三级综合医院医疗质量管理与控制指标

三级综合医院医疗质量管理与控制指标 体系（住院临床指标）（2010年版）

《三级综合医院医疗质量治理与操纵指标体系（住院临床指标）（2010年版）》包括5类指标：住院死亡类指标（Mortality Indicators ）、非打算重返类指标（Unscheduled Return Indicators ）、医院感染类指标（Hospital Inf ection Indicators ）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators ）。每类指标又分为监测指标和参考指标。利用目前《住院病案首页》现有数据，“监测指标”可进行统计，而“参考指标”则不能。

图1：三级综合医院医疗质量治理与操纵体系住院临床指标框架

一、住院死亡类指标（Mortality Indicators ）

【监测指标】

（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality ）

表达方式: %100?=同期出院总人次住院总死亡人数住院总死亡率

（二）不同入院情形患者住院死亡率（Mortality Classified by Patient Severity ）

1.危重患者住院死亡率

表达方式：

%100?=同期危重患者出院人次

危重患者住院死亡人数危重患者住院死亡率 2.急症患者住院死亡率

表达方式：

%100?=同期急症患者出院人次

急症患者住院死亡人数急症患者住院死亡率 3.一般患者住院死亡率

表达方式：

%100?=同期普通患者出院人次

普通患者住院死亡人数普通患者住院死亡率 （三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）

表达方式：%100?=次同期新生儿患者出院人数住院新生儿患者死亡人新生儿患者住院死亡率 （四）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ） 1.手术患者总住院死亡率

表达方式：

%100?=同期手术患者出院人次

手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率 2.手术患者围手术期死亡率 （1）手术患者围手术期总死亡率

表达方式：

100%同期手术期手术患者出

人数手术术患者围手术期死亡率手术术患者围手术期总?= （2）择期手术患者围手术期死亡率

表达方式：

%100?=

人次

同期择期手术患者出院死亡人数择期手术患者围手术期死亡率择期手术患者围手术期 3.不同入院情形手术患者住院死亡率

（1）危重手术患者住院死亡率

表达方式：

%100?=人次

同期危重手术患者出院人数危重手术患者住院死亡率危重手术患者住院死亡 （2）急症手术患者住院死亡率

表达方式：

%100?=人次同期急症手术患者出院人数急症手术患者住院死亡率急症手术患者住院死亡 （3）择期手术患者住院死亡率

表达方式： %100?=人次同期择期手术患者出院人数择期手术患者住院死亡率择期手术患者住院死亡

4.手术并发症患者住院死亡率

表达方式：

%100?=手术患者出院人次

同期发生手术并发症的患者死亡人数发生手术并发症的手术亡率手术并发症患者住院死 5.重点手术住院死亡率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率

表达方式：

%100?=移植术后出院患者人次同期接受冠状动脉旁路术后死亡的患者人数接受冠状动脉旁路移植患者住院死亡率

冠状动脉旁路移植术（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率

表达方式：

%100?=次介入治疗后出院患者人同期接受经皮冠状动脉治疗后死亡的患者人数接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗 （3）脑血肿清除术患者住院死亡率

表达方式：

%100?=后出院患者人次同期接受脑血肿清除术亡的患者人数接受脑血肿清除术后死患者住院死亡率脑血肿清除术 （4）剖宫产手术产妇住院死亡率

表达方式：

%100?=出院的产妇人数同期接受剖宫产手术后

的产妇人数接受剖宫产手术后死亡产妇住院死亡率剖宫产手术 （5）髋关节置换术患者住院死亡率

表达方式：

%100?=后出院患者人次同期接受髋关节置换术亡的患者人数接受髋关节置换术后死患者住院死亡率髋关节置换术

（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

表达方式：

%100?=术后出院患者人次同期接受心脏瓣膜置换

死亡的患者人数接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率心脏瓣膜置换术 （五）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases ）

1.创伤性颅脑损害患者住院死亡率

表达方式：

%100?=者出院人次同期创伤性颅脑损伤患

院死亡人数创伤性颅脑损伤患者住患者住院死亡率创伤性颅脑损伤 2.急性心肌梗塞患者住院死亡率

表达方式：

%100?=出院人次同期急性心肌梗塞患者

死亡人数急性心肌梗塞患者住院患者住院死亡率急性心肌梗塞 3.冠心病患者住院死亡率

表达方式：

%100?=

次

同期冠心病患者出院人数冠心病患者住院死亡人冠心病患者住院死亡率 4.消化道出血患者住院死亡率

表达方式：

%100?=院人次同期消化道出血患者出亡人数消化道出血患者住院死亡率消化道出血患者住院死

5.脑梗塞患者住院死亡率

表达方式： %100?=次同期脑梗塞患者出院人数脑梗塞患者住院死亡人脑梗塞患者住院死亡率

6.败血症患者住院死亡率

表达方式： %100?=次同期败血症患者出院人数败血症患者住院死亡人败血症患者住院死亡率

（六）恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer ）

1.肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式： %100?=肾恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肾恶患者住院死亡率肾恶性肿瘤择期手术

