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中医科医疗质量安全管理实施方案

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中医(中西医结合)科医疗质量管理方案

一、医疗质量管理目的

医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，结合我科的实际情况，特此制定该医疗质量管理方案，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中医科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。

二、医疗质量管理组织及职责

（一）质控小组及成员

组长：吴朝玉

副组长：杨桂红唐晓丽

成员：古华母晓明唐忠胜贾联斌王凯忠左晓东

（二）质控小组职责

为了科室医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理工作的第一责任者，其职责分述如下：

1、教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

2、审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。

4、定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院质控办公室反映并提出整改措施。

5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。

6、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

7、组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。

（三）职责分工

1、组长职责

（1)全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。

（2)组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。

（3)每周组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。

（4)负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。

（5)及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。

2、成员职责

（1）组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。

（2）组织医师进行三基三严的培训考核。

（3）制定本科诊疗常规，并检查执行情况。

（4）抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。

三、质量管理控制目标

1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。

2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使病历合格率达95%以上。

3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。

4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制定的《技术操作规范》，杜绝医疗事故的发生。

5、加强医务人员《三基三严》、《法律法规》、《医德医风》以及核心制度的学习，努力争取三基考核合格率达100%。

6、医务人员应严格按照中医诊疗规范中各种疾病的诊疗程序进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药。

7、严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。

8、医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。

四、医疗质量管理重点

1、核心制度的知晓及落实情况

2、病历及处方书写规范化程度

3、抗生素分线管理实施情况

4、三基三严培训考核情况

5、急危重患者的抢救处置情况

6、传染病登记报告制度

五、医疗质量管理措施

1、定期召开质量工作会议及质量检查，每月进行科内质量检查工作总结、分析。制定改进措施，兑现奖惩。

2、不定期组织科内人员学习各类卫生法规、规章制度及操作规范。

3、加强科内人员业务知识学习和实践技能培训和考核。

4、严格按照《病历书写规范》在规定的时间内书写好病历。

5、严守工作岗位，严格执行请示汇报制度。

6、在进行诊疗操作，开些医嘱处方时，严格执行查对制度。

7、严格执行会诊制度，及时完成其他科室的会诊请求。

8、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离、治疗和上报工作。

9、加强医院感染的预防控制工作，尤其是治疗室的管理，认真进行治疗室的消毒工作，严格按照无菌技术操作规范执行各项诊疗操作。

六、考评奖惩

为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人的考核内容，贯彻落实到人、执行到位，促进医疗工作安全有效的提高和发展，减少医疗纠纷的发生，特制定以下考核奖惩办法。

