Ｂ－受体阻滞剂,3)钙拮抗剂,４)阿司匹林+氯吡格雷,5)她汀类药物,6)

ＡCEＩ,７)冠脉介入治疗或冠脉旁路移植术

不稳定性心绞痛:+抗凝治疗

治疗:A:阿斯匹林,ACＥI,B:b－受体阻滞剂,戒烟,C:她汀类,控制血压,D:控制血糖,饮食控制,E:健康教育,适当锻炼

心绞痛得诊断:

１、般情况年龄、性别、病程、发作情况、

2、症状

发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为:

①诱因:发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发。②部位:主要在胸骨体上段或中段之后,有手掌大小范围,界限不很清楚。

③性质:胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不尖锐,不像针刺或刀扎样痛,偶伴濒死得恐惧感、

④放射:常放射至左肩、左臂内侧达无名指与小指,或至颈、咽或下颌部。

⑤持续时间:疼痛出现后常逐步加重,然后在3～5mｉn内逐渐消失,一般不超过1５～3０分钟。

⑥缓解方式:一般在停止原来诱发症状得活动后即缓解、舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。

3、既往史:高血压病,糖尿病,高脂血症,吸烟史,饮酒史,家族史等、

4、体征

稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现,心绞痛发作时常见心率增快、血压升高,表情焦虑、皮肤冷或出汗,有时出现第四或第三心音奔马律、缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音。

5、辅助检查

1)心电图

①静息心电图检查:稳定型心绞痛患者静息心电图一半就是正常得,最常见得心电图异常就是ＳT-Ｔ改变,包括SＴ段压低(水平型或下斜型),T波低平或倒置,但ST-T改变在普通人群常见。

②心绞痛发作时心电图检查:常见ST段压低0。１ｍV以上,发作缓解后恢复。

③心电图负荷试验:运动负荷试验,药物负荷试验

④动态心电图(Ｈolter)

２)放射性核素检查

3)冠脉CＴ

4)心导管检查:目前诊断冠心病最准确得方法、

6、分型

分型根据发病得情况分类:①稳定型心绞痛;②不稳定型心绞痛:静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛;③变异型心绞痛