直肠癌根治术中保留左结肠动脉对吻合口瘘及手术时间的影响论文
DOI ：10.3760／cma.j.issn.1671-0274.2016.04.007作者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科上海市微创外科临床医学中心通信作者：臧潞，Email ：zanglu@https://www.wendangku.net/doc/c413418676.html, 【摘要】全直肠系膜切除（TME ）原则和腹腔镜技术的普及应用为直肠癌手术带来了巨大的变革。腹腔镜直肠TME 手术所涉及的血管处理主要针对肠系膜下
动脉及其分支。结扎肠系膜
下动脉的方式有两种：不保留左结肠动脉的高位结扎和保留左结肠动脉的低位结扎。本文回顾并分析近年来最新的国内外文献，并结合临床实践经验，对直肠癌根治术中保留左结肠动脉对吻合口瘘和手术时间这两个方面的影响作一评述，以期为肠系膜下动脉处理方式的选择提供参考。【关键词】腹腔镜；直肠肿瘤；全直肠系膜切除术；肠系膜下动脉Effect of preserving left colic artery during radical operation of rectal cancer on anastomotic leakage and operation time ＺａｎｇＬｕ，ＭａＪｕｎｊｕｎ，ＺｈｅｎｇＭｉｎｈｕａＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＲｕｉｊｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＳｈａｎｇｈａｉＭｉｎｉｍａｌＩｎｖａｓｉｖｅＳｕｒｇｅｒｙＣｅｎｔｅｒ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００２５，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺａｎｇＬｕ，Ｅｍａｉｌ：ｚａｎｇｌｕ＠ｙｅａｈ．ｎｅｔ【Abstract 】Surgical treatment for rectal cancer has changed radically in recent years since the introduction of the principle of total mesorectal excision （TME ）and techniｑue of laparoscopic approach.The emphasis of management for vessels in laparoscopic TME surgery for rectal cancer is mainly focused on the inferior mesenteric artery （IMA ）and its branches.Two alternatives of the level to execute the IMA are high ligation （without preservation of left colic artery ，LCA ）and low ligation （with preservation of LCA ）.In this article ，we review the latest literature from China and foreign countries concerning this issue,and combine with our own experience to investigate the effect of LCA preserving on anastomotic leakage
and operation time,which may provide a reference for proper
choice of the management of IMA in rectal cancer surgery.
【Ｋey words 】Laparoscopy ；Rectal neoplasms ；Total
mesorectal excision ；Inferior mesenteric artery
近年来，直肠癌的外科治疗逐渐趋于规范。1988年Heald
教授提出的全系膜切除（total mesorectalexcision ，TME ）概念
为直肠癌手术技术带来了革命性的改变。20余年的实践已
证实，TME 技术显著提高了直肠癌的预后，因此该技术已成
为直肠癌手术的基本原则。另一方面，腹腔镜技术应用范围也从良性疾病逐渐扩展至恶性肿瘤，腹腔镜直肠癌根治术的应用也已日趋成熟和规范。对于肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery ，IMA ）的处理是腹腔镜直肠TME 手术的一
个关键步骤，结扎IMA 的位置有两种选择：（1）不保留左结肠动脉，于IMA 根部上方1～2cm 处分离并高位结扎；（2）
保留左结肠动脉，于IMA 的左结肠动脉分支远心侧分离并
低位结扎。
回顾外科学的发展史，关于直肠癌手术IMA 的“高位和低位结扎”之争早在100余年前就已经开始，1908年Miles 首先开始在直肠癌手术中对IMA 进行低位结扎，同年Moynihan 开始尝试使用高位结扎，以期获得更彻底的淋巴清扫［1］。对于该问题的争论一直持续至今，尚无定论。本文
对直肠癌根治术中保留左结肠动脉对吻合口瘘和手术时间这两个方面的影响作一评述。
一、保留左结肠动脉对吻合口瘘的影响
吻合口瘘是结直肠手术后常见的并发症，其受吻合口血供这一重要因素的影响。IMA 高位结扎后，吻合口的血供主要来自结肠中动脉形成的边缘动脉，通常认为单纯依靠边缘动脉也可勉强满足吻合口供血。而低位结扎IMA 后因为能保留左结肠动脉及其升支，理论上可为吻合口提供更加充分的血液灌注。Ｋomen 等［2］于术中利用激光多普勒O2C 系统检测近端结肠残端的血供情况，发现低位结扎组（保留左结肠动脉）的灌注明显好于高位结扎组（不保留左结肠动
脉）。此外，很多病人术后会发生全身系统性的血液灌注下
降，老年患者常合并代谢疾病，尤其是血管病变，均是吻合口血供不足的高危因素。而结肠中动脉左支在脾曲附近通过Riolan 吻合支与左结肠动脉升支吻合，该部位的吻合支
比较细小，另有约5％的人群缺如，使之成为结肠血供的最
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直肠癌根治术中保留左结肠动脉
对吻合口瘘及手术时间的影响
臧潞马君俊郑民华
臧潞
薄弱处，是发生缺血性损害的解剖基础。这类患者一旦高位结扎IMA，结肠中动脉的血供只能到达结肠脾曲［3］，造成脾曲远端结肠和吻合口发生缺血性改变，从而导致吻合口瘘甚至肠管缺血性坏死等严重后果。因此，单纯依赖边缘血管供应的吻合口更易缺少血供，吻合口瘘的发生风险增加［4］。已有的一系列临床研究结果显示，保留左结肠动脉的直肠癌根治术，术后吻合口瘘的发生率可能较高位结扎更低，从而在实践中证实保留左结肠动脉的重要性［5］。笔者在实践中亦经历过高位结扎切断IMA后，在吻合时发现降结肠至吻合口肠管色泽发生明显的缺血性改变，而不得不将缺血肠管切除，并游离脾曲和横结肠后，再行吻合，以确保手术安全。
