电子病历质控规则
质控规则
启用时间:2016/8/15 16:40分组分值
病案首页10
入院记录20
病程记录40
出院记录10
辅助检查5基本要求及医嘱5
知情同意书10
总分:100甲级:缺陷描述扣分标准
首页医疗信息未填写乙级
传染病漏报乙级
缺科主任或副主任以上人员签名3
缺住院医师签名1
入院诊断填写有缺陷0.5
出院诊断填写有缺陷0.50/项
手术操作名称栏未填写2
手术操作名称填写有缺陷0.50/项
病理诊断填写缺陷0.5
药物过敏栏空白或填写有误2
缺主治医师签名2
门(急)诊诊断填写有缺陷0.5
院内感染栏未填写2
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.20/项
门(急)诊诊断未填写1
入院诊断未填写1
出院诊断未填写1
出院情况栏未填写或填写有缺陷0.50/项
有病理报告，病理诊断未填写1
缺主诉3
缺既往史2
缺个人史2
缺月经婚育史1
缺家族史2
缺体格检查5
缺初步诊断3
缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级
主诉描述有缺陷5
现病史发病诱因描述不清1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清2
发病后诊治情况记述不清楚1
症状描述不全（如疼痛五要素）1
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1
家族史中与主要诊断内容有重要缺陷1
体格检查遗漏主要阳性体征3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1
体格检查顺序颠倒1
体格检查记录有缺陷1
表格病历体格检查记录有漏项0.20/项需要专科情况的疾历缺专科情况3
专科情况记录有缺陷0.50/项辅助检查有缺陷（无标题或内容）2
辅助检查抄写有缺陷0.50/处初步诊断书写有缺陷1
入院记录缺住院医师签名3
未按规定书写再次或多次入院记录1
主诉与现病史不符合2
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2
未在患者入院24h内完成入院记录5
患者一般项目填写不全0.20/项首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划乙级
缺首次病程记录乙级
未在患者入院8h内完成首次病程记录5
首次病程记录某一部分书写有缺陷 1.00/部份病程记录中重要的病情变化未记录 2.00/次病程记录中重要的治疗措施未记录 2.00/次病程记录中未反应更改重要医嘱的理由 2.00/次缺对检查结果异常的分析及相应的处理意见 2.00/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2.00/次首次病程记录缺某一部分 2.00/部份未在6h内补记抢救记录 2.00/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称 1.00/部份死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级
缺交/接班记录 3.00/次交/接班记录有缺陷 1.00/次未按规定时限内完成交/接班记录 2.00/次转出/入记录有缺陷 1.00/次缺阶段小结 3.00/次阶段小结有缺陷 2.00/处会诊记录有缺陷 1.00/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1
缺特殊检查（治疗）操作记录5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2
缺出院前一天病程记录1
首次查房记录未在48h内完成2
危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级
疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3
缺出院前上级医师同意出院记录2
缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级
缺术前第一手术者查看病人的记录2
缺术前麻醉师查看病人的记录2
麻醉记录有缺陷 1.00/项手术记录内容有明显缺陷 2.00/项缺术后当天病程记录3
术后病程记录有缺陷1
缺术后连续3天病程记录 1.00/次缺转出/入记录 3.00/次未在规定时限内完成转出/入记录 2.00/次缺会诊记录 2.00/次缺死亡讨论记录3
缺上级医师首次查房记录5
日常查房记录未按规定时限内完成书写 2.00/次择期手术缺术前小结3
缺术前讨论（中等以上手术）3
缺麻醉记录单5
缺手术记录乙级
手术记录未在术后24h内完成5
缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案乙级
未按规定书写日常病程记录 1.00/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2.00/次有抢救医嘱缺抢救记录 2.00/次死亡讨论记录有缺陷 1.00/处首次查房记录有缺陷 1.00/处住院2周以上缺主任或副主任医师以上人员查房记录5
新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认乙级
缺术后3天内上级医师查看病人的记录2
未在出院后24h内完成死亡记录书写5
出院记录某一部分内容不全 1.00/部份死亡记录缺医师签名2
缺出院记录乙级
缺死亡记录乙级
未在出院后24h内完成出院记录书写5
死亡记录某一部分内容不全 1.00/部份出院记录缺某一部分内容 2.00/部份死亡记录缺某一部分内容 2.00/部份出院记录缺医师签名2
住院超过48h缺血尿常规化验结果1
有医嘱但缺辅助检查报告单 1.00/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单1
已输血病历中缺输血前相关检查结果 1.00/项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1.00/处缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级
缺病理报告单(出院时病理报告未回除外)2
病历眉目栏填写不完整（姓名、页码、住院号）等0.20/项缺整页病历记录造成病历不完整乙级
有明显涂改乙级
在病历中摹仿他人或代他人签名乙级
字迹撩草难认或有3处以上错别字2
修改处缺修改日期或修改人签名 1.00/处正常修改明显影响病历整洁1
签名潦草不能辩认 1.00/处
用非蓝黑墨水或碳素笔书写1
缺医嘱时间0.50/项医嘱单缺医师签名 1.00/处医嘱中有非医嘱内容 1.00/处有创检查(治疗)、手术同意书缺谈话医师签名 2.00/次缺有创检查（治疗）同意书或缺患者(近亲属)签名乙级
缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名乙级
使用自费项目(包括自费药品、材料、检查、治疗等)，缺有患者签名的同意书 2.00/项自动出院者,缺患者(近亲属)签名的同意书3
放弃抢救缺患者（近亲属)意见及签名3
知情同意书内容有缺陷 1.00/处有创检查(治疗)、手术同意书缺项 2.00/项输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的同意书2
90乙级:80