2.肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式： %100?=肝恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肝恶患者住院死亡率肝恶性肿瘤择期手术

3.肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式： %100?=肺恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肺恶患者住院死亡率肺恶性肿瘤择期手术

4.胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式： %100?=胃恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的胃恶患者住院死亡率胃恶性肿瘤择期手术

5.直肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式： %100?=直肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的直肠患者住院死亡率

直肠恶性肿瘤择期手术 6.结肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率

表达方式： %100?=结肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的结肠患者住院死亡率

结肠恶性肿瘤择期手术 （七）非打算重返手术室患者住院死亡率（Mortality of Patients with Unplanned Return to OR ）

表达方式：

%100?=术室的出院患者人次同期发生非计划重返手亡的患者人数非计划重返手术室后死患者住院死亡率非计划重返手术室

【参考指标】

（一）新生儿手术患者住院死亡率（Mortality in Surgical Neonates ） 表达方式：

%100?=新生儿患者人次

同期接受手术后出院的儿患者人数接受手术后死亡的新生亡率新生儿手术患者住院死 （二）新生儿非手术患者住院死亡率（Mortality in Non-surgical Neonat es ）

表达方式： %100?=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院

（三）新生儿患者出生体重分级住院死亡率（Neonatal Mortality Classified by Birth Weight ）

1.出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率

表达方式： %100750750750

?≤≤=≤次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 2.出生体重为751—1000克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

%100100075110007511000751?--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为 3.出生体重为1001—1800克的新生儿患者住院死亡率

表达方式：

%100180010011800100118001001?--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为 4.出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率

表达方式： %100180118011801?≥≥=≥次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重

（四）新生儿医院感染患者住院死亡率（Mortality of Neonates with H ospital Infection ）

表达方式：

%100?=患者出院人次

发生医院感染的新生儿患者死亡人数发生医院感染的新生儿院死亡率新生儿医院感染患者住 （五）ASA 分级围手术期死亡率（Perioperative Mortality Classified by AS

A ）

表达方式：

%100ASA ASA ASA ?=分级的手术例数同期进行指定术期死亡人数分级住院手术患者围手指定分级围手术期死亡率

（六）重点手术ASA 分级住院死亡率（Mortality of Operation Classified b y ASA ）

1.ASA 分级冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率

表达方式：

%100ASA ASA ASA ?=数

冠状动脉旁路移植术例分级同期进行指定移植术后死亡患者人数分级冠状动脉旁路指定患者住院死亡率术

分级冠状动脉旁路移植 2.ASA 分级经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率 表达方式：

%100ASA ASA ASA ?=例数

经皮冠状动脉介入治疗分级

同期进行指定数介入治疗后死亡患者人分级经皮冠状动脉指定率介入治疗患者住院死亡分级经皮冠状动脉

3.ASA 分级脑血肿清除术患者住院死亡率 表达方式： %100ASA ASA ASA ?=分级脑血肿清除术例数同期进行指定亡患者人数分级脑血肿清除术后死指定患者住院死亡率分级脑血肿清除术

4.ASA 分级剖宫产手术产妇住院死亡率

表达方式： %100ASA ASA ASA ?=分级剖宫产手术例数同期进行指定产妇人数分级剖宫产手术后死亡指定产妇住院死亡率分级剖宫产手术

5.ASA 分级髋关节置换术患者住院死亡率

表达方式： %100ASA ASA ASA ?=分级髋关节置换术例数同期进行指定亡患者人数分级髋关节置换术后死指定患者住院死亡率分级髋关节置换术

6.ASA 分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

表达方式： %100ASA ASA ASA ?=数分级心脏瓣膜置换术例同期进行指定死亡患者人数分级心脏瓣膜置换术后指定患者住院死亡率分级心脏瓣膜置换术

二、非打算重返类指标（Unscheduled Return Indicators ）

【监测指标】

（一）住院患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率（Unsche duled Readmission within 31 days for the Same or a Related Condition ）

1.住院患者出院当天总再住院率

表达方式：

%100?=除死亡患者外）同期出院患者总人次（次出院当天再住院患者人住院率住院患者出院当天总再

2.住院患者出院2—15天因相同或有关疾病非打算再住院率

表达方式： %10015215-2?-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或

出院院率或相关疾病非计划再住天因相同住院患者出院

3.住院患者出院16—31天因相同或有关疾病非打算再住院率 表达方式： %100311631-16?-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或

出院率相关疾病非计划再住院天因相同或住院患者出院

4.重点病种患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率

（1）不稳固型心绞痛患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率

表达方式： %1003131?=（除死亡患者外）者出院人次同期不稳定型心绞痛患再住院人次相同或相关疾病非计划天因

院不稳定型心绞痛患者出划再住院率因相同或相关疾病非计天院不稳定型心绞痛患者出 （2）冠心病患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率 表达方式： %1003131?=（除死亡患者外）次同期冠心病患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院院率