吻合口瘘产生的另一个非常重要的因素在于吻合口张力过高。不少文献中提及，相对于低位结扎IMA而言，高位结扎可以使结肠更加游离，更容易达到无张力吻合的要求。Bonnet等［6］的解剖研究显示，高位结扎比低位结扎可以多获得10cm的游离肠段，然而该研究是在尸体上进行的，局限性显而易见，因为在进行尸体解剖时，无法考虑血供问题。低位结扎确实由于保留左结肠动脉的缘故，结肠的游离度不如高位结扎，但笔者在临床实践中发现，因为保留左结肠动脉，近端结肠的血供更加丰富，避免了因非肿瘤性因素而过多的切除结肠，结果反而是可以保留更多近端结肠，从而有利于进行无张力吻合。
二、保留左结肠动脉对手术时间的影响
目前在腹腔镜直肠TME手术中，最常用的手术路径是以骶骨岬或者IMA根部为解剖标志的中间入路。该入路行高位结扎IMA往往比较便利，而保留左结肠动脉的低位结扎则需要较高的手术技巧，特别是清扫左结肠动脉和IMA 背侧的淋巴时往往较为困难，通常需要更长的手术时间［1］。这也是过去选择高位结扎而不保留左结肠动脉的原因之一。但也有研究发现，保留左结肠动脉并不显著增加手术时间［7］。笔者的体会是，中间入路操作中，在经过一定的例数积累，充分熟悉该处血管解剖之后，保留左结肠动脉同时完成彻底的IMA根部淋巴清扫并不增加手术难度，手术时间也仅略有增加。近期，郑民华教授提出了头侧中间入路直肠癌手术路径，即以屈式韧带、肠系膜下静脉为解剖标志，自IMA的头侧，在腹主动脉前方左侧打开降结肠系膜后，先进入左结肠后方的Toldt间隙，再解剖IMA和左结肠动脉［8］。这种新入路由于是从头侧解剖系膜，可以率先解剖出左结肠动脉，辨清IMA和左结肠动脉原本紧密的关系，从而为保留左结肠动脉的低位结扎提供了便利。由于先从IMA头侧打开左结肠后方的Toldt间隙，因此在解剖出左结肠动脉时，可顺势完成左结肠动脉和IMA根部背侧的淋巴清扫，比传统从IMA尾侧开始解剖的中间入路更易完成对左结肠动脉和IMA背侧淋巴的清扫。我们尚未发表的数据显示，两组总手术时间比较差异无统计学意义。
三、结语
肠系膜下动脉结扎的“高位和低位”之争至今尚无结论，两种方式在临床都有广泛的应用。从临床实践角度出发，随着精准外科等概念的提出，胃肠外科医师期望降低术后并发症的发生率，尤其是吻合口瘘，相信随着手术技术的不断成熟，保留左结肠动脉可能会被越来越多的胃肠外科医师所接受。当然保留左结肠动脉并非绝对，需因术而异、因人而异，例如实施腹会阴联合直肠癌根治术时，由于不存在吻合口瘘的风险，因此不需常规进行左结肠动脉的保留。而从循证医学角度出发，2015年意大利Meri等［9］已着手开展多中心的“HIGH＆LOW”的随机对照试验，希望该试验的结果可以给出更多证据。此外，一些新的手术路径如头侧中间入路的应用是否会给保留左结肠动脉带来便利，亦需进一步的临床试验加以证实。
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（收稿日期：2016-02-28）
（本文编辑：赵日升）
直肠癌术后吻合口漏非手术治疗的护理对策
直肠癌术后吻合口漏非手术治疗的护理对策 发表时间：2014-07-10T11:26:04.297Z 来源：《中外健康文摘》2014年第1期供稿作者：陆海英朱桂凤赵浩翔[导读] 根据患者的病情制定患者的功能锻炼计划，遵循循序渐进的原则。 陆海英朱桂凤赵浩翔 （广西桂林市中西医结合医院肛肠外科广西桂林 541004） 【摘要】目的探讨直肠癌术后吻合口漏非手术治疗患者的必须采取的护理措施。方法对2006年至2012年6例非手术治疗的患者采取心理护理、给药护理、饮食护理、引流管护理、功能锻炼的指导及基础护理等护理对策。结果综合护理策略的实施保证了非手术治疗的效果，6例患者均治愈，平均住院时间为49天。结论对非手术治疗的吻合口漏的患者辅以有效的护理对策，可提高治愈率，减少患者再次手术的痛苦，降低病死率及住院时间，获得显著的疗效。 【关键词】直肠癌术后吻合口漏护理 【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）01-0187-01 吻合口漏是直肠癌术后严重的并发症之一。一旦发生吻合口漏,如果处理不当可以导致其他的并发症发生甚至死亡。而且因此而引发一系列的问题—治疗过程漫长费用昂贵，甚至危及生命，给患者带来极大的痛苦或医疗纠纷。近几年来本人对患者发生吻合口漏后非手术治疗情况下进行切实有效的护理，积极配合治疗，减少了住院时间，取得满意的效果。 1 临床资料 1.1 一般资料：2006年至2012年共发生吻合口漏8例。其中一类为一般情况较好的以引流液增多为主要表现，但炎症反应不严重者，共有6例，本文将其作为临床保守治疗护理病例。这6例中男4例，女2例，年龄40-85岁，为术后5-7天发生吻合口漏。有2例为伴随吻合口漏出现全身炎症表现较重综合症者，估计漏口较大进行手术治疗。 1.2 方法通过营养支持、控制感染、有效引流、肠道灌洗加上生长抑素的应用；通过心理干预、皮肤护理等具有针对的护理，均能提高治疗和护理的效果。 1.3 结果 6例吻合口漏保守治疗患者1-2个月均痊愈。 2 讨论 直肠术后吻合口漏发生的因素常见以下几点①解剖学因素：吻合口漏多发生于直肠中线部位，此部位存在潜在低血流灌注区域[1]②全身情况相对较差如低蛋白症、糖尿病等。③（术前）肠道准备不理想容易引起吻合口污染。④吻合技术不熟练导致吻合口存在缺陷。⑤引流不畅等等[2]。近几年来对出现吻合口漏治疗方式分两类，一类是对伴随吻合口漏出现全身盆腔炎症表现如腹痛、腹胀，腹膜炎全身炎症反应综合症者；估计漏口大，漏出液多或合并其他器官复合型漏者；患者全身情况差免疫低下者，积极采取早期造口，或者保守治疗三到五天后腹膜炎无局限趋势也行肠造口。另一类对于一般情况较好以引流液增加为主要表现，但炎症反应不严重者，这类患者临床上较多见，采用先保守治疗、短期观察的策略。保守治疗包括局部冲洗、抗炎、肠外营养等，经过治疗一般均能痊愈。 3 护理对策 3.1 病情观察注意观察患者腹痛腹胀情况，肛门有无排气排便。严密观察生命体征变化，尤其体温变化。 3.2 心理护理并发症的发生给患者带来强烈的打击。吻合口漏的患者病程长，心里负担重，临床表现为焦虑、紧张、烦躁、自卑、缺乏信心。责任护士应加强与患者沟通，耐心的倾听患者倾诉、感受，介绍成功病例，详细耐心解答有关疾病的知识，并告诉患者具体治疗的目的和作用，取得患者的信任和配合，增强护患彼此沟通和信任，鼓励患者树立战胜疾病的信心。加强巡视、主动沟通，尽量满足身心所需，使患者感受到护士的关心和重视，从而缓解心理压力。向病人家属做好解释工作，使家庭给予病人极大的支持，让病人感觉温暖。使患者在最佳的心理状态积极配合接受治疗。 3.3 用药护理遵医嘱及时准确给药。根据药敏结果按医嘱使用有效抗生素并合理安排输液,控制局部感染。禁食期间使用全胃肠外营养支持治疗，每日记录24小时出入量，维持水电解质和酸碱平衡。使用生长抑素时，确保微量泵注入通畅速度准确，抑制消化液的分泌，促进漏口愈合。出现吻合口漏后，我们应用10%葡萄糖注射液（加庆大霉素）进行肠道灌洗，以利用高糖的渗透压原理达到局部消炎作用，并可以冲洗清洁漏口且具有营养促进漏口愈合。灌洗时分次低压进行，每日2次。