消化性溃疡典型病案

病案（1）消化科41床

彭香辉男20岁，主诉：黑便3天，呕血3小时。入院前3天无明显诱因出现黑便，1次/日，量约250g/次，未诊治，3小时前突然恶心，呕出咖啡色液体，量约300ml,,伴黑便、头昏、乏力，逐到我院急诊，查大便OB（+），HB78g/L, 以“上消化道出血”急诊入院。过去史、个人史及家族史无特殊。查体：生命体征平稳，神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。入院后胃镜检查：十二指肠球部可见一大小约0.5X0.5cm溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP（-），诊断十二指肠球部溃疡（A1期），HP（-）。制酸治疗。

病案（2）：消化科76床

闫杏春女82岁，主诉：右上腹痛7天，呕血3小时。入院前7天无明显诱因出现右上腹针刺样痛，服中药6天，上述症状好转，入院当天无明显诱因感上腹不适，随即呕吐出咖啡色液体及血凝块，伴头痛，服“感冒清”4粒及500毫升白糖开水，约3小时后再次呕血，量约1000 ml，伴昏倒，意识丧失，大小便失禁，约几分钟后自行清醒，解暗红色大便，被送来我院，查大便OB（+），以“上消化道大出血”急诊入院。曾患“冠心病”，常服速效救心丸。个人史及家族史无特殊。查体：心率100次/分，BP89/56mmHg, 神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。入院后胃镜检查：幽门口可见大小约0.2X0.3 cm溃疡底附白苔，周围黏膜充血水肿，十二指肠球部小弯偏前壁可见一大小约0.8X1.0cm溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP（-），诊断复合性溃疡（A1期），HP（-）。胃窦病理：慢性炎症，活动（+），肠化生（++），腺体数目减少。制酸治疗。

病案（3）：消化科50床转6床

肖明松男67岁，反复上腹痛10+年，黑便6天入院。入院前10+年无明显诱因出现上腹部痛，呈饥饿痛，进食或服制酸药上腹痛可缓解，胃镜诊断“胃溃疡”，治疗（具体治疗不详）后症状缓解。入院前5年上腹部痛再次出现，性质同前，胃镜诊断“复合性溃疡”，治疗（具体治疗不详）后症状缓解。入院前6天无明显诱因出现黑便，3次/天，伴头昏、乏力，逐来我院门诊，查大便OB（+），血Hb87g/L，以“上消化道出血”入院。23年前曾“阑尾切除术”，18年前“胆囊切除术”，2年前“膀胱结石取石术”，曾患“过敏性鼻炎”，个人史及家族史无特殊。查体：生命体征平稳，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。入院后胃镜：十二指肠球部前壁及大弯各可见一大小约0.5X0.5cm及0.6X0.5cm溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP（+），诊断十二指肠球部多发性溃疡（A1期），HP（+）。抗HP治疗。

病案（4）：消化科+18床

朱兴全男36岁，上腹痛伴呕吐1周入院。1周前无明显诱因感上腹痛，呈呈饥饿痛伴呕吐，吐隔顿、隔夜的食物，服制酸药无效，为进一步诊治入院。7年前因上腹痛作钡餐诊断“十二指肠球部溃疡”，治疗（具体治疗不详）后症状缓解，4年前曾黑便3天，未诊治，大便自行转黄，6月前因上腹痛，当地医院B超诊断“胆囊结石”，行“胆囊切除术”，术后症状

无缓解，服制酸药可暂时缓解。个人史及家族史无特殊。

查体：生命体征平稳，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表

淋巴结不大，心肺（-），腹软，上腹可见胃型，有振水声，

无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不

肿。入院后胃镜：十二指肠球部畸形，后壁可见一大小约

1.0X1.0cm溃疡，溃疡底附白苔及血痂，周围黏膜明显充血

水肿，移行部狭窄，胃镜不能通过，查HP（-），诊断十二

指肠球部溃疡（A1期），伴移行部狭窄，HP（-）。钡餐示

十二指肠球后约7厘米狭窄段，多系瘢痕狭窄，制酸治疗

症状好转，自动出院。

病案（5）：消化科+68床2005-4-12

肖仲基男54岁，上腹痛15年，反复黑便12年，复发4天入院。

入院前15年无明显诱因出现上腹部阵发性隐痛，辛辣食物后症状加重，偶尔夜间痛，服泰胃美可缓解，不伴反酸、嗳气等，于空军医院胃镜诊断“十二指肠球部溃疡”，经治疗（具体治疗不详）后症状缓解。以后长期服用各种胃药，其中以泰胃美服用时间最长，至今仍在服用。

患者分别于入院前12年及11年无明显诱因出现呕血、黑便住院诊断“十二指肠球部溃疡伴出血”，治疗（具体治疗不详）后大便转黄。

入院前4天无明显诱因出现稀糊状黑便，1-2次/天，每次量约200克，伴上腹隐痛、乏力，逐来我院，以“上消化道出血”入院。50年前“右手烧伤”，5年前“内痔术后”。不吸烟，饮酒150克/日X20年，现偶尔饮酒。父亲已故，死因不详，母亲健在，有一兄长曾“呕血”。

查体：T 36.80C P 90次/分R 20次/分BP134/87mmHg，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。

实验室及特殊检查：血RBC3.25X1012/L，Hb109g/L，Plt138X109/L，WBC5.1 X109/L;大便常规正常，大便OB弱阳性，肝、肾功及血糖正常。胃镜：十二指肠球部小弯近前壁可见一大小约0.5X0.3cm溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP（-），诊断十二指肠球部溃疡（A1期），HP（-）。制酸治疗。

病案（6）：消化科31床2005-4-12 10：15

赵国勋男49岁，呕血、黑便15小时入院。15小时前无明显诱因出现恶心呕吐，吐出咖啡色样物，内含食物，共3次，量约900毫升，黑便1次约50克，伴头昏、乏力，逐来我院，以“上消化道出血”入院。20年前“慢支炎”，4年前“哮喘”，2年前发现“糖尿病”。