（一）奖励

1、妥善处理突发事件，防止或避免医疗事故重大损失者，一次性奖励100元。

2、医疗技术精湛，医德高尚，受到群众表扬者，作为评选先进的参考条件。

3、对工作认真负责，勤于钻研业务，各项医疗工作均符合规范要求，年终进行综合考评，并视情况科室予以相应奖励。

4、鼓励全科人员开展新业务、新技术项目，年终上报新业务、新技术项目成果，凡经验证确实每项奖励200元。

5、为了提高全科人员理论学习进取的氛围，鼓励撰写医学专业论文，每发表一

篇论文，按市级、省部级、国家级分别奖励现金50、100、150元。

（二)处罚

根据医院下达的医疗任务指标，逐项分解落实到每个医务人员，如门诊人次、治疗人次等，每月进行考核，实行处罚。

1、各级医务人员未能履行本职工作职责者每次罚款20元，当月三基考核未合格者，扣发效益工资50元。

2、凡值班人员迟到早退者，每次处罚10元，未请假无故脱岗者，每次处罚100元，造成差错事故者，交由医院处理。

3、工作责任心不强，未严格按照诊疗操作规范进行操作者，每次处罚50元。

4、向患者收受或索要红包、接受回扣者，没收非法所得，并通报批评。

5、按有关规定，对重大事件未请示汇报或知情不报、故意隐瞒者，扣除当月奖金。

6、不服从工作安排或临危退缩，与同事缺乏协作精神者，视情节予以待岗处理。

7、无故不参加科室会议、培训及考核者，每次扣发效益工资20元。

8、接诊患者时，态度生硬，不认真负责，推诿或拒诊病人者，接到举报每例处罚50元，并责令改正。落实首诊医师负责制不到位者，每发现一次扣发当月效益工资50元。

9、严格控制医疗费用及抗生素使用比例，超出规定者，对当事人提出批评，按医院相关规定进行处罚。

10、门诊病人无门诊病历者，每例处罚10元，未按要求填写门诊日志、各类申请单、处方书写不合格者，每份扣效益工资2元。

11、严肃医疗秩序，保持诊疗科室内的环境卫生整洁，参加月末卫生大检查，不能落实执行到位者扣发责任人当月效益工资20元。

七、科室医疗质量安全管理与持续改进

1、科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况，每月进行认真讨论总结，提出持续改进意见，并认真组织督办和落实，下月检查时应重点检查上月问题的改进情况，不断总结与改进。

2、每半年进行一次医疗质量安全管理与持续改进工作的情况总结，查漏补缺，不断改进及完善。

3、认真做好年度工作计划和年度工作总结，提出整改意见。

4、每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订，对质量安全管理组织进行调整。

中医科医疗质量安全管理方案

中医科医疗质量安全管理方案一、医疗质量管理目的医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，结合我科的实际情况，特此制定该医疗质量管理方案，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中医科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。二、医疗质量管理组织及职责（1）质控小组及成员组长：吴朝玉副组长：杨桂红唐晓丽成员：古华母晓明唐忠胜贾联斌王凯忠左晓东（二）质控小组职责为了科室医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理工作的第一责任者，其职责分述如下： 1、教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 2、审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3、掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况、及时制定措施，不断提高医疗质量。 4、定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院质控办公室反映并提出整改措施。 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。

6、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 7、组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。（3）职责分工 1、组长职责（1) 全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。（2) 组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。（3) 每周组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。（4) 负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。（5) 及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。 2、成员职责（1）组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。（2）组织医师进行三基三严的培训考核。（3）制定本科诊疗常规，并检查执行情况。（4）抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。三、质量管理控制目标 1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。 2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使病历合格率达95%以上。 3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。 4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制定的《技术操作规范》，杜绝医疗事故的发生。

医疗质量与安全管理制度

妇科室医疗质量与安全管理制度一、科室医疗质量与安全管理小组组长：邱学华成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

医疗质量与安全管理小组成员名单：组长：邱学华组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽专职质控员：史艺萍具体职责分工：史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用张英：负责临床路径、单病种管理王艳丽：负责护理质量与安全三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

医疗安全管理制度

临洮县中医院医疗安全管理制度一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、按照《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。医疗风险预警、防范、追溯机制一、意义：在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗

医疗质量安全管理制度

医疗质量安全管理制度一、首诊负责制度 1、所有到医院门急诊就诊得患者均应得到有效得就医指导,首诊接诊医师应认真负责地进行诊治,耐心解答患者所提出得问题,不能处理得问题应及时请上级医师诊治。 2、不就是本科得疾病应认真及时转诊或请会诊,并向患者及家属解释清晰不得推诿患者,对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险。 3、所有收入各病区得患者均应得到及时得检查治疗,若发现本科不能处理得问题应及时请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚,若有本科相关得疾病应负责随诊继承协助治疗。二、三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次。 (2)主任或副主任医师查房每周至少1次。 (3)主治医师查房每日1次。 (4)住院医师查房每日2次,上下午各1次,对危重病人24小时随时查房。 (5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查。 (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师与一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房。三、疑难危重病例会诊讨论制度 1、对疑难患者 (1)、各病区收治得疑难病例应在各病区主任得指示下尽快完善各项检查。 (2)、全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料,必要时检索文献。 (3)、对科内讨论不能明确诊治方案得患者,应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。 (4)、节假日或急诊疑难患者,应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案避免延误病情。 2、对危重患者 (1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应及时讨论

医疗质量安全管理记录

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/12/20检查人员潘良明主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。责任人：全科同志改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高告知不到位引起的投诉减少质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/11/28检查人员潘良明主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房责任人：郭军胜 2、主任查房没有详细分析责任人：卢江昆 3、主任查房记录过简责任人：袁绍峰 4、主任查房记录有时欠主任签名责任人：吴鸣

改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。效果评价提升了对查房重要性的认识主任查房记录有所改进病史质量有所提高质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/10/31检查人员潘良明主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。责任人：耿金宏、袁绍峰改进措施1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