插管深度在吻合口上10-20cm。用石蜡油充分润滑肛管前端及肛门，插管动作轻柔，如有阻力不可强行插管，然后注入药液，肠道粪水自然流出，如此反复进行灌洗，直至引流出清亮灌洗液。灌洗过程注意询问病人感受，观察腹部体征，有无腹痛加重。记录引流液量和灌洗液是否一致。灌洗完毕清洁肛门，并给予金霉素眼膏涂搽保护肛周皮肤。 3.4 饮食护理吻合口漏发生后早期遵医嘱给予禁食，待漏出量不大或无腹膜炎体征，告知进无渣流质饮食，逐渐过度到半流食。饮食宜高蛋白、高维生素、高热量清淡营养。 3.5 引流管的护理妥善固定引流管，防止脱落、扭曲、受压，保证有效负压引流。做好患者及家属宣教工作，患者翻身、更衣、下床活动注意引流管的保护。经常巡视动态观察引流液的颜色、性质和量。若引流浑浊带有粪渣，引流液增多均提示吻合口漏加重，应及时通知医生。发生吻合口漏后，腹壁引流管口经常有粪便及消化液流出，如护理不当很容易引起引流管口皮肤发炎或湿疹.每天用生理盐水棉球擦洗周围皮肤后擦干皮肤，用无菌纱布覆盖。如果形成瘘口并引流液较多可按照造口护理的方法贴好造口袋，在造口袋底部开一小口，放入连接管，连接负压引流器，将流出液充分吸走，一般每3-5天更换造口袋一次，保持瘘口周围皮肤清洁干燥。 3.6 基础护理保持室内空气清新，保持床单清洁干燥，随时更换污染的衣物、被服。保持皮肤清洁、干燥无异味，每日进行床上擦浴，以促进局部血运。正确使用便器，减少局部皮肤的摩擦。定时协助患者变换体位，避免局部长期受压是预防压疮的重要护理措施。指导患者半卧位休息，以利于引流和炎症局限。指导患者深呼吸，鼓励有效咳嗽，定时翻身叩背，协助排痰，预防肺部感染并发症。留置胃管期间做好口腔护理每日2次，保持口腔清洁，高热时给予物理降温或药物退热。 3.7 功能锻炼的指导根据患者的病情制定患者的功能锻炼计划，遵循循序渐进的原则。向患者或家属讲解功能锻炼的重要性及必要性，取得配合。首先指导患者床上主动及被动活动，活动时密切观察生命体征变化，如有不适立即停止活动。病情允许后有责任护士陪同下床活动，下床前妥善固定好各管道，活动结束后评估患者生命体征及各管道连接情况[3]。
综述：低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因和防治
低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因和防治 屈景辉 发生于距离肛缘3-6cm的直肠上皮源性恶性肿瘤位置谓之低位直肠癌［1］，我国低位直肠癌约占所有直肠癌的70%［2］。由于低位直肠癌的特殊性，吻合口瘘的发生率较其他部位明显增高。近年来，由于对直肠癌生物学行为和直肠局部解剖认识的加深，以及吻合技术的提高和围手术期治疗的强化，尤其直肠系膜全切除术的普遍实施和吻合器的广泛应用，使低位直肠癌的保肛率逐年提高。术后吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术后最主要并发症和死亡原因之一，国外文献报道直肠低位前切除术后吻合口瘘发生率为10%～20%［3］。 1.吻合口瘘临床表现 关于术后吻合口瘘发生时间，大多数发生在术后3-12d。主要表现为发热或体温下降后再度升高、下腹部压痛、肌紧张、白细胞计数增高、引流管流出稀薄脓性液体或引流量减少后再次增多且由清亮转变为脓血性甚至带有粪渣,肛门部坠胀不适。必要时行腹部B超检查可发现盆腔骶前有积液,考虑有吻合口瘘的可能时经骶前引流管注入造影剂,可发现造影剂进入吻合口内。瘘口明显者经直肠指检可了解瘘口大小及吻合口的完整程度。 2.吻合口瘘原因及预防措施 吻合口瘘发生的原因很复杂，包括局部和全身因素，而其中局部因素及术中操作为主要原因。关于吻合口瘘的原因以及预防措施有以下几点：（1）吻合口血供不足。主要指吻合口远端或近端血运障碍。术后7d左右发生吻合口瘘多由于血运障碍引起。过多过低及电凝烧灼止血可导致吻合口局部血运障碍，电凝损伤可波及周围5mm范围［4］。TME手术时直肠全系膜切除后远端肠管无血运区过大，可能发生远端肠管的血运障碍，导致吻合口瘘，因此主张直肠系膜切除4cm［5］。此外，误伤系膜血管也可造成吻合口瘘，因此一定要注意保护好左结肠动脉升支，在使用吻合器吻合前仔细检查有无近端结肠及系膜扭转。（2）吻合口张力过大。低位直肠癌切除后远端直肠缺乏浆膜层保护，对张力耐受力差，容易引起吻合口瘘。Averbach 等［6］报道，在远端直肠长度不变情况下，近端结肠切除长度增加，吻合口张力和瘘的发生率增加。术后早期（术后4-5d）吻合口瘘部分因此原因引起。因此，充分游离降结肠和结肠脾曲，保证近端结肠有足够的距离，能有效的降低吻合口张力，减少吻合口瘘的发生。我们主张对于低位结直肠吻合者，近侧结肠游离后其下端能超过耻骨联合5-8cm为宜，亦即所谓的近端结肠“坐”在直肠上。（3）吻合器操作不当：吻合器型号偏大导致肠壁菲薄或撕裂；吻合器吻合时对合过松，导致钉合不全；对合过紧过度压榨肠壁，引起肠壁组织糜烂，这也是引起术后早期吻合口瘘原因之一。吻合器吻合时，吻合器与抵钉座之间夹住肠外组织器官，
结肠癌的护理
结肠癌病人的护理 一、结肠癌的病因 结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。发病率仅次于胃癌和食道癌的。好发年龄一般在50岁以上，男性比女性多，男女之比为2:1。结肠癌的发病原因尚不明确，主要有环境因素、遗传因素、癌前疾病、及其他疾病有明显的关系。 一、环境因素结肠癌的发病与生活习惯饮食有关，特别是饮食。高脂肪饮食和食物纤维不足是发病的主要原因。高脂肪饮食，特别是含有饱和脂肪酸的食物，可促进肝中胆固醇和胆酸的合成，进入肠腔内增加，结肠细菌作用使之转变成胆固醇代谢物及次胆酸，有致癌的作用。 二、遗传因素遗传因素是结肠癌的发病原因之一。家族史：一级亲属得过结直肠癌的，其下一代在一生中患此病比普通人群要多。大约1|4的新发病人有结直肠癌的家族史。 三、炎症性肠病患溃疡性结肠炎的病人比普通人得结肠癌要高得多，多见于幼年发病病变范围广病程长的患者，癌变常发生在扁平粘膜。炎症的增生性病变的发展过程中，常可伴有息肉形成，进一步发展为肠癌；克隆氏(Crohn)病时，有结肠、直肠受累者也能引起癌变。克隆氏病或溃疡性结肠炎的发病机会是常人的30倍 四、血吸虫病、血吸虫流行区和非流行区的结肠癌发病率与死亡率有明显区别，过去认为慢性血吸虫病患者，因肠壁血吸虫卵沉积与毒素刺激，导致大肠粘膜慢性溃疡，炎性息肉等，进而引起癌变。 五、息肉大部分结肠癌是从小的癌前病变发展而来的，发病的主要诱因是不良息肉。其中绒毛样腺瘤样息肉更容易发展成癌，癌变得发生率为25%左右；管状腺瘤样息肉恶变率为3%左右. 六、有关资料报道了胆囊切除术后结肠癌的发病率也在增高，有关学者认为与次级胆酸进入肠腔增加有关系。 二、结肠癌病理与分型 根据肿瘤的大体形态可区分为： 1．肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。 2．浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 3．溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型 显微镜下组织学分类较常见的为：①腺癌：占结肠癌的大多数。②粘液癌：预后较腺癌差。 ③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。 三、结肠癌的转移途径\临床分期 主要有淋巴转移、血行转移和侵润与种植等方式： 1.大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 2.结肠癌的淋巴转移 3.血行转移 4.侵润与种植 临床分期 Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层