吸烟20+支/天X30+年，偶尔饮酒。父亲死于“哮喘、冠心病”，母亲患“肝腹水”。查体：T 36 0C P100次/分R 23次/分BP139/86mmHg，急性病容，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心（-），肺气肿体征，双肺可闻及干鸣，未闻及湿鸣，腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。血Hb129g/L，血糖32mmol/L，胃镜：胃角可见一大小约0.3X0.3cm溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP（-），诊断胃角溃疡（A1期），HP（-）。制酸治疗。病理检查待回。

病案（7）：消化科31床住院号948496 入院时间：2005-4-8 13：00

刘仁德男47岁，反复头昏1年，黑便1天入院。1年前无诱因出现头昏、乏力，于当地医院胃镜诊断“胃溃疡”，住院治疗（具体不详）一周痊愈出院，出院后腹奥美啦唑一月。1天前无诱因出现黑便，呈糊状，共7次，量约350克，伴头昏、乏离，到双流二医院胃镜“未发现异常”，B超发现“肝回声稍强”，血RBC 3.43X1012/L，Hb 99g/L，Plt 54X109/L，WBC11.5 X109/L，为进一步诊断治疗入院。3年前曾患“酒精性肝炎”，2年前无诱因出现双髋关节痛，不能正常行走，到我院诊断“股骨头坏死”，服“风湿马线片”，近日加止痛药“具体不详”关节痛控制可。吸烟5支/日X30年，饮酒250-400克/日X20年。父母双亡，死因不详。查体：T 36.50C P 72次/分R 20次/分BP119/68mmHg，急性病容，面色苍白，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿，双髋关节深压痛。血Hb86g/L，Plt32X109/L，WBC11 X109/L，N 80%;肝功、小便常规未见异常，肾功：尿素氮7.9mmol/L，肌酐75.2umol/L，B超：肝回声稍强。胃镜：胃窦小弯及后壁各可见一大小约0.5X0.5cm的溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，活检质软，十二指肠球部可见片状充血，未见溃疡，查HP（-），诊断胃溃疡（A2期）。胃窦、胃体病理检查：慢性炎症。制酸治疗。

病案（8）：消化科16床2005-4-10 21：00

罗翼男30岁，反复呕血、黑便16年，复发半天入院。16年前无诱因出现呕血、黑便，在自贡市第一人民医院胃镜诊断“十二指肠球部溃疡”住院治疗（具体不详）20天好转出院，以后分别于10年、6年前又出现呕血、黑便胃镜均诊断“十二指肠球部溃疡”，服丽珠得乐、胃必治及阿莫西林治疗后症状好转，大便转黄。半天前出现黑便，稀，量多，共解黑便2次，随后呕吐咖啡色液体，量约100毫升，伴头昏、乏力、出冷汗，并晕倒2次，约1-2分钟后自行清醒，来我院急诊，以“上消化道出血”入院。过去史无特殊。偶尔饮酒、吸烟。父亲患“十二指肠球部溃疡”，母亲健在。查体：T 36.70C P 107次/分R 21次/分BP99/67mmHg，急性病容，面色苍白，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-）。血Hb96g/L，Plt68X109/L，WBC10.30X109/L，N 86%;肝功未见异常，肾功：尿素氮15.9mmol/L，肌酐77.7umol/L，血糖7.3 mmol/L ，大便OB（+），胃镜：胃窦散在痘疹形成，顶端糜烂，十二指肠球部前壁可见一大小约0.5X0.5cm的溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，查HP（-），诊断：十二指肠球部溃疡（A1期），慢性胃窦炎。制酸治疗。

病案（9）：消化科3床948398 2005-4-7 23：00

邓祖念男57岁，黑便13天入院。13天前无诱因出现上腹痛，解糊状黑便，量约500克，解大便后昏厥1次，持续约数分钟后自行清醒，未诊断治疗，此后，每日黑便1次，每次量约500克，8天前解黑便后又昏厥1次，住入当地医院，查血Hb90g/L，给输血等治疗无好转，2天前出现发热、胸痛、头昏，ECG正常，仍然解黑便，为进一步诊断治疗入院。10年前曾患“冠心病”，1年前发现“糖尿病”。吸烟5支/日X30年，已戒烟，不饮酒。父母亲双亡，死因不详。查体：T 39.20C P 116次/分R 20次/分BP117/72mmHg，急性病容，面色苍白，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心（-），双下肺可闻及散在干、湿鸣，腹部丰满，腹软，脐下轻压痛，无反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-）。血Hb74g/L，Plt163X109/L，WBC7.9X109/L，N 75%，肝功肾功、未见异常，血糖9 mmol/L ，两对半：Anti-HBs(+)，Anti-HBe(+)，胃镜：胃体上部小弯侧及贲门口可见一溃疡型新生物，大小约3X4cm，病变侵及贲门口，溃疡底附污浊苔，周围黏膜不规则隆起，质脆，易出血，十二指肠球部畸形，可见桥状黏膜及假憩室形成，未见溃疡。

病案（10）：消化科60床2005-4-11 9：00

刘军男17岁，上腹痛2年，反复呕血、黑便1年，复发3小时入院。2年前无诱因出现上腹隐痛，无呕吐、黄疸及发热，与进食无关，伴夜间痛，未诊断治疗。1年前呕血、黑便伴晕厥，院外胃镜诊断“十二指肠球部溃疡”，在我科止血治疗无效转外科，术中发现十二指肠球部溃疡穿孔，行“胃大部切除术”，术后症状缓解。以后曾出现黑便2次，未呕血，胃镜示“残胃炎，吻合口炎，输入襻鞍部溃疡（A1期）”，经治疗（具体不详）后好转。3小时前无诱因再次呕咖啡色液体，量约50毫升，为进一步诊治入院。过去史、个人史及家族史均无特殊。查体：T 370C P 104次/分R 22次/分BP116/64mmHg，慢性病容，面色苍白，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹部可见手术瘢痕，腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。

