十二指肠溃疡溃疡病历之令狐文艳创作

主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天。

令狐文艳

现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。

既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。

个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。

月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次

月经2016年04月14日。

家族史：家族中无特殊遗传病史。

体格检查

T ：36.1℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：120/80 mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见专科记录。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无

水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。

专科情况：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，中上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无金属音、气过水声及高调肠鸣。肛周未见明显异常，直肠指检未查。

辅助检查：1.彩超提示：1.脂肪肝；2.胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。

2.血常规：白细胞数目8.76×10~9/L，中性粒细胞百分比70.3％。

3.肝功：丙氨酸氨基转移酶113u/L,天冬氨酸氨基转移酶55u/L.

4.血脂：甘油三酯2.15mmol/L。

3.心电图正常

4.胃镜诊断：1、慢性浅表性胃炎；2.十二指球部肠溃疡活动期（A2期）；3.建议行碳呼气监测。

初步诊断：

1.十二指球部肠溃疡活动期（A2期）

2.慢性浅表性胃炎

3.肝功能受损

4.脂肪肝

5.高脂血症

住院医师：

2016-04-21

胃穿孔住院病历模板

遵义医学院第五附属（珠海）医院 住院病历 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：住址： 婚姻：供史者(注明与患者关系)： 出生地：入院日期： 民族：记录日期： 主诉：突发上腹疼痛**小时 现病史：患者于**小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，无排黑便及粘液血便。当时未予任何诊治，症状无任何缓解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。急诊拟“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科。患者自起病以来精神、睡眠欠佳，胃纳差。大、小便正常，体重无明显变化。 既往史：既往有胃病史3年（具体诊治过程不详）患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。 婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族病史及遗传病史。 体格检查 T:36.5℃P: 85次/分R：25次/分BP： 107/76mmHg

发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张。气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖器无异常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肝脾肋下未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。 辅助检查 我院腹平片（200*－*－**）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能 初步诊断：腹痛查因： 1、急性弥漫性腹膜炎 2、上消化道穿孔：胃十 二指肠溃疡并穿孔？ 医师签名： X年X月X 日

(完整版)消化性溃疡病历

消化性溃疡病历 病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。 病例2 王某某，男，29岁，司机. 自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。 查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。 病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。 查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。 病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。 查体：一般状态佳，巩黄（+），心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，肝区触痛（－），上腹偏右压痛（+），无反跳痛，胆囊区触痛（－），Murphy’s （－），肠鸣音4次/分，移动浊音（－）。 病例6 王某某，男，28岁. 主诉：上腹隐痛2年，晕厥半小时 现病史：患者以上腹隐痛、饱胀、嗳气2年为主诉在消化病房住院已2天。今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上 既往史：无同样发作史. 查体：T 36.5℃，P 120次/分，Bp 85/65mmHg，神清，精神萎糜，结膜

十二指肠溃疡溃疡病历

主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天。 现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。 既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。 个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。 月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04月14日。 家族史：家族中无特殊遗传病史。 体格检查 T ：℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：120/80 mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外

形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见专科记录。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 专科情况：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，中上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无金属音、气过水声及高调肠鸣。肛周未见明显异常，直肠指检未查。 辅助检查：1.彩超提示：1.脂肪肝；2.胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。 2.血常规：白细胞数目×10~9/L，中性粒细胞百分比％。 3.肝功：丙氨酸氨基转移酶113u/L,天冬氨酸氨基转移酶55u/L. 4.血脂：甘油三酯L。 3.心电图正常 4.胃镜诊断：1、慢性浅表性胃炎；2.十二指球部肠溃疡活动期（A2期）；3.建议行碳呼气监测。 初步诊断： 1.十二指球部肠溃疡活 动期（A2期） 2.慢性浅表性胃炎 3.肝功能受损

胃、十二指肠溃疡诊疗规范

医院胃、十二指肠溃疡诊疗规范 【病史采集】 1．反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2．胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3．十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【体格检查】 1．全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2．注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3．胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4．上腹部是否可触及肿块。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 2．影像学检查： （1）胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； （2）X线钡餐检查； （3）手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断】 1．根据病史和体征； 2．胃镜检查发现粘膜溃疡； 3．钡餐检查发现龛影。 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗原则】 1．非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 2．手术治疗： （1）手术适应证： 1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗，症状无减轻，或短期内又复发； 2）并发上消化道出血；