结直肠癌预防(优选.)
结直肠癌 「疾病简介」 结直肠癌又称大肠癌，根据肿瘤发生的部位可以分为结肠癌和直肠癌,是胃肠道中常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌。 大肠癌生长很慢，潜伏期较长，93%的大肠癌来源于腺瘤（一种癌前病变），从腺瘤发展到癌需5~7年；早期症状不明显，但实际上大肠癌是最易自我筛查的病症，如能早期发现也是最能治愈的病症。虽然大肠癌可防可治，但是在我国实际上超过80%患者确诊时已发展到中晚期，早期诊断率仅10-15%。 「流行病学」 2015年癌症数据统计，大肠癌的发病数为37.63万人，死亡数为19.1万人。其中男性发病数为21.57万人，死亡数为11.11万人；女性发病数为16.06万人，死亡数为8万人。大多发生于40岁以上，男性患者约为女性的1.5倍，并有连年上升趋势。
在年龄上，发病率主要集中在60~74 岁的年龄范围，占总体发病人数的41.23%，而45 岁以上发病的患者占所有结直肠癌新发病例的93.28%。 在死亡率方面，45 岁以上结直肠癌患者的死亡率为95.18%，整体表现为随着年龄增长而逐渐提高的趋势，其中60~74 岁和75 岁以上年龄段的死亡率分别为36.13% 和40.10%。 「病因和发病机制」 目前认为主要是环境因素与遗传因素综合作用的结果。 （一）环境因素 经研究证明，在各种环境因素中，以饮食因素最重要，一般认为高脂肪食谱与食物纤维不足是主要的相关因素；另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。 （二）遗传因素 大约5%到10%的结直肠癌患者有遗传基因突变，这可能会导致家族癌症综合征，并导致他们患上疾病。遗传性结直肠癌分为林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、MUTYH- 相关性息肉病（MAP）、P-J 综合征、幼年息肉综合征和不明原因的阳性家族史结直肠癌。 （三）其他高危因素： 1、大肠息肉(腺瘤性息肉) 一般认为绝大部分大肠癌均起源于腺瘤，故将腺瘤样息肉看做是癌前病变。具有1个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。 2、炎症性肠炎溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于幼年起病、病变范围广而病程长者。
结直肠癌病案
大肠癌是指发于结肠、直肠的恶性肿瘤，是最常见的消化道癌瘤之一。其中低位大肠癌（直肠癌）占大肠的60%～75%。本病的发生有明显的地域分布差异，高发地区如北美、西欧、澳大利亚；中发地区如东欧、南欧、拉丁美洲；低发地区如非洲、亚洲、南美。高低发地区的发病率和死亡率相差10～20倍以上。大肠癌发病率在西欧、北美占恶性肿瘤中的第1、2位。在我国，大肠癌的发病率占恶性肿瘤中的第4位，发病年龄以40～60岁最多见，但30岁以下的亦占1/5，文献报道最初幼者仅9个月，中位发病年龄45岁左右，男女发病率之比为1.2～2:1。 本病属于中医“肠覃”、“积聚”、“脏毒”“锁肛痔”等范畴，在中医古文献中未见有大肠癌之病名，但有类似大肠癌的记载。《血证论》云：“脏毒者，肛门肿硬，疼痛流水。”《外科大成》云：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蛇，里急后重，粪便细而带扁，时流臭水……。”《外科正宗·脏毒论》曰：“其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡犯些未得见其有生。”这些记载都与现代大肠癌的临床表现及为相似。而《灵枢·水胀》谓：“肠覃何如？……寒气客手肠外，与卫气相搏，气不得荣，固有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如鸡卵。”《灵枢·五变篇》谓：“人之善病肠中积聚者……则肠胃恶，恶则邪气留之，积聚乃伤，肠胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”这些记载则对大肠癌的病因病机进行了论述。 一、辨证论治 1、湿热蕴结证 [证候]：下腹疼痛，大便带血，里急后里，肛门灼烧感，或发热恶心，胸闷烦躁，舌质红，舌苔黄或黄厚腻，脉滑数。 [分析]：下腹阵痛，乃湿热积滞，阻于肠道，气血凝聚，肠络不通所致；大便中带血乃积热内郁，气血逆乱，迫血下行或肿物溃破，血溢肠中；里急后重乃湿热之邪雍滞肠道，气机阻滞，恶浊欲出不待；胃气失降故见恶心；胸闷烦躁，肛门灼痛，发热，舌红苔黄，脉滑数乃湿热之象。 [治法]：清热利湿，解毒散结。 [方剂]：槐花地榆汤或清肠汤加减。 [方药]：地榆、槐花、黄柏、黄芩、赤芍、白头翁、仙鹤草、龙葵、败酱草、薏苡仁、马齿苋。 2、气滞血瘀证 [证候]：烦热，口干喜饮，腹痛拒按，泻下脓血便或粘液血便，里急后重，便频或细，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或脉细数。 [分析]：气血瘀滞，郁瘀化热，故见烦热，口干喜饮，腹痛拒按乃肿物日增，侵及周围器官组织所致，便下脓血及粘液血便乃肿物压迫或溃破且腐肉蒸脓所致，舌质暗红或瘀斑，脉涩或细数乃气滞血瘀之象。 [治法]：化瘀解毒，理气化滞。
陈功教授解读-2017NCCN-指南：左右半结肠癌之争-终入指南
陈功教授解读2017NCCN 指南：左右半结肠癌之争终入指 南 2016 年11 月23 日，NCCN 在线发布了2017 版结肠癌和直肠癌临床实践指南，和2016 年V2 版对比，还是出现了很多能改变临床实践的更新，尤其关于左右半结肠的问题，由于以指南的形式第一次推荐将原发瘤部位纳入mCRC 一线治疗中靶向药物的选择参考依据，这必将是里程碑式的更新，相信也会是引起轩然大波的更新。以下是笔者对2017 版NCCN 结直肠癌指南的可能会改变临床实践的主要更新做一解读。早期结直肠癌根治术后建议服用低剂量阿司匹林作为「癌症二级预防」措施2017 版NCCN 结直肠癌指南在「结肠癌长期随访保健计划」（PRINCIPLES OF SURVIVORSHIP - Colorectal Long-term Follow-up Care）章节的「生活方式和健康咨询」栏目里更新了推荐，「考虑低剂量阿司匹林」，并在指南最后的「讨论」文字稿部分专门增加了一个章节，「结直肠癌术后生存患者的二级化学预防」，来阐述早期结直肠癌患者根治术后推荐口服低剂量阿司匹林的相关内容。关于阿司匹林的防癌与抗癌效果，已经关注了很多年，既往主要研究集中在结直肠肿瘤领域，关注阿司匹林在结直肠癌化学预防领域的两大作用：减少健康人群中CRC 的发生率（一级预防）；减少罹患CRC 者根治术后的肿瘤复发（二级预防）；而阿司匹林在结直肠癌二级预防的
