口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治指南
口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治指南
颈淋巴结分区
头颈部淋巴组织丰富,淋巴结组群较多,当前国际学术交流多采用美国耳鼻咽喉-头颈外科学会的颈部淋巴结分区法,建议国内亦采用这一分区。为便于掌握, 现将国内以前一直沿用传统的颈部淋巴结分组法与其对应关系说明如下(图1)。
Ⅰ区(Level Ⅰ):包括颏下三角及下颌下三角的淋巴结群,又分为A(颏下)和B(下颌下)2 个亚区。
Ⅱ区(Level Ⅱ):前界为茎突舌骨肌,后界为胸锁乳突肌后缘上1 / 3,上界颅底,下界平舌骨下缘。主要包括颈深淋巴结群上组, 以在该区中前上行向后下的副神经为界, 分为前下的A 亚区和后上的B亚区。
Ⅲ区(Level Ⅲ):前界为胸骨舌骨肌外缘,后界为胸锁乳突肌后缘中1 / 3, 下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面(环状软骨下缘水平),上接Ⅱ区,下接Ⅳ区。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。
Ⅳ区(Level Ⅳ):为Ⅲ区向下的延续,下界为锁骨上缘,后界胸锁乳突肌后缘下1 / 3 段。主要包括颈深淋巴结群下组。
Ⅴ区(Level Ⅴ):即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界,后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面(即Ⅲ、Ⅳ区分界)分为上方的A 亚区(颈后三角区)和下方的B 亚区(锁骨上区)。包括颈深淋巴结副神经链(脊副淋巴结)和锁骨上淋巴结群(颈横淋巴结)。
Ⅵ区(Level Ⅵ):带状肌覆盖区域,上界为舌骨下缘,下界为胸骨上缘,两侧颈总动脉为其边界,包括颈前深、浅淋巴结群。
Ⅶ区(Level Ⅶ):为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。
除上述淋巴结分区外, 与肿瘤转移有密切关系的头颈部淋巴结还有枕淋巴结、耳后淋巴结、耳前淋巴结、腮腺淋巴结、面淋巴结、面深淋巴结、舌淋巴结、咽后淋巴结和颈外侧浅淋巴结等。
2 颈淋巴结转移的诊断
2.1 颈淋巴结转移的检查
2.1.1 临床检查颈部淋巴结转移的诊断主要依靠临床查体,并结合病史。由于检查者临床经验的差异和颈深淋巴结群相对深在的位置, 使得该方法在颈部cN0 的判断上误差较大, 准确性及精确性都较差。一般而言,参照原发灶部位的区域淋巴结引流特点,结合临床触诊,淋巴结直径大于1.5cm、质地偏硬、固定或与周围组织黏连者视为阳性,尤其对于呈持续长大、经抗感染治疗体积无明显缩小者,更应视作淋巴结转移。
2.1.2 影像学检查目前CT、MRI、B 超、PET、SPECT 等影像学诊断技术的发展,为临床颈部淋巴结的检查提供了相对客观的方法。CT 和MRI 对高位或深在部位的淋巴结、手术后瘢痕或放疗后纤维化导致的触诊困难的淋巴结以及对侧小的转移淋巴结的检查有较重要的意义。
颈部转移淋巴结的影像学诊断指征包括大小、边界、密度、内部结构、形态、数目及有无包膜外侵犯。CT 增强扫描为常用而有效的检查方法,可辅以超声成像和MRI。
2.1.2.1 CT 增强扫描的诊断标准
(1)大小:对颈淋巴结转移的诊断标准尚有一定争议, 目前比较公认的标准是: 对于口腔颌面部鳞癌, 以≥8mm 作为Ⅱ～Ⅳ区淋巴结的CT 诊断阈;腺癌的淋巴结转移相对较小,可以最小径≥5mm 作为诊断阈。以淋巴结大小作为诊断指征均有假阳性及假阴性的可能。
(2)密度和内部结构:淋巴结的密度和内部结构较淋巴结的大小更具诊断意义。正常淋巴结密度均匀,强化程度近似或相当于肌组织。肿瘤转移淋巴结可表现为:均匀或不均匀的强化,密度明显高于肌组织; 淋巴结边缘强化、中央低密度或淋巴结内钙化等。皮质不均匀强化, 髓质内出现不规则低密度区(囊性变)是可靠的诊断转移癌的指征。转移淋巴结钙化在头颈癌的原发灶中多见于甲状腺乳头状癌、骨肉瘤等和恶性淋巴瘤放疗后。
(3)形态和数目:正常或反应性增生的淋巴结一般呈肾形,长径与短径之比近2 :1。转移淋巴结多呈球形,长、短径相近。头颈部恶性肿瘤患者在淋巴引流区发现3 个(或以上)成群的淋巴结,即使每个淋巴结的最小径较小,在5～8mm 之间,也应警惕淋巴结转移之可能。
(4)包膜外侵犯:影像学检查应着重观察转移淋巴结有无包膜外侵犯,为制定治疗计划提供参考。在增强CT 扫描中, 包膜外侵犯表现为淋巴结边缘不完整、模糊,有不规则强化,周围脂肪间隙消失,外侵明显的肿瘤尚可侵犯周围重要结构如胸锁乳突肌、颈内动静脉等。转移淋巴结越大,其侵犯至包膜外的可能性越大。对于颈总(内)动脉,如果肿瘤包绕3 / 4周以上,则高度提示颈动脉受侵,术前需做好充分的动脉切除和(或)重建准备。
2.1.2.2 MRI 的诊断标准
颈部MRI 需采用颈部表面线圈以提高信噪比,可以多断面、多序列成像。增强扫描T1 加权像加用脂肪抑制序列有助于显示病变与周围结构的关系,显示肿物内的血供情况。MRI 冠状位及矢状位成像可以覆盖全颈,但其空间分辨率不如CT,显示的病变小,内部结构显示不清。
MRI 评价颈部转移淋巴结的诊断指标包括大小、形态、数目、内部信号及结构等,与CT 相仿。T1 加权像多呈中、低信号,T2 加权像呈中、高信号,信号可均匀或不均匀。MRI 显示咽后组淋巴结较CT 为优。
MRI 有助于鉴别肿瘤治疗后复发或纤维化,但在放疗后6 个月,由于纤维母细胞成分较多,在T2加权像也可呈高或中等信号,难以和肿瘤鉴别。静脉注射超顺磁氧化铁颗粒对比剂, 在24h 后正常淋巴结摄入对比剂在T2 加权像呈低信号;转移淋巴结不能摄入对比剂, 呈相对高信号。该检查方法价格昂贵,尚不能广泛使用。
2.1.2.3 B 超诊断标准
超声成像经济、方便,不受放射线辐射,纵轴扫查有助于观察淋巴结与血管的关系, 检出血管壁有无受侵, 也有助于观察淋巴结内部结构及导引穿刺活检。常规采用高频(>7.5MHz)换能器行多轴位扫查,首先扫查甲状腺以调整增益及频率,继而沿血管鞘扫查至口底、舌、唾液腺及扁桃体,再观察颈内静脉链各组(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区)、脊副链(V 区)及锁骨上淋巴结。
超声成像评价转移淋巴结的大小、形态、数目等的诊断指标与CT 相仿。声像图示转移淋巴结多呈圆形、低回声,有时回声不均。有学者认为观察淋巴门的位置有助于鉴别淋巴结的良、恶性质。淋巴门较宽、位于中央者多为良性,而淋巴门偏位或消失者多见于恶性,淋巴结皮质偏心性增厚者仅见于恶性。超声成像时做纵切面扫查, 对观察颈动脉壁是否受侵有重要意义。当CT 扫描见转移淋巴结与颈动脉紧贴时,行超声成像有重要临床意义。当高回声的颈动脉壁中断时,提示颈动脉受侵。但超声成像不易获得治疗前后相应的图像,不利于对比;难以检查深部的气管食管沟、咽后组淋巴结。
对一些临界大小难以诊断的淋巴结, 超声引导细针穿吸活检(FNAC)有助于提高颈部淋巴结转移的诊断准确性。超声引导穿刺的精确性受超声仪分辨力和局部容积效应的限制。由于这种误差较小,仅为1 至数毫米,当穿刺目标较大时,影响不明显。然而当目标较小或要求作精确穿刺时, 其影响不可忽视,否则可能导致失败,故应由经专门训练的人员进行,否则会影响其准确性。
穿刺时应选择恰当的穿刺途径, 尽量选择最短的穿刺距离。如肿块位置较深时,穿刺前应作多方向扫查。只要其间不存在重要结构,选择自皮表至病灶的最短途径进行穿刺,可使操作较为容易,提高成功率, 降低并发症。在穿刺时应注意避让颈部的大血管。
2.1.2.4 PET 显像
PET 为正电子发射计算机体层显像(positron emission computed tomography)的简称,是近年来核医学成像方面的新进展。因其能对组织生理功能进行动态监测, 能够灵敏而准确地定量分析肿瘤的异常代谢、蛋白质合成、DNA 复制、肿瘤增殖及受体分布状况,在鉴别良、恶性病变中有一定的临床意义。PET 常用18FDG 作为示踪显像剂,但FDG-PET 不能鉴别转移性与炎症性淋巴结, 可改用C-蛋氨酸或C-酪氨酸作为示踪剂,其鉴别肿瘤或炎症性淋巴结的特异性更高。有报道FDG-PET 检出颈部转移淋巴结的敏感度和特异度较CT 和MRI 为优, 提示PET 对判断口腔颌面部颈部转移癌的存在与否有一定意义。但由于PET 价格昂贵,目前尚未普及,在颈部转移癌诊断中的应用及诊断标准尚待进一步临床研究。
2.1.2.5 哨位淋巴结的确定和诊断
