空管案例分析

空管案例分析

事件：全美航空1493号班机空难

时间： 1991年2月1日太平洋标准时间18时7分

地点：美国加利福利亚州洛杉矶机场

类型：因空管失误造成跑道相撞

肇事飞机：

全美航空1493号班机天西航空5569号班机

机型波音737-3B7 机型费尔柴德美多III型（Fairchild Metro III）

经营者全美航空（USAir）经营者天西航空（SkyWest Airlines）

注册编号 N388US 注册编号 N683AV

乘客 83 乘客 10

机组人员 6 机组人员 2

生还者 67 生还者 0

事故经过：1991年2月1日，全美航空1493号班机（飞机注册编号N388US）从纽约锡拉丘兹机场起飞，于华盛顿和俄亥俄州哥伦布市作短暂停留后飞往洛杉矶国际机场。当时机上载有83名乘客以及6名机组成员。

当地时间6时过后，1493号班机正在作最后进场。此时，一架使用费尔柴德美多III型的双螺旋桨小型飞机的天西航空5569号班机准备飞往加利福利亚州棕榈谷。而当时客机上载有10名乘客以及2名机组成员。因为航管安排，5569号班机被获准透过进入离跑道端2200英尺以外的45号滑行道与24号左跑道的交叉口前等候前方西翼航空客机通过。

然而却在不久后，空管员批准1493号班机降落至24号左跑道，1493号班机降落后不久随即撞上5569号班机，两架客机皆冲出跑道。5569号班机被1493号客机的机身完全压毁。而两架飞机最后撞上跑道旁的一栋空置建筑并起火。

伤亡情况：

USA1493航班

SKY5569航班

1493号班机20名乘客以及2名机组人员死亡，并造成11名乘客以及2名机组人员重伤；15名乘客以及其它2名机组人员轻伤。

根据遗体所在的位置，当局认定在全美航空1493号班机上死亡的其中17名乘客在疏散时吸入烟雾窒息死亡，只有2具遗体在座位上被发现。1名受伤乘客因被严重烧伤在事故发生数天后死亡。1名重伤乘客在事故发生后31天因多重创伤而死亡，然而根据美国联邦法规

（49CFR830.2号法规），因为死亡时间在事故发生后30天所以并没有被列入遇难者名单之列。

天西航空5569航班

全美航空1493航班座位示意图

（红色作为代表死亡，橘黄色代表重伤，黄色为轻伤，其余为生还或未受伤）

事后调查:

据事后生还的全美航空1493号班机的副机师称，在客机落地前他并没有留意到跑道上的天西航空客机；而当发现客机后曾经尝试实施制动，但为时已晚因此无法作出闪避动作而与5569号班机相撞[3]。

而根据向美国国家运输安全委员会作证的被指控在场空管员称，事故发生时以为天西航空客机撞上一枚炸弹，随后与当值主管汇报时确定全美航空客机与天西航空客机相撞。而空管员归咎于跑道灯光在地面控制塔上形成眩光阻碍视线，使其不能判断天西航空飞机所在的位置。另一方面，空管员将另一架在跑道正在离场的通勤客机误认作天西航空客机，因此判定跑道已清空从而批准全美客机降落，从而造成事故[4]。

而根据国家运输安全委员会的调查中指，在全美航空客机的座舱视角并不能看见被其他客机的灯光遮盖的天西航空客机[5]。因此机场方面对于事故负主要责任，而空管员的危机意

识不良也是造成事故的原因之一。

而联邦航空管理局在事后要求航空公司对客机上的设施物料阻燃性作出改进，但在美国在该法令前生效日前建造的飞机皆不符合其要求的标准。经过陆续的改进，现今美国的客机基本符合法令要求。

调查结论：以下为一家美国媒体引用的NTSB（美国国家运输安全委员会）的一段报告

The NTSB cited many factors as contributing to the cause of the accident. Primary was Air Traffic Control procedures at Los Angeles International Airport. The FAA later required LAX to revise its flight strip handling to relieve the local controllers (LCs) from carrying the full responsibility of flight strip marking and handling and allowing better awareness during high workloads. LC2 was also cited for becoming distracted and allowing a breakdown in awareness during the incident period. The NTSB also cited lighting placement on the Metro, showing that its light blended with and were not conspicuous against the runway environment background during low light periods. Although both flight crews were operating within their ATC clearances, they were both still responsible for "see and avoid" operations since conditions were VFR.

此次事件发生在世界上最繁忙的机场之一，空管员的危机意识不良是造成事故的原因之一。说明洛杉矶国际机场塔台管制员的工作压力和工作负荷都很大，事后管制员也承认是她的错误指令引发了这场惨剧。、

但其实还有很多方面的因素，比如NTSB（美国国家安全运输委员会）就认为洛杉矶国际机场的管制程序有技术方面上的问题，这之后美国联邦航空局（FAA）勒令洛杉矶国际机场方面取消之前的机场程序。

至于机场机动区方面，根据国家运输安全委员会的调查中指，在全美航空客机的座舱视角并不能看见被其他客机的灯光遮盖的天西航空客机。因此机场方面对于事故负主要责任。

机身的易燃也引起了联邦航空管理局的极大担忧，事后联邦航空管理局要求航空公司对客机上的设施物料阻燃性作出改进。

对我们今后管制工作的启示：

1、我们国家虽然现在还没有依据目视飞行的飞，但随着低空的开放。目视飞行的飞机和仪表飞行的混合在空域里飞行的情况将会出现，当我们指挥这些飞机的时候，要特别注意确认驾驶员是否能够看都周边的飞机。并通知驾驶员不能目视到周围的飞机时及时报告，以免不必要的事故。

2、管制单位应该实施安全检查单，将一些存在安全隐患的死角进行清理。从而达到安全，管制单位的雷达虚警让管制员习以为常，根本没有起到告警的作用。单位应该消除这些安全隐患。在暑假的见习过程中也发现我们的实际管制单位也存在雷达虚警告，这应该得到重视。