价值，最有名的证据来自哈佛大学麻省总院（MGH）著名学者陈志辉（Andrew CHAN）领导的研究小组的发现，他们在2012 年发现阿司匹林对结肠癌术后复发的预防可能与 PIK3CA 基因突变有关，该研究结果发表在当年的新英格兰医学杂志（Liao, X 等，NEJM 2012），引发了全球对此的研究热潮。2015 年荷兰莱登大学（Leiden University）医学院在欧洲癌症大会（ECC）上公开报到的最新研究结果显示（M. Frouws, 2015 ECC Ab#2306），癌症确诊后常规服用阿司匹林能显著改善来源于整个消化道癌症，尤其是结直肠癌患者的生存情况。这项研究纳入1998~2011 年间在荷兰国家卫生系统注册的消化道癌症患者共13715 例，分析了仅在确诊后才开始服用阿司匹林和从未服用阿司匹林的两个群体共9538 例患者，主要为结直肠癌（占67.7%），还包括胃-食管癌（占10.2%）和肝胆系统癌、胰腺癌等；中位随访时间48.6 月，结果表明，癌症确诊后服用阿司匹林的患者对比未服用的患者来说，5 年OS 分别为75% 和42%，生存提高了几乎一倍；在各瘤种分组分析发现，除了胰腺癌外，其他消化道癌瘤患者均从阿司匹林中获益，其中结直肠癌的获益最大。基于这个研究的发现，目前荷兰已经于2015 年 1 月启动了一个随机对照研究，对比阿司匹林在II/III 期结肠癌辅助治疗中的价值。而由新加坡国立癌症中心牵头的ASCOLT 研究（https://www.wendangku.net/doc/c413418676.html,: NCT00565708）是该领域中
结肠癌术后并发吻合口漏1例的护理
结肠癌术后并发吻合口漏1例的护理 目的探讨结肠癌手术后吻合口漏的护理措施和临床经验。方法通过个案护理，针对疾病特点，在护理过程中注意观察病情变化，采取相应的护理措施，同时细致地做好患者的心理护理、营养护理、早期活动指导、引流管护理、造瘘口护理及健康指导。结果患者术后经过给予静脉补液消炎，化痰，肠外营养支持治疗及护理后，经肠道内造影证实吻合口漏均完全愈合，患者一般情况稳定。结论通过对该病例的护理，我们认识到针对疾病特点，采取相应的护理措施，患者病情得到缓解和改善。 标签：结肠癌；吻合口漏；护理 吻合口漏是结肠癌术后较常见的并发症。近年来随着生活水平的提高，结肠癌的发病率也明显增高，相应的吻合口漏的发生率也渐渐增加。因此，结肠癌术后吻合口漏的防治和护理是非常值得研究和探讨的。我院于2013年6月5日收治结肠癌患者1例，行横结肠癌根治术后有吻合口漏并发症，术中行盲肠造瘘，回肠造瘘，胃造瘘及吻合口后壁引流，术后经护理，吻合口漏均完全愈合，患者一般情况稳定。现将护理总结，为以后吻合口漏的防治和护理提供临床依据。 1 临床资料 患者女，69岁，入院前2个月无明显诱因下大便次数增多，3～4次/d，自觉左侧腹隐痛，有腹胀，近15d来反复出现便血5～6/d，来我院门诊行肠镜检查示：距肛门口60cm粘膜可见一新生物突出肠腔内，呈菜花状，大小约据肠腔3/5，肿块表面污秽，质脆，触之易出血，门诊拟”降结肠占位”收入院。患者入院后完善各项术前检查，结肠病理诊断：腺癌。患者无手术禁忌证后于2013年6月5日在全麻下行横结肠癌根治术，术后予以静脉输注消炎止血药物支持治疗，患者术后第4d恢复肛门排气而拔出胃管并开放饮食，期间患者均无特别不适主诉。术后第7d晚上患者诉上腹部饱胀感，于第2d出现呕吐，量较多，为胃内容物及胆汁样液体，嘱改为少量多餐流质饮食，一直到术后第11d，患者一直1次/d呕吐，均为胃内容物及胆汁样液体，术后第12d上午给予胃肠减压，引流出1500ml 左右胆汁样液体，行口服碘水动态消化道造影，显示曲式韧带处梗阻，考虑曲式韧带附近粘连性机械性梗阻，在征得家属同意后与2013年6月18日再次行剖腹探查术，术中确定为吻合口漏，术中行盲肠造瘘，回肠造瘘，胃造瘘及吻合口后壁引流，术后经过给予静脉补液消炎，化痰，肠外营养支持治疗及护理后，经肠道内造影证实吻合口漏均完全愈合，患者一般情况稳定。 2护理 2.1密切观察病情变化及时巡视病房观察患者生命体征是否平稳，疼痛有无减轻、呕吐及腹胀有无缓解、肛门排气与排便是否恢复，观察患者呕吐物、排出物及引流液的颜色、性质、量，观察患者水、电解质失衡纠正情况，监测体温，4次/d。
直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响
·论著·直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响 柯海林池畔林惠铭卢星榕黄颖徐宗斌黄胜辉陈致奋孙艳武 叶道雄王枭杰 【摘要】目的探讨直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响。方法回顾性分析２００７年１月至 ２０１１年１２月间于福建医科大学附属协和医院结直肠外科获得Ｒ０切除并经病理确诊的６５３例直 肠癌患者的临床病理资料，其中４０例患者出现了吻合口瘘（吻合口瘘组），其余６１３例未发生吻合 口瘘（非吻合口瘘组）。中位随访４７（１～９１）月，比较两组的５年无病生存率、远处转移率和局部复发 率，并分析影响长期预后的危险因素。结果非吻合口瘘组５年无病生存率、远处转移率和局部复 发率分别为７８．１％、１４．２％和４．２％，吻合口瘘组分别为７４．５％、２０．１％和８．４％，两组间的比较差异均 无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。多因素分析结果显示，术前行新辅助放化疗、ＴＮＭ分期、糖链抗原 （ＣＡ１９９）异常、术前白蛋白水平降低是Ｒ０切除直肠癌术后无病生存的独立预后因素（均Ｐ＜０．０５）， 而吻合口瘘不是术后无病生存的独立预后因素（Ｐ＝０．９１０）。进一步对术后接受辅助化疗的５０７例患 者进行多因素分析，结果亦显示，吻合口瘘并非术后无病生存的独立预后因素（Ｐ＞０．０５）。结论吻 合口瘘并不影响直肠癌患者的长期预后。 【关键词】直肠肿瘤；吻合口瘘；术后辅助化疗；预后 Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅｏｎｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒＫｅ Ｈａｉｌｉｎ，ＣｈｉＰａｎ，ＬｉｎＨｕｉｍｉｎｇ，ＬｕＸｉｎｇｒｏｎｇ，ＨｕａｎｇＹｉｎｇ，ＸｕＺｏｎｇｂｉｎ，ＨｕａｎｇＳｈｅｎｇｈｕｉ，Ｃｈｅｎ Ｚｈｉｆｅｎ，ＳｕｎＹａｎｗｕ，ＹｅＤａｏｘｉｏｎｇ，ＷａｎｇＸｉａｏｊｉｅ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＵｎｉｏｎＨｏｓｐｉｔａｌ， ＦｕｊｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｚｈｏｕ３５０００１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＣｈｉＰａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｃｐ３１６９＠１６３．