哨位淋巴结(前哨淋巴结,sentinel lymph node, SLN) 的概念是基于实体肿瘤的淋巴引流是可预测的, 且形成淋巴结转移是有序的; 某些特定淋巴结(通常有1～2 个)是接受原发灶区域淋巴引流的第一站淋巴结,在转移发生时首先被波及,此即SLN;一般认为若哨位淋巴结未发生转移, 其他的较远处淋巴结也不大可能被肿瘤波及; 而发现1 个哨位淋巴结是阳性的,那么其他淋巴结也可能发生了转移。已有的研究表明, 某些部位的口腔癌可能存在哨位淋巴结, 但不同原发部位的哨位淋巴结部位可能有所不同,大多数的口腔癌哨位淋巴结位于II、III 平面,口底、舌根的鳞癌可有跳跃性转移,直接向Ⅳ、V 平面转移。目前用于SLN 检测的技术有放射性核素示踪法和生物染料示踪法,并结合哨位淋巴结活检术。鉴于口腔颌面部淋巴引流的多向性和复杂性, 目前SLN 在口腔颌面肿瘤临床应用的价值仍有待进一步的试验研究。
2.2 颈淋巴结转移的分期
颈淋巴结转移的分期采用UICC2002 年分期标准。按淋巴结受累的范围和程度分为N0、N1、N2、N3,对于区域淋巴结转移无法确定者则采用Nx ,非引流区域淋巴结扩散应属于远处转移。
治疗前的N 分期亦称作cN 分期, 术后病理检查的结果则称为pN 分期。
2.2.1 临床(术前)N 分期(cN)
Nx:区域淋巴结转移不能评估。
N0:无区域淋巴结转移。
N1:同侧单个淋巴结转移,直径≤3cm。
N2:同侧单个淋巴结转移,直径>3cm,但≤6cm;或同侧多个淋巴结转移,其中最大直径≤6cm;或双侧或对侧淋巴结转移,其中最大直径≤6cm。
N2a: 同侧单个淋巴结转移, 直径>3cm, 但≤6cm。
N2b: 同侧多个淋巴结转移, 其中最大直径≤6cm。
N2c:双侧或对侧淋巴结转移,其中最大直径≤6cm。
N3:转移淋巴结最大直径>6cm。
注:中线淋巴结视为同侧淋巴结。
2.2.2 病理(术后)N 分期(pN)
pNx: 术后组织病理学上不能确定区域淋巴结转移。
pN0:术后组织学上无区域淋巴结转移。选择性颈淋巴清扫标本通常检查包括6 个或更多淋巴结,根治性或改良根治性颈淋巴清扫通常包括10 个或更多淋巴结,经组织病理学检查均无淋巴结转移。
pN1、pN2、pN3 按术后区域淋巴结侵犯范围递增。
具体分期与cN 一致。
3 颈淋巴清扫术的分类及命名
经典的根治性颈淋巴清扫术术式是由Crile 于1906年提出的。自20 世纪20 年代以来,各国学者对该术式进行了许多改良尝试。改良术式的主要目的在于减少或避免根治性颈清术切除颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌等功能性结构后导致的术后严重并发症和后遗症。其中有代表性的术式有:择区性颈淋巴清扫术和功能性颈淋巴清扫术。
3.1 根据手术性质分类
(1)治疗性颈清术(therapeutic neck dissection):已有临床或病理证实转移者。
(2)选择性颈清术(elective neck dissection):无确定的临床转移征兆,但根据原发灶情况,对估计转移可能性较大者预防性实施颈清扫术。
3.2 根据术式分类
(1) 根治性颈清术(radical neck dissection,RND):亦称经典式或传统式颈清术,系将颈阔肌深面、椎前筋膜浅面,锁骨上、下颌骨下缘以下,斜方肌前缘至颈前带状肌群外侧范围内包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内、外静脉、副神经、颈丛神经皮支、下颌下腺、腮腺浅叶下极等结构在内的全部淋巴结、淋巴管、筋膜、脂肪结缔组织的整块切除,并视需要切除二腹肌及舌下神经降支,但应保留颈动脉、迷走神经及膈神经。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。
(2)改良根治性颈淋巴清扫术(modified radical neck dissection,MRND): 在根治性颈清术清扫范围的基础上,保留一些功能性结构。根据保留结构的不同,常用的术式有:&保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的颈清术式, 又称功能性颈清术(functional neck dissection,FND)。’保留颈外静脉、颈丛深支神经、耳大神经,视情况保留胸锁乳突肌的改良根治性颈清术,又称功能性根治性颈清术(functional radical neck dissection,FRND)。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。
3.3 根据手术范围分类
(1)择区颈清术(selective neck dissection,SND)
1)舌骨上颈清术(suprahyoid neck dissection):清扫范围为Ⅰ、Ⅱ区。因长期临床实践显示该术式的不彻底性,目前已基本弃用。
2) 肩胛舌骨上颈清术(supraomohyoid neck dissection):清扫范围为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。
3)颈外侧清扫术(lateral neck dissection):清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区
4)颈后外侧清扫术(posterolateral neck dissec dissection):清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区
(2)全颈清扫术:清扫范围为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。
(3)双侧颈清术(bilateral neck dissection):双侧可同期亦可分期进行。
(4) 扩大根治性颈清术(extended radical neck dissection):需切除根治性颈清术范围以外的淋巴结群及其他结构者(原发灶除外)。
3.4 是否合并原发灶切除
(1)单纯颈清术:原发灶位于颈部、原发灶不明、原发灶不手术或分期手术治疗者。
(2)联合根治术(combined radical neck dissection):原发灶与颈清术一并切除,根据原发灶与颈清术是否连续, 又可分为连续性联合根治术及非连续性联合根治术。
4 颈淋巴清扫术的操作原则
4.1 根治性颈淋巴清扫术
根治性颈淋巴清扫术在口腔癌颈淋巴转移的治疗中有着重要地位,指同时切除一侧颈前部所有Ⅰ～Ⅴ区内的全部淋巴组织。手术方法按Crile 所述。为了保存术后肩胛部功能,在有条件的单位,建议尽量行副神经功能重建术。
功能性根治性颈清术的手术要点: 常规翻起颈阔肌皮瓣,暴露并保留颈外静脉的完整性,由胸锁乳突肌浅面将其剥离, 向下解剖至锁骨上穿越颈深筋膜处,同时将耳大神经从胸锁乳突肌表面游离,两者妥为保护。然后行常规颈清术。由于颈外静脉汇入颈内静脉点的不恒定性, 术中在颈根部离断颈内静脉的平面应在颈外静脉汇入点的远心侧。在清扫至颈后三角时,注意保留耳大神经从颈丛的起始部,然后仔细解剖出副神经颈段以及第2、3、4 颈脊神经后,在副神经与颈神经丛深支吻合部上侧剪断副神经,妥善保留颈神经从深支向后下进入斜方肌深面的各支, 以后仍按包括颈内静脉及副神经切除的根治性清扫术完成手术。
4.2 联合根治术
联合根治术系指一次完成口腔颌面部原发癌肿与颈部淋巴组织(包括其间引流淋巴的通道)整块切除的联合手术。采取这种手术方式较之分次或分区手术更有利于减少肿瘤的残留或癌细胞的外科播散机会。建议对舌、口底、下颌骨、颊部组织、腮腺等部位的晚期癌瘤,尽量实施连续性联合根治手术,对原发灶或颈部切除组织无法连续者如上颌骨、腭骨、唇癌等,也可施行非连续性联合根治术。
4.3 双侧颈淋巴清扫术
口腔颌面部恶性肿瘤发生或疑有双侧颈淋巴结转移病例,应行双侧颈淋巴清扫术;对于口底、软腭、舌中份等易于发生双侧淋巴结转移的病例, 亦可行双侧选择性颈清扫术。对于两侧手术是否同时进行,可视双侧淋巴结情况和患者全身状况而定: 对于已有明确双侧转移而全身情况允许者, 同期双侧根治性颈清扫是必要的;而对双侧同期选择性颈清扫术,可以行一侧根治性、一侧功能性颈清术,也可以行双侧功能性或功能-根治性颈清扫术;对单侧转移者可行分期手术,分期手术者,间隔2～3 周。
4.4 cN0 患者的颈淋巴清扫术术式
cN0 的口腔癌有相当部分术后为pN 阳性或随访期间出现颈部转移症状, 故该类患者是否施行选择性颈清术以及具体采用何种术式, 应根据患者全身情况和原发灶的病理类型、部位、临床分期、处理情况以及转移风险综合考虑。对部
分患者(详见5)建议行选择性颈清术,采用下列术式:
4.4.1 择区颈清术
择区颈清术根据不同的原发病变有不同的术式。由于口腔癌常向Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移,目前应用较多的分区术式是肩胛舌骨上颈清术。该术式清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。而舌骨上颈清扫术在绝大多数情况下是不彻底的治疗,不宜采用。
4.4.2 改良根治性颈清术