医疗质量与安全管理工作记录

2019年1月主持人：刘克仁参加人员：全体医护人员本次活动主题：活动内容及结果：检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力改进措施： 1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年1月

2019年2月主持人：全玉斌参加人员：全体医护人员本次活动主题：活动内容及结果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时检查交接班记录是否及时书写检查交接班记录内容是否准确反映值班情况是否完善交接班记录书写合格率的统计工作存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年2月

中医科医疗质量管理制度

中医科医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、

考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢

医疗质量安全管理与持续改进方案

宿迁市人民医院医疗质量安全管理与持续改进方案一、目标通过科学全面的医疗质量管理，建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系，逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。二、医疗质量安全管理与持续改进管理体系建立院科二级医疗质量管理体系，建立以“病人为中心”的管理目标，从患者就医到离院，包括门诊诊疗、病房诊疗和院外随访的全程质量管理体系。按时召开医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议，提前拟出会议日程和议题下发到每个成员手中，使会议有准备、有计划、有目标地进行，针对全院质量检查中存在的问题进行讨论、分析、评价，提出具体整改意见，并评估落实效果。使医疗质量管理委员会

和临床医技科室联席会议在医院的医疗质量管理中真正发挥作用，为实现医疗质量的持续改进和医疗安全隐患的不断消除创建坚实平台。强化质量管理体系的职能、职责，注重基础医疗质量、环节医疗质量的管理，运用科学的方式使各环节质量控制措施切实到位；多科室协调，规范统一督察标准，避免一个医院多个检查标准；对存在的问题及时进行分析、评价、反馈。通过建立机制、组织督查、效果评价、信息反馈等具体措施，实现医疗质量持续改进和不断提高。三、医疗质量安全与持续改进实施方案（一）严格执行技术操作规范和标准，使各临床、医技科室质量管理程序化、规范化、标准化。强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等，做到诊断正确、及时、全面，治疗力争有效、合理、彻底。（二）完善门、急诊医疗质量管理机制，强化首诊负责制。加强医务人员急诊急救的业务培训，进一步提高急救诊

医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)

医疗质量管理与持续改进记录表科室：中医科住院处年度：2019年医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：

组长：闫计涛主任成员；李伟诺，李伟然质控员：周淑肖科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：闫计涛主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。周淑肖：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2019年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

内科医疗质量安全管理方案

内科医疗质量安全管理方案 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.

内科医疗质量管理方案一：医疗质量管理目标医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，结合我科的实际情况，特此制定该医疗质量管理方案，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。二：医疗质量管理组织及职责（一）质控小组及成员组长：翟厚锋小组长：何清成员：张敏杨赞扬陈真真（二）质控小组职责为了科室医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理工作的第一责任者，其职责分述如下： 1：教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 2：审校科室内的医疗规章制度。 3：掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。 4：定期组织会议收集科室各成员反映的医疗质量问题、并提出整改意见。 5：制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。 6：定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。

7：组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，核心制度、病历书写规范。（三）职责分工 1：组长职责（1)全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。（2)组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。（3)每周组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。（4)负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。（5)及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。2：成员职责（1）组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。（2）组织医师进行核心制度、病历书写规范的培训考核。（3）制定本科诊疗常规，并检查执行情况。（4）抽查病历医疗文件的书写情况。三：医疗质量管理重点 1：核心制度的知晓及落实情况 2：病历书写规范化程度 3：抗生素合理应用情况 4：疑难病例讨论、死亡病例讨论书写情况 5：急危重患者的抢救处置情况四：医疗质量管理措施 1:不定期召开质量工作会议及质量检查，进行科内质量检查工作总

医疗质量安全管理

一、医疗质量与安全管理组织（一）医疗质量与安全管理委员会工作制度（二）护理质量管理委员会工作制度（三）医院感染管理委员会工作制度（四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构. ２。委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5．委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。（二）护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际，修订和完善医院

质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高,保障医疗安全。。３.开展医务人员质量安全意识教育。４。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见. 5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。（三）医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法. 3．科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。 4。委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1。药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院

中医科医疗质量安全管理方案47854

中医(中西医结合)科医疗质量管理方案一、医疗质量管理目的医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，结合我科的实际情况，特此制定该医疗质量管理方案，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中医科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。二、医疗质量管理组织及职责（一）质控小组及成员组长：吴朝玉副组长：杨桂红唐晓丽成员：古华母晓明唐忠胜贾联斌王凯忠左晓东（二）质控小组职责为了科室医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理工作的第一责任者，其职责分述如下： 1、教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 2、审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3、掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。页脚内容1