3、无论是飞行员和管制员当有不确定的情况或信息，都应该及时确认和反馈。每一个细节都可能导致一次惨剧。

人因工程研究的现状及发展趋势

人因工程研究的现状及发展趋势 宋寒梅 （湖南大学机械与运载工程学院 20110407105） 摘要：以人因工程学科研究方向和对象范畴为基础，以2001年~2005年人因工程各研究领域发表文章关键词和主要相关杂志内容检索统 计为依据，通过对已检索文献的阅读和比较，分析了21实际最初五 年国内外人因工程学研究的内容和特征。对国内外人因工程研究的热点问题进行了比较分析，并对所用的研究方法及应用对象进行比较。最后，结合国内科学技术水平和社会环境发展现状，提出了人因工程学在我国的发展趋势，并对其今后的研究方向提出了建议。 关键词：人因工程学；研究方法；比较分析；研究热点 1.引言 人因工程学是近几十年发展起来的边缘学科，该学科从人的心理、生理等特征出发，研究人-机-环境系统优化，以达到提高系统效率，保证人的安全、健康和舒适的目的。人因工程研究领域涉及到几乎所有与“人”有关的系统。国外人因工程学科的发展经历了萌芽时期（科学管理），初始阶段（疲劳研究、人员选拔和培训）、成长阶段（人机界面设计）和发展阶段（应用领域和应用范围不断扩大）。我国的人 因研究比国外晚20年~50年，真正的发展是在1980年以后，主要以学习和引进西方人因工程理论和方法为主。 人类社会进入21实际，信息技术和制造技术的飞速发展改变着 人们的生活和工作方式，人的因素的影响和作用日益得到重视。与此

相关的人因工程学科在理论研究及应用上取得了丰硕的成果，新的研究领域不断诞生并发挥着重要的作用。本文通过对国内外人因工程研究成果进行对比分析，比较其研究内容和研究方法上的异同，明确研究热点，进而把握人因工程学科的发展方向。 2.国内外人因工程学研究现状 2.1国外人因工程学研究现状 一直以来，我国理论界对国外人因工程学研究规模和成果的分析鲜有涉猎，因此本文首先进行了大量的英文文献阅读与翻译的准备工作，并通过专家咨询、因子分析，最终确定与人因工程学研究、应用和相关的外文期刊。其次，统计了从2001年1月到2005年6月为止的共1416篇英文文献，对其内容进行了逐一分析、统一甄选和聚类。 总体来看，国外涉及人因工程研究的期刊较多，发表的论文旨在解决生产、生活中的实际问题，研究热点不断更新，适应社会经济发展，领导学术前沿。国外近五年人因工程研究内容包括人体研究、工作负荷与职业健康、作业环境研究、作业场所改善与作业方法研究、人因工程与行业研究、特殊人群研究、产品设计与评价、人机系统整体研究、组织和管理中的人因工程研究，以及人因工程项目成本绩效分析。图1描述了不同研究领域论文所占比重。

民航事故分析报告实例

分析报告 一、标题 运营商：大西洋东南公司 航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍：美国 注册号：N256AS 事故等级：重大飞行事故 二、概述： 事故通知：坠机点附近的居民 事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。 国籍：美国 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人

事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果： 事故等级：重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚

特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。 （2）人员伤亡情况：飞机在迫降1分钟之后开始起火，而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。许多乘客遭受到严重的灼伤，有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。官方宣布的死亡人数是8人，第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的

人因工程学案例

人因工程学案例 积极的案例 1、过去路标牌是用一般的油漆作为涂料的，现在路标牌全部用反光油漆， 夜间司机可以借助路标牌反射自身车灯的光线，在很远的距离就可以看 见路标牌，提醒时间提前，使司机有更充足的准备时间。并且，该油漆 还有一个特点，就是反射光线是有特定方向的，司机只能看到自己车灯 的反射光。这样避免其他汽车光线产生的眩光伤害司机眼睛，使之不能 看清前面的路况。 2、肯德基麦当劳等快餐点的设施布置是很人性化的。例如洗手间水池一高 一低，考虑了儿童实际身高条件。另外，他们均设置了单人的就餐环境， 面向墙或窗外的餐桌适合单个顾客就餐，符合人的心理需要。 3、汽车是人因工程应用比较多的地方。首先座椅是根据销售地人群的实际 身体条件设计的，还具有调节功能，司机可以根据需要进行调节。其次， 汽车的紧急制动是用手来操作的，而脚只负责非紧急情况下的制动，由 于手动比脚踩要迅速的多，所以在紧急情况下，需要手动制动。 4、卫生间的设计应更多地考虑人的因素，当前流行卫生间装修，马桶的颜 色选褐色，蓝色等，但是人体的尿液是通过颜色来反映人身体是否有某 种疾病的，用彩色的马桶会掩盖尿液的颜色，从而不能及时发现身体的 疾病。 5、楼层日光灯的开关以前是灯绳控制的，这种开关的缺点是灯泡怀掉需要 更换时不知道开关是通的还是断的，未切断电源更换灯泡更容易造成危险。现在采用按钮式开关，可以一目了然地看到开关的通断情况，避免 上述危险的发生。更先进的开关还有声控式开关，这类开关仅在有声音 的情况下自动接通电源，声音消失自动切断电源。这样省去了人的操作， 而且更加节约能源。 6、手机是现代化的通信工具，但是在很多情况下手机来电铃声会打扰别人 的工作和休息，带有震动功能的手机就很容易避免这种问题。 7、在机动车道拐角出的建筑物通常会有圆角或斜角，对于要转弯的司机来说，看不见弯道的路况，容易发生事故，图 二布局，司机视野开阔，可以降低事故发生概率。 8、过去的笔记本是固定装订的，记不同课程的笔记不得不按照笔记本的顺 序记录，这样到复习时，各科笔记混在一起，非常不便。现在笔记本是 活页的，记笔记只需要拆下一张活页纸，到复习阶段，很容易把各科笔 记整理在一起便于阅读。 9、微软公司的word 文字处理系统非常人性化。其中它可以自动保存当前 所编辑的文档，在断电或电脑故障后还能提取最新的文档，不用从新编 辑所有文档。 10、城市里的步行街也考虑了盲人行走的需要，设置了盲人专用的道路，用有特殊纹路的瓷砖铺设，并且取消一切台阶，收到盲人的好评。 消极的案例 1、原西安交大管理学院大楼内，教室门上没有透明的玻璃窗，来上自习的 同学必须推开门才能看到该教室有没有空座位。这样打扰了室内同学的