可采用Bocca 于1965 年提出的常规保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌等颈部重要结构的术式;也可采用保留颈外静脉和颈丛深支的功能性根治性颈淋巴清扫术, 如此可在相当程度上减轻切除颈内静脉和副神经所造成的颈清术后后遗症, 手术切除范围包括一侧颈部Ⅰ～Ⅴ区的淋巴组织。
5 不同原发部位的颈部外科处理原则
5.1 颈淋巴清扫术的指征选择
颈淋巴清扫术的指征应综合考虑临床和影像学检查结果,结合原发灶的部位和病理类型来掌握。
对于临床及影像学检查未发现有颈部转移征兆,而原发灶转移率较低者,如早期唇癌、腮腺肿瘤及硬腭、上颌牙龈的鳞癌,可不行颈淋巴清扫术而予观察随访。
对于临床及影像学检查未发现有颈部转移征兆,但原发灶有较高转移风险者,如舌癌、口底癌、后颊及口咽癌, 应行选择性颈清术。术式可选择功能性、择区性等改良术式,以求尽量减少术后的后遗症和功能损害。
对于临床及影像学检查发现已有颈部转移征兆者,应行颈清扫术。对于淋巴结直径小于15mm,活动或无包膜受侵征象者,可施行改良术式;对于淋巴结直径大于15mm、淋巴结固定或有包膜受侵及周围组织受累征象者,应行根治性颈清术。
颈淋巴清扫术中可通过冷冻活检了解Ⅲ区淋巴结转移情况。若该区无转移淋巴结,可施行较为保守的区域性颈清扫术(如肩胛舌骨上颈清术);若发现该区域有阳性淋巴结, 则应适时扩大清扫范围,对Ⅳ、Ⅴ区淋巴结进行清扫。
5.2 不同原发部位的颈部处理原则
5.2.1 口腔黏膜
5.2.1.1 舌
舌癌具有较高的淋巴道转移倾向, 常较早出现颈淋巴结转移,转移率在40%～80%之间。位于舌不同部位的肿瘤,有不同的转移好发途径,颈清扫时应有不同的重点。舌尖部位的癌可向下颌下、颏下淋巴结转移,并可直接转移至颈深中淋巴结群。舌侧缘部癌多向一侧下颌下及颈深上、中群淋巴结转移。
由于上述特点, 对舌癌颈部淋巴结应持积极态度,除T1N0 舌鳞癌可考虑不作预防性颈清扫,严密随访外,对于T2 以上的cN0 病例,应在原发灶切除的同期作颈淋巴清扫术。若肿瘤位于中线或累及双侧, 原则上应实施双侧颈淋巴清扫术; 而对于cN0病例,预防性颈清术一般选择主要侧,而对侧可留待二期进行。对于已有明确双侧颈部转移的病例,同期双侧颈
清扫是必要的。
位于舌不同部位的肿瘤, 颈清扫时应有不同的重点。舌尖部位的癌应注意清扫Ⅰ～Ⅲ区,并注意对侧颈部情况,必要时行双侧清扫术;舌侧缘部癌清扫时,应包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。术中应注意肩胛舌骨肌颈内静脉淋巴结,必要时应切除肩胛舌骨肌,以保证该部位清扫的彻底性。
5.2.1.2 颊黏膜
颊黏膜癌的淋巴结转移多为同侧转移, 可达52%～91%。最常转移至下颌下淋巴结,其次为颈深上淋巴结,但与病灶的部位有关:后颊者则多先转移至颈深上淋巴结,还可发生耳前、腮腺下极或腮腺内淋巴结转移; 前颊者主要转移至下颌下或颏下淋巴结, 有时可发生面部的颊淋巴结和颌上淋巴结的转移。
后颊黏膜癌清扫时, 应注意彻底清除ⅡB 区淋巴结,同时应切除腮腺下极,术式以切除颈内静脉的根治术式为妥。前颊癌cN0 的病例,可选择功能性或肩胛舌骨上清扫术式;另外,在联合根治中应注意清除颌上和颊淋巴结。
5.2.1.3 口底
口底鳞癌颈淋巴结转移率高,约在40%,且容易发生双侧转移。位于口底一侧者, 一般转移至颏下、下颌下及颈深上淋巴结;位于口底前份的癌灶,常发生双侧颈淋巴结转移。
一般应考虑同期行选择性颈淋巴清扫术。原发灶位于口底一侧者,可考虑行同侧联合根治,术式以包括颈内静脉切除的根治术式为佳, 以保证ⅡB 区清扫的彻底性;原发灶位于口底正中者,应同期或分期行双侧颈清扫术,cN0 病例术式可选择双侧功能性颈清扫术;而怀疑或明确有颈部转移者,主要侧应行根治性颈清术, 对侧可考虑功能性清扫术式;对中、晚期口底癌, 应同期做双侧根治性颈淋巴清扫术。
5.2.1.4 牙龈
牙龈癌包括上牙龈和下牙龈来源的上皮源性恶性肿瘤,上牙龈癌较下牙龈癌多见。上颌牙龈的淋巴引流主要向下颌下及颈深上群淋巴结; 下颌牙龈则通过颏下、下颌下再注入颈深上群淋巴结。
牙龈癌颈淋巴结转移率较舌、颊癌为低,但晚期仍有41%～58%的转移率;下牙龈癌较上牙龈癌转移率稍高且早。下牙龈癌多转移至下颌下及颏下淋巴结,以后到颈深上淋巴结;上牙龈癌则多转移到患侧下颌下及颈深上淋巴结。位于前牙区的牙龈癌,可向双侧颈淋巴结转移。
下牙龈癌颈淋巴结转移率较高, 在行下颌骨切除术时,应一并进行选择性颈淋巴清扫术。上牙龈癌一般不做同期颈淋巴清扫术, 对cN0 的上颌牙龈癌,可考虑在原发灶切除后严密观察,如出现颈淋巴结转移,再进行根治性治疗也不会影响治疗效果。
5.2.1.5 硬腭
硬腭癌淋巴道转移发生率低,稍高于上牙龈癌,主要向下颌下淋巴结与颈深上淋巴结群(Ⅱ区)转移,有时也可转移至咽后淋巴结。位于腭部中线附近的癌,可发生双侧颈淋巴转移。
对cN0 的硬腭鳞癌, 可不做选择性颈清扫术。对于已有颈部转移的患者, 宜施行切除颈内静脉的根治性颈淋巴清扫
术, 但因颈部术野不与原发灶术野连续,故颈清扫可延后2～3 周分期施行。
5.2.2 口咽部
口咽癌主要是低分化或未分化癌, 鳞状细胞癌次之。口咽癌的颈部淋巴结转移率可高达50%～70%,且常发生双侧颈淋巴结转移,主要转移至咽后或下颌下淋巴结,进而至颈深淋巴结上群。转移发生的危险度与原发肿瘤的大小无关, 而与原发灶部位有关。原发灶由中央至外周,其发生转移的危险性逐渐递升。远处转移也较口腔癌为高,达8%～10%,主要转移至肺及脑。原则上应同期行颈淋巴清扫术,清扫的重点在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。
5.2.2.1 舌根
舌根癌可转移至下颌下、颈深、茎突后及咽后淋巴结,故颈清扫时应注意颈上分的处理,尤其对于颈深上淋巴结群,应实施包括颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌切除的根治性颈清术。
5.2.2.2 软腭
软腭及腭垂癌以鳞癌多见, 淋巴结转移较硬腭早且多,主要是向颈深上淋巴结转移。癌灶位于中线或接近中线时,易发生双侧颈淋巴结转移。若已有颈部淋巴结转移,需行根治性颈淋巴清扫术;双侧转移者, 行双侧颈淋巴清扫术;T1cN0 患者可予观察,对T2 以上cN0 患者,建议行选择性颈淋巴清扫术。软腭癌原发灶与颈淋巴清扫术术野不连续, 可分期进行。不管采用何种术式,必须注意清扫Ⅱ区淋巴结。
5.2.3 唇红黏膜
上下唇红黏膜均可发生唇癌,但以下唇多见,占90%。下唇癌的转移率在10%以下, 且较晚发生转移,转移主要至颏下、下颌下淋巴结,亦可至颈深上淋巴结群。上唇癌主要转移至下颌下及颈深上淋巴结, 有时可转移至腮腺内淋巴结, 特别是耳前淋巴结。
唇癌的淋巴结转移率不高,T1、T2N0 的病灶一般不主张选择性颈清术,但患者应定期随访(2 个月随访1 次,连续3 年)。下唇癌发生颈淋巴结转移时,必然有下颌下及颏下转移,因此怀疑下颌下、颏下淋巴结转移者,可作肩胛舌骨上清扫。若证实为转移,则需行根治性颈清扫术。
5.2.4 颌骨
5.2.4.1 原发性颌骨内癌(颌骨中央性癌)
临床上绝大多数发生于下颌骨, 上颌骨发生者极为少见。在组织类型上,原发性颌骨内癌包括鳞状细胞癌和腺上皮癌,后者略多于前者。原发性颌骨内癌多转移至下颌下及颈深上淋巴结, 一般应考虑行预防性颈清术。为了防止远处转移,术前及术后均应配合化学治疗或生物治疗。原发于上颌骨者,处理同上颌窦癌。
5.2.4.2 上颌窦癌
指原发于上颌窦的上皮源性、腺源性恶性肿瘤。上颌窦的淋巴注入咽后淋巴结、下颌下淋巴结,最终汇入颈深上群淋巴结。上颌窦癌颈淋巴结转移率相对较低,一般不主张行预防性颈清术。证实有颈淋巴结转移者,应行根治性颈清术。
5.2.5 唾液腺
因唾液腺恶性肿瘤远处转移率较高, 故在处理颈部之前, 应明确是否有远处转移或远处转移能否控制。大唾液腺恶性肿瘤发生颈淋巴转移的几率主要与肿瘤病理类型有关。对于临床已发现有颈淋巴受累征兆者, 若无远处转移或远处转移能较好控制者,根治性颈淋巴清扫术是必要的;而对于cN0 病例,应根据肿瘤病理类型和部位来决定颈部的处理。
未分化癌、腺癌、鳞癌、低分化黏液表皮样癌以及乳头状囊腺癌发生颈淋巴转移的几率较高, 建议行选择性颈淋巴清扫术。
腺样囊性癌、腺泡细胞癌、恶性多形性腺瘤(多形性腺瘤恶变或癌在多形性腺瘤中)、高分化黏液表皮样癌颈淋巴转移率较低,一般在20%以下,可密切观察,以治疗性颈清术为宜。
发生于小唾液腺的恶性肿瘤, 颈淋巴结转移率与原发灶部位有一定关系。发生于舌根者有较高的转移率,故舌根的腺癌以施行预防性颈清术为妥,术式以根治性为佳。其余部位小唾液腺癌的颈淋巴转移发生率低, 故若无颈部体征, 应以局部切除为重点,可采用治疗性颈清术。
对于颊部小唾液腺来源的恶性肿瘤, 除T1cN0的病例可不考虑同期颈清术外,T2 以上cN0 病例,原则上应行联合根治。
5.2.6 面颈部皮肤
5.2.