3）并发穿孔； 4）胃溃疡不能排除恶变； 5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻； 6）巨大溃疡或穿透性溃疡。 （2）术式选择： 1）胃溃疡：一般采用胃大部切除术，消化道重建首选Billroth I式； 2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（SV+A），高选择性迷走神经切断术（HSV）。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（HSV AP）。 3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。 【疗效标准】 1．治愈：术后症状消失、切口愈合、无并发症； 2．好转：非手术治疗症状减轻、或单纯溃疡穿孔修补手术； 3．末愈：末治疗、或发生严重手术并发症经治无效。 【出院标准】 达到治愈或好转疗效者。

普通外科常见病病历书写及病程记录范例

普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一） 1、急性阑尾炎主?诉?转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8 小时。 现病史 该患于8 小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200 毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查” 收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程记录 何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。该病例特点： 1、青年女性，起病急，病程短。 2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。 3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。 4、查体：体温C,脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg —般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5 次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。 5、辅助检查：血常规（2008-06-11 ）:白细胞：？X 109/L，中性粒细胞：% 病情分析及鉴别诊断: 本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输 尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 初步诊断： 急性阑尾炎 治疗计划 1 、二级护理，禁食水。 2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（ 2 小时内完成）。 3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6 小时内完成）。 4、抗感染治疗。 2008-06-11? 主任医师查房张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞：？X 109/L，中性粒细胞百分比%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。 临床诊断：急性阑尾炎 诊断依据： 1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8 小时。 2、查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5 次/ 分。结肠充气试验阳性。 3、辅助检查：血常规(2008-06-11 ):白细胞：？X 109/L，中性粒细胞：% 治疗计划：

胃溃疡病历模板

患者王英，男性，30岁，汉族，已婚，农民，主因：反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。于2017/03/05 15:21以“胃溃疡”收住我院。 一、病例特点： 1.病史：患者于入院前3年前，遇饥饿时偶感上腹部隐痛不适，进食后缓解。曾在临洮县人们医院做胃镜检查示:胃溃疡。经住院治疗，给予对症治疗（集体药物及剂量不详）后症状有所好转。入院前2天开始，上述症状较为频繁、灼痛为主，多以辛辣刺激及不良饮食为诱因，伴泛酸及嗳气，并伴有黑便，糊状，共3次，每次约250g左右，同时伴有呕心，遂来我院住院治疗，经查体后以“胃溃疡”收住入院。患者自发病以来，无头晕及头痛，有呕心无呕吐，无胸闷及心慌，无咳嗽及咳痰，无腹泻，体重未见明显增减。 2.查体：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 3.专科情况：T:36.2 ℃ P:84次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。

(完整版)胃十二指肠溃疡

胃十二指肠溃疡临床路径 （2009 年版） 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7） （无并发症患者） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1. 临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。 2. 胃镜检查提示存在溃疡或X 线钡餐检查提示龛影。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南- 消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1. 基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。 2. 药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2 受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp 药物、对症治疗药物。 （四）标准住院日为5-7 天。

（五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7 胃十二指肠溃疡疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1. 必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH 因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）； （4）心电图、胸片。 2. 诊断有疑问者可查： （1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查； （2）13C-或14C-呼气试验； （3）腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。 （七）胃镜检查。 1. 入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。 2. 检查前禁食6-8 小时 3. 如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内

消化性溃疡的住院病历

消化性溃疡的住院病历 姓名: 陈元波性别:男 年龄: 45岁婚姻：已婚 民族：汉职业：技术工 籍贯：南安现住址：南安官桥 入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 病史 主诉：腹痛2天。 现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。 既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。 循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。 消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。 泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。 血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。 内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。

关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。 神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。 个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。 家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。 婚姻生育史：已婚，生育两个男孩 体格检查 体温37.8 0C，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压1135/74mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。 皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。 眼：无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。 耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。 鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。 口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。 颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。 胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张 肺部：视诊：呼吸正常、21次/分，双肺呼吸运动平稳。 触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。