大改课空管基础总结材料

第一章 1、中国民航工作总方针（十八字方针）“保证安全第一、改善服务工作，争取飞行正常”。 2、空通管理(ATM)任务是：有效地维护和促进空通安全，维护空通秩序，保障空通畅通。包括: 空通服务，空通流量管理和空域管理。 空通服务(ATS)是指对航空器的空中活动进行管理和控制的业务，包括空通管制服务，飞行情报服务和告警服务。 空通管制服务(ATC)任务是：防止航空器与航空器相撞，防止航空器与障碍物相撞；维护和加速空通有秩序地流通。 飞行情报服务任务是：向飞行中的航空器提供有益于安全、能有效地实施飞行的建议和情报的服务。其围是：重要气象情报；使用的导航设备的变化情况；机场和有关设备的变动情况(包括机场活动区的雪、冰或者有相当深度积水的情况)；可能影响飞行安全的其他情报。 告警服务任务是：向有关组织发出需要搜寻、援救航空器的通知并根据需要协助该组织或协调该项工作的进行。 3、空通管制是根据航空运输的需要而产生的，它的发展与通信、导航和监视新技术的应用密 不可分。 4、管制方法分为程序管制和雷达管制。 5、空域管理：①空军统一领导下的军民各自负责实施。②空域的管辖权归中央军委、国务院。 6、我国空管体制：空军统一实施管制，由各航空部门分别实施指挥。 7、空通管制工作基本要求：（理解空管和飞行安全的关系。） (1)周密计划，准备充分，作好飞行的组织和保障工作； (2)积极主动、准确及时和不间断地工作、防止飞机之间在空中和在机场地面活动中相幢;

（3)主动配合，密切协同，合理地控制空通流量; (4)掌握熟练的业务技能，为飞行提供保障安全的情报、措施和建议； (5)保证及时提供导航设备和提供遇险飞机的情况。 第二章 1、了解我国民航行政机构的设置情况 我国民航管理目前分三级机构管理形式，分别是：①中国民用航空局；②民航地区管理局； ③省、市安全地区管理局。 中国民用航空局下设七个地区管理局：华北管理局（）、东北管理局（）、华东管理局（）、西南管理局（）、西北管理局（）、中南管理局（）、管理局（乌鲁木齐）。 每个地区管理局下面又分别设有若干个省、市安全监督管理局。 2、中国民用航空局设机构有：航空安全办公室、飞行标准司、航空器适航审定司等。 3、中国民航直属机构：中国民用航空局空通管理局等。 六大空通管制单位：机场塔台管制单位，进近管制单位，区域管制单位，空通服 务报告室，民航地区空管局运行管理单位，民航局空通管理局运行管理单位。 4、中国民用航空局空通管理局（简称民航局空管局）是民航局管理全国空通服务、民用航空 通信、导航、监视、航空气象、航行情报的职能机构。 中国民航空管系统现行行业管理体制为民航局空管局、地区空管局、空管分局（站）三级管理；运行组织形式基本是区域管制、进近管制、机场管制为主线的三级空通服务体系。 5、熟悉塔台、进近、区域各管制室的职责和管制围。 (1)塔台管制单位：负责对本塔台管辖围航空器的开车，滑行，起飞，着陆和与其有关的机动飞行的管制工作。管制围：D 类空域。

空管班组资源管理浅析

空管班组资源管理浅析 民航学院 0105110班符鹏 空管班组资源管理（TRM）是在机组资源管理（CRM）的基础上发展起来的，欧洲一些国家把空管班组资源管理定义为：为了使空中交通服务的安全性和效率达到最佳，最好地利用可用的资源——信息、设备、人员的策略。本文通过分析人为差错与飞行安全的关系，从管制员素质结构的优化及班组资源管理等方面来探讨管制员班组资源管理有效方式，以达到管制员班组资源管理的目的：减少管制工作中事故发生的概率，增加完成任务的效率，改善人力资源的利用，体现1+1大于2的组织管理效果。 关键词：管制员，班组资源管理，人为因素,管制差错

引言 随着民用航空业的迅猛发展，空中交通流量不断增加，空中交通管制早已不是单个管制员所能承担的，它必须由团队或班组的集体行为来完成。目前，世界上大的空中交通管制中心已发展到几十个扇区，一百多个通讯波道，几百名管制员同时工作。在中国，许多管制室也开辟了管制扇区，十几名管制员组成一个班组，实施对空指挥；即使是飞行量较小的管制单位，也至少有两名管制员在岗指挥。因此，现代空管工作不再是单个管制员所能独立完成的，而是一个系统工程，它迫切需要系统内协调、配合与组织，在管制工作中必须依靠集体的力量。而对班组的管理是保证空中交通管制工作正常、高效的基础。空管班组资源管理的本质就是对人的资源的获取、配置和利用，其目的就是保证飞行安全和提高经济效益,班组资源管理的核心是人的管理。现代人力资源管理的核心和动力是挖掘从业人员的积极性、主动性和创造性，空管人员资源的管理当然也是如此。保证空管安全，固然要发挥管制员的个人主观能动性，更要发挥整体、系统功能。因为，空管整体的能量远大于单名管制员的个体能量的代数和。作为空管保障体系的基层单位——空管班组，面对新形势下的发展机遇与挑战，如何提高空管班组的管理水平，充分发挥班组潜能以便为民航创造最大价值，并为飞行保障提供更优质、更经济的管制服务，已成为摆在我们面前非常重要而迫切的问题。