或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院

（3）急性心肌梗塞患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率 表达方式： %1003131?=（除死亡患者外）出院人次同期急性心肌梗塞患者

再住院人次相同或相关疾病非计划天因

急性心肌梗塞患者出院划再住院率因相同或相关疾病非计天急性心肌梗塞患者出院 （4）消化道出血患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率 表达方式： %1003131?=（除死亡患者外）院人次同期消化道出血患者出再住院人次相同或相关疾病非计划天因

消化道出血患者出院再住院率

相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院

（5）脑梗塞患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率

表达方式： %1003131?=（除死亡患者外）次同期脑梗塞患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天因相同

脑梗塞患者出院院率

或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院 （6）肺炎患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率

表达方式： %1003131?=（除死亡患者外）同期肺炎患者出院人次院人次或相关疾病非计划再住天因相同

肺炎患者出院院率

或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院 5.重点手术患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率

表达方式： %1003131?=外）患者人次（除死亡患者移植术后出院同期接受冠状动脉旁路

划再住院人次因相同或相关疾病非计天

者出院冠状动脉旁路移植术患划再住院率因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患

（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率 表达方式： %1003131?=患者外）出院患者人次（除死亡介入治疗后同期接受经皮冠状动脉划再住院人次因相同或相关疾病非计天

患者出院经皮冠状动脉介入治疗划再住院率

因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗

（3）子宫切除术患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率 表达方式： %1001331?=（除死亡患者外）出院患者人次同期接受子宫切除术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同

子宫切除术患者出院再住院率

相同或相关疾病非计划天因子宫切除术患者出院

（4）剖宫产手术产妇出院31天相同或有关疾病非打算再住院率

表达方式： %1003131?=（除死亡患者外）出院产妇人数同期接受剖宫产手术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同

剖宫产手术产妇出院院率

或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院 （5）心脏瓣膜置换术患者出院31天因相同或有关疾病非打算再住院率 表达方式： %1003131?=外）患者人次（除死亡患者术后出院

同期接受心脏瓣膜置换院人次或相关疾病非计划再住天因相同院心脏瓣膜置换术患者出再住院率相同或相关疾病非计划天因院心脏瓣膜置换术患者出

（二）非打算重返手术室发生率（Unplanned Return to Operating Roo m ）

1.手术患者非打算重返手术室总发生率

表达方式：

%100?=同期出院患者手术例数

例数非计划重返手术室手术术室总发生率手术患者非计划重返手 2.择期手术患者非打算重返手术室发生率

表达方式：

%100?=例数同期择期手术患者手术返手术室例数择期手术患者非计划重重返手术室发生率

择期手术患者非计划 3.重点手术患者非打算重返手术室发生率

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者非打算重返手术室发生率 表达方式： %100?=移植术例数同期进行冠状动脉旁路非计划重返手术室例数术后

接受冠状动脉旁路移植率

非计划重返手术室发生者冠状动脉旁路移植术患 （2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者非打算重返手术室发生率 表达方式：

%100?=介入治疗例数同期进行经皮冠状动脉非计划重返手术室例数治疗后

接受经皮冠状动脉介入率非计划重返手术室发生患者经皮冠状动脉介入治疗

（3）脑血肿清除术患者非打算重返手术室发生率

表达方式： %100?=例数同期进行脑血肿清除术计划重返手术室例数接受脑血肿清除术后非重返手术室发生率划脑血肿清除术患者非计

（4）剖宫产手术产妇非打算重返手术室发生率

表达方式： %100?=数同期进行剖宫产手术例划重返手术室例数接受剖宫产手术后非计重返手术室发生率剖宫产手术产妇非计划 （5）髋关节置换术患者非打算重返手术室发生率

表达方式： %100?=例数同期进行髋关节置换术计划重返手术室例数接受髋关节置换术后非重返手术室发生率划髋关节置换术患者非计

（6）心脏瓣膜置换术患者非打算重返手术室发生率

表达方式： %100?=术例数同期进行心脏瓣膜置换非计划重返手术室例数接受心脏瓣膜置换术后率非计划重返手术室发生心脏瓣膜置换术患者

【参考指标】

（一）重症监护室患者转出重症监护室后72小时内非打算重返重症监护室总发生率（Unplanned Return to ICU within 72 hours ）

表达方式：

%100ICU ICU ICU 72ICU ICU 72ICU ICU ?=中死亡情况）患者人次（除同期转出患者人次小时内非计划重返后转出总发生率内非计划重返小时后患者转出 （二）经皮冠状动脉腔内成形术（PCI ）后同一天进行冠状动脉旁路移植术（CABG ）手术率（Same-day CABG surgery rate after PTCA ）