胃镜：1、2004-6-14 残胃黏膜充血水肿，输入襻及鞍部各可见一个大小约0.2X0.6厘米的溃疡，底附白苔，HP（-），诊断：残胃炎，输入襻及鞍部溃疡（A1期）。

2、2004-7-19 吻合口黏膜充血水肿，输入与输出襻之间的黏膜嵴上可见黏膜片状糜烂，残胃充血发红。诊断：残胃炎，吻合口炎。

3、2004-12-6胃大部切除术后，残胃内可见胆汁，残胃黏膜充血水肿，胃-空肠吻合口及输入、输出襻通畅，未见溃疡及新生物。

4、2005-4-12胃大部切除术后，吻合口空肠黏膜嵴上可见一大小约0.5X0.5cm的溃疡，溃疡底附白苔，周围黏膜明显充血水肿，残胃及输入、输出襻未见异常。

第一次住院（2003-12-31——2004-1-13）

诊断：十二指肠球部溃疡穿孔，上消化道大出血，失血性休克。

第二次住院（2004-6-13——2004-7-17）

诊断：上消化道出血，胃大部切除术后伴鞍部溃疡（A1期）第三次住院（2005-4-11——）本次住院

诊断：上消化道出血，胃大部切除术后伴鞍部溃疡（A1期）

病案（11）：消化科+7床948162 2005-4-6 14：30

钟淑芳女72岁，反复上腹痛2年，加重伴呕吐1周，黑便1天入院。2年前无诱因出现上腹痛，呈阵发性，向背心放射，饥饿时明显，有夜间痛，院外诊治（具体不详）后缓解。以后上述症状反复发作，1周前上述症状再次加重，伴腹胀、恶心、呕吐少量胃内容物，吐后腹胀不缓解，1天前解黑便，量约100克，伴头昏、乏力，院外治疗（具体不详）疗效差，来我院胃镜诊断“胃溃疡”，以“上消化道出血”入院。过去史、个人史及家族史无特殊。查体：T 36.50C P85次/分R 20次/分BP104/64mmHg，慢性病容，面色苍白，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，无压痛、反跃痛及肌紧张，肝脾未及，移浊（-），双下肢不肿。血Hb74g/L，Plt305X109/L，WBC9 X109/L，N 81%，大便常规正常，大便OB阴性，肝、肾功及血糖正常。小便WBC10/HP，B超示局灶性脂肪肝？，胸片、心电图未见异常，胃镜：第一次胃镜见胃角可见一大小约1.2X1.3cm溃疡，形状不规则，溃疡底凹凸不平，附污浊苔及血痂，周围黏膜结节样隆起，质硬，十二指肠球部未见溃疡。胃角病理检查示：慢性炎症伴1）炎性渗出、坏死及少许异型细胞，见白色念珠菌，2）广泛肠化，个别腺体呈腺瘤样增生。第二次胃镜见胃角可见一大小约1.5X1.5cm溃疡，溃疡底附薄白苔及血痂，周围黏膜轻度充血水肿，十二指肠球部见溃疡瘢痕，查HP（-），诊断复合性溃疡（胃角溃疡（A2期），十二指肠球部溃疡（S1期），胃角病理检查示慢性炎症，未见肿瘤。制酸治疗。

第一次胃镜：

第二次胃镜：

病案（12）：消化科+7床948162 2005-4-6 14：30

(完整版)消化性溃疡病历

消化性溃疡病历 病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。 病例2 王某某，男，29岁，司机. 自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。 查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。 病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。 查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。 病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。 查体：一般状态佳，巩黄（+），心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，肝区触痛（－），上腹偏右压痛（+），无反跳痛，胆囊区触痛（－），Murphy’s （－），肠鸣音4次/分，移动浊音（－）。 病例6 王某某，男，28岁. 主诉：上腹隐痛2年，晕厥半小时 现病史：患者以上腹隐痛、饱胀、嗳气2年为主诉在消化病房住院已2天。今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上 既往史：无同样发作史. 查体：T 36.5℃，P 120次/分，Bp 85/65mmHg，神清，精神萎糜，结膜

胃肠疾病病例分析

胃肠疾病的病例分析01 病史摘要：患者，男，61岁，工人。因上腹隐痛一年余，加重伴头昏、乏力4月，黑便3周入院。疼痛与进食无关，曾在院外服中药治疗效果不佳，疼痛加重，并进行性消瘦。 体格检查：体温37℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压130/70mmHg。消瘦，严重贫血貌。腹部稍丰满，上腹软，明显压痛，未扪及包块。肝在肋下2cm。余无异常发现。 实验室检查：红细胞1.92×1012/L，血红蛋白60g/L，白细胞4.1×109/L，嗜中性粒细胞0.88，淋巴0.10，单核细胞0.02。粪：隐血试验阳性。X线钡餐：胃内有大小不等充盈缺损及龛影。考虑：胃小弯有溃疡。 入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它对症处理，病情无好转。入院第五天反复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染，贫血加重，意识模糊，病情继续恶化，终因全身衰竭死亡。 尸检摘要死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、黏膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄色澄清液体约2000ml，胸腔积少量草黄色澄清液。各内脏检查主要发现如下： 胃胃小弯距幽门2cm处，黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约6cm×5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检：溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。这些异常细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时肌层被破坏。另外异常细胞区域周围胃黏膜及其它部胃黏膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边缘部分为明显。 十二指肠上部及降部肠壁增厚，黏膜隆起，表面呈颗粒状。镜检：肠壁各层均见与胃内形态相同的异常细胞浸润，尤以黏膜下层及肌层为重。有处见肌层完全被异常细胞所破坏，并侵及浆膜，累及胰腺。 胃小弯及幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄色。镜检：淋巴结内有大量上述的异常细胞。 胰腺胰头体积增大，质较硬，切面胰腺实质内有灰白色斑点和条纹散在。镜检：胰头实质内有上述异常细胞浸润，其它部位未见异常。 胆道胆总管及乏特氏壶腹内肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁。肿块几乎将管腔完全堵塞。镜检：肿块由上述异常细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。 肝脏重1300g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，切面颜色与表面相同，结节为灰白色，周界清楚。镜检：肝细胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域，肝细胞显变性坏死。结节为上述异常细胞。 门静脉血管内有巨大血栓形成，管腔几乎被完全堵塞，其长度上至肝门，下至肠系膜上静脉约0.5cm，肠系膜下静脉约1cm。血栓部分区域与管壁粘连。镜检：大体上所见血栓于镜下见为混合血栓，其中未见杂有上述异常细胞。 胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大，体积约玉米至蚕豆大。镜检：淋巴结组织被破坏，有大量上述异常细胞。 讨论：