空管案例分析

空管案例分析 一、概述 2011年6月20日，Rusair航空公司一架图波列夫飞机公司生产的图-134A飞机（注册号为RA-65691）执行7R-243航班从莫斯科多莫杰多沃机场飞往彼得罗扎沃茨克（俄罗斯），机上载有43名乘客和9名机组人员，于当地时间大约23:40（世界协调时19:40）与A-133公路（距离彼得罗扎沃茨克机场01号跑道800米/2600英尺）南侧的树木相撞后坠落在公路上，之后突然起火。飞机最终停在Besovets村庄郊外的几个私人住宅的花园里，但是没有与房屋发生碰撞。这起事故导致机上47人遇难。 二、事件过程 2.1人员配备 机组人员的包括：机长（45岁，持有航线运输飞行员执照（ATPL），总飞行时间数8501小时，其中该机型3158小时，有1627小时作为该机型的机长）；副驾驶（41岁，持有航线运输飞行员执照（A TPL），总飞行时间数2846小时，其中该机型1099小时）；领航员（50岁，持有领航员执照，总飞行时间数13699小时，其中该机型13464小时）。飞机在25000个飞行周期内累计飞行40000小时。 2.2设备状况 直到飞机发生碰撞前，机场的通讯设备和跑道灯光都正常工作。进近灯和跑道灯处于低亮度状态。飞机与第一棵树碰撞后继续向前滑行，在滑行大约425米后损坏了一根输电线，导致机场电源被切断。进近和跑道灯光熄灭了大约5秒直到紧急电源开始供电。KLN-90卫星导航系统中，该系统未经批准在飞机领航中使用，系统中的跑道位置信息有误。 2.3管制任务 彼得罗扎沃茨克机场塔台一名轻度醉酒的管制员参考未经批准的KLN-90卫星导航系统为机组提供近进信息。过程中管制员没有看到飞机，于当地时间23:40:17注意到跑道灯光失效，并于当地时间23:40:22向飞机发布复飞指令，但是没有得到回复。在尝试了所有可用频率（包括通过航空公司的签派）都无法与飞机取得联系后，塔台于当地时间23:45:15发出告警。 2.4事故过程梗概 阶段1：飞机按正确的进近航线飞越NDBXO，此时飞机高度385米，高于预定下滑道55米，为了纠正轨迹，机长在自动驾驶仪上选择垂直下降率为6米/秒（1200 英尺每分）。 阶段2：飞机下降穿越150米高度时距离跑道入口3千米（1.6海里），在那一点上飞机穿越了预定的下滑道，该位置要求降低下降率至4米/秒（800英尺每分），但是 飞机继续以大于4米/秒的速度下降。同时飞机开始向跑道中心线的延长线右侧 偏离。 阶段3：当地时间23:40:12飞机与树木相撞，此时距离跑道入口大约1260米，距离跑

人因工程学课程教学大纲

《人因工程学》课程教学大纲 课程代码：010341001 课程英文名称：Human Factors Engineering 课程总学时：40 讲课：32 实验：8 上机：0 适用专业：工业工程 大纲编写（修订）时间：2017.7 一、大纲使用说明 （一）课程的地位及教学目标 人因工程学是近几十年发展起来的一门交叉性应用科学，它研究的内容涵盖范围很广，与实际联系非常紧密，是一门很有应用价值的学科，是工业工程专业学生的一门必修课。 这门课主要研究人—机—环境这三者之间的相互关系，通过恰当的设计和改进这些关系，使工作系统获得满意的效果，同时保证人的安全、健康和舒适。 通过本门课程的学习，使学生能够了解人体的生理和心理特点，掌握工作场所环境评价的方法以及作业空间设计的原则等一些人因工程学的基本理论知识，并能通过在相关实验中亲自动手，形成一定的实践能力，为学生将来从事实际工作做准备。 （二）知识、能力及技能方面的基本要求 通过本课程的学习，使学生了解并系统掌握人因工程学所涉及到的相关知识，学会运用人因工程学的方式方法去解决实际问题。在教学过程中，旨在培养学生广阔的视野、从多学科角度去看问题、分析问题、解决问题的能力，培养学生一种系统的观点和综合的能力，并通过实验环节的实际操作使学生增强实践的意识和能力。 （三）实施说明 1.本课程宜采用多媒体教学，以便更好地展示学科的研究成果、使用设备及应用案例。 2.教师应引导学生掌握人因工程学的基本概念，工作环境衡量指标的测定、评价和改善，体力工作负荷与脑力工作负荷的测定、疲劳的消除，并培养学生能够运用所学进行作业空间设计、人机系统与人机界面的设计与评价。 3.教师在授课过程中可以根据实际情况酌情安排各部分学时，课时分配表可供参考。 （四）对先修课的要求 具备一定的数学、机械、管理、生理及心理等方面的基础知识并已修完相关课程。 （五）对习题课、实践环节的要求 结合所学内容安排1-2次习题，布置学生课后完成，巩固所学内容。 本课程共有8学时实验，实验环节的安排如下所示： 生理因素实验2学时 测定人在不同色彩及光强的闪光融合频率值；测定响度绝对阈限值。 反应时测试实验2学时 对声音和光信号左右手简单反应时测定；对不同光信号的选择反应时测定。 环境照明与生产效率关系测定实验2学时 描述等照度曲线；测定并计算平均照度；简单方法测定和估算反射率；描述照明—工作效率曲线。 环境噪声测定实验2学时 用HS5633B型通用声级计测量工业企业或周围环境的噪声值。 （六）课程考核方式 1.考核方式

空管中人的因素

空管中人的因素 【摘要】空管中的人为因素是航空人为因素的重要分支，研究人为因素在空管中的作用对于保障民航运输安全有很重要的意义。本文首先从人的因素在管制工作中起到的作用入手，深入讨论了影响管制工作的人为因素，然后阐述疲劳的涵义、症状及分析产生疲劳的原因，最后有针对性地提出预防和克服管制疲劳的措施。 【关键字】人的因素；航空安全；疲劳；空中交通管制 引言： 民用航空从萌芽至今，业内人士一直在查找、探求事故和差错的原因。20世纪70年代，各种先进技术的应用，设备的改进和相应的规章管理体系的完善，大大提高了航空运输的安全性。然而，事故率却仍然很高，经过大量的事故统计和分析，人们发现了导致70——80％的航空事故的重要因素：人和人为因素。目前，关于人为因素在飞行人员方面的研究已经取得并积累了一定的经验，可是，对空管人员的探讨却相对很少。本文针对这方面进行了简单的探讨并对疲劳的产生及预防作简单的探讨。 1人在管制工作中所起到的作用 1.1人的因素 空管中的人为因素的内涵：空管中的人为因素是航空人为因素的重要分支，它通过了解人的能力和局限，使人与系统的设计及要求相匹配，指导人与系统在要求相互矛盾时正确处理相互之间的关系，从而改变系统的安全性，防范可能出现的事故空中交通管制是一个复杂的有机系统，它的目的在于使飞行流量得到安全、和快速的调配，在这个系统中人与机器相互作用，共同完成系统功能。 1.2技术因素 人们都知道理论对实践有指导作用。对专业技术学习越刻苦、业务越精通，越容易发现问题、解决问题，保证飞行安全。管制员对飞行活动的知识掌握得越多越牢固、对飞行动态的本质理解得越深，在飞行可能遇到特殊情况时，才能有很强的控制力和自信心。因此管制员不仅要学习本专业的知识，而且对飞行的一些特性、飞行航空活动环境、飞机仪表显示器各种参数等等，都应该详细的了解和学习。 1.3管理因素 管制工作的每个环节都很严谨，有标准、科学规范。绝不能有半点随心所欲、模棱两可的现象。行之有效的规章制度、岗位职责、工作流程、特殊情况处置预