6.1 基底细胞癌
基底细胞癌生长缓慢, 常在长时期内在局部发展而不转移,故一般不主张行选择性颈清术。若发现有转移,应行功能性或区域性颈清术。
5.2.
6.2 鳞癌
鳞状细胞癌的颈淋巴结转移率在5%～10%左右,多转移至耳前、耳后等浅表淋巴结和下颌下、颈深上淋巴结。一般不行选择性颈清术,可予观察;有确切转移者,可行治疗性颈清术;有颈深上淋巴结群转移者,宜行包括颈内静脉切除的术式。
5.2.7 其他
5.2.7.1 间叶源性肿瘤
口腔颌面部肉瘤发生远处转移的几率低于全身其他部位的肉瘤,积极治疗可取得相对较好的结果。除横纹肌肉瘤、尤文肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、血管内皮细胞肉瘤等外,肉瘤的淋巴转移率较低,而血道转移的几率较高。对软组织肉瘤,一般选用治疗性颈淋巴结清扫术, 而不选用选择性颈淋巴清扫术。对已有或怀疑有颈淋巴结转移者,可行根治性颈淋巴清扫术或肩胛舌骨上清扫术。
已发生淋巴道转移者,其恶性程度一般较高,实施颈清术前应注意有无远处转移; 若无远处转移或远处转移灶可控制者,可施行根治性颈淋巴清扫术。
5.2.7.2 恶性黑色素瘤
恶性黑色素瘤有较高的淋巴道和血道转移率,故在处理颈部转移灶之前,应明确患者全身情况,有远处转移者,颈部转移灶不宜外科处理。发生于黏膜者,恶性程度高于发生于面颈部皮肤者。故发生于黏膜的病例应行同期颈淋巴清扫术, 若颈部手术与口内无法连续时,可在二期行颈淋巴清扫术。术式以根治性术式为佳。
口腔科常见病诊疗规范标准
口腔科常见病诊疗规范 口腔外科 1．口腔颌面部感染（占常见病的21.1%）。 （一）智齿冠周炎 1）临床表现：常以急性炎症性是出现，初期自觉患侧磨牙后去肿胀不适，进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。病情发展后呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛。口腔局部可见智齿萌出不全，智齿周围软组织不同程度的肿胀。智齿冠周炎可引起邻近组织器官或筋膜间隙感染。 2）临床诊断：根据病史、临床表现和口腔检查 3）处理：在急性期应以消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力，局部冠周冲洗。对于不能萌出的阻生牙应尽早拔出。 （二）眶下间隙感染 1）临床表现：肿胀范围波及内眦，眼睑，颧部皮肤。肿胀去皮肤发红，张力增大眼睑水肿，睑裂变窄，鼻唇沟消失。脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口腔前庭肿胀明显，压痛，扪及波动。 2）临床诊断：根据临床表现不难判断 3）处理：于口腔前庭上颌尖牙及前磨牙粘膜转折处切开脓肿充分引流。（三）颊间隙感染 1）临床表现：颊部皮下或粘膜下脓肿，进展缓慢，肿胀及脓肿的范围较为局限。感染波及颊脂垫时，炎症发展迅速，波及整个颊部，并向其相通的间隙扩散。2）临床诊断：根据临床表现即可 3）处理：脓肿形成后，切开充分引流。 （四）颞间隙感染 1）临床表现：肿胀范围可仅局限或同时有腮腺咬肌区，颊部眶部颧部等区广泛肿胀，有凹陷性水肿，压痛咀嚼痛和不同程度的张口受限。脓肿形成后，颞浅间隙脓肿可触及波动感。 2）临床诊断：颞浅间隙可根据临床表现，聂深间隙脓肿需穿刺抽出脓液才能证明 3）处理：手术切开引流 （五）咬肌间隙感染 1）临床表现：以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀，变硬，压痛伴明显张口受限。 2）临床诊断：根据临床表现即可 3）处理：咬肌间隙蜂窝织炎全身应用抗生素及局部用物料疗法或外服中药；一旦脓肿应及时切开引流（口外切口从下颌支后缘绕过下颌角，据下颌下缘2cm 处切开，长约3-5cm）。
口腔颌面外科名词解释
肿瘤（tumor）是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物(neoplasm).这种新生物常形成局部肿块，因而得名肿瘤。 发病率：是指一定时期(年度、季、月)内，特定人群中发生某病新病例的频率。 患病率：指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比值，以时点患病率用得较多。 治愈率：指的是无瘤生存者（survival with tumor free） 生存率:除无瘤生存外，还包括带瘤生存者（survival with tumor） 生存质量（quality of life,QOF）:是指病员的疾病经治疗后还应具有较为理想的生活能力；这种生活能力主要表现在工作能力的恢复和社会活动的参与；病员不但在生理上、体能上的恢复，还要有心理上的承受能力. 多原发癌(multiple primary cancers,MPC)是指同一病员在同时或不同时期出现2个以上的原发癌。 皮脂腺囊肿：（sebaceous cyst）：中医称“粉瘤”主要为由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿，囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。 皮样囊肿：（dermoid cyst）：胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿，囊壁较厚，由皮肤和皮肤附件所构成，囊腔内有脱落的上皮细胞，皮脂腺，汗腺和毛发等结构，中医称“发瘤”。 表皮样囊肿：（epidermoid cyst）：为胚胎发育时期由于损伤，手术使上皮细胞植入而形成，囊壁中没有皮肤附件者。 痣样基底细胞癌综合征（NBCCS）：多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣（或基底细胞癌），分叉肋，眶距增宽，颅骨异常，小脑镰钙化等症状，称~~ 牙源性肿瘤：是由成牙组织，即牙源性上皮及牙源性间叶组织发生而来的一类肿瘤。 牙源性囊肿：发生与颌骨内与成牙组织或牙有关。 非牙源性囊肿：胚胎发育过程中残存与面突连接处的上皮发展而来。 交界痣：斑疹丘疹或结节、表面光滑无毛平坦或稍高与皮肤。 牙源性粘液瘤、动静脉畸形：血管壁显著扩张的动静脉直接吻合形成。 唾液腺粘液囊：广义的唾液腺粘液囊肿包括小唾液腺粘液囊肿及舌下腺囊肿。 唾液腺良性肥大：又称唾液腺肿大症或唾液腺退行性肿大，是一种非肿瘤、非炎症性、慢性、再发性、无痛性肿大的唾液腺疾病. 第一鳃裂囊肿（鳃裂瘘）：来自第一鳃弓发育异常，鳃裂囊肿易继发感染破溃形成瘘，瘘液为黄白色豆渣样物，治疗主要为手术切除. 粘液囊肿：小唾液腺瘤样病变最常见，好发于下唇及舌尖腹侧，囊腔内注射药物或手术切除，后者最常用. 多形性腺瘤：又称混合瘤.是最常见唾液腺肿瘤者，因肿瘤中含肿瘤性上皮组织、粘液样组织和软骨样组织，组织学形态呈显著的多形性及混合性，故命名为混合瘤或多形性腺瘤. 沃辛瘤：Warthin tumor又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）或乳头状淋巴囊腺瘤.“腺淋巴瘤”的命名容易与恶性淋巴瘤相混淆，前者为良性肿瘤，后者则是恶性肿瘤.组织学观察，在腮腺淋巴结中常可见到腺体组织.这种迷走的腺体组织，发生肿瘤变，即为沃辛瘤. 涎石病（sialolithiasis）：是在腺体或导管内发生钙化性团块儿而引起的一系列病变。 涎瘘（salivary fistula）：是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面，腮腺是最常见的部位。颞下颌关节：是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节，主要功能是参与咀嚼，言语，吞咽和表情等。颞下颌关节紊乱病（TMD）：更名为颞下颌关节紊乱病一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素临床主要症状的一组疾病的总称①三大症状(下颌运动异常、疼痛、弹响和杂音)②又不是三大症状原因清楚的一类疾病③颞下颌关节和咀嚼肌群可单独或同时累及。 咬合板：Occlusal Splint s抹掉原来存在于肌肉的习惯记忆型,重建符合肌生理状态的下颌闭口型、暂时让下颌髁突前移,关节间隙增宽,减轻关节后不软组织的压力、使关节负荷减小,关节内压下降,有利于恢复关节各组织之间的协调关系,维持关节位置的稳定、可建立最适的功能合状态,减少异常的肌活动、保护牙齿和牙周组织免受异常合力的损害、建立适当的垂直距离和适度的切导关系。
住培标准(十七)-口腔科细则
口腔科住院医师培训细则 口腔医学是研究和防治口腔软硬组织及颌面颈部各类疾病的一门分类复杂、覆盖面广又相互密切联系的临床与基础相并重的一级学科，是现代医学科学的重要组成部分，下设牙体牙髓科、牙周科、儿童口腔科、口腔黏膜科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔急诊科、口腔预防科、口腔颌面影像科、口腔病理科等亚专业。 一、培训目标 通过3年的规范化培训，使住院医师打好口腔科临床工作基础。能够学会正确的临床工作方法，准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，能够认识口腔科的各类常见疾病，掌握口腔科常见疾病的诊治原则和操作技能，掌握口腔科感染控制的理论知识和操作技能；熟悉口腔科的诊疗常规和临床路径。培训结束时，住院医师能够具有良好的人际沟通和独立从事口腔科临床工作的能力。 二、培训方法 本阶段为口腔科基础培训，采取在口腔科范围内各个专业科室轮转的形式进行。通过管理病人、参加门诊、病房工作和各种教学活动，完成口腔科规定的病种和基本技能操作数量，；认真填写《住院医师规范化培训登记手册》；参与见习/实习医生和住院医师的内科临床教学工作。理论知识以自学和讨论为主，有部分授课；实践技能通过临床科室轮转进行培养。 在有明确专业划分的培训基地，应分科轮转，时间安排见表1。在没有以上明确专业划分的培训基地，应参照轮转专业的培训内容，完成相应专业的病种及病例数。 合计33 163