最新消化性溃疡的住院病历(建议收藏)

消化性溃疡的住院病历 姓名: 陈元波性别:男 年龄: 45岁婚姻：已婚 民族：汉职业：技术工 籍贯：南安现住址：南安官桥 入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 病史 主诉：腹痛2天。 现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。......感谢聆听 既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。......感谢聆听 系统回顾： 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。......感谢聆听 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。......感谢聆听 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。

第二章内科疾病护理学第三节消化科

第三节消化科 一、消化性溃疡患者的护理 【知识要点】 1. 了解消化性溃疡与幽门螺杆菌(HP)感染的关系。 2. 熟悉消化性溃瘍患者的饮食原则与治疗方法。 3. 掌握消化性溃瘍患者的疼痛特点。 4. 掌握消化性溃瘍患者的并发症的观察与护理。 5. 掌握常见的消化性溃瘍患者的病情变化时应急处理。 【案例分析】 患者，男性，34岁，因黑便3日伴呕血一次入院。入院后又解柏油样便 7?8次，伴头晕、心慌、全身大汗，急查血提示：血红蛋白87 g/L,白细胞 15.1X10VL，中性粒细胞82.2%。肝功能示：正常。凝血示：纤维蛋白原 1.3 g/L;有吸烟史10余年，每日约半包，平常睡眠差，生活无规律，近5年多次夜间胃痛，进食后好转，由于害怕做胃镜而没有明确，只用一些胃药治疗。入院查体:T 36.8°C, P 104次/分，R 25次/分，BP 96/60 mmHg,病程中有头昏乏力；入院第二日胃镜检查提示，十二指肠球部溃疡伴出血。夜间患者出现发热，体温达39.4°C，心率110次/分，血常规示：白细胞计数11.9X10VL，血红蛋白56 g/L。医嘱予吲哚美辛0.5枚纳肛，30分钟后患者大汗淋漓，体温为37.5°C，1小时后体温为36°C。入院第五日，患者出院。 ^选择题 1. 患者上述病史中，现存的主要护理问题有哪些？（ABCD) A. 循环血容量不足的危险 B.知识缺乏 C.活动无耐力 D. 睡眠形态紊乱 E.舒适的改变——疼痛 2. 该患者出现伴头晕、心慌、冷汗,提示出血量至少在：（B)

A. 250?400 ml B. 400?500 ml 以上 C. 1000 ml 以上 D. 250 ml以内 E.血容量的20%以上 3. 患者人院第二日，夜间出现发热，体温达39.4°C，心率110次/分，查血常规示：白细胞计数11.9X10VL，血红蛋白56 g/L，无呕血，值班医师予吲哚美辛0.5枚纳肛，30分钟后体温恢复正常。该患者降温过程最需要注意的是:(C) A.肠道内积血吸收合并感染所致发热 B.给予温凉的米汤 C.降温过程中血压的变化 D.给予补液、消炎 E.不必处理 4. 患者在病程第5天，除了略感乏力、查体贫血貌外余无特殊，根据患者症状和体征考虑出血已停止,此时健康教育内容有：(ABCDE) A.定时规律饮食，少量多餐 B.面食为主 C.忌酸辣、油煎等机械性刺激食物 D.牛奶不易多用，脱脂牛奶较好 E.戒烟 5. 此患者HP检查阳性，关于HP的叙述正确的是:（ABCE) A. 根除HP治疗方案:一种PPI加2种抗生素，疗程持续7?14天 B. HP感染是消化性溃瘍发病的主要病因 C. 根除HP治疗后复査的首选方法是13 C或14C尿素酶呼气试验 D. 只用1周 E.易复发 6. 关于消化性溃疡患者疼痛特点描述正确的是:（ABCDE) A. 十二指肠球部的溃疡疼痛多为夜间痛 B. 十二指肠球部的溃疡疼痛为疼痛一进食一缓解 C. 胃溃疡的疼痛为进食一疼痛一缓解 D. 进食或止酸药能有效缓解胃溃瘍的疼痛 E. 疼痛性质和规律发生变化往往提示有并发症发生 7. 该患者准备出院前一天，血红蛋白58.0 g/L,患者起床时的护理措施错误

消化性溃疡的住院病历

消化性溃疡的住院病历 主诉：腹痛2天 现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无 他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑 便，无肤黄、尿黄， 无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉 止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规： WBC4.6*10A 9/L ，N79.4% Hgb138g/L,淀粉酶：60.1门诊拟“腹痛待查”收入院。 既往史：既往“胃溃疡” 5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病" 及"冠心病"史， 无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等 症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、 咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸, 腹痛、无 腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、 腰痛， 性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨 骼疼痛， 淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改 变，智力 发育，性器官及性欲改变等症状。 姓名：陈元波 年龄：45 岁 民族：汉 籍贯： 南安 入院日期：2011.10.03 8am 病史叙述者：患者本人 性别:男 婚姻：已婚 职业：技术工 现住址：南安官桥 记录日期：2011.10.03 可靠程度：可靠 病史