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅ（ＡＬ）ｏｎｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍ ｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．ＭｅｔｈｏｄｓＣｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄａｔａｏｆ６５３ｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｃａｓｅｓ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙｐａｔｈｏｌｏｇｙａｎｄｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｉｎｏｕｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ ２００７ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１１ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅｗａｓｆｏｕｎｄｉｎ４０ｃａｓｅｓ（ＡＬ ｇｒｏｕｐ）ａｎｄｎｏｔｉｎｔｈｅｏｔｈｅｒ６１３ｃａｓｅｓ（ｎｏｎ鄄ＡＬｇｒｏｕｐ）．Ａｆｔｅｒｍｅｄｉａｎ４７（１鄄９１）ｍｏｎｔｈｓｏｆｆｏｌｌｏｗ鄄ｕｐ，５鄄 ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ，ｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓｒａｔｅａｎｄｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｐｒｏｇｎｏｓｉｓｗｅｒｅａｌｓｏａｎａｌｙｚｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅ５鄄ｙｅａｒ ｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ，５鄄ｙｅａｒｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓｒａｔｅ，ａｎｄ５鄄ｙｅａｒｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｗｅｒｅ７８．１％， １４．２％ａｎｄ４．２％ｉｎｔｈｅｎｏｎ鄄ＡＬｇｒｏｕｐ，ａｎｄ７４．５％，２０．１％ａｎｄ８．４％ｉｎｔｈｅＡＬｇｒｏｕｐｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ， ａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＝０．８０８，Ｐ＝０．９６５，Ｐ＝０．３０９）．Ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓ ｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｒａｄｉｏｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ＴＮＭｓｔａｇｉｎｇ，ａｂｎｏｒｍａｌＣＡ１９９，ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｌｏｗｌｅｖｅｌｏｆａｌｂｕｍｉｎｗｅｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ， ｗｈｉｌｅＡＬｗａｓｎｏｔａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｆａｃｔｏｒｏｆ５鄄ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ（Ｐ＝０．９１０）．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓｏｎ５０７ｃａｓｅｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｌｓｏｒｅｖｅａｌｅｄｔｈａｔＡＬｗａｓｎｏｔａｎ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｆａｃｔｏｒｏｆ５鄄ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ（Ｐ＞０．０５）．Ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｆｉｎｉｓｈｉｎｇ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（７９．４％ｖｓ．７６．３％， Ｐ＝０．６８１）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＡＬｉｓｎｏｔａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ． ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１鄄０２７４．２０１5．0９．０１７ 基金项目：国家临床重点专科建设资助项目［卫办医政函（２０１２）６４９号］ 作者单位：３５０００１福州，福建医科大学附属协和医院结直肠外科 通信作者：池畔，Ｅｍａｉｌ：ｃｐ３１６９＠１６３．ｃｏｍ
结肠癌和直肠癌手术前治疗的肠道准备
结肠癌和直肠癌手术前治疗的肠道准备 结肠癌和直肠癌统称为大肠癌，手术是治疗大肠癌的主要方法。由于结肠、直肠的生理特性，大肠癌手术前必须要进行肠道准备。下面济南癌症网为大家介绍一下这方面的知识。 人体肠道内有百余种细菌，据统计，未做肠道准备的大肠癌手术感染性并发症高达70%。而经过肠道准备后，这一数值可以降至10%。由此可见大肠癌手术前的肠道准备十分重要，是手术成功的重要先决条件。 结肠癌和直肠癌手术前如何做肠道准备？其主要包括以下几个方面的内容： 1、饮食方法 该方法主要适用于非梗阻性的大肠癌患者，可以同时达到清洁肠道又平衡代谢不足的目的。应按照4天模式进行。大肠癌患者每天要进食富含氨基酸的少渣饮食，保证充足的热量。如果摄入不足，可以通过静脉补充1升氨基酸注射液和1升电解质平衡液。另外大肠癌患者可饮用不含糖的茶或矿泉水。 近年来，全肠道内营养液的临床应用使大肠癌术前准备简便化。大肠癌患者每天饮用4瓶肠内全营养液（如全能力），加之少量饮水即可以满足人体需要。同时要采取传统的通便措施，在大肠癌手术前2天，1汤匙蓖麻油或硫酸镁或硫酸钠，同时给予硫酸镁灌肠，3 次每天。 2、机械性肠道准备 大肠癌手术前机械性肠道准备，即肠道清洁，具体方法有口服药物、全消化道灌洗和灌肠。 （1）传统的硫酸镁3天准备方法，因准备时间长、饮食控制时间长、影响大肠癌患者营养供应、反复灌肠患者耐受性差等而很少使用，已经改进为磷酸钠1天肠道准备法。 （2）全消化道灌洗 又称为顺行灌肠法，优点是大肠癌患者饮食受限时间可以缩短到24小时，基本不影响大肠癌患者手术前的正常饮食，且肠道清洁效果好。缺点为大肠癌患者常感到腹胀难忍，鼻胃管也会使患者感觉不适，但口服绝大多数大肠癌患者达不到手术要求。全消化道灌洗的禁忌证有心肺功能不全、脱水、高龄、肠道狭窄、肾功能损害、电解质失衡和低钙血症。 （3）甘露醇法 是迄今为止应用最广泛的机械性肠道准备方法。简便易行，也用于结肠镜检查前的术前肠道准备。优点是清洁效率高，易被大肠癌患者接受，不足之处主要有两点：一是要同时口