表达方式： %100PCI CABG PCI CABG PCI ?=总例数同期进行手术的例数后同一天进行进行手术率后同一天进行

三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）

【监测指标】

（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection ） 表达方式：

%100?=同期出院患者人次

例数出院患者医院感染发生医院感染总发生率 （二）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection of Selected Surgical Patients ）

1.择期手术患者医院感染发生率

表达方式： %100?=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者医院感染发生率择期手术患者医院感染

2.择期手术患者肺部感染发生率

表达方式： %100?=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者肺部感染发生率择期手术患者肺部感染

（三）与手术∕操作有关医院感染发生率（Procedure – Associated I nfection Incidence ）

表达方式： %100///?=操作患者出院人次同期手术操作相关医院感染例数手术率操作相关医院感染发生与手术

（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Pat ients ）

表达方式： %100?=同期手术患者出院人次

例数手术患者肺部感染发生率手术患者肺部感染发生 （五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonat es ）

表达方式： %100?=次同期新生儿患者出院人生例数新生儿患者医院感染发生率新生儿患者医院感染发

【参考指标】

（一）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection ）

表达方式： %100?=同期出院患者手术例数

发生例数手术患者手术部位感染手术部位感染总发生率 （二）NNIS 0-3级手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index ）

表达方式： %1003NNIS0?=-分级手术例数同期进行指定手术风险部位感染发生例数指定手术风险分级手术级手术部位感染率

（三）重症监护室中与中心静脉置管有关血液感染发生率（Central Li ne-associated Bloodstream Infections in ICU ）

表达方式：

1000ICU ICU ICU ?=人日数中使用中心静脉导管病同期血液感染例数中与中心静脉置管相关相关血液感染发生率

中与中心静脉置管‰ （四）重症监护室中与呼吸机有关肺部感染发生率（Ventilator-associat ed Pneumonia in ICU ）

表达方式： 1000ICU ICU ICU ?=中使用呼吸机病人日数同期染例数中与呼吸机相关肺部感肺部感染发生率

中与呼吸机相关‰ （五）重症监护室中与留置导尿管有关泌尿系统感染发生率（Sympto matic Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU ）

表达方式： 1000ICU ICU ICU ?=日数中使用留置导尿管病人同期尿系统感染例数中与留置导尿管相关泌泌尿系统感染发生率

中与留置导尿管相关‰ （六）与血液透析有关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloo dstream Infections ）

表达方式： 1000?=同期进行血液透析例数

染例数与血液透析相关血液感染发生率与血液透析相关血液感‰ （七）外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（Antibiotic P rophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision ）

1.外科手术前0.5-

2.0小时预防性使用抗菌药物比例

表达方式：

100%2.00.52.00.5?-=-数同期进行外科手术总例数抗菌药物的外科手术例小时预防性使用

手术前使用抗菌药物比例小时预防性外科手术前 2.重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例

表达方式： 100%2.00.52.00.5?-=-移植术例数同期进行冠状动脉旁路数预防性使用抗菌药物例小时冠状动脉旁路移植术前例预防性使用抗菌药物比小时冠状动脉旁路移植术前

（2）髋关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式： 100%2.00.52.00.5?-=-例数同期进行髋关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时

髋关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时髋关节置换术前

（3）膝关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例

表达方式： 100%2.00.52.00.5?-=-例数同期进行膝关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时膝关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时膝关节置换术前

（4）阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例

表达方式： 100%2.00.52.00.5?-=-数同期进行阑尾切除术例

数预防性使用抗菌药物例小时

阑尾切除术前例预防性使用抗菌药物比小时阑尾切除术前 （5）子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例

表达方式： 100%2.00.52.00.5?-=-数同期进行子宫切除术例

数预防性使用抗菌药物例小时

子宫切除术前例预防性使用抗菌药物比小时子宫切除术前 （6）心脏瓣膜置换术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例

表达方式： 100%2.00.52.00.5?-=-术例数同期进行心脏瓣膜置换数预防性使用抗菌药物例小时

心脏瓣膜置换术前例

预防性使用抗菌药物比小时心脏瓣膜置换术前 四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）

【监测指标】

（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative Complications ） 表达方式：

100%?=人次同期择期手术患者出院生例数择期手术患者并发症发生率择期手术患者并发症发

（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary E mbolism ）

表达方式：

100%?=人次同期择期手术患者出院栓塞发生例数择期手术患者手术后肺肺栓塞发生率

择期手术患者手术后 （三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Ve in Thrombosis ）

表达方式：

100%?=人次同期择期手术患者出院静脉血栓发生例数择期手术患者手术后深深静脉血栓发生率

择期手术患者手术后 （四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis ） 表达方式：

100%?=人次同期择期手术患者出院血症发生例数择期手术患者手术后败败血症发生率

择期手术患者手术后 （五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrh age or Hematoma ）

表达方式：

100%?=人次同期择期手术患者出院血或血肿发生例数择期手术患者手术后出出血或血肿发生率

择期手术患者手术后

（六）择期手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehi scence ）

表达方式：

100%?=人次同期择期手术患者出院裂开发生例数择期手术患者手术伤口伤口裂开发生率

择期手术患者手术 （七）择期手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death ） 表达方式：