空管基础复习2

1.我国境内的飞行管制工作，由＿＿统一组织实施 2.空中交通管制包括： 3.程序管制员和雷达管制员取得管制员执照后，还应当定期进 行程序管制和雷达管制模拟训练，每年不得少于＿＿次，定期航线实习每年不得少于＿＿次 4.管制员取得执照后，仍需＿＿年考核 5.一次二次雷达数据记录一般应保存＿＿天；电话通信记录保 存＿＿天 6.在尾流间隔标准中，中型机是指＿＿ 7.民用航空器按着陆入口速度划分为＿＿ 8.Bae146飞机按空军一号令中的分类标准属于＿＿类航空器 9.按照国际民航组织的规定，国籍标志必须由＿＿分配，中国 的国籍标志为＿＿ 10.飞机停在跑道上，气压值调到修正海压时，高度表实际指示 ＿＿，理论上应指示＿＿ 11.标准大气条件下高度没升高＿＿米，大气压减少一百帕 12.当机场的修正海压为1010.2百帕时，而机长误调为1001.2百 帕，飞机实际进场高度＿＿ 13.一架飞机到达某一高原机场时，管制员令其下降到QNE3000 米保持，该机场零点高度2100米，标高2160米，该机此时的场面气压高度为＿＿米 14.航空器飞行时，在TA以下使用＿＿高度，TL以上使用＿＿

高度，过度夹层的厚度应为＿＿米 15.某机场标高为2050米，一般情况下其TA为＿＿米，TL为＿ ＿米 16.航路飞行中，从5400米（含）至10800米（含）之间，共有 ＿＿个高度层 17.在飞行分类时，按照驾驶，领航术可分为＿＿和＿＿ 18.山区飞行是指在地势有超过＿＿米显著上升、下降的起伏地 带的飞行 19.在我国现行空域分类中，民用空域分为＿＿、空中交通服务 区域、＿＿、＿＿禁区 20.为了向航空器提供飞行情报服务，全国共划分11个飞行情报 区： 21.D类空域下限为＿＿，ABCD类空域上限应根据提供空中交 通管制的情况而定，如无上限，应当与＿＿上限一致 22.我国共有＿＿高空管制区，＿＿中低空管制区，他们的界限 是＿＿米 23.AFTN电报是指＿＿的电报 24.电报每行不得超过＿＿字符 25.当电报报文中需要编发“ZCZC”或“NNNN”时，编发为＿ ＿ 26.在我国民航管制电报中，日期以＿＿来确定 27.在我国飞行动态电报中，时间应该如何表示，选四位数字，

近十个知名火灾案例分析

1、河北省唐山市古冶区随意游戏厅大火 2月18日14时20分，河北省唐山市古冶区的开滦建材厂家属区一非法游戏厅发生重大火灾，死亡17人。死者大多是十几岁的孩子。游戏厅的业主凌玉铁（37岁），唐山市热电厂工人。在未经有关部门批准的情况下，擅自承租了开滦建材厂简易平房5间，开办游戏厅，命名为随意游戏厅。1997年3月开业。此后的3年间曾先后两次被公安、工商部门检查、查封。然而，凌玉铁在利益驱动下，雇人偷偷将游戏厅所有窗户及部分墙壁进行改造伪装，于2002年2月12日（正月初一）偷偷开业，五天之后，游戏厅内放置在木箱内的变压器因长时间通电过热，引起周围可燃物发生大火，业主的父亲也在大火中毙命。凌玉铁等4人均已被追究刑事责任。主犯凌玉铁被判刑20年，并处没收财产。其妻姐刘跃敏被判处有期徒刑15年，并处没收财产。 2、四川省南充市副食品批发市场大火 3月1日凌晨3时许，位于四川省南充市市府街125号的大亨副食品公司副食品批发市场发生大火。造成19人死亡，23人受伤，烧毁房屋面积3000平方米，楼内副食品及小商品全部烧毁。后经调查证实，大火是由于市场雇工潭建忠、冯学强、蒲冬梅在2层库房里卸货，由于该库房货物码放过高，遮挡了过道上的光线，潭建忠便违规在仓库内点燃蜡烛，并将其固定在塑料饭盒上，放于货箱上，蒲冬梅、冯学强对此没有制止，继续在该库房内点货、码货。货物搬运完后，潭等未将蜡烛吹 灭，便相继离开库房回家。结果这支小小的蜡烛引发了特大的火灾，而保安人员王玉军、黄之宇在工作中不正确履行职务，未制止潭等在库房内使用明火，火灾发生后，也未采取有效措施扑灭初期之火。潭等5人被南充市顺达区法院分别判处有期徒刑3年至7年。 3、北方航空公司B2138号客机大火 5月7日20时37分，北方航空公司的一架MD82飞机B2138号执行6136次航班任务，从北京飞往大连。飞机在距离大连机场东侧约20公里处，机长报告塔台地面指挥机舱内起火。21时24分，飞机与空管部门失去联络，并在雷达显示屏上 消失。机上共有乘客103人、机组人员9人全部遇难。通过调查并周密核实，认定这次空难是由于张丕林放火造成的。乘客张丕林生于1965年，1983年就读于南京大学物理系。大学毕业后到大连工作，两年后下海经商，生意经营惨淡。事发当日，他乘机从北京返回大连，并在购买机票时购买了7份航空旅客人身意外伤亡保险。 4、云南省寻甸县三元庄小学大火 6月9日23时30分，云南省寻甸县羊街镇三元庄小学发生大火。经消防员奋力扑救，至次日凌晨2时30分才将大火扑灭，从火场救出9名学生。由于起火房屋