关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。 神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。 个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。 家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。 婚姻生育史：已婚，生育两个男孩 体格检查 体温37.8 0C，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压1135/74mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。 皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。 眼:无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。 耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。 鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。 口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。 颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。 胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张 肺部：视诊：呼吸正常、21次/分，双肺呼吸运动平稳 触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。 叩诊：叩诊清音。

胃脘痛病例分析

病例分析 胃脘痛 郝某,男性,49岁。主诉:胃脘胀满、疼10余年。患者10余年前因饮食无规律而致胃脘满、疼痛,伴胃脘嘈杂、烧灼,食欲不振,大便时秘结。曾经某医院胃镜检查,诊断为“萎缩性胃炎合十二指肠球炎”。口服丽珠得乐、三九胃泰等药,无明显效果,舌淡暗,苔少而黄腻,脉濡细。诊为胃脘痛、证属湿热中阻,气阴不足，治以升清降浊、理气通腑。方用柴平饮加减: 党参15g 、柴胡10g黄芩9 半夏10 g,枳壳14 g旋复花12 g,延胡索15g,苍术15g陈皮15g厚朴10g,枳实14,吴茱萸9g,黄连6 g,炒大黄30 g患者服药5剂后,大便调畅,诸症稍轻。以上方加减用药2个多月,而获痊愈。15g,12g,15g,、为佐药;槟榔15g,焦山楂15g,神曲15g,炒麦芽15g,助消和胃为使药。患者服药5剂后,大便调畅,诸症稍轻。以上方加减用药2个多月,而获痊愈。 按：“腑以通为补”,大便正常是胃腑保持正常生理功能的基础。“浊气在上,则生嗔胀”,说明浊气不能通降会直接影响胃腑功能;同时胃腑功能正常与否,又决定着大便是否正常,《内经》中“中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣”的记载就说明这一点。胃病伴腹泻或便秘,若采用升清降浊、宽中下气之辛味药为君药,并以燥湿坚胃、通腑宽中之苦味药为臣药,共达调畅通腑之效,则胃病诸多症状常随之消失。《灵枢·平人绝谷》载

“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满,故气得上下”,又进一步说明调畅通腑与顾护胃肠对全身气机条达的重要性。综上所述,可以认为调畅通腑是保持正常升清降浊生理功能的基础。 指导老师批阅意见（不少于100字）： 签名： 年月日 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

案例分析01897

五、病例分析（共12分） （一）男，46岁，既往有溃疡病史，近期有胃痛，午餐后突发右上腹剧烈疼痛，并迅速蔓延至全腹，发病后呕吐两次，为胃内容物，体检：T38℃，P108次/分，R30次/分，Bp80/60mmHg，急性面容，平卧屈膝被动体位，心肺正常，腹平，腹式呼吸消失，腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，移动性浊音（+），肝浊音界缩小，X线检查膈下可见游离气体。请问： 1、最可能的诊断是什么？ 2、治疗原则是什么？ 3、如何护理？ 答：1．胃溃疡并发急性胃穿孔 2．立即做好术前准备准备急诊手术 3．术前护理：禁食、补液、胃肠减压，积极做好术前准备。 术后护理：①密切监测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。 ②保持胃肠减压通畅，观察引流量及性状。 ③体位：平卧位，BP平稳取半卧位 ④活动：第一天坐起轻微活动，第2天床边活动，第三天室内活动，预防术后肠粘连 ⑤饮食：术后一周，考虑改为流质，少食多餐，二周后可进软食。 ⑥并发症观察和护理：术后胃出血；十二指肠残端破裂；胃吻合口破裂或瘘；术后梗阻；倾倒综合症。 （二）女性，62岁，主诉：因转移性右下腹疼痛3天，伴有恶心呕吐，为胃内容物。1小时前突然腹痛加剧，有里急后重感，排1次粘液便。查体：T39o C，P138次/分，R28次/分，BP110/70mmHg，急性面容，营养中等，屈膝被动体位，皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，麦氏点有压痛，化验检查白细胞22×109/L，中性粒细胞示核左移。既往体健，心肺功能基本正常。（1）最可能的诊断是什么？ （2）可能存在的护理诊断有哪些？例出3个或以上。 （3）主要的护理要点是什么？ 答:（1）急性腹膜炎、阑尾穿孔。 （2）疼痛：与炎症刺激腹膜有关；体温过高：与阑尾炎症有关；体液不足的危险：与呕吐，禁食，高热等有关；潜在并发症：感染性休克；焦虑：与担心手术有关；知识缺乏：缺乏术前注意事项和准备内容相关知识。 （3）①测生命体征及出入量，病情平稳后取半卧位。②密切观察病情，及时发现术后并发症并告诉医生及时处理。③术后禁食，待肛门排气后可进流食，并观察有无腹胀、腹痛及腹部体征。④术后24小时内遵医嘱及时给予止痛剂，保证病人休息，鼓励病人早期下床活动。⑤术后静脉补充水、电解质，应用抗生素，消炎治疗。⑥注意引流的护理。⑦加强生活护理和心理护理。 （三）男性，57岁，食管静脉曲张破裂出血1天。血压80/60mmHg，脾肋下6cm，血红蛋白80g/L，转氨酶100单位，血清总蛋白40g/L，黄疸指数18单位。 （1）首选治疗方案是什么？