100%?=人次同期择期手术患者出院死发生例数择期手术患者手术后猝猝死发生率

择期手术患者手术后 （八）择期手术死亡患者并发症发生率（Complications in Death Surg ical Patients ）

表达方式：

100%?=人数同期择期手术死亡患者症发生例数择期手术死亡患者并发症发生率择期手术死亡患者并发

【参考指标】

（一）择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respirator

y Failure ）

表达方式： 100%?=人次同期择期手术患者出院吸衰竭发生例数择期手术患者手术后呼呼吸衰竭发生率

择期手术患者手术后 （二）择期手术患者手术后髋关节骨折发生率（Postoperative Hip Fra cture ）

表达方式：

100%?=人次同期择期手术患者出院关节骨折发生例数择期手术患者手术后髋髋关节骨折发生率

择期手术患者手术后 （三）择期手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physi ologic and Metabolic Derangement ）

表达方式：

100%//?=人次同期择期手术患者出院代谢紊乱发生例数理择期手术患者手术后生代谢紊乱发生率

生理择期手术患者手术后 （四）择期手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia ） 表达方式： 100%?=

人次同期择期手术患者出院症发生例数择期手术患者麻醉并发症发生率择期手术患者麻醉并发 五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators ）

【监测指标】

（一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer ）

表达方式：

100%?=同期出院患者人次发生压疮的患者人次住院患者压疮发生率

（二）产伤-新生儿患者损害发生率（Birth Trauma – Injury to Neon ates ）

表达方式： 100%-?=同期活产儿人数人数发生产伤的新生儿患者新生儿患者损伤发生率产伤

（三）产伤-阴道分娩产妇发生率（Obstetric Trauma – Vaginal Deliv ery ）

表达方式：

100%-?=人数

同期阴道分娩出院产妇院产妇人数发生产伤的阴道分娩出阴道分娩产妇发生率产伤 （四）产伤-剖宫产产妇发生率（Obstetric Trauma – Caesarean Secti on ）

表达方式： 100%-?=数同期剖宫产出院产妇人产妇人数发生产伤的剖宫产出院剖宫产产妇发生率产伤

【参考指标】

（一）因用药错误导致患者死亡发生率（Death due to Medication Err ors ）

表达方式：

100%?=者人数同期发生用药错误的患患者人数因用药错误导致死亡的亡发生率因用药错误导致患者死

（二）输血∕输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction ）

1.输血反应发生率

表达方式：

100%?=患者例数

同期接受了输血的出院者例数发生输血反应的出院患输血反应发生率 2.输液反应发生率

表达方式：

100%?=患者例数

同期接受了输液的出院者例数发生输液反应的出院患输液反应发生率 （三）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Proced ure ）

表达方式：

100%?=

同期手术患者出院人次留的患者人次发生手术过程中异物遗生率手术过程中异物遗留发 （四）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax ）

表达方式：

100%?=同期出院患者人次

人次发生医源性气胸的患者医源性气胸发生率 （五）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or La ceration ）

表达方式：

100%?=同期出院患者人次或撕裂伤的患者人次发生医源性意外穿刺伤撕裂伤发生率

医源性意外穿刺伤或 （六）医院内跌倒/坠床发生率及损害严峻程度（Falls and the Severit y Scores ）

1.因健康状况造成的跌倒/坠床发生率及损害严峻程度

（1）因健康状况造成的跌倒/坠床发生率

表达方式：

100%//?=同期出院患者人次

坠床例数因健康状况造成的跌倒坠床发生率因健康状况造成的跌倒 （2）指定损害严峻程度发生率（因健康状况造成的跌倒/坠床）

表达方式： 100%///?=坠床例数跌倒同期因健康状况造成的坠床例数的跌倒发生指定伤害严重程度坠床）倒（因健康状况造成的跌率指定伤害严重程度发生

2.因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率及损害严峻程度

（1）因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率

表达方式：

100%//?=同期出院患者人次坠床例数应造成的跌倒因治疗、药物、麻醉反坠床发生率

造成的跌倒应因治疗、药物、麻醉反 （2）指定损害严峻程度发生率（因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床） 表达方式： 100%///?=坠床例数反应造成的跌倒醉同期因治疗、药物、麻坠床例数的跌倒发生指定伤害严重程度

坠床）

跌倒药物、麻醉反应造成的率（因治疗、指定伤害严重程度发生 3.因环境因素造成的跌倒/坠床发生率及损害严峻程度

（1）因环境因素造成的跌倒/坠床发生率

表达方式：

100%//?=同期出院患者人次坠床例数因环境因素造成的跌倒坠床发生率因环境因素造成的跌倒

（2）指定损害严峻程度发生率（因环境因素造成的跌倒/坠床）

表达方式：

100%///?=坠床例数跌倒同期因环境因素造成的坠床例数的跌倒发生指定伤害严重程度坠床）倒（因环境因素造成的跌率指定伤害严重程度发生 4.因其他缘故造成的跌倒/坠床发生率及损害严峻程度