浅析基于SHEL模型的空管人为差错

浅析基于SHEL模型的空管人为差错 在空中交通管制中，人为因素的分析不可或缺，因为管制员直接影响到空中航空器的安全。SHEL模型是爱德华教授于1972年提出的：安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理，组成这个界面的元素包括：软件（Software）、硬件（Hardware）、环境（Environment）和人（Liveware）,分别用其首字母S、H、E、L来代表，这四个元素组成的模型即是SHEL模型。 H L E S L 图1 SHEL模型示意图 SHEL模型原理告诉我们：人的错误容易产生在以人（L）为中心，与软件（S）、硬件（H）、环境（E）、人（L）的互相联系处，人与四要素的不协调，就会使安全系统出错。其中L-S界面表示人与软件即操作程序、规章的关系；L-H 界面表示人与硬件即设备设施的关系；L-E界面表示人与环境即工作环境、人的生物节律、组织结构、组织安全文化等的关系；L-L界面表示人与人的关系。 从SHEL模型可以看出，人在空管运行中所起的主导作用，也是最关键的要素，它在模型中体现了“人一机”系统的功能，同时人的本身有许多特性和需求，空管不安全事件和空管安全同样离不开人的因素，都是由于人的因素在起作用。所以，在研究应用空管SHEL模型时，首先应该对人在其中的作用有一个较为全面的了解。从上世纪70年代开始，人为因素的研究，在民航业已形成发展趋势，得到了业内人士的关注，尤其对保证空管安全运行显得尤为重要。随着研究的深入和发展，管制差错等空管不安全事件的发生率呈下降趋势，这和我们的研究成果是分不开的。根据数据统计以及对近年来航空不安全事件的分析中得知，空管不安全事件有80％以上是由人为因素造成的。因此，人为因素成为影响空管安全的重要环节。从现在的空管系统来看，保证空管正常运行的地面设备越来越先进，设备的可靠性得到了较大的提高，软件和环境条件也在不断地得到改善。所

东方航空401【民航事故案例分析】

旗开得胜一、标题 经营人名称：美国东方航空公司 航空器型号：洛克希德L1011-385-1三星式 国籍：美国 注册号：N310EA 事故等级：特别重大飞行事故 二、事故概述： 事故通知：美国迈阿密国际机场空管人员 事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB） 发布报告的部门和日期：14-JUN-1973 经营人名称：美国东方航空公司 航空器国籍：美国 航空器的制造厂商、型号及注册号：洛克希德公司、洛克希德 1

L1011-385-1三星式、N310EA 失事地点：美国迈亚密国际机场以北的Everglades沼泽 失事时间：1972年12月29日23时42分 任务名称和性质：执行由美国肯尼迪国际机场飞往美国迈阿密国际机 场的国内航班任务 人员伤亡： 机组人员乘客 死亡 5 96（有两名事故发生后）受伤8 67 三、正文 1、真实情况： 飞行经过：当晚东岸时间9时20分，东方航空401号班机从纽约甘 乃迪国际机场起飞，11时34分，东方航空机员与迈阿密国际机场的 2

塔台取得联系，塔台告知401号班机停留在2000呎待命，机长此时亦下令放下飞机起落架。可是，机员发现显示机鼻起落架的灯号没有亮起。机长于是下令副机师及飞航工程师集中处理起落架的问题。此时，他们各人都没有发现飞机正在慢慢下降，亦由于他们太专注灯号问题，竟没有留意到飞机因高度下降在2000呎以下而响起的警号。11时41分，塔台告知飞机可随时进场，左转180度。半分钟后，副机师才发现飞行高度太低了。7秒后，飞机的左边引擎触地，飞机随即解体爆炸，碎片散布于现场沼泽1,600呎乘300呎地区。 人员伤亡情况：死亡101人，重伤75人，未伤0人 航空器损坏情况：坠毁 人员情况：机组由机长Robert Loft（55岁），是东方航空资深的驾驶；副驾驶Albert Stockstill（39岁）和第二副驾驶（亦是本班机的飞航机械员）Donald Repo（51岁）所组成。使用一架只有4个月机龄的L-1011三星客机执飞。 航空器情况：1972年初次使用发动机为3 Rolls-Royce RB211-22C 气象资料：事发时是夜晚 3

空管基础(全)