164 三、培训内容与要求 （一）口腔预防（1个月） 1.轮转目的 （1）理论知识学习：巩固大学所学口腔预防学的理论知识，阅读经典著作及相关文献，或参加选修课学习。 （2）临床技能训练：熟悉或初步掌握龋病与牙周疾病等口腔常见病多发病的流行病学调查、预防保健原则与方法；了解口腔健康教育与问卷调查的基本原则和方法。 2.临床技能训练要求 见表2。 表2 口腔预防科轮转工作量要求 （二）牙体牙髓病（6个月） 1.轮转目的 （1）巩固大学所学牙体牙髓病学理论知识，阅读经典著作及相关文献，或参加必修课或选修课的学习。 （2）临床技能训练。 2.临床技能训练要求 掌握：牙体牙髓病的正确检查方法和病历书写，初步掌握牙体牙髓病科常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则和处理方法以及充填材料的选择与应用要点。具体要求见表3。 治疗或操作名称 完成最低例数 基本要求 较高标准 预防性充填（包括非创伤性充填） 20 40 局部涂氟 20 40 菌斑控制示范 10 40 菌斑染色 20 40 儿童口腔健康状况调查 6 10 预防咨询 4 10 针对不同病种和个体的系统保健 4 10 社区口腔健康教育和促进 5 10
超声在喉癌颈部淋巴结转移中的诊断价值解析
超声在喉癌颈部淋巴结转移中的诊断价值(1) 【摘要】目的：探讨超声在喉癌颈部淋巴结转移中的诊断价值。方法：应用超声检查53例术前喉癌患者的颈部淋巴结,所见与手术病理结果对照分析。结果：超声检查发现并与手术切除对照符合的淋巴结总数196个,超声诊断淋巴结转移的敏感性为92.0%，特异性为86.9%，准确性为89.8%。多因素Logistic 回归分析显示,淋巴结内部回声不均、髓质变形或缺失、周边型及混合型血流预示淋巴结转移。结论：超声在喉癌颈部淋巴结转移的诊断中具有较高的应用价值。 【关键词】超声诊断；喉癌；淋巴结转移 Diagnostic Value of Ultrasonography in Metastases of Cervical Lymph Nodes in Patients with Larynx Carcinoma Abstract：Objective To investigate the value of ultrasonography in diagnosis of the cervical lymph nodes(CLN) metastases of larynx carcinoma. Methods CLN of 53 patients with larynx carcinoma were observed before surgery, the results were compared with surgery and pathological findings. Results A total of 196 CLN in 53 cases were analyzed.The sensitivity,specificity and accuracy of ultrasonography in evaluating metastasis were 92.0 %,86.9% and 89.8 %. Multivariate logistic regression analysis revealed that lymph nodes with inhomogenous internal echo,eccentric medulla or without medulla, Ⅲ and Ⅳ vascular pattern suggested metastasis positive. Conclusion Ultrasonography is valuable in detecting metastatic lymph nodes in patients with larynx carcinoma. Key words: Ultrasonography；Larynx carcinoma；Lymphatic metastasis 颈部淋巴结转移在喉癌患者中较为常见,准确的评估淋巴结转移对肿瘤的分期、预后及治疗方案的制定具有重要的临床意义。本文应用超声检查对53例喉癌患者颈部淋巴结进行术前检查并与手术病理对照分析，旨在探讨超声在喉癌颈部淋巴结转移中的应用价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料
口腔科操作规范
口腔科操作规范 基本要求 （一）从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员，应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。 （二）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则： 1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。 3、接触病人完整粘膜、皮肤的空腔诊疗器械，包括口径、探针、牙科镊子等空腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应清洁、消毒。 6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。
（三）医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。（四）口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。 （五）口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足医疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。 二、消毒工作程序及要点 （一）口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。 （二）口腔诊疗器械清洗工作要点是： 1、口腔诊疗器械使用后，应及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者用机械清洗设备进行清洗。 2、有条件的医院应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。 3、清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。 （三）口腔诊疗器械清洗后应当对口腔器械维护和保养，对特殊的口腔机械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。 （四）根据采用消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效日期。采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，科不封袋
口腔颌面部肿瘤整理笔记
1 口腔颌面部肿瘤——1节-概论 口腔颌面部肿瘤(Tumors of Oral and Maxillo-facial Region )系头颈肿瘤（Head and Neck Tumor）的重要组成部分， 国际抗癌联盟（UICC）头颈部癌瘤正式分为七大解剖部位， 即：唇、口腔、上颌窦、咽（鼻咽、口咽、喉咽）、唾液腺、喉和甲状腺， 其中大部分均位于口腔颌面部。 口腔颌面部肿瘤是头颈肿瘤的重要组成部分。 囊肿和瘤样病变 ——不是真性肿瘤，但常具有肿瘤的某些生物学特性和临床表现。一、临床流行病学 ?发病率（incidence rate）： 发病率表示在一定期间内，一定人群中某病新发生的病例出现的频率。是反映疾病对人群健康影响和描述疾病分布状态的一项测量指标。 发病率=（某时期内某人群中某病新病例人数/同时期内暴露人口数）×K K=100%、1000‰、10000/万或100000/10万等。 观察时间单位可根据所研究的疾病病种及研究问题的特点决定，通常以年表示。患病率（prevalence rate）：——现患率 也称患病率，是指某特定时间内总人口中某病新旧病例之和所占的比例。患病率可按观察时间的不同分为期间患病率和时点患病率两种。对慢性病进行现况调查，最适宜计算的指标为患病率。 ?我国的口腔颌面部肿瘤发病率和患病率均不高；一般良性比恶性的多； ?口腔颌面部恶性肿瘤多发生于男性，在40～60岁为最高峰； ?良性肿瘤以牙源性及上皮性肿瘤为多见。——成釉细胞瘤、多形性腺瘤 恶性肿瘤以上皮组织来源最多，——鳞状上皮细胞癌（80%） 其次为腺源性及未分化癌， 肉瘤较少；——纤维肉瘤、骨肉瘤 ?良性肿瘤多见于牙龈、粘膜、颌骨与颜面部。 恶性的以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦等处为常见。 二、病因与发病条件 （一）外来因素 1. 