NCCN结肠癌指南
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、
结直肠癌临床实践指南
《结直肠癌临床实践指南》内科解读 2011-08-08浏览次数 586 《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是基于循证医学理念的临床实践指引。每年都有新的研究结果与临床证据不断推出，从而影响了该指南的更新。今年，NCCN发布了最新版结直肠癌（CRC）指南（以下简称《指南》），即结肠癌，现就内科部分更新的相关内容进行初步解读。 解读1：可切除结肠癌的辅助治疗选择 化疗近5年来，可切除结肠癌辅助化疗领域的发展进入缓慢期，但针对其标准方案的探索继续受到关注与期待。对于辅助化疗方案的选择，新版《指南》基于现有证据（表1）规定：FOLFOX方案[奥沙利铂+5氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（LV）]为首选标准治疗方案，列为1类证据；5-FU推注+LV+奥沙利铂（FLOX方案）列为1类证据；卡培他滨与奥沙利铂联合（CapeOX方案）列为2A类推荐；对不能使用奥沙利铂的患者，可选用单药卡培他滨或5-FU+LV。 指南仍不推荐将贝伐珠单抗（Bev）、西妥昔单抗、帕尼单抗与伊立替康用于除临床试验外的非转移性结肠癌辅助治疗。 靶向治疗探索Bev、西妥昔单抗在晚期肠癌辅助化疗中作用的大型Ⅲ期临床研究已开展，包括NSABP C-08、AVANT和N0147试验，但结果均不支持将靶向药物用于Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者的术后辅助治疗（表2）。 解读2：结直肠癌治疗药物的个体化选择 CRC的靶向治疗研究方兴未艾，生物标志物受到日益关注。随着新证据的出现，2011 年《指南》对于生物标志物的检测及其对治疗选择的影响作出了相应的新建议。 KRAS突变大量文献表明，KRAS基因突变预示着西妥昔单抗及帕尼单抗治疗无效。目前，不建议对KRAS第12或13密码子突变的转移性CRC应用表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂。最近，德鲁克（de Roock）的研究显示KRAS 13密码子突变也许不能绝对预测患者对治疗无效；使用抗EGFR制剂治疗这类患者仍属研究范畴，不推荐用于常规临床实践。 BRAF突变专家组推荐，患者在确诊为Ⅳ期KRAS野生型CRC同时，应行BRAF基因型测定（原发瘤或转移瘤），约5%~9%的肿瘤会出现BRAF基因特异性突变（V600E）。 De Roock等的回顾性分析显示，在化疗耐药CRC患者中，原发肿瘤BRAF突变者治疗客观有效率显著低于野生型患者（8.3%对38.0%）。对CRYSTAL及OPUS两项研究作回顾性分析发现，KRAS与BRAF均为野生型患者的疗效最好；亚组分析提示，无论采用何种治疗，BRAF V600E突变者的预后均很差，尽管如此，若在FOLFOX或FOLFIRI一线治疗中联合抗EGFR制剂，仍可能给其带来一些生存益处。最近公布的PETACC-3试验显示，对于低度微卫星不稳定性（MSI-L）或微卫星稳定（MSS）的Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者，BRAF突变是总生存（OS）的预后预测因子。 鉴于上述研究结果，新版指南提出新共识：在一线治疗中，具有BRAF V600E突变者的预后似乎更差；回顾性亚组分析提示，无论V600E突变状态如何，有效化疗联合抗EGFR单抗一线治疗，仍可给患者带来潜在益处；对于一线治疗后进展者，若伴有BRAF V600E突变则预后似乎更差，目前有限的资料提示，对于此类患者，抗EGFR单抗治疗无效。 错配修复缺陷关于错配修复（MMR）缺陷预测化疗疗效的研究仍是关注热点。2008年，萨金特（Sargent）的荟萃分析显示，Ⅱ期MSI-L 或 MSS 患者在5-FU辅助化疗后预后改
大肠癌科普知识
大肠癌科普知识 结肠癌、直肠癌是我国最为常见的癌症之一，近年来发病率呈不断上升的趋势，尤其在一些发展较快的城市和地区，年龄超过50岁的人更是肠癌的多发人群，男性和女性都可能患肠癌，结肠癌与直肠癌的发病比例各约占一半。 临床表现： 直肠癌首先表现的是直肠的刺激症状，大便次数增多，大便不成形，大便形状变细，排便费力。后期可出现便血，量较多，颜色多为暗红色，伴有粘液，有的甚至就是粘液血便。如果出现阻塞肠腔的情况，那么会出现肠梗阻的症状，腹痛，腹胀，停止排便，排气。注意勿将直肠癌便血与痔疮混淆，痔疮出血多为鲜血，通常量较少，通常为便后滴血，与大便不相混合。 结肠癌多以消耗为主要表现，例如，贫血，消瘦，乏力，低热等表现，腹部可触及包块。早期结肠癌多表现为大便习惯改变，大便干燥和腹泻交替出现，便中可混有暗红色血，与便混于一起，晚期出现肠梗阻症状：腹痛，腹胀，停止排便排气。 预防结直肠癌： 预防结直肠癌的重要方法是保持健康的饮食习惯，应多吃山芋、红薯、玉米、水果、新鲜蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物，这些食物在肠道停留时间短，利于肠道毒素的排除。尽量少吃油炸、熏制、高脂肪、高蛋白的食物，不吃有可能腐败的水果、蔬菜及食物。保持健康的生活方式：适当增加运动量，保持规律的生活节奏，戒烟戒酒，控制体重。 结直肠癌的高危人群是：30～40岁以上，60岁以上更为多见，有消化道症状者；有结直肠癌病史者；有结直肠癌癌前病变如腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病者；有癌家族史、家族性息肉病史、遗传性结肠病者；有盆腔放疗史者；有胆囊或阑尾切除史者。具有这些高危因素的人