胃溃疡PBL案例

案例摘要 案例摘要： 刘文进，男性，36岁，海口市龙塘镇人。因间歇性上腹部疼痛7年，加重月余伴黑便3天，于2013年6月到海南医学院附属医院消化内科门诊治疗。病人自29岁开始常感上腹部疼痛，反复发作，每于饭后1小时内出现，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后疼痛再次发作。曾多次在当地街道卫生所看病，被诊断为“胃病”，服用胃得乐、胃必治等抗酸药后病情好转。近1个月来疼痛加重，发现柏油样黑便3天，伴头晕、心悸、乏力，无呕血。患病后曾经在镇医院治疗，腹痛、拉黑便等症状未得到有效缓解，逐到我院门诊治疗。本次住院经胃镜等系统检查，提示为胃窦部慢性溃疡病变并出血。经抗酸、止血，同时给予胃黏膜保护的药物等对症治疗后好转出院。 案例将要讨论内容的摘要 I 基础医学：胃的解剖形态、分部及体表位置。胃组织学；胃粘膜组织学的结构特点。胃粘膜屏障与胃溃疡关系—胃黏膜的自我保护机制。消化性溃疡病理。消化性溃疡常用药及止血药物的药理机制。 II.临床医学部分：腹痛的常见病因。腹痛伴便血的诊断和鉴别诊断。腹痛的辅助检查方法。消化性溃疡的临床表现、诊断及治疗。消化道出血的鉴别诊断及治疗原则 Ⅲ.医学人文部分：讨论在日常生活中预防消化性溃疡的方法。讨论在我国目前的医疗卫生体制下如何更有效地降低消化性溃疡的发病率。 第1幕（1学时） 案例描述：刘文进，男性，36岁，海口市龙塘镇人。因间歇性上腹部疼痛7年，加重月余伴黑便3天，于2013年6月到海南医学院附属医院消化内科门诊治疗。主诉间歇性上腹部疼痛加重月余伴黑便3天。 辅导注意事项及提示用问题：

①教学对象是大学一年级的学生，对“疾病”知识点了解甚少。讨论的知识点侧重于病历覆盖的解剖学、组织学与胚胎学、生理学和病理学等基础医学知识，同时游览临床医学相关课程。引导学生从消化管组织学知识点向临床---消化管疾病拓展。 ②案例第一部分主要描述刘先生因上腹部疼痛、黑便来医院就诊。其中促使患者就医的主要因素黑便。注重引导学生讨论黑便与其伴随症状的病因。 ③上腹痛的常见病因及其其伴随症状的分析。 主要讨论方向： ①该患者入院求治的主要问题是什么? ②这些问题出现的可能原因你认为有哪些? ③这些可能原因中哪些是主要的?哪些是次要的? ④还需要哪些病史方面的资料? 第2幕（1学时） 现病史：病人自29岁开始常感上腹部疼痛，反复发作，每于饭后1小时内出现，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后疼痛再次发作。曾多次在当地街道卫生所看病，被诊断为“胃病”，服用胃得乐、胃必治等抗酸药后病情好转。近1个月来上腹痛加重，呈持续性隐痛，有阵发性加剧，疼痛有时可向后腰部放射，尤以进冷食后明显，同时伴有嗳气，反酸但无恶心、呕吐。最近3天出现柏油样黑便，伴头晕、心悸、乏力。患病后曾经在镇医院治疗，腹痛、拉黑便等症状未得到缓解，逐到我院门诊治疗。发病以来精神、睡眠及食欲欠佳，但无发热，咳嗽、呕血等现象。 既往史：无高血压、药物过敏史，家族性遗传病史；也未患过肝炎、结核病等其它急慢性传染病。 家族史：家族成员中无类似病史。 体格检查：刘先生身高 1.68米，体重61公斤。慢性病容，神志清，自动体位，查体合作。体温36.5℃，血压 98/60mmHg，，呼吸20次/分。全身皮肤、

消化性溃疡教案

消化性溃疡教案 课程名称：内科护理学 讲授主题：消化性溃疡 学生：护理大三学生 讲授地点：护理系

讲授时间： 授课老师： 课程负责老师： 本次教学目的： 1、掌握消化道溃疡的临床表现和护理措施。 2、熟悉消化道溃疡的病因及发病机制、病理、实验室检查。 3、了解本病的流行病学、预后和预防。 学生行为目标： 1、给消化性溃疡下定义 2、分析消化性溃疡发生原因，解释发病机制 3、列举消化性溃疡的临床表现及并发症，区别胃溃疡和十二指肠溃疡 4、分析辅助检查结果 5、列举消化性溃疡的治疗原则 6、应用消化性溃疡的护理诊断及措施于实际案例 7、理解消化性溃疡的健康指导及预后 授课内容目录： 1.介绍消化性溃疡是人群常见疾病。这节课主要简要讲述消化性溃疡的的病因及发病机制和实验室检查，重点讲述消化性溃疡的临床表现和护理措施。 2.内容详细目录 一、病例回顾、疾病介绍及流行病学特征5分钟 二、病因与发病机制：20分钟 1、病因 2、发病机制 3、病理改变 二、临床表现：30分钟 1、症状：腹痛、其他（反酸、嗳气等） 2、特殊类型的消化道溃疡（无症状性溃疡、老年人消化道溃疡、复合性消化道溃疡 3、并发症： 三、实验室检查即其他检查10分钟 1、内镜检查 2、钡餐检查 3.实验室检查 五、治疗要点：15 1、降低胃酸的药物治疗 2、保护胃黏膜治疗

3、根除螺旋杆菌治疗 四、护理评估、诊断及措施30分钟 1、护理评估 2、护理诊断 3、护理措施 五、健康指导及预后：5分钟 六、总结与提问：5分钟 3.小结 讲授难点：消化道溃疡的发病机制及病理改变讲授重点：消化道溃疡的临床表现及护理