物理因素： 长期慢性刺激: 如残根、残冠、锐利的牙尖，不良修复体等的长期慢性刺激可导致舌癌、颊癌的发生; 吸烟与唇癌、灼伤（日光照射.紫外线照射）与皮肤癌；外伤与瘢痕癌，损伤与颌骨肉瘤等的发生有密切关系，放射治疗可引起继发性放射性癌。3 三、口腔颌面部肿瘤的临床表现 肿瘤是机体正常细胞在内、外致瘤因素的长期作用下，所产生的过度增生与异常分化所形成的新生物。 ①良性肿瘤：良性肿瘤一般称为“瘤”，肿瘤细胞分化程度高，近似正常组织细胞，包膜完整，呈膨胀性生长，生长较缓慢，除位于重要部位外，对人体健康无多大影响，不发生转移。 ②恶性肿瘤：恶性肿瘤包括癌（来源于上皮组织者）、肉瘤（来源于间叶组织者）以及胚胎性母细胞瘤等，少数恶性肿瘤仍沿用传统名称，称为“病”、“瘤”，如白血病、恶性淋巴瘤等。恶性肿瘤无包膜，呈浸润性生长，边界不清楚；肿瘤细胞分化程度较低，发展较快，可有转移，虽经手术切除，仍可复发。分类： 1、良性肿瘤 牙源性和上皮源性肿瘤多见（成釉细胞瘤、多形性腺瘤）；其次为间叶组织肿瘤（纤维瘤、管型瘤） 2、恶性肿瘤 根据组织来源可分为癌和肉瘤两大类 口腔癌三种类型：溃疡型、外生性（乳突状型或疣状型）及浸润型。 原位癌（carcinoma in situ）:初起局限于黏膜内或表层之中，称原位癌。 1) 上皮源性最多见（鳞状细胞癌最常见80％以上） 2) 其次为腺源性上皮癌及未分化癌 3) 肉瘤发生在颌面部比较少 4) 淋巴造血系统来源恶性肿瘤可在颌面部首发 3、临界瘤：良、恶性肿瘤的区别是相对，有的肿瘤病程虽较长，但有局部浸润，其生物学行为介于良性与恶性之间，称为“临界瘤”。如唾液腺多
口腔颌面外科临床诊疗指南
口腔颌面外科临床诊疗指南
第一节口腔颌面部感染性疾病 【概述】 牙槽脓肿主要是牙髓的炎症通过根尖部牙周组织向牙槽骨扩散。由于牙槽骨骨质疏松,骨皮质薄,牙槽中的脓液极易穿破皮质到骨膜下形成局限性脓肿。牙槽脓肿多出现在 下颌。 【临床表现】 1.脓肿形成前常有牙髓炎和尖周炎的疼痛、牙伸长、不能咀嚼、咬合时患牙疼痛明显、牙松动等症状。 2.脓肿区面部肿胀、压痛,口内脓肿区頰(唇)侧前庭丰满。 3 区域淋巴结,主γ要是下颌下及颈深上淋巴结肿大、压痛。 4可伴发低热及全身不适。 【诊断要点】 1.面部不同程度肿胀、压痛。 2 病变牙相应部位肿胀、颊(唇)侧前庭沟变浅、丰满、压痛,有波动感。 3 口内病变处可査见龋齿、残根、残冠等病变牙,伴有明显叩痛。 4 X线牙片检查,可发现患牙 根尖部骨质稀疏或吸收阴影。【治疗原则及方案】 1. 口内前庭丰满波动处,行脓肿切开引流术,留置引流条。 2口服抗菌药物。 3 炎症缓解后,处理病灶牙,如需拔除时应刮除根尖病变组织。 4对无保留价值的病灶牙,患者全身情况良好者,也可在抗菌药物控制下拔除患牙同时 作脓肿切开引流。 二、干槽症 【概述】 干槽症,也称局限性牙槽骨骨髓炎,主要病因多认为是手术创伤,操作时间长,拔牙窝无血凝块,食物残渣进人牙槽窝,微生物感染,引发局限性牙槽窝骨壁炎症。 【临床表现】
1.牙拔除3-4天出现持续性疼痛,并向耳颞部放射。2拔牙窝内无血凝块,牙槽骨壁覆 盖灰白色假膜,周围牙龈略红肿,可有臭味,用探针可探及粗糙骨面,有明显触痛。 3 局部淋巴结可肿大、压痛。 4 可伴发张口受限、低热及全身不适。 【诊断要点】 1.牙拔除后3-4天出现拔牙处持续性疼痛,并可放射至同侧耳颞头部。2拔牙窝空虚, 可探及粗糙骨面,窝内可存在腐败、恶臭的分泌物。【治疗原则及方案】 1外科治疗清除牙槽窝内坏死组织,用3%双氧水及生理盐水反复冲洗, 擦干牙槽窝,填 入碘仿纱条并固定7-10天,达到隔离外界刺激,减轻疼痛,促进肉芽组织生长效果。 2 药物治疗口服或肌注抗生素,使用止痛药物。 3 保持口腔卫生。 三、拔牙后感染 【概述】 急行烤牙后感染可由于某些急性炎症期拔牙后出现的炎症扩散,导致颌周间隙感染,甚至骨髓炎,拔牙时间长,机体抵抗力低「者更易发生；慢性感染,较多的是因为牙碎片、牙结石或炎性肉芽组织未予彻底清除,出现的拔牙处创口愈合不良、疼痛不适等症状。 【临床表现】 1.急性感染主要见于下颌后牙,特别是阻生第三磨牙和上颌第三磨牙拔除后出现面部 肿胀,张口受限,全身发热等咬肌间隙、翼下颌间隙、顯下间隙急性感染症状(见本章 间隙感染节〉。 2慢性感染表现为局部不适、轻微疼痛,拔牙创愈合不良,全身症状不明显。 【诊断要点】 1.急性感染 (1)拔牙创红肿、触痛明显,相应间隙感染的局部红肿热痛体征,张口受限。患侧下颌 下淋巴结肿大、压痛。 （2）伴间隙感染患者可有体温38℃以上、白细胞计数增加,核左移。 2.慢性感染拔牙创愈合不良,局部不适,有炎性肉芽组织,或脓性分泌物,X线片可见 残留异物。【治疗原则及方案】
口腔颌面部恶性肿瘤临床研究
口腔颌面部恶性肿瘤临床研究 摘要目的探讨手术结合化疗治疗口腔颌面部恶性肿瘤的临床疗效。方法60例口腔颌面部恶性肿瘤患者随机分为实验组和对照组，各30例。对照组给予常规手术治疗，实验组在对照组基础上根据具体情况的不同，进行化疗，1个疗程后评价临床疗效。结果实验组总有效率83.33%，对照组总有效率60.00%，实验组明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论手术结合化疗治疗口腔颌面部恶性肿瘤的临床疗效确切，安全有效，值得临床推广应用。 关键词手术；化疗；口腔颌面部恶性肿瘤；临床疗效。 口腔颌面部肿瘤（tumors of oral and maxillo-facial region）为头部或颈部肿瘤（head and neck tumor）的一种，国际抗癌组织（UICC）将头部或颈部肿瘤正式分为七大部位，包括：唇、口腔、上颌窦、咽（鼻咽、口咽、喉咽）、唾液腺、喉以及甲状腺，以上均位于口腔颌面部[1]。在我国，口腔颌面部肿瘤为非常见病，发病率和患病率均不高，一般良性比恶性的多；女性发病率低，在40～60岁为峰值，良性肿瘤多见于牙源性及上皮性肿瘤。上皮组织来源的多位恶性肿瘤，其次为腺源性，肉瘤较少；于牙龈、黏膜、颌骨等处多见良性肿瘤。恶性的一般情况下以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦等处为常见。口腔颌面部恶性肿瘤会影响面部外形，甚至会造成咀嚼、吞咽、语言、呼吸等功能出现问题，严重降低患者的生存质量；如果病变持续发展，可危及患者生命。恶性肿瘤治疗方案的制订是一项复杂的决策，医生会根据病变类型、病变发生的部位、阶段、范围确定个性化治疗方案。一般说来，治疗方法可采用手术切除、放射治疗、化学治疗、免疫治疗、生物治疗、中药辅助治疗等。治疗方法的选择既要考虑其有效性，还要考虑其创伤、近远期不良反应以及患者的经济状况，应以保持患者最佳生存质量为基本原则[2]。本院根据目前口腔颌面部肿瘤人群原来越多的情况，积极探索治疗手段，并与世界接轨，发现手术结合化疗治疗口腔面部恶性肿瘤效果显著，安全有效，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本院自2012年5月～2014年12月收治口腔面部恶性肿瘤患者60例，将所有患者随机分成实验组和对照组，各30例。实验组中男11例，女19例，年龄32～73岁，平均年龄（39.0±11.4）岁，病程3～9年，平均病程（5.3± 2.1）年；对照组中男14例，女16例，年龄31～75岁，平均年龄（42.0±11.1）岁，病程2～11年，平均病程（5.3±2.5）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 排除标准患有严重器质性疾病者（如严重肝肾功能不全疾病）；不能耐受手术者或肺功能最大通气量<60%者。 1. 3 治疗方法对照组根据患者的具体情况选用相应的根治手术、扩大根治
口腔科临床诊疗指南
深圳市龙岗区人民医院临床诊疗指南 （口腔科） （2017年10月修订）
目录 第一章口腔颌面部损伤 (1) 第一节挫裂伤 (1) 第二节切割伤 (1) 第三节口腔颌面部硬组织损伤 (2) 第二章唾液腺疾病 (5) 第一节唾液腺炎 (5) 第二节慢性阻塞性腮腺炎 (9) 第三节、涎石病 (9) 第四节、唾液腺特异性感染 (11) 第三章、颞下颌关节疾病 (12) 一颞下颌关节紊乱病 (12) 第一节翼外肌功能亢进 (12) 第二节、翼外肌痉挛 (13) 第三节、咀嚼肌群痉挛 (14) 第四节、肌筋膜痛 (15) 第五节、滑膜炎和关节囊炎 (16) 第六节、可复性关节盘前移位 (17) 第七节、不可复性关节前移位 (18) 第八节、关节囊扩张伴关节盘附着松弛 (18)
第九节、关节盘穿孔，破裂 (19) 第十节、骨关节病 (20) 第四章口腔颌面部先天性畸形 (21) 第一节、唇裂 (21) 第二节、腭裂 (22)
第一节挫裂伤 【诊断】 1．裂口较深，创缘不整齐，常呈锯齿状。 2．裂口周围的皮肤有挫伤。 3．常伴有肌肉，骨骼，血管，神经等损伤。 【治疗原则】 1．清创，彻底止血，修复创缘，严密缝合。 2．伴有骨折者，应先复位，固定，再缝合创口。 3．全身给予抗生素，TAT1500u肌注。 第二节切割伤 【诊断】 1．创缘整齐，深浅不一，。创口较清洁。 2．如伤及面神经则致面瘫，上级大血管致大出血。伤及唾液腺导管或腺体可致涎瘘。 【治疗原则】 1．清创缝合。 2．面神经及唾液腺导管被切断作端端吻合，唾液腺损伤应结扎，防止涎瘘。 活跃出血，结扎。 3．全身给予抗生素，TAT1500u肌注。
甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的分布规律及
甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的分布规律及目的：研究和分析甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的分布规律及其相关因 素。方法：回顾性分析笔者所在医院2013年8月-2015年2月收住入院并接受手术治疗的178例甲状腺乳头状癌患者的临床资料，分析其颈清扫术后淋巴结转移的分布情况及与患者年龄、性别、肿瘤大小、原发灶包膜浸润等因素的相关性。结果：不同颈部分区转移淋巴结转移率比较差异有统计学意义（P＜0.01），其中以Ⅵ区转移率最高，达51.30%。患者年龄大于45岁、伴多灶病变、Ⅵ区淋巴转移3枚以上及原发灶包膜浸润的患者其淋巴结转移率较高（P＜0.05），进一步多因素Logistic回归分析结果表明，原发灶包膜浸润是甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的独立危险因素（P＜0.05）。结论：甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移多集中于Ⅵ区，其次是Ⅲ区，行颈清扫术时应着重清扫Ⅵ区；原发灶包膜浸润是甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的独立危险因素，可作为临床上对患者是否施行预防性颈部淋巴结清扫术的辅助判断指标。 [Abstract] Objective：To analyze the distribution and related factors of the cervical lymph node metastases of thyroid papillary carcinoma.Method：The clinical data of 178 cases of thyroid papillary carcinoma patients who underwent surgery in our hospital from August 2013 to February 2015 were reviewed retrospectively.The correlation between the distribution of lymph node metastasis and patients’age，gender，tumor size，primary focal capsular invasion were analyzed.Result：The proportion of lymph node metastases of different partition had statistically significant difference（P＜0.01）.In Ⅵzone，the transfer rate was the highest to 51.30%.The rates of lymph node metastases in patients who were older than 45 years，with multifocal lesions，lymph node metastases in Ⅵregion more than three and with primary focal capsular invasion were higher（P＜0.05）.Moreover，multifactorial Logistic regression analysis results showed that the primary focal capsular invasion of thyroid papillary carcinoma was a independent risk factor for cervical lymph node metastases（P＜0.05）.Conclusion：The cervical lymph node metastases of thyroid papillary carcinoma is more focused on the Ⅵand Ⅲzone，so clinical neck dissection shall focus on cleaning these partitions especially the Ⅵzone.In addition，primary focal capsular invasion as the independent risk factor for cervical lymph node metastases of thyroid carcinoma can be a indication to judge whether lymph node metastases exists. [Key words] Thyroid papillary carcinoma；Lymph node metastasis；Distribution regularity 近年来我国的甲状腺癌发病率明显上升，其中甲状腺乳头状癌是最常见的病理类型，虽然其恶性程度不高但早期淋巴结转移率较高，尤其转移至颈部淋巴结的可能性约为21%～90%[1-2]。而对于甲状腺癌根治术中的颈部淋巴结清扫范围以及是否实施常规或预防性颈清扫术一直是临床治疗争论的焦点。在此，对笔者所在医院甲状腺外科18个月内收治的甲状腺乳头状癌患者的临床病理资料进行
口腔科临床诊疗指南
xxxx人民医院临床诊疗指南 口腔科
下颌骨骨折 [概述] 下颌骨骨折按部位可分为颏部、体部、角部、支部及髁突部骨折；好发颏正中联合、颏孔区级髁突颈等部位；可单发、双发或粉碎；可分为闭合或开放性骨折。 [临床表现] 1.伤处局部肿胀、压痛、并可发生皮下淤血。 2.有不同程度的张口受限。咬合关系正常或错乱。 3.面部畸形、不对称。 4.可同时伴牙级牙槽突骨折。 [诊断要点] 1.有张口受限、张闭口运动异常、疼痛及下唇麻木等。 2.骨折各段移位的状况，并导致咬合错乱程度和状况。 3.骨折处牙龈撕裂及出血。 4.骨折部位触诊可有台阶状、骨擦音及假关节活动。 5.髁突骨折可见后牙早接触、前牙开合、耳前肿胀压痛及张口受限；外耳道及颅中窝 骨折时，可发生耳道出血或脑脊液瘘。 6.摄X线片或CT片，明确骨折部位。 [诊疗原则及方案] 1.治疗原则为复位级固定 (1)复位是以恢复伤前咬合关系为标准。儿童因乳恒牙交替后咬合关系还可再次调整， 要求不像成人那样严格；无牙颌以恢复全口总义齿的正常咬合关系为标准。 (2)骨折线上的牙原则上应尽量保留，如明显松动、折断或严重龋坏者应拔除。 (3)骨折局部应有足够软组织覆盖。 2.复位方法 (1)手法复位：适应于早期、单纯线形骨折。 (2)牵引复位：适应于手法复位失败者、多发性骨折或已有纤维愈合者，常用分段带钩 牙弓夹板通过橡皮圈做颌间弹性牵引。 (3)手术复位：用于复杂或开放性骨折级错位愈合的陈旧性骨折。 3.固定方法 (1)单颌牙弓夹板或树脂贴片夹板固定：用于无明显移位的线形骨折。 (2)颌间固定：用于骨折后咬合关系不稳定者，即在骨折复位后将上下颌牙牙弓夹板拴 结固定。 (3)骨内固定：也称坚强/坚固内固定，适用于复杂骨折、开放性骨折或错位愈合的陈旧 性骨折，按张力、压力原则应用小型接骨板、螺钉作切开复位固定。 (4)颅颌固定：用于维持稳定咬合关系的辅助固定，常用弹性绷带作颅下颌缠头固定。 (5)固定时间：视骨折情况，一般为3~4周；钛制骨内小型接骨板除儿童因可影响颅骨 发育外，无感染时一般无需取出。 4.髁突骨折 (1)髁突及其颈部骨折无明显移位及张口障碍者，用颅颌强力绷带制动2周即可。
口腔颌面部肿瘤
《口腔颌面部肿瘤》复习题（1） 一．填空题： 1．肿瘤是人体组织细胞由于和致病因素，长时间作用，使细胞的产生突变，细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所致。2．口腔癌可有型型和型三种临床表现。 3．静脉畸形的穿刺物为，囊性水瘤的穿刺物为，神经鞘瘤的穿刺物为。 4．时相特异性药物，主要是对期或对期的增殖细胞敏感，而对增殖细胞间期的期，期和非增殖细胞的期不敏感。5．国际抗癌协会设计的TNM分类法中，T是指，N是指，M是指。 6．骨髓抑制是化疗的一种不良反应，化疗过程中当白细胞降到，血小板降到时。应予停药并应用升白药物。 7．晚期口腔颌面部恶性肿瘤，先用化疗，使肿瘤缩小后再手术，以期增加治愈机会。此称之为或或。 8．化疗中的序贯疗法，是指先用大剂量的药物杀伤大量肿瘤细胞，使期的癌细胞总数减少，促使期的癌细胞进入期，再用药物杀伤增殖细胞。 9．根据组织病理学特点，色素痣可分为，，三种。 10．口腔颌面部恶性肿瘤化疗过程中最常见的不良反应有和。 二．简答题： 1．.简述良性肿瘤的生物学行为和临床特征。 2．简述口腔颌面部恶性肿瘤手术的“无瘤”操作原则。 3．简述鳃裂囊肿的几种来源及每种鳃裂囊肿的解剖位置。 4．简述口腔颌面部肿瘤的治疗原则。 5．简述临床常用化疗药物的分类，并列出每一类的代表药物名称（2－3个）。 《口腔颌面部肿瘤》复习题（2） 一．填空题： 1．肿瘤是人体组织细胞由于和致病因素，长时间作用，使细胞的产生突变，细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所致。2．口腔癌可有型型和型三种临床表现。 3．静脉畸形的穿刺物为，囊性水瘤的穿刺物为，神经鞘瘤的穿刺物为。 4．时相特异性药物，主要是对期或对期的增殖细胞敏感，而对增殖细胞间期的期，期和非增殖细胞的期不敏感。5．国际抗癌协会设计的TNM分类法中，T是指，N是指，M是指。 6．骨髓抑制是化疗的一种不良反应，化疗过程中当白细胞降到，血小板降到时。应予停药并应用升白药物。 7．晚期口腔颌面部恶性肿瘤，先用化疗，使肿瘤缩小后再手术，以期增加治愈机会。此称之为或或。