4、定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院质控办公室反映并提出整改措施。 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。 6、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 7、组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。（三）职责分工 1、组长职责（1)全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。（2)组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。（3)每周组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。（4)负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。（5)及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。 2、成员职责（1）组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。（2）组织医师进行三基三严的培训考核。（3）制定本科诊疗常规，并检查执行情况。（4）抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。页脚内容2

精选医疗质量与安全管理小组活动记录

月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原因分析：改进措施：（措施应为能够实施）（手写）上次问题改进效果追踪：（手写）

1月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年1月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带

鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 2月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年2月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时检查交接班记录是否及时书写检查交接班记录内容是否准确反映值班情况是否完善交接班记录书写合格率的统计工作现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。存在问题及原因分析：

医疗质量安全管理及风险防范实施方案.docx

医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动实施方案（未定稿）为切实加强医院安全管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，根据国家卫生计生委《医疗质量安全管理及风险防范视频会议》精神要求，经院委会研究决定，开展以“加强医院安全管理，提高服务质量，保证医疗安全，维护群众权益”为主题的医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动。根据我院实际情况，特制订以下方案。一、活动目的通过活动的开展，进一步强化医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，增强医院管理人员和医务人员职业责任意识；解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生，营造人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好氛围。二、工作要求根据《医疗质量安全管理及风险防范视频会议》要求，完善院科两级质量管理体系，落实十八项核心制度，强化依法执业，严格执行诊疗指南及技术操作规范，提升服务内涵，组织各科室对关键环节、薄弱环节进行自查，加强风险管理，消除安全隐患。书写自查报告，限时整改、验收。 1、提高认识，加强领导医疗质量和医疗安全是医院管理工作的核心和实质所在。要树立医疗质量和医疗安全工作责任重于泰山的意识。各科室主任要切实履行医疗质量和医疗安全第一责任人的责任，要结合本科室的实际情况和存在的不安全因素，确保责任到位、措施到位、整改到位。将此次活动作为消除医疗安全隐患、防止事故发生的重要举措。为加强领导，落实各级管理责任制，特成立医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动领导小组。

医院《科室医疗质量与安全管理活动记录簿》

庐江县人民医院医疗质量与安全管理活动记录本科室：骨科年度：

记录本填写要求一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

编号：SM-ZD-61655 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行

医疗质量与安全教育记录

2015年医疗质量与安全教育计划时间培训内容一月份抗菌药物的合理应用（1）二月份抗菌药物的合理应用（2）三月份医疗质量管理四月份危急值管理制度五月份医疗质量管理六月份临床合理用药管理制度七月份医疗质量管理的措施和方法八月份医疗质量管理九月份危急值管理制度十月份医患沟通管理制度十一月份转诊制度十二月份

一月份医疗质量与安全教育培训记录时间2015.1.15 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到：主要内容：抗菌药物的合理应用（1）一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。二、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临

床微生物检测与细菌耐药监测工作。医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

中医科医疗质量管理方案

中医科医疗质量管理方案 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

陆良县人民医院中医科医疗质量安全管理方案一：医疗质量管理目标医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，结合我科的实际情况，特此制定该医疗质量管理方案，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中医科医疗技术水平、管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。二：医疗质量管理组织及职责（一）、质控小组及成员：组长：钱玉新，成员：段建红、俞乔美、牛旭良。（二）、质控小组职责：为了科室医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理工作的第一责任者，其职责分述如下： 1：教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。2：审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。3：掌握科室中医诊断、针灸治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。4：定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院质控办公室反映并提出整改措施。5：结合本专

业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。6：定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。7：组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行具有中医药特色的三基三严的培训考核。（三）、职责分工 1：组长职责：（1)全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。（2)组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。（3)每周组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。（4)负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。（5)及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。 2：成员职责：（1）组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。（2）组织医师进行具有中医药特色的三基三严的培训考核。（3）制定本科诊疗常规，并检查执行情况。（4）抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。三：质量管理控制目标 1:热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到 95%以上。 2：严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达 95%以上。3：加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到 95%以上。4：加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制定的《技术操作规范》，杜绝医疗事故的发生。5：加强医务人员