胃炎大病历

卢爱丽 女 30岁 汉族 病区： 出生地： 住址： 入院日 期： 内科病区 河南省商丘市张集镇 河南省虞城县张集镇 2017-05-26 09:00 已婚 记录日期： 2017-05-26 15:30 农民 病史陈述者： 患者本人 第1次入院 姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻: 职业: 主诉：上腹部不适 2天。 现病史：2天前患者饮食不当后出现上腹部不适，伴纳差, 无返酸，无恶心，呕吐，无腹泻，无胸 闷、胸痛，无发热，无头痛，在当地诊所，口服药物治疗, 具体不详，效果欠佳，今为进一步诊 治，遂来我院就诊，门诊给予完善胃彩超示：胃壁增厚，胃蠕动差，门诊拟以“胃炎”收住我科。 自发病来，神志清，精神可，饮食欠佳，睡眠一般，大小便基本正常，体重无明显变化。 既往史：既往患“慢性胃炎”病史，具体不详。否认“高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞”病史, 无乙肝、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史。预防接种 个人史： 生长于原籍，未到外地长期居住史，未到过疫区，预防接种史不详，无不良特殊嗜好史。 婚育史： 适龄结婚，配偶及子女，体健。 家族史： 否认家族遗传病、传染病史。 体格检查 T:36.4 °C P:64 次 / 分 R : 16 次 / 分 BP : 110/70mmHg 精神可，神志清，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜及全身皮肤黏膜无黄染，球结膜无水肿，双 侧瞳孔正大等等圆，对光反射灵敏，睑结膜无苍白。双侧鼻孔通气良好，无脓性及血性分泌物 随社会进行。

口唇无紫绀，伸舌居中。齿龈无出血，无溢脓。口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽无充血，扁桃体 正常。颈软对称，无颈静脉怒张，无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出，无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽，无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清，呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界相等，心率64次/分，心律整齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，全腹柔软，对称，上腹部压痛，无反跳痛。无振水音。肝脏未触及，脾脏未触及，双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛，无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动正常。无水肿，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴 氏征（-），指鼻试验准，腱反射（++）。 辅助检查 胃彩超（2017-05-26本院）示：胃壁增厚，胃蠕动差。 大便常规（2017-05-26本院）示：软便，潜血（一）,镜检：脓球（++），红细胞（一）初步诊断： 慢性胃炎 住院医师：申倩倩科主任：杨 绪广

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精品文档 患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。 一、病例特点： 1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。 2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 3.专科情况：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除

消化性溃疡伴上消化道出血案例分析

2013－2014年度 案例分析作业 患者，杨某，男，48岁，2014年1月8日以“间断中上腹痛，呕血、黑便一月余”主诉平诊入院。患者一月前无明显诱因出现呕血三次，色鲜红、量约50ml/次，伴中上腹痛，随后排柏油样大便一次。至当地医院给与相应处理（具体不详）效果差，为进一步诊治遂来我院，门诊以“消化性溃疡伴上消化道出血”为诊断收入我科。入院查体，示：T 36、5℃、P 84次/分、R 21次/分、BP 126/78。自发病以来无头晕、发热、乏力、心悸，食欲稍有减退。 既往史：无高血压、冠心病、糖尿病病史，有十多年吸烟史，每天吸烟一包。 一，该患者得主要得护理诊断有哪些？ 1、疼痛上腹痛，与消化道黏膜溃疡有关。 2、营养不良低于机体需要量，与疼痛导致摄人量减少、消化吸收障碍有关 3、知识缺乏缺乏溃疡病防治得知识 4、焦虑与疼痛症状反复出现、病程迁延不愈有关 5、潜在并发症上消化道大出血、胃穿孔 二，针对该患者，我们护理人员应该采取哪些护理措施？ 1、休息嘱病人尽量多休息，取舒适卧位以缓解疼痛。 2、饮食护理宜选用营养丰富、清淡、易消化食物。急性活动期应少食多餐，以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物

为宜。忌食辛辣、过冷、油炸、浓茶等刺激性食物及饮料。 3、心理护理不良得心理因素可诱发与加重病情，故应为病人创造安静、舒适得环境，减少不良刺激；同时多与病人交谈，使病人了解本病得诱发因素、疾病过程与治疗效果，增强治疗信心，克服焦虑、紧张心理。 4、疼痛护理对病人解释疼痛得原因及机制，按疼痛特点指导缓解疼痛得方法，可采用局部热敷与针灸止痛等；夜间疼痛时，可指导病人加服制酸药。 5、药物治疗得护理遵医嘱给予降低胃酸得药物或加强胃黏膜保护作用得药物如碳酸氢钠、碳酸钙及铋剂等。 6、并发症得观察及护理应定时测量生命体征，密切观察面色变化、腹痛部位、性质、时间与饮食、气候、药物、情绪等得关系；同时应注意观察呕吐物、粪便得量、性状与颜色，以利及时发现与处理出血、穿孔、梗阻、癌变等并发症。 （1）大出血当出现大出血时应嘱病人卧床休息，并立即配合医生进行抢救，给予紧急输血、补充血容量、吸氧、止血等处理。 （2）穿孔若出现穿孔应早期发现病情，立即给予禁食、禁水、胃肠减压、静脉输液等处理，争取在穿孔后6—8小时内明确诊断，及早手术。 （3）幽门梗阻如发生幽门梗阻，严重者应立即禁食，

消化性溃疡教材

消化性溃疡 一、进行本案例学习，学生应具备的背景知识 解剖学，组织学，生理学，病理生理学，病理学，病原微生物学，诊断学，内科学，药理学 二、预期学习目标 1、胃酸的分泌及调节机制 2、胃粘膜的保护机制（细胞保护作用及胃粘膜屏障） 3、胃黏膜保护药物的作用靶点 4、消化性溃疡的发病机制与临床表现 5、幽门螺杆菌与消化性溃疡的关系 6、消化性溃疡的并发症及其发生机制 7、失血性休克的机制及防治原则 8、消化性溃疡的防治原则 9、与病人沟通的方式与技巧 三、参考资料 1、房静远主编。《消化性溃疡》，科学出版社，2010年。 2、王建枝，殷莲华主编。《病理生理学》第八版，人民卫生出版社，2013年。 3、朱大年，王庭槐主编。《生理学》第八版，人民卫生出版社，2013年。 4、葛均波，徐永健主编。《内科学》第八版，人民卫生出版社，2013年。 5、杨宝峰主编。《药理学》第八版，人民卫生出版社，2013年。