群，应定期体检，每年做一次便潜血检查和肛门指诊，必要时可行结肠镜检查。积极治疗大肠疾病如溃疡性结肠炎、肠腺瘤等也是非常关键的。 结直肠癌的治疗： 早期结直肠癌的治疗效果非常理想，手术治疗后5年生存率90%以上，而晚期结直肠癌5年生存率则低于50%。因此，及早发现、及时治疗是提高结直肠癌治愈率的有效方法，具有高危因素的人群，一定要定期体检；一旦出现排便习惯改变或便血等症状，更要及时就诊。 一旦确诊为结直肠癌，唯一确实有效的治疗方法是手术切除肿瘤，对进展期癌患者，还需辅以化疗等辅助治疗。根据肿瘤的不同部位采用不同的手术方式，如右半结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、直肠癌根治术（包括保留肛门和不保留肛门的术式）。手术方法可分为传统开腹手术和腹腔镜手术，腹腔镜手术具备创伤小，出血少，肠道功能恢复快，住院时间短等优点，根治效果及远期生存率均与传统手术相似。 术后注意事项： 结直肠癌患者在进行手术后要合理选择饮食的质和量。术后恢复饮食一般从饮水开始，逐渐过度到流质饮食、半流食，等病情恢复后宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补，禁食辛辣刺激的食品，最好是清淡饮食，不要吃油腻的食物。直肠手术后病人早期会出现肠道功能的紊乱，最常见是腹泻，其次便秘，一般术后3～6月后明显缓解，无需特殊处理。对腹泻次数多者，考虑止泻药物对症处理。
结肠癌诊疗指南
直肠癌规范化诊疗指南(试行)
1范围 本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。 本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。 3缩略语 下列缩略语适用于本指南。 3.1TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术 3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
4诊治流程图
5诊断依据 5.1病因 直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 5.1.2内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。 5.2高危人群 5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3大肠腺瘤患者。 5.2.4有大肠癌病史者。 5.2.5大肠癌患者的家庭成员。 5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。 5.2.7溃疡性结肠炎患者。 5.2.8Crohn病患者。 5.2.9有盆腔放射治疗史者。 5.3临床表现及体征 5.3.1症状 主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。 5.3.2直肠指诊 凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。 5.4辅助检查 5.4.1内镜检查
结肠癌术前讨论
2019年09月08日10时18分术前讨论记录 讨论时间：2019年09月08日08时18分讨论地点：外三科医生办公室 参加人员：陈涛、林玉泽、曹志刚副主任医师，邓亮、张子豪主治医师，田昊、杨松霖医师 主持人：陈涛副主任医师。 陈涛副主任医师汇报病史：患者龙芸芳、女、61岁，因“腹痛2+月”入院，入院情况：查体：体温：36.0℃，呼吸：19次/分，脉搏：67次/分，血压：139/83mmhg，神志清楚，精神一般，消瘦，腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹及中中上腹压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。腹部及胸部增强CT提示：1、结肠肝曲肿瘤，浆膜层受侵，腹腔及腹膜后淋巴结增多、增大。2、肝多发囊肿。3、盆腔少量积液。4、腹主动脉壁及双侧髂总动脉壁钙化。5、双肺散在索条灶。6、主动脉弓壁钙化。7、甲状腺左叶低密度结节。肠镜检查提示：结肠肝区新生物性质待查，大肠多发息肉。病检报告回示：结肠腺癌。目前考虑诊断：1.结肠腺癌；2.原发性高血压病。CT未见有远处转移，有手术指征，故将手术提出讨论。 林玉泽副主任医师总结意见：患者目前诊断：1.结肠腺癌；2.原发性高血压病。患者目前病检提示结肠腺癌，相关检查未见远处转移，故手术指征明确，拟明日行结肠癌根治术，与患者及家属沟通病情及相关风险术中、术后可能出现：1) 麻醉并发症；2) 术中术后出血；3) 术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致胃肠管，血管、淋巴管、神经、腹腔其他脏器的损伤，致术后出血、胆瘘、胰瘘、胃肠瘘、淋巴漏、长期疼痛等；4) 术中情况决定具体术式：包括右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除或全结肠切术等；如肿瘤较大或侵犯周围脏器，需扩大或联合切除周围脏器如肝胆胰脾胃及泌尿生殖器官等；术中发现肿瘤病灶或肠管情况不允许保留肛门功能；术中发现肿瘤较晚无法根治行姑息手术（姑息性直肠癌切除、短路术、单纯造瘘术）、活检手术或终止手术；病人一般情况较差行Harttmann手术或终止手术；5) 术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；6) 术中不能切净病灶、肿瘤细胞脱落及目前尚不能明确检测出的微转移，致术后复发或远处转移；7) 术后病检结果与术前活检或临床诊断不相符，需作相应的会诊或更改治疗方案；8) 术后伤口渗血、出血、积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需手术清创或二次缝合，术后切口疝；9) 手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道、盆神经等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留、直肠阴道瘘等；10) 术后应激性溃疡、吻合口出血，导致消化道出血表现，严重者死亡；11) 术后瘘：残端瘘、吻合口瘘等，导致术后需长期引流、抗感染、营养支持，甚至彩超引导下穿刺置管，严重者需要再次手术；12) 术后腹腔感染，形成积液、包裹性积液、脓肿等导致腹痛，发热、腹泻等，需要术后延长抗感染时间、更改抗生素、彩超引导下穿刺置管，严重者需要再次手术引流；13) 肠造瘘口并发症：造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、肠管坏死、回缩及造瘘口旁疝等；14) 术后梗阻：吻合口梗阻、粘连性梗阻、肠扭转等；15) 术后胃肠功能障碍致腹痛、腹胀、恶心、呕吐等需长期安置胃管；16) 术后营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻、水肿；17) 术后排便习惯改变：腹泻、便秘、大便失禁等；18) 术后因前列腺增生、不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；19) 术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；20) 术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；21) 术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心