口腔颌面外科学-口腔颌面部肿瘤(六)试题知识分享
口腔颌面外科学-口腔颌面部肿瘤(六)试题
口腔颌面外科学-口腔颌面部肿瘤(六) (总分：100.00，做题时间：90分钟) 一、{{B}}X型题{{/B}}(总题数：30，分数：40.00) 1.下列肿瘤中，对放疗较敏感者有______ ? A.鳞状细胞癌 ? B.基底细胞癌 ? C.恶性黑色素瘤 ? D.骨肉瘤 ? E.胚胎性横纹肌肉瘤 （分数：1.00） A. √ B. √ C. D. E. √ 解析： 2.以下肿瘤中适合使用低温治疗的是______ ? A.表浅的血管瘤 ? B.口腔黏膜癌前病损 ? C.大的血管畸形 ? D.黏液囊肿 ? E.肿瘤的姑息治疗 （分数：1.00） A. √ B. √ C. √ D. √ E. √ 解析： 3.以下属于非特异性免疫治疗的是______ ? A.细菌菌苗 ? B.胸腺素 ? C.多糖类 ? D.合成佐剂 ? E.卡介苗 （分数：1.00） A. √
C. √ D. √ E. √ 解析： 4.下列哪些描述是皮样囊肿的临床表现______ ? A.生长缓慢，呈圆形 ? B.可与皮肤紧密粘连，中央可有一小色素点 ? C.触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样 ? D.穿刺抽出乳白色豆渣样分泌物 ? E.可扪及坚韧的索条与舌骨体粘连 （分数：1.00） A. √ B. C. √ D. √ E. 解析： 5.下列哪些囊肿属于面裂囊肿______ ? A.球上颌囊肿 ? B.始基囊肿 ? C.鼻腭囊肿 ? D.鼻唇囊肿 ? E.正中囊肿 （分数：1.00） A. √ B. C. √ D. √ E. √ 解析： 6.关于甲状舌管囊肿，以下描述正确的是______ ? A.以舌骨上下部为最常见 ? B.与表面皮肤及周围组织无描连 ? C.可随吞咽及伸舌等动作而移动 ? D.发生上呼吸道感染后可以骤然增大 ? E.发生于舌盲孔下面或前后部，可使舌根部肿胀 （分数：1.00） A. √ B. √ C. √
甲状腺癌颈部淋巴结转移特点分析
甲状腺癌颈部淋巴结转移特点分析湖北省建始县中医院（445300）尹定尧谭祖稳 甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率有逐年上升趋势，影像表现无特异性，鉴别诊断有一定难度。甲状腺癌颈部淋巴结转移有一定特点，对甲状腺癌的诊断、手术方案的选择和评估患者预后有重要指导意义。甲状腺癌颈部淋巴结转移特点目前国内外少有报道[1]。 1资料与方法 1.1一般资料：收集我院2007—2012年临床资料完整的甲状腺癌颈部淋巴结转移患者32例，全部均经病理检查证实。其中乳突状癌19例，滤泡状癌13例。男性15例，女性17例，年龄14~76岁，平均（55±6）岁。临床以颈部包块入院14例，18例以甲状腺包块入院。 1.2方法：采用Toshiba Asteion螺旋CT进行平扫，32例均行增强CT及磁共振成像（MRI）检查，MRI采用仰卧位颈部过伸位，平静呼吸，分别获得颈部冠状位T1WI、T2WI、短时间及转恢复序列（STIR）、轴位T2WI及STIR。 2结果 32例均在颈部淋巴结分区内，CT呈椭圆形、串珠状软组织密度影，密度欠均匀，CT值：46~62Hu；MRI呈椭圆形等T1、长T2信号，其中6例稍长T1、长T2信号，信号不均匀。大小（最大横径）5~35mm，24例边缘光整，8例边缘欠清，7例内见点状钙化。单侧转移28例（87.5%），双侧4例（12.5%）。其中分布于Ⅳ区26例（81.3%），Ⅵ区15例（46.9%），Ⅲ区10例（31.3%），Ⅱ区及Ⅴ区各8例（25%），Ⅶ区4例（12.5%），其中有Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ区转移的均有Ⅳ区转移。单发7例均发生在Ⅳ区，多发25例。32例CT增强后动脉期均呈壳状强化，静脉期明显强化，19例均匀强化，13例内见低密度未强化区，延迟期轻度强化。 3讨论 欠清晰占16%，不清晰占8%。50例双能减影检查的患者中，清晰38例，基本清晰10例，欠清晰2例，不清晰0例。基本清晰以上占96%，欠清晰占4%。可见双能减影对PICC置管的检查与常规摄影检查相比具有明显的优越性，对临床观察PICC置管定位的准确性有重要作用。 3讨论 3.1双能量减影技术（dual-energy subtraction，DES）：也称能量减影，K缘减影，于1925年第一次提出，20世纪70年代应用于临床。由于不同原子量的物质对入射X线的衰减方式不同，高密度物质以光电吸收为主，低密度物质以康普顿散射效应为主。 3.2光电效应：X线能给原子全部的壳层电子，光子被吸收。原子的轨道电子结合越紧越易发生，多发生在K层，原子序数高易发生。其特点是无散射、无灰雾、对比高，但患者接受X 线辐射多。康普顿效应：X线光子击脱壳层电子，向另一方向散射，产生散射线多。高能X线易发生康普顿散射。 3.3DES双能量减影：应用骨与软组织对不同能量的X线光子吸收衰减方式不同的特点，将普通X线片中骨与软组织的影像成分选择性减去后，生成仅有软组织或骨成分的图像技术。能量减影是通过对穿透人体不同组织，经不同强度的双光电吸收和康普顿-吴有训效应衰减后的X线信号，进行分离采集处理。选择性消除骨或软组织成分得出所谓组织特性即单纯软组织或骨的图像。 3.4双能量减影：一般设定的摄影条件为，高能量：110~150 kV，200~400mAs，低能量：60~80kV，200~400mAs，高容量X 线机可以设置大电流，短时间，提高清晰度。一次摄影实行2次曝光，中间间隔时间一般为200ms，双能量减影充分利用了平板探测器（flat panel detector，FPD）可探测量子效率（detectable quantum efficiency，DQE）高，能量分离的效率高，自动后处理速度快，将采集到的高、低能X线信息，短时间内形成可视图像，直接形成三幅图像：普通数字胸部X线片、软组织像、骨像。 3.5PICC管：由硅胶材料做成的有机塑料管，在穿刺时有引导针的引导下，将导管进入静脉中，沿静脉血管达到上腔静脉处，即在第二、三肋间隙附近。因为引导针为较导管细的金属细丝，原子序数较高，对X线的吸收基本等同于骨组织，因此在双能减影骨组织像上能清晰显示。因此50例双能减影检查的患者中，清晰38例，基本清晰10例，欠清晰2例，不清晰0例。基本清晰以上占96%，无不清晰图像。 50例常规DR摄影中，PICC管清晰的15例，基本清晰的23例，欠清晰的8例，不清晰的4例。基本清晰以上占76%，不清晰占8%。主要是上腔静脉在右肺门附近，由于纵隔、大血管、肺门淋巴结及肿瘤等重叠组织多原因，常规摄影对比度差，造成导管末端显示不清。尤其肺门肿瘤，纵隔肿瘤，纵隔淋巴转移及大量胸腔积液患者，对于肥胖患者及老年动脉硬化患者，也可以影响PICC管的对比度和清晰度，因此常规检查明显低于双能减影检查的清晰率。 双能减影对高对比组织和低对比组织有明显的优越性，结合DR系统FPD可探测DQE高，能量分离的效率高，将采集到的高、低能X线信息，短时间内形成可视图像，直接形成三幅图像：普通数字胸片、软组织像、骨像，在临床工作中已被普遍应用，结合DR处理系统有较大的动态范围，因此对于PICC置管的检查也可以作为常规应用，对临床PICC置管的定位检查有重要临床意义。 （收稿日期：2012-09-17）
口腔颌面外科诊疗指南临床路径
第一节炎症 口腔颌面部蜂窝织炎( cellulitis of mouth cavity and maxillofacial region )［诊断标准］ 1 ．发病急、病程短、体温升高，白细胞总数升高，核左移。 2 ．受累间隙红、肿、热、痛，功能障碍。 3 ．脓肿形成的判定。 (1) 浅部脓肿：触诊有波动感。 (2) 深部脓肿：指压可有凹陷性水肿；穿刺能抽出脓汁；超声波检查出现液平。 4 ．可并发严重并发症。［检查项目及完成时间〕 1 ．血常规、尿常规、大便常规、心电、胸透，须在 1 日内完成。 2 .凝血四项、血型，抗HIV及梅毒抗体须在1日内完成。 3 ．肝功能、乙肝五项及丙肝抗体，须在1 日内完成。 4 .必要时X 线摄片，判定有否骨髓炎或确定病原牙。［治疗原则］ 1 .应用抗菌药物。 2 .引流脓液。 3 .增强机体抵抗力。［治疗计划］ 1 .应用抗菌药物，通常采用青、链霉素或其它广谱抗生素。应按细菌培养及药敏试验结果选择有效抗生素。 2 .脓肿形成应立即切开引流。口底弥漫性化脓性蜂窝织炎或全身中毒症状重者，应早期切开。脓液引流不畅者，引流条可加入少量九一丹或五五丹。 3 .进食困难或高烧持续不退者，应补液并给激素及维生素C。 4 .体温超过39C者，应按高热常规处理。 5 .急性炎症消退后，去除病灶。 6 .切开引流后2周以上仍有大量脓液时，应摄X线片以排除骨髓炎。［住院日 数］ 全身症状缓解切开引流处无脓液排出后2?3日或病灶清除术后创口愈合后1?2日。 ［疗效判定］ 1 .治愈标准全身症状消失，切开引流处无脓液排出。 2 .好转标准全身症状缓解，切开引流处尚有脓液排出。化脓性颌骨骨髓炎 ( pyogenic osteomyelitis of jaw bone ) ［诊断标准］ l .急性期 (1 )起病急骤，体温升高。白细胞总数升高，核左移。 (2)颌骨剧痛。数个牙齿松动，叩痛。并可有牙周袋溢脓，发生于下颌骨者可有下唇麻木。 (3)局部及软组织肿胀、充血，可发急性蜂窝织炎。 (4)可引起严重并发症。 2 ．慢性期 (1)多有急性发作或肿胀反复发作史。