2020年十二指肠溃疡溃疡病历

作者：败转头 作品编号44122544：GL568877444633106633215458 时间：2020.12.13 主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天。 现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。 既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。 个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。 月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04月14日。 家族史：家族中无特殊遗传病史。 体格检查 T ：36.1℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：120/80 mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见专科记录。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 专科情况：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，中上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无金属音、气过水声及高调肠鸣。肛周未见明显异常，直肠指检未查。 辅助检查：1.彩超提示：1.脂肪肝；2.胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。 2.血常规：白细胞数目8.76×10~9/L，中性粒细胞百分比70.3％。 3.肝功：丙氨酸氨基转移酶113u/L,天冬氨酸氨基转移酶55u/L. 4.血脂：甘油三酯2.15mmol/L。 3.心电图正常

十二指肠溃疡溃疡病历

主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天 现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、暧气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。 既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。 个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。无毒品接触史；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。 月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04 月14日。 家族史：家族中无特殊遗传病史。 体格检查 T : 36.1 C P : 70 次/ 分R : 20 次/ 分BP : 120/80 mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm

对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，无干湿 性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见专科记录。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 专科情况：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，中上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无金属音、气过水声及高调肠鸣。肛周未见明显异常，直肠指检未查。 辅助检查：1.彩超提示：1.脂肪肝；2.胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。 2. 血常规：白细胞数目8.76 X 10~9/L,中性粒细胞百分比 70.3 %。 3. 肝功：丙氨酸氨基转移酶113u/L,天冬氨酸氨基转移酶55u/L. 4. 血脂：甘油三酯2.15mmol/L。 3. 心电图正常 4. 胃镜诊断：1、慢性浅表性胃炎；2.十二指球部肠溃疡活动期 （A2期）；3.建议行碳呼气监测。

消化系统病例讨论

教学条件>>消化系统病例讨论 病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 病例2上腹部疼痛，反酸 病例3腹痛，恶心、呕吐 病例4黏液脓血便伴腹痛 病例5黄疸、柏油样便、谵妄 病例6上腹部疼痛，黑便，呕血 病例7腹胀，黑便，呕血 病例1 食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 赵××，男性，56岁。 主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。 现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正 确回答问题。 既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。

6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。 5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。 体格检查T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及 前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。 问题1该患者临床诊断有哪些疾病？ 解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化， 肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。 问题2该患者的病史有何特点？是怎样演变 的？目前发展到什么程度？ 解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗 体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。③上消化道出血：

SP病例

糖尿病问诊内容评分项目 1 检查者自我介绍 2 检查者介绍自己的职务或职责 3 检查者询问病人的姓名 4 口渴，多饮，每天饮水约3000～4000ml，多尿，多食，体重减轻（三多一少） 5 发病：逐渐发病 6 消瘦，一个月内体重下降6公斤 7 伴随症状：头晕，头迷，乏力 8 初次就诊血压160/100mmHg 9 初次治疗后血压下降到130/90mmHg 10 一个月前测定尿糖（++） 11 一个月来治疗用消渴丸10粒/次，3次/日 12 治疗效果：尿糖（+++），血糖仍9.8mmol/L 13 二年前B超检查发现“脂肪肝” 14 二年前体检时测血压140/100mmHg 15 工作性质：炊事员 16 吸烟20年，每日20支，饮酒19年，日饮3～4两 17 父亲患高血压二十年，二年前死于心梗，兄弟姐妹四人体重均肥胖，健在。 糖尿病检体内容评分项目 1 检查者洗手 2 检查颈静脉有无怒张 3 颈动脉有无搏动 4 听诊双肺（不隔衣服） 5 对称听诊双肺，至少每侧一个部位 6 触诊心尖搏动 7 叩诊心脏浊音界于左第五肋间 8 听诊心脏（不隔衣服） 9 听诊心尖区 10 听诊胸骨左缘第二肋间 11 听诊胸骨右缘第二肋间 12 听诊胸骨左3～4左肋间 治疗：低糖合理饮食，体育锻炼。口服药：1.促胰岛素类：硫脲类、格列奈类、2.双胍类 3、噻唑烷二酮类（格列酮类）、4、葡萄糖酐酶抑制剂 5、胰岛素