（1）因其他缘故造成的跌倒/坠床发生率

表达方式：

100%//?=同期出院患者人次坠床例数因其他原因造成的跌倒坠床发生率因其他原因造成的跌倒

（2）指定损害严峻程度发生率（因其他缘故造成的跌倒/坠床）

表达方式：

100%///?=坠床例数跌倒同期因其他原因造成的坠床例数的跌倒发生指定伤害严重程度坠床）倒（因其他原因造成的跌率

指定伤害严重程度发生 （七）剖宫产率（Cesarean Section Rate ）

1.初次剖宫产率

表达方式：

100%?=同期初次分娩人数宫产手术例数初次分娩产妇中进行剖初次剖宫产率 2.多次剖宫产率

表达方式：

100%?=

同期总生产人数产妇例数多次进行剖宫产手术的多次剖宫产率 3.总剖宫产率

表达方式：

100%?=同期总生产人数

例数进行剖宫产手术的产妇总剖宫产率 （八）住院患者自动出院率（Discharge without Medical Advice ） 表达方式：

100%?=同期出院患者人次

自动出院的患者例数住院患者自动出院率 （九）医疗事故发生率（Incidence of Medical Accidents ）

表达方式：

100%?=

同期出院患者人次发生医疗事故的例数医疗事故发生率

（十）医疗纠纷发生率（Incidence of Medical Disputes ）

表达方式：

100%?=同期出院患者人次

发生医疗纠纷的例数医疗纠纷发生率 （十一）药物不良反应发生率（Adverse Drug Reaction ）

表达方式：

100%?=同期出院患者人次

数发生药物不良反应的例药物不良反应发生率

附件

有关名词讲明

一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量治理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性阻碍的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。

二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量治理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性阻碍的少数手术（例如出院人次排在前5-10位的手术）。

三、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情形。

四、手术并发症：患者手术后发生的疾病或情形，如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、吻合口漏、消化道出血/急性溃疡、手术后出血或血肿、手术后伤口裂开。

医疗质量管理措施

医院医疗质量管理办法 医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。 一、指导思想 以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。 二、目标任务 （一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。 （二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。 （三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，

实施医疗质量的全程控制。 （四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。 三、管理内容 医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。 （一）基础质量 1、医疗机构硬件 医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。 2、质量管理体系 医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。 3、医疗服务质量 医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。 （二）环节质量 1、诊疗环节质量

医疗质量管理指标

医疗质量管理评价指标 质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 3.落实三级医师负责制，加强护理管理。 4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。 7.开展重点病种质量监控管理。 8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 （二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.尸检率≥15％。

13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥85％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤15天。 19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次／年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。 23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。 24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

医院医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决

二级医院医疗质量管理控制指标

随县中医医院医疗质量管理控制指标为加强医疗质量管理及监管，参照《二级医院评审细则》“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下： （一）法定传染病报告率100％。 （二）医疗过失、差错、医疗事故报告率100％。 （三）入出院诊断符合率》95%。三日确诊率达95% （四）临床主要诊断、病理诊断符合率》50%。 （五）手术前后诊断符合率》95%。 （六）清洁手术切口甲级愈合率》97%。 （七）清洁手术切口感染率W 1.0 %。 （八）麻醉死亡率W 0.02 %。 （九）手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% （十）重大手术、非计划再次手术报告率100% （十一）病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意 书执行签署率100% （十二）手术安全核查表落实并签字率100%。 （十三）急危重症抢救成功率》85 %，急危重症中医参与治疗率》80%。 （十四）CT检查阳性率》75% （无此设备不作要求）。 （十五）大型X光机检查阳性率》75%。彩超检查阳性率》80。 （十六）急诊常规检验、心电图、DR CT、彩超等项目报告时间W 30分钟；普通常规检验、心电图、DR CT彩超等项目报告时间项目W 2小时。 （十七）危急值报告率100%。 （十八）治愈好转率》90%。

（十九）病历归档率100%甲级病历率》90%。无丙级病历。出院病历7 日归档》95% （二十）处方合格率》95%。 （二^一）病床使用率》90% （二十二）平均住院日W 15天。 （二十三）病床周转次数》20次/年 （二十四）院内急会诊到位时间W 10分钟。 （二十五）急救物品完好率100%。 （二十六）产后出血率V 5% （二十七）围产儿死亡率V 10%。 （二十八）住院患者抗菌药物使用率W 60 %。 （二十九）I类切口手术预防使用抗菌药物w 30%（使用w 24小时） （三十）门诊患者抗菌药物处方比例w 20 %。 （三^一）住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率》50% （三十二）基础护理合格率（合格分85分）》100%。 （三十三）危重患者护理合格率（合格分80分）》85%。 （三十四）医院感染现患率w 10%。 （三十五）医疗器械消毒灭菌合格率100%。（三十六）一人一针一管一用一灭菌执行率100%。 （三十七）手卫生依从性、洗手方法正确率》80%，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。 （三十八）开展成分输血比例》65 %。（三十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS w150）。（四十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI w2）。