选择题 第一章：空管基本概念 1.空中交通管制服务ATCS的任务：（1）防止航空器与航空器相撞，防止航空器与障碍物相撞。（2）维护和加速空中交通有秩序的流动。 2.飞行情报服务FIS的任务：向飞行中的航空器提供有益于安全、能有效地实施飞行的建议和情报的服务。 3.飞行情报服务的范围range：重要气象情报；使用的导航设备的变化情况；机场和有关设施的变动情况；可能影响飞行安全的其他情报。 4.空中交通流量管理的任务ATFM：在空中交通流量接近或达到空中交通管制的可用能力时，适时进行调整，保证空中交通流量最佳地流入或通过相应区域，尽可能提高机场、空域可用容量利用率。 第三章：航空器和飞行高度层 1.空管工作中航空器分类aircraft category：按尾流的强弱、进近的性能、巡航的性能、航空器大小、航程的远近划分。 第五章：空域 1.空中交通服务空域The air traffic services airspace：规定范围的区域，用字母予以标明，其内可进行特定种类的飞行，并为之规定了运行规则和空中交通服务。包括，管制、非管制、特定空域。 2.管制区：在地球表面上空从某一规定界限向上延伸的管制空域。 3.管制地带：从地球表面向上延伸到规定上限的管制区域。 4.管理的责任划分The responsibility of management division：（1）国务院、中央军委对空域实施统一管理。（2）民用航空的空域、航路、航线的需求、规划、设计和设置有民航总局负责。（3）民航地区管理局负责对本区的空域、航路、航线的使用状况提出改进意见和建议，上报民航总局。 5.民用空域划设的基本原则The basic principles of the designated civil airspace：安全性、加速流量、灵活性、国家安全性、经济性、标准与可操作性。 6.扇区的划设方法The sector is designated method：按几何象限划分、繁忙航线（段）划分、高度划分和划设辅助扇区。第六章：空中交通服务通信 1、领航计划报：FPL（field flight plan message）FF级起飞报DEP（departure message）FF 现行飞行变更报CPL（current flight plan message）FF 管制协调报ACP 逻辑确认报LAM告警报ALR SS级无线电通信失效报RCF SS级 第七章：目视和仪表飞行规则 1、实施目视飞行条件Implementing visual flight conditions：昼间，飞行高度6000M 以下，巡航表速在250KM/H以下，云下飞行，低云量不超过3/8，符合规定的目视气象条件，方可按照目视飞行的最低安全间隔和高度规定飞行。 2、目视飞行适用范围Visual flight range：1、起落航线飞行（速度不限）2、昼间，高度<6000M 3、巡航表速下雨250KM/H 4、通用航空在作业区的飞行 5、执行通用航空任务调机到临时机场的飞行 6、在特定目视航线上的飞行。3、目视飞行最低安全高度Visual flight safe minimum height：保证航空器不与地面障碍物相撞的最低飞行高度。机场区域：①250KMH 以上，按机场区域内仪表飞行最低安全高度执行②250KMH以下，距离最高障碍物真实高度不得小于100M。航线：①250KMH以上按照航线仪表飞行最低安全高度规定执行②250KMH 以上，通常按仪表飞行最低安全高度规定执行；如果低于最低高度层飞行，距航线两侧各5KM地带内最高点的真实高度，平原丘陵地区100M，山区300M。 4、按目视飞行规则飞行时应遵守的规定According to the visual flight rules shall comply with the provisions of the flight：(1)在机场区域上、下时，在保持安全间隔、距离下，可以穿越其他航空器占用的高度层(2)在航线上按照指定高度层飞行(3)禁止飞入云中或间断云中飞行(4)驾驶员应当进行严密的空中观察(5)飞行前取得放行许可(6)飞行中严格按照飞行计划飞行Flight in strict accordance with the flight plan to fly，持续守听有关管制单位频率，必要时建立双向通信联络。(7)按要求报告飞过每一个报告点的时刻和高度(8)6000M以上跨、超音速飞行3000M以下大于450KMH飞行，应当经飞行管制部门批准。(9)持续守听向其提供飞行情报服务的管制单位的有关频率，按要求报告飞行位置、情况。(10)天气情况低于VMC时，

浅析空管安全管理体系中的人为因素

浅析空管安全管理体系中的人为因素 发表时间：2019-07-23T14:27:12.137Z 来源：《科技新时代》2019年5期作者：何国桢[导读] 在人为因素上如何减少安全事故的发生和威胁，将是我国航空业的重中之重的话题，也是未来民航业发展所必须要面对的课题。民航湖南空管分局湖南长沙 410100 摘要 无论何时何地，安全永远是摆在我们面前的第一位的。因为所有的一切活动和目的都是为安全所形成的，安全是民航业的主体和方向，也是整个航空业的发展的终极目标和任务。对于民航业的安全问题主要因素还是人为因素占主体地位，而且事故发生的频率还是相对来说比较高的。与此同时，航班流量的年增长率也相对较大。因此，在人为因素上的安全威胁如何解除和避免已然成为了民航界所必须要面对和解决的方向和问题。我们在这里主要通过对安全管理体系的一些人为因素做具体的了解分析和研究，提出了如何解决一些相对应的人为因素的措施和手段。 关键词：安全管理系统；安全评估；风险管理；人为因素引言 近现代以来，随着我国经济的政治上的不断提高，民航业的航空客运量也大幅度的增长和扩大，而且加上航空运输货运量的不断增加，飞机的数量也是一天天增多等等，使得航班的流量也是急剧加大，航空流量的所需要的容量也是一步步增加。这些都加速了飞机和飞机之间的复杂性和冲突性，而且这种问题越来越显著。从以往的很多数据和经验教训来看，我们不难发现，很多方面的不安全事故都是由于人这个因素所产生的。比如人为的工作疏忽，人为的不按操作要求来，违反了各种规章制度等等。所以我们一直强调人为因素上的错误是至关重要的，是一定要想办法避免和规避的。怎么样才能保证飞机的安全运行，使得飞机在相对安全的环境下进行运营，是我们一个长期的需要努力的奋斗目标和方向，也是整个航空业的重点工作。 风险管理中的人为因素人为因素有很多类别，主要是包含程序和操作。包括了一些文件，检查以及实际操作的检验等等。我们所说的安全其实决定因素主要是人为，但是潜在的威胁也是人为因素。这也是我们所说的设计所产生的不足和缺陷吧，也可能跟一些正式比准程序后期的结果是有一定关系的。还有相当一部分的潜在原因是跟组织的管理者以及管理者的决策是有直接联系的。例如，存在一种潜在的情况，比如组织者的文化相对应的鼓励机制，而不是遵循一些标准的程序所来进行的。如果我们不遵守正确的程序，走捷径的直接后果将出现在操作层面。可是，有时候当我们经营者在普遍范围内默认了这种方式，而管理者又不知道情况和具体的内容的话，在一些生活上和工作上也就无法采取相应的对应方法和措施，那么在整个系统管理上就会出现严重的这种操作错误和走捷径的情况出现。在客观条件上就更有价值。但如果我们大家对于工作和思想上有松懈的情况，那么工作上的思维和行动就会缓慢状态，从而使得不安全事故发生的频率增加。反之情况下，虽然客观条件是不利的情况，但人的主观能动性加强，人们很认真和努力的工作，遵守规则，他们就能在恶劣的条件下安全和安全。 通常情况下，通过领导和每一位员工的努力，安全形势得到了改善，很长一段时间没有发生什么严重的事情。但是，思想的放松、行为的放松、安全与其他工作的关系的不妥善处理，使“安全第一”政策的实施变得不利，会导致潜在的危险事故和症状。尤其是，当事故发生后，一些惨痛的教训和巨大的代价使得人们在下次类似情况出现的时候都会引起重视和关注，人们会检查安全隐患，反复的进行调整和修改，在安全性能上又会有一定的转变和改善的。 产生人为失误的原因分析空中交通管制的任务是防止航空器碰撞，防止航空器与机动区内的障碍物碰撞，维护空中交通秩序，保证空中交通畅通。因此，控制工作也具有强度高、责任心强、风险大的特点。我们希望空中交通管制员能够在实施空中交通管制工作中保持充沛的精力，敏捷的思维，高度的责任感和成熟的监管技巧，并能与团队中的其他成员良好合作。但这是一个理想的要求。作为人的控制者，其能力存在局限性，其能力的发挥受到诸多因素的制约。事实上，我们已经采取了许多有效措施，以避免因人的能力有限而造成的安全风险。如使用工艺单和雷达、实施双岗位系统、流程控制等。然而，由于监管原因造成的大量安全威胁事件表明，大多数事件不是由控制器的能力或控制设备的落后造成的。当飞行活动减少，冲突更简单时，就会发生更多的事情。是什么原因？当我们总结经验教训时，我们分析了上述更为准确。只不过是忘记了错误和遗漏、主观假设、盲目的自信、对心理学的依赖等等。 近年来，随着世界经济和中国经济的快速发展，中国经济体制的改革和对外开放的不断深化，中国的航空运输量逐年增加，而且空中交通以惊人的速度发展：越来越多的飞机从事民航。民航航线越来越开放，对空中交通管制工作的要求越来越高。但是，在“三句八字一严两抓”的总体要求下，民航空中交通管制系统以保障空中交通管制安全为核心。.积极开展各项工作，保持了较好的安全状态。然而，接近或小于飞行间隔的空气危害仍然不时发生。原因不是设备和复杂的技术原因。它主要是由人为因素在控制器的工作中造成的。而产生人为失误的原因，本文将为读者分析。 减少、预防人为因素的对策1强化现场运行管理，夯实安全基础（1）强化规章.杜绝由于责任心原因的个人违章空中交通管制维护着人民的生命财产和国家的政治声誉。因此，有必要坚决杜绝责任意识薄弱造成的责任事故。在我们日常的生活工作中，第一，要加强对工作人员安全教育的认识和学习。从而提高所有人的安全意识性。其次，在日常管理中，要加强安全教育。要严格执行各项规章.创造和优化必须遵守规章的环境，严格执法，纠正和维持违法行为，保持规章的严肃性和标准化。 （2）注重业务建设，提高人员综合索质对于空中交通管制工作来说，本身就是一个比较特殊的高危工作。对于从业人员来讲，要求的工作专业水平技能是相对比较高的。特别是近现代，我国航空业的大力发展和人们经济水平的大幅度提高，使得我国的空域结构越来越紧张，在分布和分配上也越来越不合理。空中交通管制部门的压力是越来越大了，对于管制员这个工作性质来说要求也在一步一步增加。这些新情况要求管理人员完善业务培训体系，建立长效机制，不断改进业务，不断提高知识和技能，使企业具备扎实的业务基础，熟练的业务技能，良好的综合素质，善于处理各种日常事务。