冠心病问诊内容评分项目 1 检查者自我介绍 2 说明自己的职务和作用 3 询问病人的姓名 4 发病：20天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重 5 持续时间：10～15分钟 6 性质和程度：呈压迫性痛伴有窒息感觉 7 部位：心窝部 8 频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。最后5天来每日发作2～3次，持续10～15分钟 9 放射痛：无 10 诱因：不很清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天应酬较多，得不到很好休息 11 伴随症状：轻度恶心，有紧缩感 12 缓解因素：休息 13 加重因素：工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作 14 一般情况：睡眠不好，易疲劳 15 30年前患胃病 16 无高血压、糖尿病病史 17 吸烟20年，每天1/2～1包，饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒 18 父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世 19 讨论初步诊断 冠心病检体内容评分项目 1 洗手 2 检查口唇有无发绀 3 检查甲床有无发绀 4 检查颈静脉 5 对称地听诊双肺至少每侧一个部位 6 触诊心尖搏动 7 触诊心前区有无震颤 8 在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界 9 听诊心尖区 10 听诊胸骨左缘第二肋间 11 听诊胸骨右缘第二肋间 12 听诊胸骨左缘3、4肋间 13 听诊三尖瓣区 14 检查有无腹部压痛 15 触诊肝脾有无肿大 16 检查双下肢有无浮肿

第四章消化系统疾病病例讨论

第四章消化系统疾病病例分析 病例一 49岁男性，7年前起出现中上腹部隐痛，呈间歇性，常于饭后3小时左右发作，有时半夜痛醒，进食后疼痛好转。以后几乎每年冬春季发作，尤其是劳累、饮食不当、心情郁闷更易发作，曾在单位医务室诊断为“胃炎”，服用普鲁本辛后基本缓解。6天前上腹部疼痛较前加重，服阿托品无效，进食或吃点心或也不能缓解，昨起排柏油样大便2次，每次约250克，来院诊治。查体：体温37℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，神志清，口唇无苍白及发绀，面色稍黄，全身皮肤黏膜无黄染与出血点，心肺无异常，肝脾未及，腹软，中上腹有轻度压痛，两下肢及神经系统检查无异常。 实验室检查：红细胞4.7×10 12/L，HGB143g/L，WBC6.2×10 9/L，N76%，L22%。尿常规无异常，大便隐血试验（+++）。 问题： 1．该病人诊断为何疾病 2．还需要配合医生做哪些检查 3．主要的护理诊断？ 参考答案 1．诊断：十二指肠溃疡并上消化道出血 2．检查项目：胃镜检查及幽门螺杆菌检测 3．主要护理诊断： 1）慢性疼痛与消化道溃疡有关。 2）潜在并发症：失血性休克。 3）恐惧与与消化道出血对生命威胁有关。 4）知识缺乏缺乏消化性溃疡相关知识。 病例二 54岁男性患者，乙型肝炎病史20余年，肝功能检查反复异常。全身乏力、恶心、食欲减退4个月，腹胀、少尿、牙龈出血1个月。体格检查：生命体征无异常。神志清醒，体格消瘦，肝病面容，巩膜中度黄染，面部、颈部及上胸部见多个蜘蛛痣，肝掌，腹部明显膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿 问题： 1．该病人诊断为何疾病？

2．如何护理腹水？ 参考答案 1.诊断：肝硬化（肝功能失代偿期） 2. 腹水的护理： （1）安置病人尽量取平卧位，以增加肝、肾血流，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，大量腹水取半卧位，以使膈肌下降，减轻呼吸困难，卧床时抬高下肢，阴囊水肿者用拖带托起。（2）限制钠水的摄入，准确记录出入量，定时测腹围、体重、观察腹水消褪情况。 （3）增加钠水的排出，利尿剂的应用。注意剂量不宜过大，速度不宜过快，；每周体重减轻不超过2Kg，以免诱发水电解质紊乱、肝性脑病和功能性肾衰。 （4）提高血浆胶体渗透压，输入白蛋白，减少腹水的形成。 （5）腹水浓缩回输，此为腹水治疗的最佳方法。 （6）腹水量大，影响呼吸，可放腹水。 病例三 病人，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 病人患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2μmol/L，SGPT120u，血氨88 μmol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP60/40mmHg，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。 请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制。 参考答案 第一次神志恍惚的诱因是进食高蛋白饮食（牛肉0.25Kg）。发生机制是高蛋白饮食增加氨的产生、吸收及进入大脑，加重已经衰竭的肝脏负担。 第二次神志恍惚的诱因是上消化道出血。发生机制是肠道内血液被细菌分解作用后，产生大量的氨，吸收入血，引起血氨升高，诱发肝性脑病。