医院医疗质量管理体系

医院医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1．医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护

理质量中存在的问题，提出整改要求。 2．医务科等职能部门职责 （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （二）科室医疗质量控制小组职责。 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独

新版医疗质量控制指标.pdf

医疗质量管理指标 为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。 序号质量与安全管理指标 目标监管部门 1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室 2 门诊与出院诊断符合率≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率≥95% 5 病床使用率85～93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 病床周转次数 ≥19次/年 ≥1.6次/月 8 治愈好转率 ≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日 ≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19 临床路径入组率 ≥50% 质控科

20 手术安全核查率100% 21 非计划再次手术台次统计指标 22 门诊病历书写合格率≥90% 23 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 24 急诊留观时间≤48小时统计数据 25 核心制度落实率--医疗100% 26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时 28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟 29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时 30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 32 检验报告合格率100% 33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 34 POCT项目比对达100% 35 输血前检测率100% 36 输血申请单审核率100% 37 大量用血报批审核率100% 38 诊断（常规及快速）准确率≥95% 39 常规切片优良率≥90% 40 CT、MRI检查阳性率≥70% 41 常规X线检查阳性率≥70% 42 各种辅助检查报告单合格率≥95% 43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟 44 甲片率＞40% 45 废片率＜2% 46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科

医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生

临床检验医疗质量控制指标

附件二2018年临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立(跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项 其中：自动化仪器检测项目数？项 手工检测项目数？项 各专业检验项目数： 临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成 实验室负责人：性别年龄学位 学历职称已任职时间年

实验室总人数 二、检验全过程质量指标 您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否 注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0” １. 月度指标

医院医疗质量控制管理方案(2011最新)

医院医疗质量控制管理方案(2011最新) 资中县人民医院医疗质量控制方案 一.总则 第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利 益，制定本方案。 第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。 第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。 第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。 第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室.部门.个人进行奖罚的权利。 第六条控制目标；建立任务明确.职责与权限相互制约.协调.促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过 质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。 第七条监控指标（见附表） 二.计划与措施 第八条工作计划

（一）建立健全医疗质量管理体系医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会.医务科及质控科.科室医疗质量 控制小组组成的三级质量控制网络体系。 1.医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导.相关职能部门.各临床.医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：（1）负责全 院医疗.护理.医技工作质量的全面监测.控制和管理。 （2）负责做好医疗.护理.医技工作质控指标评估。 （3）系统科学地制定有关医疗质量的标准.制度与办法，并 监督各科室认真执行。 （4）监督并执行国家医疗卫生管理法律.行政法规.部门规章和诊疗护理规范.常规。 （5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 （6）及时对医院的医疗.护理.医技部门的质量问题进行讨论.分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 （7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2.医疗质量控制科（办公室）医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：（1）在院长.主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。 （2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

医疗质量管理制度

郑州惠安手外科医院 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求 结合我院的实际情 况 制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。 三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系建立院科两级质量管理组织建立医疗护理质量管理委员会科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量把质量挂面了落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。 6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。

医疗质量控制制度

医疗质量管理制度 一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量的管理纳入各项工作中。 二、科室要建立健全质量保证体系，即建立科室质量管理组织，配备专（兼）职人员。 三、科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价 四、科室要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理教育。 五、质量管理工作应有文字记录，并包含医疗质量管理措施 1．加大组织领导力度，明确职责目标控制。完善明确各级各类人员岗位职责,实行目标责任制管理。 2.提高科室综合素质，科主任和护士长是医疗质量管理单元的主要责任人。 3 建立健全规章制度，行为规范落实到位，按医疗常规把各项管理管到位,按规章制度把医疗工作规范到位。一是把好制度执行关。质量标准,医疗工作制度、各级人员职责、医疗护理操作常规必须常抓不懈,持之以恒。制定并严格执行医疗缺陷管理办法,通过抓好经常性管理制度的落实加强诊疗管理。二是加强运行中各环节质量的过程管理。坚持医疗质量考评制度,定期分析讲评医疗质量,定期抽查危重、疑难病例和急诊手术等病例,对低劣质病历及存在的问题逐一剖析。建立医院、科室、个人各级医疗质量档案;并与奖励、晋升、奖金分配挂钩。把医疗质量作为评选先进的重要条件,奖优罚劣,对发生医疗事故和纠纷,有关当事人要承担一定比例的经济赔偿;并追究医疗事故者责任。 4.有效监控信息质量确保数据准确完整 科室医疗质量管理方案： 一、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限，努力提高工作质量及效率。 二、健全质量管理及考核组织，科室成立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 三、健全规章制度： 1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下进行监督检查：⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷医嘱制度⑤会诊制度⑥值班及交班制度⑦危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑧医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑨传染病登记及报告制度⑽业务学习制度⑾查对制度等3、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 四、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 五、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。科室医疗质控小组每月