案例分析

案例分析题 案例一、护舒宝免费使用 P&G公司推出的新产品护舒宝卫生巾，是以事业女性为目标市场。这些女性对卫生巾的品质要求最高，较易接受高档商品，而护舒宝卫生巾正是定位在高档次的商品。为了让目标消费者接触新产品，并使新产品顺利打入市场，P&G公司在香港采取了免费试用的促销方式。他们雇佣专人每天早上7：30至9：00在地铁站出入口同时派发透明胶袋包装的试用装给路过搭乘地铁的女性。一包四件以便尽快发完几百万份试用装，让消费者尽快确认产品优点，用大字标题凸显护舒宝卫生巾以利正面宣传。这样进行促销安排的原因如下：7:30至9:00是上班时间，最易接触上班的女性；地铁站人流集中且容易接受高价商品或服务；同一时间派发，可以减少重复，令接触面尽量扩大。然而，精心策划的免费试用装派发计划，在推行期间，行人拒收率高达70%。 1．请分析该次促销活动失败的原因并提出改进方案。 失败的原因：①透明包装（难为情并拒收）；②大字标题凸显的护舒宝卫生巾带来更大的抗拒心理；③试用装体积太大而女性的手袋空间较小（一包四件）。 改进方案：①用密封及不透明的包装；②试用装外面不标明任何产品名称；③改为一包两件，方便携带。 案例二、高露洁牙膏以旧换新半价大优惠 高露洁牙膏曾做过这样一次促销活动：在指定商场凭任何其他品牌空牙膏1支，即可以零售价之半价换购高露洁新上市全效牙膏1支（120克）。每人每次限换购2支，换完为止。高露洁牙膏与洁银牙膏（是高露洁厂家的另一品牌）的空管不得换购。 2．请问您如何评价此次活动 显然，此次活动目的在于吸引竞争品牌的消费者，通过半价换购促使他们尝试高露洁的产品。通过有条件的限制促销，可以帮助界定目标消费者，使活动更有针对性，提高活动效果。用其他品牌的旧包装换购你的产品，这种促销方式特别适合于新品牌的推广，或新产品的更新换代。牙膏管收集的难度会影响活动效果。这种方法一定要注意消费者收集旧包装的可能性。为了新欢忘了旧情。把老顾客排除在外，易伤他们的心。

民航事故原因及案例分析

民航事故原因及案例分析 2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑 事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减 我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行

分析。 ? 完整事故链： 待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分―碰巧‖让的管制员―很迷糊‖移交协议的缺陷―碰巧‖没有被管理层发现。而8056和3983―碰巧‖同时飞入该协议的―阴影‖中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员―碰巧‖忘记了已经脱波的3983也为数不多地―碰巧‖没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距46公里———―碰巧‖让执行指令的航班可以很接近而偷懒的机组又―碰巧‖没看TCAS 就执行指令。 曼彻斯特大学教授James Reason 在其著名的心理学专著《Human error 》一书中首次提出该模型；之后又出版《组织事故的风险管理》一书专门探讨Reason 模型。该模型建立 后迅速被广泛地应用于人 机工程学、医学、核工业、 航空等领域，并通过国际民 航组织的推荐成为航空事 故调查与分析的理论模型 之一。 该理论认为： – 人为差错是一种结果，而不是原因 – 人为差错体现出了系统的隐性失效 20100605 090342A 20100605 090342A