第一幕中上腹痛 2013年3月21日，阴天。 林女士，45岁，某中学教师。3年前开始空腹时中上腹闷痛，多于精神紧张及季节变化时发作，范围约巴掌大小，像“饥饿”或者“烧灼”的感觉，有时下半夜发作，进食及饮水后可缓解，程度尚可忍受，伴嗳气、反酸，与排便、体位无明显关系。曾就诊于当地医院，服用“奥美拉唑”可以缓解症状。1年前开始担任高三毕业班班主任，工作压力、精神压力加大，常常加班不能准时吃晚餐，上述症状再发、且发作较频繁，进食后亦不能缓解，不规则服用“法莫替丁”、“铝碳酸镁片”等可缓解症状。2天前症状再发，服用上述药物效果不好，前来就诊。患病后精神状态和睡眠正常，大小便正常，无消瘦。 近5年来常有头痛，当地诊断为“偏头痛”，不规则服用“芬必得”可以止疼。否认高血压、糖尿病史。生活起居尚规律，无化学物质、放射物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。无胃癌等家族史。 医生查体：体型偏瘦，无贫血表现，左右锁骨上等处浅表淋巴结不大。心肺体检无明显异常；腹平、软，中上腹轻压痛外，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块。 医生处置： 1、注意休息、生活和饮食要规律、清淡饮食，避免刺激性食物。 2、建议进行必要的检查，如：电子胃镜+病理学检查和幽门螺杆菌检查。但林女士因工作太忙，请求医生先开药服用，等有时间再来预约胃镜等检查。 3、医生处方药物，继续服用奥美拉唑、铝碳酸镁。尽量避免NSAIDS（非甾体抗炎药），如芬必得等。 4、交代患者及时复诊。 学习重点 1、胃酸的分泌及调节机制 2、胃粘膜的保护机制 3、胃黏膜保护药物的作用靶点

病历分析例题——胃溃疡,合并出血

［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隐血强阳性。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期(二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 三、进一步检查(4分) 1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗

病例分析：消化系统病例讨论

病例1 食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱赵××，男性，56岁。 主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。 现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。 既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。 体格检查T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。 问题1该患者临床诊断有哪些疾病？ 解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。 问题2该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程度？ 解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。 ④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。⑤目前处于嗜睡状态。 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。 问题3以上体格检查有何特点，说明了什么？ 解说①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题2的推论进行了进一步论证。 问题4该患者肝性脑病的诱因是什么？ 解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml血液约含有20g蛋白质。 问题5该患者为什么不能用肥皂水灌肠？ 解说患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内pH<6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当pH>6时，NH3大量入血。肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+）转化成非离子型氨（NH3），从而加重病情。食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3）转化成离子型胺（NH4+），从而减少氨的吸收。 问题6肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？ 解说肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。 问题7该病的出血原因可能有哪些？应做哪些检查？ 解说上消化道出血常见的原因有：①消化性溃疡。②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。③

急性胃肠炎病历(韦美丽)

2０16年８月１６日1４时3０分首次病程记录患者韦美丽,女性，５3岁。因腹痛、腹泻1天于2０16年8月16日14时３０分自行入院。 一、病例特点： 1、患者中年女性,以腹痛、腹泻为主要症状,伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。 2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心,呕吐６－8次,为胃内容物及水样物,无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸,小便正常。无抽搐，无意识不清,无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。 ３、既往体健。未发现药物、食物过敏史。 4、体格检查:T：37．10C，P：８0次/分，R:20次/分，BＰ：１30/７０mmHg。神志清楚，无脱水貌,查体合作。瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分,律齐，无杂音。腹软,脐周部正中压痛,无反跳痛,麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进，约7-８次／分。生理反射存在，病理反射未引出。 ５、辅助检查：血常规:ＷBＣ1７.8×1０9/L,N 83.9％。 便常规:ＷBＣ：8-10/HPF,无粘液及脓血。二、初步诊断： 急性胃肠炎

三、诊断依据: 1、患者中年女性,以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。 2、体格检查:Ｔ:３7.1０C,ＢP:130／7０ｍmＨg。神志清楚，无脱水貌，体查合作。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进,约7－８次／分。 3、辅助检查：血常规:WBＣ17.８×1０9/L，Ｎ8３.９%。 便常规：WBC：8-10／HPF。 四、鉴别诊断: 1、急性胰腺炎:两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧 烈，以左上腹为主,伴有呕吐，发热。大多数有暴饮暴食史， 一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部ＣT明确病 情。 2、急性阑尾炎:部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现, 但腹痛以右下腹为主,或者伴有转移性右下腹痛。该患者腹 痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。暂 不支持急性阑尾炎，密切观察病情，必要时请外科会诊及行 相关检查明确。 3、急性细菌性痢疾：细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕 吐为表现,但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无 上述表现，便常规中未见红细胞及脓细胞等改变，建议行便 培养以进一步明确。

慢性胃炎病例

姓名：[xxx] 职业：无 性别：[女] 工作单位：无 年龄：[73岁] 住址：Xxx 婚姻：[丧偶] 供史者(患者关系)：本人 出生地址：云南省个旧市入院日期：2012年01月17日10:30 民族：汉族记录日期：2012年01月17日20:00 主诉:间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕。 现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑突下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。 既往史：有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mg qd，血压控制可；有“慢性胆囊炎”史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史；预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：见现病史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史。 造血系统：无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统：无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健。 家族史：丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史。 体格检查 体温:36.5℃,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/80mmHg； 一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，