医院质量控制方案

为保证我院医疗质量不断提高，特制定如下医疗质量管理方案。 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）院级管理组织

1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。 （二）科级管理组织 医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，

医院医疗质量控制工作计划

年度医院医疗质量控制工作计划 本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施： 继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下： 1、医院医疗质量管理委员会 继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责： (1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 (2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 (3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。 (4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 (5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 (6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 (7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。 2、医务科及医疗质量控制科（办公室） 医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，继续做好以下工作： (1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。 (2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。 (3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科

如何建立全面的医疗质量管理

如何建立全面的医疗质量管理 医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现，是评价医院整体水平的重要指标。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。医院应认识到当前医疗质量管理面临的形势，采取切实有效的策略和措施，探索综合医院全面医疗质量管理体系，使其在新的医疗形势下立于不败之地。 医疗质量是医院的生命线，也是院长和医院管理者常抓不懈的一项系统工程。医院质量管理体系是重要制度保障，也是管理制度的重要组成部分，对医院的建设与发展起着至关重要的作用。医院质量管理体系的本质是：建立一个保证及提高质量的系统的管理体系，明确保证质量应达到的基本要求，通过对一个组织的各个管理环节的有效控制，使出现问题的可能性降到最低程度，保证医疗质量与服务的稳定和提升，以扎实有效的过程管理，确保目标的达成。 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保

持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、医疗质量管理的基本理念： 自改革开放以来，通过引进全面质量管理、持续性质量改进、系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法，尤其是自1989年开始在全国医院实施分级管理，2005年实施医院管理年活动以来，我国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形成体系。 全面质量管理( total qualitymanagement，TQM)。 是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体，通过科学严密高效的质量保证体系，控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环。全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念，通过发现问题-反馈问题-修正问题-持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标。 持续质量改进(continuous qualityimp rovement，CQI)。

人民医院医疗质量控制与管理措施

赤水市人民医院医疗质量控制与管理措施医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《贵州省二级综合性医院评审标准（试行）》，制订本方案，具体如下 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 (一)成立院、职能部门、科三级质量管理组织 1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。 2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教科、护理部、药剂科、院感科和临床、医技科室负责人组成。 3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、科室质量控制人员和护士长组成。 （二）管理制度和实施措施 1．医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制） （1）管理制度：医院医疗质量管理委员会按照《医疗质量管理委员

会工作职责》行使工作职责。 （2）实施措施：主要有病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； (3)考评内容见<医院科室医疗质量工作考核表>。 2．科室医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析，探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。 四、环节质量实时检查控制管理办法 环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺

医疗质量管理制度最新版

医疗质量管理工作小组制度 科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）

医疗质量管理小组工作制度 质量与安全管理小组名单： 组长： 副组长： 组员： 1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 11、病历书写：①《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。②病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。③体检的全面性和准确性。④上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。⑤日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。⑥治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。⑦治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。⑧归档病历是否及时上交，项目是否完整。 12、护理及医院感染管理： （1）各班职责落实情况； （2）基础护理符合率及并发症发生率；

-医疗安全管理与医疗质量控制

医疗安全管理与医疗质量控制 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 2、医疗不安全的界定 医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 （二）、医疗安全管理意义: 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害，不能有效地避免不良后果，而给病人造成不应有的痛苦、人身损害，残废或死亡的情况，这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健，其意义重大。主要在以下三个方面体现：医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化，一个是朝着好的方面转化，另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显，有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系，没有完善的医疗安全管理，要想获得良好的医疗效果，是不可能的。 医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全，会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。 只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整个社会的负担，就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。 二、医院质量管理与医疗质量管理 医院质量管理：是指医院各项工作的综合性系统化质量管理，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映，是医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部门。

医疗质量控制指标.doc

附件1 麻醉专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、麻醉科医患比 定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。 计算公式： 麻醉科医患比=[麻醉科固定在岗（本院）医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）]×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 二、各ASA分级麻醉患者比例 定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。 计算公式： 各ASA分级麻醉患者比例=[该ASA分级麻醉患者数/同期各ASA分级麻醉患者总数]×100%

意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 三、急诊非择期麻醉比例 定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。 计算公式： 急诊非择期麻醉比例=[急诊非择期手术所实施的麻醉数/同期麻醉总数]×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 四、各类麻醉方式比例 定义：各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。 计算公式： 各类麻醉方式比例= [该麻醉方式数/同期各类麻醉方式总数]×100% 意义：体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。

注：麻醉方式分为5类： （一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻； （二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻； （三）非插管全麻； （四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞； （五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。 五、麻醉开始后手术取消率 定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。 计算公式： 麻醉开始后手术取消率=[麻醉开始后手术开始前手术