胃十二指肠溃疡临床路径

胃十二指肠溃疡临床路径 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者） （二）诊断依据。 根据: 《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生）， 《实用科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生）等国、外临床诊疗指南 1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。 2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生），《实用科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生）等国、外临床诊疗指南 1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。 2.药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指肠溃疡疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必须完成的检查： （1）血常规+CRP、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全项、血清常规、凝血常规、输血常规、肿

瘤标志物（AFP、CEA、CA19-9等）； （3）心电图、胸正侧位片； （4）腹部超声； （5）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）； 2.诊断有疑问者可查： （1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查； （2）13C-或14C-呼气试验； （3）立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。 （七）胃镜检查。 1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。 2.检查前禁食6-8小时。 3.如选择无痛镜，术中需监测生命体征，术后要在镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。 4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。 （八）标准药物治疗方案。 1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗： （1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为1－2周）； （2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周）。 2.未合并Hp感染者进行抑酸治疗（疗程同上）。 3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。 （九）出院标准。 反酸、腹痛消失或减轻。 （十）变异及原因分析。 1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。 2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长。 3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退出本路径，转入相应临床路径。

十二指肠溃疡首次病程书写模板

首次病程记录 2018-xx-xx xx:xx 患者张xx，女，66岁，于2018-xx-xx xx:xx因“反复上腹部疼痛5+年，再发10天”入院。 一、病史特点： 1、老年女性患者，以上腹部疼痛为主诉入院。 2、现病史：近5+年来患者反复因饥饿后出现上腹部隐痛，疼痛能忍受，进食后，腹痛可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻，无进行性消瘦等，未引起重视，未予正规诊治。10天前患者再次出现饥饿后上腹部隐痛，进食缓解，偶有反酸、嗳气，无腹胀、呕血、黑便、进行性消瘦等。今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“十二指肠溃疡”收入院。病来精神、饮食、睡眠欠佳。大小便如常。体重增减不详。 3、查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 126/72mmHg。神志清楚，急性病容，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无充血。颈软，无颈静脉怒张。心肺查体未见明显阳性体征。腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅查：外院胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡。 二、诊断及诊断依据： 十二指肠溃疡

依据：老年女性患者，因“反复上腹部疼痛5+年，再发10天”入院。主要表现为饥饿后出现上腹部隐痛，进食后，腹痛可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气。查体：剑突下轻压痛。外院胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡。故诊断。 三、鉴别诊断： 1、胃溃疡：该病主要表现为进食后出现腹部疼痛，饥饿后疼痛可缓解，结合该患者的腹痛规律情况，暂不考虑该病。 2、消化道肿瘤：该病好发于老年患者，有腹痛、黑便、进行性消瘦等表现，该患者为老年患者，有腹痛症状，需警惕该病可能，但该患者无进行消瘦表现，且有5年的病史，即病史较长，故暂不考虑。 四、诊疗计划 1、内科常规II护理，清淡饮食，监测生命征，24小时陪护一人。 2、积极完善三大常规、肝功能、肾功能、电解质等检查。 3、暂予以奥美拉唑抑酸、护胃治疗。 4、观腹痛、反酸、嗳气等情况。 医生签名：xxx，手签：

普通外科常见病病历书写及病程记录范例

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普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一） 1、急性阑尾炎 主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。 现病史 该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程记录 何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。该病例特点： 1、青年女性，起病急，病程短。 2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。 3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。 4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。 5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。 病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 初步诊断： 急性阑尾炎 治疗计划 1、二级护理，禁食水。 2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（2小时内完成）。 3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）。 4、抗感染治疗。 2008-06-11主任医师查房 张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞： ×109/L，中性粒细胞百分比%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。 临床诊断： 急性阑尾炎