气管切开术后护理修订
一、气管切开术（tracheotomy）是一种急救手术，主要通过切开颈段气管前壁并插入气管套管，使患者经套管呼吸。最初仅用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，随着对呼吸道病理生理功能的研究，其应用范围已有扩大。
气管切开的部位：患者取仰卧位，肩后垫一枕头，使头向后仰，充分暴露颈部皮肤，使气管位于正中位置。局部麻醉下在环状软骨与胸骨上切迹间作纵行4~6cm切口,切开皮肤、皮下组织,分离颈前舌骨下肌群及气管前筋膜,于气管3~4软骨环前前壁纵行切开,置入气管套管,将球囊充气并固定。
二、气管切开的适应症：
1.喉阻塞：呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。
2.下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等；
3.预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开；
4.取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物；
5.颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。
三、气管切开的并发症：皮下气肿、纵膈气肿、伤口出血、拔管困难、气管食管漏、肺部感染。1．皮下气肿最为常见，一般在24小时内停止发展，可在1周左右自行吸收。
2．纵膈气肿和气胸分离气管前筋膜过多，气体沿气管前筋膜向下发展进入纵膈致纵膈气肿。而损伤胸膜顶，则可能致气胸。患者因极度呼吸困难，且剧烈咳嗽者，可致肺泡破裂而形成纵膈气肿和气胸。
3．出血原发性出血多见于术中止血不彻底或血管结扎头脱落。继发性出血多见于气管套管与周围血管摩擦破裂所致。出血处理应首先保持呼吸道通畅，再积极止血。
4．气管食管瘘表现为进食时呛咳，从气管套管中咳出食物，食道造影可见造影剂从食道流入气道，如瘘口不大，经鼻饲可自行愈合。瘘口较大，需行手术修补。
5．拔管困难多因环状软骨受损，气管腔内肉芽形成或原发疾病为彻底治愈等引起。可行纤维喉镜或气管镜检查，或喉部X片及CT扫描等，查明原因后予以相应治疗。
气管切开病人的护理：
1.伤口护理：气管切开后,每天更换纱布垫至少2次,保持切开部位敷料清洁、干燥,若分泌物、血液污染严重应随时更换。严格无菌操作,仔细观察有无感染及皮下气肿的发生。同时观察分泌物的颜色、性质及量。气管套管口予双层湿纱布覆盖。
2.呼吸道护理：
1）.防止脱管：保持气切套管居中位置，固定套管的系带打手术结或死结，松紧度以能容入1～2
手指为宜，定时监测气囊压力，患者翻身或坐起活动时，应先将呼吸机管道调整到足够活动的长度并固定好导管以防移位。
2）保持呼吸道通畅：
a.协助翻身、拍背、鼓励患者咳嗽咳痰：叩背应自下而上、从边缘到中央,手呈勺状以增加共振力量,从而使痰液松动,同时嘱患者用力咳嗽将痰液咳出。脊髓损伤尤其是颈髓损伤的患者，呼吸肌麻痹或者瘫痪，可协助患者增加腹部的压力，促进痰液的排出。
b.保持气道湿化：①生理盐水10ml+沐舒坦30mg雾化吸入Bid；②气道湿化:用生理盐水25ml+无菌注射用水25ml+沐舒坦30mg以每小时7~10ml持续泵入，根据痰液粘稠度调节滴数③气管切开口应用双层湿纱布覆盖；
c.适时有效吸痰:听诊闻及痰鸣音、气道压力升高报警、患者咳嗽或有呼吸窘迫症、氧分压和SpO2突然下降时，应及时予以吸痰。根据患者的痰鸣音、血氧饱和度、面色、咳嗽、气道压力、肺部啰音等情况综合判断，痰多者增加吸痰次数，痰少或无痰者尽量少吸痰。金属套管，须4-6小时清洗并消毒内套管，内套管取出不超过半小时。
3.预防感染：①气管切开后,每天更换纱布垫至少1次,保持切开部位敷料清洁、干燥,若分泌物、血液污染严重应随时更换。严格无菌操作,仔细观察有无感染及皮下气肿的发生。气管套管口外敷两层湿纱布,起湿化、过滤空气的作用。②将患者安置在安静、清洁、空气新鲜、离护士站较近的病室内,病室温度为20~22度、湿度为60-90%。有条件的可用加温、加湿器。入住前病室先用紫外线行空气消毒,入住后每班用艾条烟熏法消毒。每天开窗通风2次,每次15~20min。③注意加强口腔护理,每天行口腔护理2次,或并随时清除分泌物。④气管内套管的消毒是预防局部感染和肺部并发症的关键。内套管每次取出时间不超过30min,以免痰痂将外套管阻塞。
4．心理护理
（1）告知患者气管切开后不能说话的原因，持续时间及愈后，减轻患者的焦虑程度，积极配合治疗。（2）主动关心患者，给予足够的交流时间，耐心体会患者所要表达的内容。
（3）评估患者的读写能力，能读写的患者通过写字板、纸和笔进行沟通，不能读写的患者通过图片、简单的手势进行沟通。
补充：我科气管内套管浸泡消毒的流程：气切处换药后（视情况而定，一般每日一次）——左手按压外套管右手取出——清水冲洗——放换药碗内予以双氧水浸没10min——冲洗干净——至于戊二醛浸泡20min——蒸馏水杯内浸泡冲洗干净——带无菌手套放回气管套管内。（注意事项：前后操作时间不超过30min，蒸馏水、双氧水每次更换，戊二醛每7—14天更换，大瓶蒸馏水每天更换）.气道分泌物性状的判断
Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或泡沫，吸痰后吸引管内壁上无痰液滞留；提示感染较轻，如量过多提示湿化过度。
Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液吸引管内壁滞留，但易被水冲干净，提示有较明显感染，需加强抗感染的措施。
Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管因负压过大而塌陷，吸引管内壁上有大量痰液滞留而不易被水冲干净，提示严重感染或气道湿化不足。
气道湿化的评价标准
（1）湿化满意：①痰液稀薄，能顺利吸出或者咳出；②人工气道内无痰栓；③听诊气道内无干鸣音或大量的痰鸣音；④呼吸道通畅，患者安静。
（2）湿化过度：①痰液过度稀薄，需不断吸引；②听诊气道内痰鸣音较多；③患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；④可出现缺氧性发绀、经皮血氧饱和度下降及心率、血压改变等。
（3）湿化不足：①痰液黏稠，不易咳出或者吸出；②听诊气道内有干鸣音；③人工气道内可形成痰痂；④患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血氧饱和度下降等。